Bruk av tvang og makt khol kap. 9
Revidert rundskriv IS 10/2015 – hva er nytt?
Mål for dagen:
• Gå igjennom presiseringer og endringer i
Rundskriv IS-10/2015 -
Rundskrivet tar opp i seg lovendringer som har skjedd tilbake til 2004, samt klargjøring av forståelsen av regelverket.
• Særlig fokus på lovens vilkår «andre løsninger enn tvang skal være forsøkt», og
forebyggingskravet i § 9-4.
Test deg selv:
1.Hva er tvang?
2.Nevn et tvilstilfelle?
3. Er det lov å bruke tvang? I så fall, når?
4. Hvilke personer og hvilke handlinger regulerer loven?
5. Hvor går grensen for hva som regnes som tvang og makt?
6. Gi et eksempel på akseptabel påvirkning uten
bruk av tvang og makt?
7. Når kan du fylle ut enkeltmelding etter bokstav a?
8 . Gi et eksempel på et tiltak som kan hjemles henholdsvis etter bokstav b og bokstav c?
9. Hva betyr «beslutningskompetanse»?
Helse- og omsorgstjenesteloven, kap 9
• Særlov som kun gjelder mennesker med utviklingshemning
• Tvang og makt er i utgangspunktet ikke tillatt
• Formålet med lovreglene er å hindre at personer med utviklingshemning utsetter seg selv eller
andre for vesentlig skade og forebygge og
begrense bruk av tvang og makt
Hva er nytt og hvorfor? – endringer
• Samtykkekompetanse og forholdet til kap. 9
• Arena – skole
• Rett til BPA
• Grensen mellom «objektiv tvang» og mindre inngipende tilrettelegging
• Grensen mot helsehjelp – epilpesialarm
• Overvåkningstiltak
Hva er nytt og hvorfor – klargjøringer I
• Selvbestemmelse – forholdet til kapittel 9
• Utenfor virkeområdet til kap 9
• Personer som motsetter seg tjenester
• «Kriminaltetsforebygging»
• Mulig bistand fra politiet
• Pårørende/nærmeste pårørende
Hva er nytt og hvorfor – klargjøringer II
• Tydeliggjøring av vilkårene for bruk av tvang
• A-meldinger ved c-tiltak
• Mekaniske tvangsmidler
§ 9-1 Formål
• Formålet med reglene i dette kapitlet er å hindre at
personer med psykisk utviklingshemning utsetter seg selv eller andre for vesentlig skade og forebygge og begrense bruk av tvang og makt
• Tjenestetilbudet skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som
mulig i overensstemmelse med brukerens eller pasientens selvbestemmelsesrett.
• Ingen skal behandles på en nedverdigende eller krenkende måte
Selvbestemmelse – forholdet til kapittel 9
• Ingen endring, men en presisering
• Selvbestemmelse er utgangspunktet for
alle, men kan og må innskrenkes av hensyn til personen selv og samfunnet rundt
• For personer med utviklingshemning innebærer kapittel 9 særlige unntak fra
retten til selvbestemmelse, ved at det ikke
kan samtykkes til enkelte tiltak
Samtykkekompetanse/beslutnings- kompetanse - forholdet til kap 9
• Ikke nevnt som kriterium i kap 9
• Selvbestemmelsen og betydningen av
samtykke-/beslutningskompetanse har blitt aktualisert ved pasient- og
brukerrettighetsloven kap 4A og internasjonal
rettsutvikling (psykisk helsevern)
Samtykkekompetanse/beslutningskompetanse - forholdet til kap 9 - fortsatt
• Er nå trukket inn i fortolkningen av regelverket, benytter begrepet beslutningskompetanse fordi det omfatter også nektingssituasjoner
• Beslutningskompetanse kan være relevant ved
vurderingen av om et tiltak er «så inngripende»,
og sentralt i forholdsmessighetsvurderingen av c-
tiltak som personen motsetter seg
§ 9-2 – Virkeområde
• Reglene i kapitlet her gjelder bruk av tvang og makt som ledd i tjenester etter § 3-2 nr. 6 bokstavene a til d til
personer med psykisk utviklingshemning.
• Som bruk av tvang eller makt etter reglene i kapitlet her regnes tiltak som brukeren eller pasienten motsetter seg eller som er så inngripende at de uansett motstand må regnes som bruk av tvang eller makt. Bruk av inngripende varslingssystem med tekniske innretninger skal alltid
regnes som bruk av tvang eller makt etter reglene i kapitlet her. Alminnelige oppfordringer og ledelse med hånden eller andre fysiske påvirkninger av liknende art anses ikke som bruk av tvang eller makt.
Utenfor virkeområdet til kapittel 9
• Det har vært mange spørsmål om hva som gjelder utenfor kapittelets virkeområde; behov for klargjøring
• Presisering av at tvangsdefinisjonen i § 9-2 ikke gjelder utenfor kapittelets virkeområde. Det innebærer at det først og fremst er tiltak den enkelte motsetter seg som er å
anse som tvang. For øvrig vil sektorlover og straffelovens nødbestemmelser gjelde.
• I utlandet gjelder reglene og vedtaket ikke – det er
oppholdslandets lovgivning som gjelder for hva som er tillatt.
Avklaring av arenaspørsmålet – skole
• Problemområde siden ikrafttredelsen av kapittel 6A, men har nå kommet med en avklaring fra
Kunnskapsdepartementet som er inntatt i rundskrivet.
• Kunnskapsdepartementet legger nå til grunn at
«opplæringsloven ikke i seg selv er til hinder for at makt- og tvamgsvedtak med hjemmel i helselovgivningen også kan oppfylles på skolen i skoletiden».
Rett til BPA
• Personer med vedtak etter kapittel 9 omfattes (antagelig) av rettighetsbestemmelsen
• Kapittel 9 gjelder fullt ut også i BPA-ordninger - Assistentene må ha tilstrekkelig kompetanse
- Regler om oppfølging/kontroll og journalføring må følges
• BPA kan være aktuelt som forebyggende tiltak og
alternativ til tvang
Personer som motsetter seg tjenesten
• Det har vært et tilbakevendende spørsmål om kapittel 9 kan benyttes overfor personer som motsetter seg
tjenester
• Etter forarbeidende er personer som motsetter seg tjenester en sentral mål gruppe for reglene
• Tjenestene kan være tiltaket. Det som er avgjørende er om vilkårene er oppfylt.
• Politiet kan i særlige tilfelle bes om bistand for å kunne iverksette tiltaket/tjenestene.
Grensen mot helsehjelp – epilepsialarm
• Tidligere: Vanskelige vurderinger og ulik praksis
• I nytt rundskriv tydeliggjøres i større grad relevante momenter
• Nytt rundskriv avklarer at epilepsialarm som hovedregel skal anses som medisinsk
overvåkning og vurderes etter reglene i pasient-
og brukerrettighetsloven
Overvåkningstiltak
• Forvirring tidligere, ved at det fremgår i tidligerer rundskriv at den utviklinsghemmede selv eller vergen kan samtykke til overvåkningstiltak
• Rettstilstanden er imidlertid klar: Tiltak med overføring av bilde og/eller lyd er alltid å anse som tvang. Den
utviklingshemmede eller vergen kan IKKE samtykke til overvåkningstiltak.
Grensen mellom «objektiv tvang» og mindre inngripende tilrettelegging
• Praksisfeltet har trukket grensen på et annet sted enn det som med rimelighet kan utledes av forarbeidene. Dette har ført til at «for mye» har blitt ansett som tvang.
• Utgangspunktet skal være en objektiv vurdering av tiltaket – innebærer tiltaket en begrensning i retten til «alminnelig selvbestemmelse»? Eksempler i Rundskrivet
• Det er til enhver tid en forutsetning for at noe ikke skal anses som tvang at personen selv ikke motsetter seg tiltaket
«Kriminalitetsforbygging» - har vært uklart
• Nytt rundskriv avklarer at kapittel 9 for så vidt kan benyttes til «kriminalitetsforebygging» eller evnt.
«kriminaltetsavverging» dersom vilkårene er oppfylt. Merk at dette ikke er fordi det er kriminalitet, men fordi det er snakk om fare for vesentlig skade.
- Det avgjørende er ikke om en handling er straffbar eller ikke, men om det er tale om «vesentlig skade», og om tvang er nødvendig for å forhindre den
- Krav om nødsituasjon – risikovurdering - Krav til forholdsmessighet
§ 9-5 Vilkår for bruk av tvang og makt
Andre løsninger enn bruk av tvang eller makt skal være prøvd før tiltak etter kapitlet her settes i verk. Kravet kan bare fravikes i særlige tilfeller, og det skal i så fall gis en begrunnelse.
Tvang og makt kan bare brukes når det er faglig og etisk forsvarlig. I vurderingen skal det legges vekt på hvor
inngripende tiltaket er for den enkelte bruker eller pasient.
Tiltaket må ikke gå lenger enn det som er nødvendig for formålet, og må stå i forhold til det formålet som skal
ivaretas. Tvang og makt kan bare brukes for å hindre vesentlig skade.
Tydeliggjøring av vilkårene for tvang
• Systematisering av fire vilkår:
- Andre løsninger enn tvang skal være forsøkt - Tvang må være nødvendig for å hindre eller
begrense vesentlig skade
- Tvangstiltaket skal være forholdsmessig
- Faglig og etisk forsvarlighet
Tvang kan benyttes i følgende tilfeller:
a. Skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner – fanger opp situasjoner som oppstår plutselig og der inngrep som innebærer tvang og makt må fattes umiddelbart.
b. Planlagt skadeavvergende tiltak i gjentatte
nødsituasjoner – omfatter tiltak som settes i verk dersom atferden til bruker stadig gjentar seg og tiltaket er planlagt c. Tiltak for å dekke tjenestemottakerens grunnleggende
behov – omfatter tiltak for å sikre at brukers
grunnleggende behov ivaretas. Inkluderer behov for mat og drikke, påkledning, hvile, søvn, hygiene og
personligtrygghet.
A-meldinger ved c-tiltak
• Det kan benyttes tvang i medhold av bokstav a og så i «c- situasjoner», forutsatt at det foreligger en nødsituasjon og at vilkårene for a-tiltak er oppfylt.
• merk: også c-tiltak er skadeavvergende tiltak, ved at det alltid er et krav at tvang er nødvendig for å hindre eller begrense vesentlig skade
• A-meldinger i «c-situasjoner» skal benevnes a-melding, ikke «c-melding», - eller avvik
§ 9-6 – Særlige grenser for bruk enkelte tiltak
Mekaniske tvangsmidler som hindrer brukerens eller pasientens bevegelsesfrihet, herunder belter, remmer,
skadeforebyggende spesialklær og liknende kan bare brukes for å gi nødvendig støtte for fysiske funksjonshemninger, for å hindre fall og for å hindre at brukeren eller pasienten
skader.
2. ledd - skjerming
3. ledd - Opplærings- treningstiltak
• Omtalt i merknadene til § 9-6
• Tydeliggjøring av bestemmelsens betydning
- Bestemmelsen gir tilleggsvilkår for bestemte tiltak - De vanligste vilkårene i § 9-5 gjelder som ellers - Tvangsdefinisjonen i § 9-2 gjelder som ellers og
må tas med i vurderingen.
• Tydeliggjøring av hva som ligger i formuleringen
«hindrer bevegelsesfrihet» - må vurderes konkret
i hvert enkelt tilfelle
Som pårørende i kap 9 er den som er nærmeste pårørende etter pasient- og brukerrettighetsloven
• Bare en person kan ha partsrettigheter som nærmeste pårørende
• Ved tvil er det den som er best i stand til å ivareta
personens rettssikkerhet og interesser for øvrig som skal anses som nærmeste pårørende
Bistand fra spesialisthelsetjenesten
• Etter § 9-9 skal spesialisthelsetjenesten bistå ved
gjennomføringen av tiltak etter § 9-5, tredje ledd. Dette vil kunne være på et hvilket som helst tidspunkt i
vedtaksperioden.
• Hva slags bistand det er behov for, og på hvilket
tidspunkt, vil variere med saken, tiltakets karakter og fagkompetansen kommunen selv har
• Kommunen og helseforetaket bør inngå avtale om
kommunens ansvar for å utvikle og vedlikeholde egen veiledningskompetanse
Kommunens ansvar etter kap 9 og plikten til å sikre etterlevelse av lovbestemmelsene
• Styring og ledelse – krav om forsvarlig tildeling og utføring av tjenester
• Kompetanse og opplæring
• Spesielle organisatoriske krav –
- Organisasjonskultur preget av kvalitet, kompetanseutvikling og – oppbygging - Krav om overordnet faglig ansvarlig
