Helserett for fysioterapeuter og kiropraktorer

Helserett for fysioterapeuter og kiropraktorer

Rådgiver Thor Wessel

Innledning

1. Hvorfor har vi regler om helsepersonells yrkesutøvelse

2. Plikt til å sette seg inn i regelverket

Temaer for fremstillingen

• Innledende betraktninger og helsepersonellets plikter og pasientenes rettigheter

• Kravet til faglig forsvarlig virksomhet

• Dokumentasjonsplikt

• Samhandling og samtykke fra pasienten

• Pasientens rett til informasjon

• Taushetsplikt

Juss, Fag og Etikk

• Både juss, faglige vurderinger og etikk sier noe om hvordan man skal handle som helsepersonell

• Jussen finnes i lover, forskrifter, rundskriv, veiledere og andre rettskilder

• Faglige vurderinger bygger på fagkunnskap, veiledere og andre faglige retningslinjer

• Etiske vurderinger må tas i betraktning

• Juss, helsefag og etikk griper inn i hverandre og utfyller hverandre

• Kan juss, faglige vurderinger og etikk komme i konflikt med hverandre?

Sentrale lover

• Helsepersonelloven (hpl.): hvordan helsepersonell skal forholde seg

• Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.):

pasientenes rettigheter

• Helse- og omsorgstjenesteloven: kommunenes plikter

• Spesialisthelsetjenesteloven:

Spesialisthelsetjenestens plikter

• Forvaltningsloven: saksbehandlingsregler

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten

Helsepersonellovens og pasient- og brukerrettighetslovens formål

• Sikkerhet og kvalitet

• Tillit til helsepersonell og helsetjeneste

• Lik tilgang til helsehjelp

• Respekt for pasientens integritet

Pasientrettigheter

• Hva betyr «rettighet»?

• Rett til nødvendig/forsvarlig helsehjelp

• Rett til informasjon

• Rett til medvirkning

• Rett til konfidensialitet

• Rett til å avstå fra behandling med mindre vilkårene for tvang er oppfylt - samtykke

Eksempel på tilsynssak mot fysioterapeut

• Pasient fikk behandling av fysioterapeut i ca. 2 og ½ år i form av psykomotorisk fysioterapi for skuldersmerter og var til mange konsultasjoner

• Pasienten ble ikke kvitt skuldersmertene og fysioterapeuten og pasienten ble etter en tid enige om at man skulle prøve en nærmere bestemt behandlingsform som innebar

samtaleterapi

• Tilsynssaken gjaldt kravene til journalføring, faglig forsvarlig behandling og brudd på

taushetsplikten

Eksempel forts.

• Journalnotatene var med to unntak svært

kortfattede og inneholdt ikke opplysninger og indikasjon for hvorfor aktuelle behandlingsform ble valgt eller opplysninger om hvordan

behandlingen ble gjennomført

• Helsepersonellovens krav til journalføring ble ikke ansett oppfylt

Eksempel forts.

• Fysioterapeuten hadde brutt kravet til faglig forsvarlig helsehjelp ved at hun hadde blandet rollene som behandler og privatperson, bla. a ved at:

– Hun hadde under konsultasjoner gjentatte ganger kommet med opplysninger fra hennes eget privatliv som pasienten oppfattet som betroelser

– Hun hadde gitt pasienten helt konkrete råd om valg i livet hun burde ta og således ikke opptrådt nøytralt – Hun hadde sendt SMS’er med venninneaktig karakter

bl.a. med ord som: «kjære» og «klem»

Eksempel forts.

• Hun hadde brutt taushetsplikten ved at hun uten pasientens samtykke hadde fortalt pasientens

far at pasienten hadde kjæreste, noe faren ikke var kjent med fra før

• Fysioterapeuten fikk en advarsel fra Statens helsetilsyn

Kravet til forsvarlig helsehjelp

• Gjelder både individuelt og i forhold til virksomheter

• Helsepersonell: hpl. § 4

• Kommuner: helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1

• Spesialisthelsetjenesten:

spesialisthelsetjenesteloven § 2-2

• Hpl. § 7: Plikt til å yte helsehjelp som er

«påtrengende nødvendig»

Helsepersonelloven § 4

”Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i

samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra

helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er

nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved

samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. ...”

Forsvarlighetskravet

• En rettslig standard – viser til god yrkesskikk på aktuelle fagfelt

• Krav til forsvarlig undersøkelse, behandling og dokumentasjon

• Vurderes ut fra kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig

• Innhente bistand eller henvise videre ved behov

• Plikt til å samarbeide med annet helsepersonell når det er behov for det

Forsvarlighetskravet

• Forholdet mellom optimal behandling, god praksis, forsvarlighet og uaktsomhet

• Ved vurdering av forsvarlighet i tilsynssaker:

vurdere situasjonen slik den fremsto for helsepersonellet der og da, ikke i

etterpåklokskapens lys

• Konsekvensen for pasienten ikke nødvendigvis avgjørende for forsvarlighetsvurderingen

• Krav til omsorgsfull helsehjelp

– Et selvstendig krav i tillegg til forsvarligheten – Behandle pasienten med respekt og høflighet

Forsvarlighetskravet

• Kravet til internkontroll – Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

• Alternativ behandling

• Hpl. § 6 - forbudet mot å påføre pasienter,

helseinstitusjon, trygden eller andre unødvendig tidstap eller utgift

– Overbehandling

– Urettmessige krav på trygderefusjon, folketrygdloven kap. 5 – kun nødvendige helseutgifter dekkes

• Hpl. §13 – krav til markedsføring: forsvarlig, nøktern og saklig

Eksempel på tilsynssak mot Kiropraktorkjede

• Statens helsetilsyn mottok bekymringsmelding fra lege og kiropraktor vedrørende en navngitt kiropraktorkjede med flere klinikker og opprettet på denne bakgrunn tilsynssak mot disse

klinikkene

• Saken reiste spørsmål om det forelå brudd på flere ulike paragrafer i helsepersonelloven,

herunder spørsmålet om brudd på

helsepersonelloven §6 om ressursbruk og§ 13 om markedsføring

Eksempel forts.

• Hpl. § 13 skal hindre overdreven fremstilling av behandlingsresultater med påfølgende

urealistiske forventninger hos pasientene, noe som igjen kan medføre unødvendig behandling jf. § 6

• I følge bekymringsmeldingen ble det tilbudt

rabaterte priser for medlemmer og pakketilbud

• Klinikkenes nettsider inneholdt en lang liste med sykdommer og lidelser som kiropraktikk

angivelig kan hjelpe mot, herunder

svangerskapsplager, dysleksi og ADHD

Eksempel forts.

• Helsetilsynet fant ikke igjen rabatterte priser på klinikkenes nettsider, men poengterte at man alltid må foreta en forsvarlig undersøkelse for å avgjøre behovet for videre behandling, jf. hpl. § 4 (forsvarlighet) og § 6 (ressursbruk)

• Det bør utvises forsiktighet med å tilby rabaterte priser, særlig sett opp mot informasjon om at

kiropraktikk hjelper mot svært mye, ellers kan det oppstå overbehandling jr. § 6

Eksempel forts.

• Helsetilsynet uttalte at Nasjonale retningslinjer for behandling av rygg og bekkenplager hos

gravide ikke nevner kiropraktikk

• Helsetilsynet uttalte også at Nasjonale

retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av ADHD heller ikke nevner

kiropraktikk

• Helsepersonell bør kjenne nasjonale

retningslinjer og gi en begrunnelse i pasientens journal dersom disse fravikes

• Det bør vises forsiktighet med å gi informasjon som kan virke villedende eller misvisende

Eksempel forts.

• Klinikken hadde en blogg som bl. a. viste til

«Vaccination Information Network» som fraråder vaksinering og inneholder usaklig informasjon

som står i sterk kontrast til norske helsemyndigheters råd

• Informasjonen om vaksiering ble av Statens helsetilsyn ansett som et brudd på kravet om forsvarlig, saklig og nøktern markedsføring jf.

hpl.§ 13

Pasientens krav på nødvendig behandling

• Pasient- og brukerrettighetsloven §2-1a:

Pasientenes og brukerens rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen

• Pasient- og brukerrettighetsloven §2-1b:

Pasients rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

• Nødvendig behandling = forsvarlig behandling

• Hvem er pliktsubjektet for pasientens rett til helsehjelp?

• Diskrimineringslovene

Dokumentsajonsplikt

• Formål

– Forutsetning for å kunne yte forsvarlig helsehjelp – Kommunikasjonsverktøy i forhold til annet

helsepersonell – Bevis i ettertid

• Pasientjournal: All informasjon om pasienten som lagres i forbindelse med helsehjelpen

• Skal føres fortløpende

• Skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell

• Regler i hpl. Kap. 8 og journalforskriften

Dokumentasjonsplikt

• Innholdet i dokumentasjonen jf. hpl. § 40:

– Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk – Skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger – Skal inneholde opplysninger som er nødvendige for å

oppfylle meldeplikt og opplysningsplikt

– Skal vise at helsehjelpen er forsvarlig og i tråd med aktuelle lovkrav

– Mer detaljert liste i journalforskriften § 8 over hva som må med i journalen

Dokumentasjonsplikt

• Bakgrunn for helsehjelpen

• Observasjoner/funn

• Vurderinger

• Diagnoser

• Beslutninger

• Behandling og andre iverksatte tiltak

• Resultat/oppfølging

• Informasjon til pasient/pårørende

Samhandling med pasienten

• Pasient som samarbeidspartner

– Etisk dimensjon: Integritet, selvbestemmelse – Helsefaglig dimensjon: god helsehjelp

• Temaer

– Informasjonsplikt og journalinnsyn – Pasientens medvirkning

– Pasientens samtykke – Tvang

Pasientens samtykke

• Hovedregel: Helsehjelp kan bare gis dersom pasienten samtykker jf. pbrl. § 4-1

• Samtykke kan være uttrykkelig eller stilltiende

• Pasienten kan trekke samtykke tilbake

• Vilkår for gyldig samtykke:

– Pasienten har samtykkekompetanse, jf. pbrl. § 4-3 – Samtykket må være informert

– Samtykket må være reelt

Samtykke på vegne av barn, jf.

pbrl. § 4-4

• Utgangspunkt: Foreldre kan samtykke på vegne av barn under 16 år

• Helsehjelp hvor én forelder kan samtykke

• Helsehjelp hvor begge foreldre må få si sin mening

• Barnets rett til å få sine ønsker ivaretatt øker med alderen

Samtykkekompetanse hos voksne, pbrl. § 4-3

• Den som «yter helsehjelp» har ansvar for å vurdere pasientens samtykkekompetanse

• Vurderingstema: Pasient som «åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykke omfatter»

• Pasienten kan ha delvis samtykkekompetanse

• Helsepersonellet skal legge til rette for at

pasienten så langt som mulig kan samtykke selv

• Saksbehandlings- og dokumentasjonskrav

Pasienter over 18 år uten

samtykkekompetanse pbrl. § 4-6

• Helsepersonellet tar avgjørelsen, men de kan bare gi helsehjelp dersom vilkårene for dette i loven er oppfylt

• Lite inngripende tiltak vs. alvorlige inngrep

• Innhente informasjon fra pårørende

• Helsehjelp kan ikke gis med hjemmel i pbrl.

§ 4-6 dersom pasienten motsetter seg det

• Ved motstand hos pasienten kan helsehjelp kun gis hvis vilkår for tvang foreligger, f. eks. pbrl.

kap. 4A eller hpl. § 7

Informasjon til pasienten

• Forutsetning for samtykke og medvirkning

• Fremmer tillitsforhold

• Forebygger unødvendige klage- og erstatningssaker

• Helsepersonellets plikt til å gi informasjon er nedfelt i hpl. § 10

• Pasientens rett til informasjon er nedfelt i pbrl.

kapittel 3

Informasjon til pasienten - pbrl.

§ 3-2

• Plikt til å gi informasjon …

– som er nødvendig for at pasient skal få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen

– om mulige risikoer og bivirkninger

• Informasjon er det pasienten har forstått, ikke det som er sagt!

• Gitt informasjon skal dokumenteres

Informasjon til pårørende – pbrl. § 3-3

• Hovedregel: taushetsplikt

• Har pasienten samtykkekompetanse?

– Hvis ja: samtykke kreves, også ved info til nærmeste pårørende, eller ”hvis forholdene tilsier det”

– Hvis nei: informasjonsplikt både til pasientens nærmeste pårørende og til pasient

• Hvem er pasientens nærmeste pårørende?

(pbrl. § 1-3 b)

– Den pasienten oppgir

– Hvis pasienten er ute av stand til å oppgi pårørende:

den som i størst utstrekning har varig og løpende kontakt med pasienten –normalrekkefølge

• Informasjon til andre enn den nærmeste

pårørende: samtykke fra pasienten nødvendig

Informasjon når pasienten er mindreårig, pbrl. § 3-4

• Hvis pasienten er under 16 år skal både pasienten og foreldrene informeres

• Hvis pasienten er mellom 12 og 16 år skal foreldrene likevel ikke ha informasjon når

pasienten av «grunner som bør respekteres»

ikke ønsker dette

• Hvis person over 16 år kreves samtykke, likevel unntak inntil 18 år for opplysninger som er

«nødvendige for å oppfylle foreldreansvaret»

Journalinnsyn - rett til kopi av journal pbrl. § 5-1

• Utgangspunkt: taushetsbelagt

• Pasientens innsynsrett

– Hovedregel: pasienten har rett til innsyn i egen journal – Unntak: hvis påtrengende nødvendig for å hindre fare

for liv eller alvorlig helseskade eller klart utilrådelig av hensyn til personer som står pasienten nær

• Innsynsrett på visse vilkår for foreldre til mindreårige barn og pårørende, se pbrl.

§§ 3-3 og 3-4

• Innsyn etter pasientens død, jf. § 5-1, 5. ledd

Pasientens rett til medvirkning, pbrl. § 3-1

• Gjelder alle trinn i helsehjelp

• Valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder

• Helsepersonell har likevel uansett ansvar for at behandling er forsvarlig

• Retten til å medvirke gir ellers ikke pasienten noen ubetinget rett til å velge behandling

Taushetsplikt – hovedregel

• Hovedregel:

Helsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller

sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell.

(hpl. § 21)

• Gjelder i utgangspunktet i forhold til alle andre enn pasienten

• Gjelder i utgangspunktet også etter pasientens død, se likevel unntak

• Forbud mot urettmessig tilegnelse av opplysninger jf. hpl. § 21a (snoking)

Taushetsplikt – unntak i hpl.

Kap. 5, 6 og 7

• Samtykke fra den opplysningene gjelder jf. hpl.

§ 22

– Det må være et informert samtykke – Samtykket må tolkes

– Fritaket fra taushetsplikten strekker seg ikke lenger enn samtykket – samtykket kan gjelde kun enkelte

opplysninger, de øvrige opplysningene vil da fremdeles være taushetsbelagte

• Samtykke på vegne av mindreårige, jf. 2. ledd

• Samtykke på vegne av ikke

samtykkekompetente, jf. 3. ledd

Taushetsplikt - unntak i hpl. § 23

• Tilstrekkelig anonymiserte opplysninger

• Når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig å gi

opplysningene videre

– Det skal mye til å gi unntak for taushetsplikt etter denne bestemmelsen

– Hensynene som tilsier unntak fra taushetsplikten skal veie vesentlig tyngre enn hensynet til pasientens rett til hemmelighold

– Eks. hvis vesentlig fare for alvorlig skade

Unntak for opplysnings- /meldeplikt

• Opplysningsplikt til Statens helsetilsyn og Fylkesmannen, jf. hpl. § 30

• Opplysningsplikt til nødetater, jf. § 31

• Opplysningsplikt til barneverntjenesten, § 33

Unntak – annet helsepersonell

• Opplysninger til samarbeidende helsepersonell, jf. § 25

– Når nødvendig for å gi forsvarlig helsehjelp – Forutsetter at pasienten ikke motsetter seg at

opplysningene gis videre

Aktuelle forskrifter

• Forskrift om pasientjournal

• Forskrift om habilitering og rehabilitering

• Forskrift om individuell plan etter

helselovgivningen og sosialtjenesteloven

• Forskrift om begrensninger i helsepersonells

adgang til å motta gave, provisjon, tjeneste eller annen ytelse

• Forskrift om stønad til dekning av utgifter til behandling hos kiropraktor

• Forskrift om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi

Rundskriv/veiledere

• Helsedirektoratet (www.helsedirektoratet.no)

– Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer (IS- 8/2015)

– Helsepersonells plikt og rett til å gi opplysninger til

barnevernstjenesten, politiet og sosialtjenesten (IS-17/2006) – Krav i forbindelse med utstedelse av

attester/helseerklæringer o. l. (IS-9/2006)

– Turnustjenesten for fysioterapeuter (IS-7/2011) – Helsepersonelloven med kommentarer (IS-8/2012)