Rettslige vilkår for behandling med psykofarmaka til sykehjemspasienter med demens
Seniorrådgiver Steffen Torsnes Fylkesmannen i Telemark
fmtesto@fylkesmannen.no
Innledning
2
Innledning
Behandling av demente i sykehjem
Mange demente i kommunale sykehjem
Utvikler psykologiske symptomer
Behandles med psykofarmaka
Slik behandling kan være lovstridig
Rettslige begrensninger for behandling av pasienter med demens med denne typen legemidler
Aktuelle lover og forskrifter
• Helse- og omsorgstjenesteloven
• Helsepersonelloven
• Pasient- og brukerrettighetsloven
• Psykisk helsevernloven
• Verdighetsgarantiforskriften
• Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
Alle gjeldende lover og forskrifter finner du på Lovdata.no
Rundskriv om
pasientrettigheter
I tillegg til hva som følger direkte av loven, vil mye av det jeg kommer til å si, være hentet fra
Helsedirektoratets rundskriv IS-8/2015: Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer.
Dette rundskrivet finner du her:
https://helsedirektoratet.no/publikasjoner/pasient-og- brukerrettighetsloven-med-kommentarer
Det er særlig kommentarene til kapittel 4 og 4A som er aktuelle for vårt tema.
4
Bruk av psykofarmaka
Særlig fokus på benzodiazepiner
Legemidler med stort misbrukspotensiale
Avhengighetsproblematikk
Medfører reduksjon av kognitive ferdigheter
Økt fallrisiko
Grunnvilkår for helsehjelp
6
• Krav til forsvarlighet og omsorgsfull hjelp
Følger av helsepersonelloven § 4 jf. § 16 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.
• Krav til samtykke
Hovedregel følger av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1
Pasienter som mangler samtykkekompetanse
Evnen til å gi samtykke bortfaller når en pasient «åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter».
Pbrl. § 4-3 annet ledd.
Vilkår for helsehjelp til pasienter som kan tenkes å mangle samtykkekompetanse:
- skriftlig avgjørelse av den som yter helsehjelpen
- hvis avgjørelsen er at pasienten mangler samtykkekompetanse, skal pårørende
varsles, evt. skal avgjørelsen legges frem for annet kvalifisert personell.
Pasienter som mangler samtykkekompetanse, forts.
• Beslutning om manglende samtykkekompetanse skal journalføres.
• Beslutningen kan påklages etter reglene i pbrl. Kap. 7.
• Vurdering av samtykkekompetansen må foretas selv om pasienten ikke motsetter seg helsehjelpen.
• Ved behandling med legemidler skal den
ansvarlige på forhånd undersøke med pårørende om det er sannsynlig at pasienten ville ha ønsket slik behandling.(Pbrl § 4-6)
8
Pbrl. § 4-6.
Om pasienter over 18 år som ikke har samtykkekompetanse
• Dersom en pasient over 18 år ikke har samtykkekompetanse etter § 4-3 annet ledd, kan den som yter helsehjelp, ta avgjørelse om helsehjelp som er av lite inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet.
• Helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, kan gis dersom det anses å være i pasientens interesse, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp. Der det er mulig skal det innhentes informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket. Slik helsehjelp kan
besluttes av den som er ansvarlig for helsehjelpen, etter samråd med annet
kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå av journalen hva pasientens nærmeste pårørende har opplyst, og hva annet kvalifisert helsepersonell har hatt av
oppfatninger.
• Helsehjelp etter første og annet ledd kan ikke gis dersom pasienten motsetter seg dette, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser.
10
Pasienter uten samtykkekompetanse
- Som motsetter seg behandlingen
Helsehjelp til disse pasientene reguleres i:
• Pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A
• Psykisk helsevernloven (phvl.) kap. 3 og 4.
Reglene for tvangsbehandling i disse to lovene har forskjellige virkeområder (ingen overlapping).
Utgangspunkt:
Psykiske lidelser må behandles etter phvl.
Andre (somatiske) lidelser behandles etter kap. 4A.
Pbrl. § 4A-2 annet ledd:
Undersøkelse og behandling av psykisk lidelse uten eget samtykke kan likevel bare skje med hjemmel i lov 2. juli 1999 nr. 62 om psykisk helsevern.
Tvangsmedisinering til behandling av psykiske lidelser
• Reguleres av psykisk helsevernloven, kap. 4
• Forutsetter at det på forhånd er etablert tvungent psykisk helsevern etter lovens kap. 3
• Kun aktuelt for pasienter med «en alvorlig sinnslidelse»
Vedtak etter pbrl. Kap. 4A kan ikke gi grunnlag for behandling av psykiske lidelser.
Anses demens som en psykisk lidelse?
Selv om demenssykdommer har en påviselig organisk årsak, vil de
psykiske følgelidelser som dette medfører, måtte vurderes etter psykisk helsevernloven.
Dette innebærer at undersøkelse og behandling av disse
psykiske følgelidelser ikke kan iverksettes med hjemmel i pbrl.
kap. 4 A.
12
Psykofarmaka faller utenfor 4 A
Legemidler som gis til behandling av psykiske lidelser (psykofarmaka) faller utenfor
virkeområdet til pbrl. kapittel 4A.
Dersom bruk av slike legemidler er nødvendig for å få gjennomført undersøkelse/behandling av en somatisk lidelse, vil dette imidlertid som
utgangspunkt være innenfor rammen av de tiltak som er tillatte.
Bruk av psykofarmaka for å gjennomføre behandling av en somatisk lidelse
Det er en forutsetning at bruk av psykofarmaka kun skjer med
det formål å få gjennomført undersøkelsen eller behandlingen av den somatiske lidelsen.
Så snart denne er gjennomført, må medisineringen opphøre.
Å fortsette bruk av psykofarmaka etter at undersøkelsen er gjennomført, og uten pasientens samtykke, for å behandle pasientens psykiske lidelse, vil være i strid med
§ 4 A-2 andre ledd.
14
Når anses pasienten å motsette seg behandlingen?
IS-8/2016:
«Pasientens motstand kan komme til uttrykk verbalt eller fysisk. Uttrykksformen er ikke avgjørende. Å avgjøre om pasienten motsetter seg helsehjelpen, blir i mange tilfelle et spørsmål om å tolke
reaksjonene til pasienten. Dette krever gjerne god kjennskap til vedkommende. Utgangspunktet for
kapittel 4A er at pasienter i størst mulig grad skal få den helsehjelpen som de antas å ville ha takket ja til dersom de hadde hatt samtykkekompetanse. I
denne sammenhengen er det viktig å understreke at også en pasient uten samtykkekompetanse kan ha
Grense for tvang
16
Normalt vil ikke alminnelige oppfordringer og håndledelse eller andre milde fysiske
påvirkninger blir ansett som tvang. Alminnelige oppfordringer kan være å overtale pasienten til å motta helsehjelp, muntlig veiledning,
forklaringer, motivering og lignende.
Andre fysiske påvirkninger kan ha samme
formål som verbale anmodninger. Ledelse med hånden er antakelig den mest brukte typen av fysiske påvirkninger. Vanlig ledelse med hånden regnes ikke som tvang.
Tabletter i syltetøy
Forutsatt at pasienten ellers ville ha motsatt seg å ta tablettene, er det å anse som et
tvangstiltak dersom medisinen gis til
pasienten kamuflert som brødpålegg o.l. for eksempel blandet i syltetøy.
Sivilombudsmannen i rapport etter tilsyn på Sykehuset Telemark Psyk. klinikk i 2015:
« … en slik praksis innebærer et alvorlig
inngrep overfor den enkelte og kan medføre en risiko for umenneskelig behandling».
Tvangsmedisinering etter phvl. når pasient oppholder seg i sykehjem ?
Sykehjemsbeboer har vært til utredning på alderspsykiatrisk klinikk. Pasienten har en psykisk lidelse og kommer tilbake til sykehjemmet etter oppholdet med anbefaling fra
spesialisthelsetjenesten om behandling med psykofarmaka.
Pasienten motsetter seg å ta tablettene frivillig.
Kan det besluttes at pasienten skal tvinges til å ta tablettene, evt.
kamuflert i syltetøy?
18
Tvangsmedisinering etter phvl. i sykehjem ? (forts.)
Svaret er «nei».
Tvangsmedisinering etter phvl. kan bare skje i den ansvarlige institusjon. Bare hvis pasienten ønsker det, kan den praktiske gjennomføring av behandlingen skje utenfor den institusjon som har truffet vedtak om tvangsmedisinering.
I NOU 2011:9 (Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet), ble det fremsatt forslag til ny
§ 4-7 i psykisk helsevernloven med bl.a. følgende bestemmelse:
«Dersom det er i pasientens klare interesse og nødvendig av hensyn til forsvarlig helsehjelp, kan tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold også omfatte
gjennomføring av tvungen undersøkelse eller behandling i kommunalt sykehjem overfor en pasient med aldersdemens.»
Forslaget er ikke blitt fulgt opp.
Oppsummering:
Når kan en dement sykehjemsbeboer behandles med psykofarmaka?
1. Når slik behandling er faglig forsvarlig ut fra pasientens sykdomsbilde, ut fra dosering og planlagt varighet av behandlingen, og evt. andre
relevante forhold i henhold til anerkjent fagkunnskap og nasjonale retningslinjer.
2. Samtykkekompetansen er vurdert i h.t. pbrl. § 4-3 annet ledd.
3. Beslutning om helsehjelp er truffet i overensstemmelse med § 4-6.
4. At pasienten ikke motsetter seg behandlingen, evt. at det gjøres vedtak etter kap. 4A for å gjennomføre nødvendig somatisk helsehjelp.
20
Takk for oppmerksomheten!
Noen spørsmål?
• Seniorrådgiver Steffen Torsnes
• Fylkesmannen i Telemark
• fmtesto@fylkesmannen.no
• Tlf. 35 58 63 43
