Opplegg for dagen

Kl. 09.30-10.30 Pause

Kl. 10.45-11.45 Lunsj

Kl. 12.30-13.30 Pause

Kl. 13.45-14.30

Rådgiver Marius Kallerud Beck Rådgiver Liv-Sara Birkeland Rådgiver Henrik Lie Nymoen Seniorrådgiver Øivind Pedersen

Opplegg for dagen

• Endringer

• Hva som er nytt

• Avklaringer, klargjøringer

Videre om opplegget for dagen

• § 9-2 Virkeområde

–

Bruk av inngripende varslingssystemer med tekniske

innretninger skal alltid regnes som bruk av tvang eller makt etter reglene i kapitlet her.

–

Epilepsi er en somatisk sykdomstilstand – oppfølging av denne tilstanden er dermed å anse som helsehjelp.

–

Lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4 om samtykke til helsehjelp vil komme til anvendelse

Bruk av epilepsialarmer – punkt 4.2.4.4

• Virkeområde § 9-2

• Følgende er å anse som helsehjelp og skal reguleres etter lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4 –

Tannbehandling

–

Prøvetaking

–

Bruk av medikamenter

–

Undersøkelse og diagnostisering

–

Fysioterapi

–

Oppfølging etter behandling, operasjon og lignende

• Der tiltaket både kan anses som helsehjelp og pleie og omsorg går kapittel 9 foran kapittel 4.

Helsehjelp versus pleie og omsorg –

punkt 4.2.4.4

• Loven gjelder for tjenester som tilbys eller ytes i riket –

Reglene gjelder ikke utenfor Norges grenser, kapittel 9 er ikke

ikke gyldig i utlandet

• Det er reglene i oppholdslandet som regulerer hva som er tillatt når det gjelder bruk av tvang

Hvor reglene gjelder – punkt 4.2.3

• Kapittel 9 gjelder uavhengig av alder, i

utgangspunktet er det de samme krav og vilkår som skal oppfylles.

• § 9-3 Rett til medvirkning og informasjon –

Barnet selv, jamfør barnelovens bestemmelser

–

Pårørende

• Foreldreansvaret versus bruk av tvang og makt –

Alminnelig barneoppdragelse og normal grensesetting

–

Hva skal gjelde på avlastning og i barnebolig

–

Foreldre kan ikke samtykke til tvang – uhjemling

Om regelverkets anvendelse overfor barn

– punkt 4.2.6

• Omtalt i pkt. 4.2.4

• Personer med vedtak etter kapittel 9 er ikke utelukket fra rett til BPA etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1d.

• Kapittel 9 gjelder fullt ut også i BPA-ordninger

– assistentene må ha tilstrekkelig kompetanse, kan innebære at timesatsen må økes i slike saker

– regler om oppfølging/kontroll og journalføring må følges

• BPA kan være aktuelt som forebyggende tiltak og alternativ til tvang.

Rett til BPA

• «……som ledd i tjenester.»

• Hensikten har vært å gjøre en sektoravgrensning (bl.a. mot skole og helsehjelp).

• Formuleringen innebærer ingen avgrensning av hvilket formål tiltaket kan ha, det reguleres av § 9-5.

Utvidelse av virkeområde - punkt 4.2.3

• Avklaring fra Kunnskapsdepartementet som er inntatt i rundskrivet:

«…opplæringsloven ikke i seg selv er til hinder for at makt- og tvangsvedtak med hjemmel i

helselovgivningen også kan oppfylles på skolen i skoletiden.»

Tvang i skolen

• Kapittel 9 gjelder fullt ut på vanlig måte, og innebærer

bl.a. at tiltakene må være som ledd i tjenester etter § 9-2, hvilket betyr at det i slike tilfeller må fattes vedtak om

tjenester også for den tiden bruker er på skolen.

• Det er en forutsetning at bistanden og tiltakene

gjennomføres i samforståelse med skoleledelsen/rektor.

• Ansatt i kommune, men jobber i skolen. Kan by på utfordringer.

• Men: øker rettssikkerheten til bruker ved at man får regulert uhjemlet tvang og at bruker får gjennomført skolegang.

forts. «Tvang i skolen»

•

Når det skal vurderes om et tiltak er så inngripende at det skal anses som tvang uavhengig av motstand, skal det gjøres en vurdering av om tiltaket er så inngripende at en person normalt ville ha motsatt seg det.

•

En begrensning i vedkommendes mulighet til alminnelig selvbestemmelse.

•

Eks: begrensninger i personens tilgang til og bruk av f. eks. mat, drikke, godteri, tobakk, alkohol, mobiltelefon, datamaskin, styring av systemer for vannforbruk, strøm og Internett, penger eller annet som vedkommende i utgangspunktet benytter til sitt formål, eller i personens alminnelige

bevegelses- eller handlefrihet for øvrig.

•

Å låse inn mat, godteri, datamaskin, mobil, mv., eller oppbevare dem utenfor personens rekkevidde, må dermed i utgangspunktet regnes som tvang.

•

TM reagerer på instruks på en uvanlig måte eller tiltaket er så omfattende eller tidkrevende at motstand ikke er et relevant hensyn.

Objektiv tvang – punkt 4.2.5.3

• Eksempel 1 : Tilrettelegging av det fysiske miljøet

- Skru fast bilder, TV og annet inventar, samt bruk av plexiglass for å forhindre knusing.

- Låse inne kniver og sterke vaskemidler.

Forutsetning:

- TM kan ikke bruke tingen til sitt formål/ gjøre normal bruk av gjenstandene. Kan TM det, skal det fattes vedtak.

Ikke objektivt tvang, men tilrettelegging

Eksempel 2: Å dele opp mat, drikke eller andre nærings- og nytelsesmidler i porsjoner for å hjelpe TM med å selv

kontrollere inntaket.

Forutsetning: De resterende porsjonene er ikke fysisk eller på andre måter reelt begrenset.

Eksempel 3: Dagsplaner, husordensregler, rutiner osv.

forts. Ikke obj. tvang, men tilrettelegging

I tillegg til vurderingen av om et tiltak er objektivt

inngripende skal man gjøre en helhetsvurdering av hvor inngripende tiltaket er for den aktuelle TM.

Konkrete og individuelle forhold knyttet til den enkelte personen og arten/omfanget av tiltaket kan føre til:

Individuelle forhold gjør et tilretteleggingstiltak

inngripende selv om det ikke objektivt sett er inngripende.

Eks: dagsplan må

gjennomføres eller forhindret fra å ommøblere.

Individuelle forhold gjør et objektivt inngripende tiltak mindre inngripende.

Eks: kortvarige eller på annen måte mindre omfattende karakter tiltak som personen selv initierer: - Kan være

tilrettelegging, og ikke tvang.

• Mer omfattende tiltak som styring eller kontroll av personens tilgang til mat og/eller andre næringsmidler, for eksempel bruk av flere kjøleskap eller lås på kjøleskap, må det imidlertid alltid fattes vedtak om.

• Konkrete og individuelle forhold som gjør at et i utgangspunktet

inngripende tiltak likevel ikke er å anse som tvang, skal dokumenteres i personens journal, og løpende vurderes. Dersom situasjonen endrer seg og tiltaket fremstår som mer inngripende overfor personen, kan det måtte anses som tvang og kreve vedtak hvis det skal opprettholdes.

• Merk at personer IKKE kan samtykke til tiltak som etter en helhetlig

vurdering er å anse som tvang, eller forplikte seg til å akseptere fremtidige innskrenkninger (f.eks. «gi tillatelse» til gjennomføring av fremtidige tiltak som personen motsetter seg på gjennomføringstidspunktet).

Beslutningskompetanse

• Hovedregel: Kapittel 9 er et unntak fra retten til selvbestemmelse

• Beslutningskompetanse kan være relevant for:

1. Vurderingen av om et tiltak er «så inngripende», at det

uansett motstand må regnes som tvang - ikke objektiv tvang.

2. Om et tiltak som skal hindre eller begrense skade på

personen selv utenfor nødsituasjoner (såkalte «c-tiltak») er

forholdsmessig når personen motsetter seg. Punkt 4.5.6.5

• Beslutningskompetanse skal vurderes konkret opp imot tiltaket

• Personens beslutningskompetanse må vurderes av personell med tilstrekkelig kunnskap om dette, som hovedregel fra habiliteringstjenesten.

• At en person har beslutningskompetanse vil ikke alene være avgjørende i saker etter kapittel 9, men det vil være et moment som kan/skal tillegges vekt

.

• Beslutningen gjelder hele tiltakskjeden - Det er til enhver tid en forutsetning for at noe ikke skal anses som tvang at personen selv ikke motsetter seg tiltaket, heller ikke «i stunden»

TM kan når som helst trekke sin beslutning og da skal det fattes vedtak

Vurderingen – punkt 2.2.4

Medbestemm else

Hverdagstvang – et reelt valg?

Forholdsmessig å kunne bestemme at du vil gå til

grunne?

Rettssikkerhetsbetraktninger

OMSORGSPLIKT

§ 3-1

• Systemer for varsling

• Systemer for sporing/lokalisering og overvåkning

er alltid å anse som tvang.

• Den utviklingshemmede, pårørende eller verge kan IKKE samtykke til overvåkningstiltak. Heller ikke ha ansvar for alarmen.

Inngripende varslingssystemer – punkt

4.2.5.4

• Tilbakevendende spørsmål

• Av forarbeidene fremkommer at disse er en sentral målgruppe for reglene.

–

Kriminell adferd, lett utviklingshemmede, seksualisert adferd, rus og psykiatri

• Motsette seg å motta nødvendige tjenester, som en følge av dette oppstår fare for vesentlig skade,

rundskrivets 4.2.4.2

–

Må arbeides aktivt for å nå frem med frivillige tiltak (andre løsninger)

Personer som motsetter seg tjenester

–

Dersom det ikke er mulig å nå frem med frivillige tiltak, kan selve tjenesten være tiltaket etter kapittel 9

–

De ordinære vilkårene for å fatte vedtak etter kapittel 9 må være oppfylt

• I særlige tilfelle kan kommune / bydel be om bistand fra politiet når et vedtak etter kapittel 9 skal

iverksettes

–

Mest relevant i forhold til personer som motsetter seg

tjenester, men adgangen til å be om bistand er ikke avgrenset til kun disse tilfellene

–

Bistanden må anses å være påkrevet og forholdsmessig i den konkrete situasjonen

Personer som motsetter seg tjenester forts.

• Rundskrivets 1.2.10 omhandler forholdet til politiet –

Politiet har en plikt til å ivareta enkeltpersoners og

allmennhetens sikkerhet og avverge eller stanse lovbrudd.

• To aktuelle situasjoner med bistand fra politiet:

–

«yte andre offentlige myndigheter vern og bistand under

deres tjenesteutøvelse når dette følger av lov eller sedvane», jf. politiloven § 2 nr. 5 og politiinstruksen § 13-1. Kun hjemmel til trygging av tjenestemenn som skal gjennomføre vedtak, ikke til å gjennomføre tvangsinngrepet overfor tredjemann.

–

Etter anmodning kan politiet yte bistand til

tvangsgjennomføring av forvaltningsvedtak, politiinstruksen § 13-2.

 Må ha hjemmel for vedtaket og tvangsgjennomføringen

Mulig bistand fra politiet

• Gir kapittel 9 hjemmel til «kriminalitetsforebygging»?

–

Har vært noe uklart tidligere, det nye rundskrivet avklarer rettstilstanden.

• Kapittel 9 kan benyttes til «kriminalitetsforebygging»

dersom de øvrige vilkårene er oppfylt, rundskrivets 4.5.3.2.

–

Ikke fordi det er kriminalitet, men fordi det er tale om vesentlig skade.

–

Det avgjørende er ikke om en handling er ulovlig eller

straffbar, men om handlingen kan føre til vesentlig skade, og om bruk av tvang er nødvendig for å forhindre handlingen.

–

Å utsette seg for straffeforfølgning er ikke automatisk å anse som vesentlig skade for den enkelte.

«Kriminalitetsforebygging»

• Tiltaket må være nødvendig for å hindre vesentlig skade, krav om at det må foreligge en nødsituasjon, rundskrivets 4.5.3.3

• Krav til forholdsmessighet mellom tiltaket og det som søkes oppnådd med dette, rundskrivets 4.5.3.4

«Kriminalitetsforebygging» forts.

• § 9-3 definisjoner og rettigheter for «nærmeste pårørende»

–

Begrepet pårørende skal forstås som «nærmeste pårørende»

i pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3-bokstav b, med mindre noe annet fremgår av sammenhengen, rundskrivets 4.3.2

–

Hvem er «nærmeste pårørende»?

 Den personen selv oppgir, rundskrivets 4.3.2

 Størst varig og løpende kontakt

 Ved tvil er det den som er best i stand til å ivareta personens rettssikkerhet og interesser som skal velges

• Informasjon om hvem som er «nærmeste pårørende», og begrunnelsen for valget, må

fremkomme av bydelens / kommunens vedtak etter kapittel 9.

Pårørende og «nærmeste pårørende»

• Nye maler for vedtak, enkeltmelding og dispensasjonssøknad er utarbeidet av Helsedirektoratet

–

Tilgjengelig på helsedirektoratets nettsider på samme sted som rundskrivet. Vi vil lenke til disse fra vår hjemmeside

• «Nærmeste pårørende» gis nærmere bestemte rettigheter, kun en pårørende som kan opptre med partsrettigheter, rundskrivets 4.3.2

–

Taushetsplikten etter § 12-1, jf. forvaltningsloven §§ 13 til 13 e gjelder dermed overfor andre pårørende

Pårørende og «nærmeste pårørende» forts.

• § 9-3 andre ledd, «nærmeste pårørende» skal høres før vedtak treffes og skal gis adgang til å uttale seg, rundskrivets 4.3.3 og 4.7.4.2

• § 9-7 første og fjerde ledd, «nærmeste pårørende»

skal ha kopi av melding om skadeavvergende tiltak etter § 9-5 tredje ledd bokstav a, rundskrivets 4.7.3.2, og av vedtak etter § 9-5 tredje ledd bokstavene b og c, rundskrivets 4.7.5.1 og 4.7.5.2

Pårørende og «nærmeste pårørende» forts.

• § 9-8 annet ledd, «nærmeste pårørende» skal gis opplysning om adgang til å påklage vedtaket til

fylkesnemnda etter § 9-11 andre ledd, rundskrivets 4.8.2

• § 9-10, forskrift om pasientjournal § 8 første ledd

bokstav b), informasjon om hvem som er «nærmeste pårørende» anses som relevant og skal fremkomme av journal, rundskrivets 4.10.4

Pårørende og «nærmeste pårørende» forts.

• § 9-11 første og annet ledd, «nærmeste pårørende»

har klagerett på beslutning etter § 9-5 tredje ledd

bokstav a, rundskrivets 4.11.2, og på vedtak etter § 9- 5 tredje ledd bokstavene b og c, rundskrivets 4.11.3.1 –

Dersom det er «nærmeste pårørende» som har påklaget

vedtaket får vedkommende partsrettigheter ved behandlingen av saken i fylkesnemnda, rundskrivets 4.11.3.3

• § 9-12 annet ledd, «nærmeste pårørende» kan bringe fylkesnemndas vedtak inn for tingretten, rundskrivets 4.12

Pårørende og «nærmeste pårørende» forts.

• Vilkår for bruk av tvang og makt § 9-5, 2. ledd –

Fysisk skade på egen person

–

Psykiske skader på egen person/hemming av egen utvikling

–

Sosial fornedring

–

Skader på andre personer (fysiske skader og krenkelse av integritet)

–

Materielle skader på egne eiendeler

–

Materielle skader på andres eiendeler

Vesentlig skade – punkt 4.5.3.1

• Vilkår for bruk av tvang og makt § 9-5 3. ledd

–

A-meldinger skal sendes der det har oppstått en nødsituasjon som følger av manglende egenomsorg, manglende dekking av grunnleggende behov.

–

Dersom det er utarbeidet en konkret prosedyre for bruk av tvang og makt i forhold til skadeavverging eller dekking av grunnleggende behov overfor en konkret bruker skal vedtak fattes.

A-meldinger – punkt 4.5.6.2

• Andre løsninger skal være prøvd

• Tvang og makt skal være faglig og etisk forsvarlig –

Grad av inngripen

–

Tiltaket må ikke gå lenger en nødvendig for formålet

–

Det skal være en forholdsmessighet

• Tvang og makt kan bare brukes for å hindre eller begrense vesentlig skade

• Tiltak etter bokstav b – planlagte tiltak i gjentatte nødsituasjoner

• Tiltak for å dekke brukerens grunnleggende behov

Tydeliggjøring av lovens vilkår – punkt 4.5

• Særlige grenser for bruk av enkelte tiltak § 9-6

–

Klargjøring av hva som regnes som mekaniske tvangsmidler

–

Tydeliggjøring av vilkårene for bruk av mekaniske tvangsmidler

–

Avgrensning mot helsehjelp

–

Bruk av hjelm – ikke mekanisk tvangsmiddel, men ordinært skadeavverging

–

Journalføring av vurderinger

Bruk av mekaniske tvangsmidler – punkt 4.6.2

• Forsvarlighetskravet i § 4-1, jfr. § 9-9

• Spesialisthelsetjenestens bistand – nye presiseringer

• Bistand kan ikke velges bort av kommunen alene

1. Minimumskrav til utdanning +

2. Konkret, selvstendig vurdering av kvalifikasjoner

Krav til gjennomføring og evaluering,

jfr. § 9-9 – rundskriv pkt. 4.9

Hovedregel - to tilstede «ved

gjennomføringen»

Unntak - ved

«ugunst» for brukeren Forsvarlig

organisering og bemanning, jfr.

§§ 4-1 og 9-4.

Kravet om to tjenesteytere, pkt. 4.9.4

Dispensasjon fra utdanningskravet

i «særlige tilfeller»

Tilstrekkelig kvalifisert og faglig forsvarlig

uten

fagutdanning

Dispensasjon fra utdanningskravet,

pkt.4.9.5.3

Faglig forsvarlighet

Faglig veiledning

Stillingsandeler og turnus

Tiltakets karakter

^Erfaring

Kompetanse Relasjon til

brukeren

Veiledning – se internkontrollforskriften

§ 4

Kontinuerlig vurdering jfr. § 9-9 fjerde ledd

Journalføring, rundskriv pkt. 4.10

§ 9-10 Helsepersonelloven

kap. 8

Forskrift om pasientjournal

Forskrift om internkontroll

• Relevante og nødvendige opplysninger skal journalføres, jfr. helsepersonelloven § 40 og pasientjournalforskriften § 8

Eksempelvis:

-

Vedtak om tvang

-

Kommunens vedtak om tjenester

-

Meldinger om skadeavverging

-

Fylkesmannens overprøving

-

Brev/korrespondanse i saken

-

Nedtegnelser av tiltakets gjennomføring

-

Andre opplysninger etter en skjønnsmessig, individuell vurdering.

–

Tid og sted for tiltaket

–

Hvem som har deltatt i utformingen

–

Beskrivelse av situasjonen

–

Beskrivelse av andre løsninger som ble forsøkt før tvang

–

Beskrivelse av hvilket tiltak som ble iverksatt

–

Varigheten av tiltaket og situasjonen da det ble avsluttet

–

Om gjennomføringen var i samsvar med vedtaket og i tråd med planlagt gjennomføring

–

Om det minst inngripende tiltaket ble benyttet

–

Beskrivelse av tiltakets effekt / tilsiktet effekt

–

Beskrivelse av eventuelle andre virkninger av tiltaket / uforutsette, negative virkninger

Relevante og nødvendige opplysninger ved

gjennomføring av tiltak etter kapittel 9 (ikke

uttømmende) pkt. 4.10.4

• § 3-1 tredje ledd og forskrift om internkontroll § 4

• Lov om statlig tilsyn § 3

• Skal arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. § 4-2 første ledd

• Systematisere ordinære lederoppgaver for å sikre etterlevelse av myndighetskrav

• Samvittighet

• Kontroll

• Hva kan gå galt? Sårbarhetsvurderinger av alle ledd

• DOKUMENTASJON

Internkontroll

• Opplæring

• Plan for personalveiledning

Hyppighet, gruppeveiledning/individuell veiledning, trening i skadeavvergende tiltak

• Et velfungerende avvikssystem som er kjent

• Ved bruk av private tilbydere av tjenester Plikt til internkontroll på stedet

• Bistand fra spesialisthelsetjenesten – ikke et valg, men en plikt

Hvordan unngå avvik

• Tjenestene skal holde et forsvarlig nivå ved uforutsett fravær eller andre uforutsette hendelser.

 Sykemeldinger

 Turnover/vakanser

 Organisering av bemanningen

• Journalføring

• Brukersammensetning

• Ansvarslinjer - OFA.

- Faglig ansvarlig

- Daglig ansvarlig

- Primærkontakt/tjenesteansvarlig