Egenmeldingstilsyn med forskrivning av vanedannende legemidler

(1)

9. mai 2019

Egenmeldingstilsyn med forskrivning av vanedannende legemidler

Ved/ assisterende fylkeslege i Oslo og Viken, Mette Hjermann

(2)

2

Medieoppslag

≡ NRK Østfold: smertestillende 06.06.18:

≡ https://tv.nrk.no/serie/distriktsnyheter-oestfold/DKOS99060718/07-06- 2018#t=5m24s sjekk punkt «6. mindre pilleforbruk».

9. mai 2019

(3)

3

Innhold

≡ I. Bakgrunnen

≡ II. Hva sier faglitteraturen om vanedannende legemidler?

≡ III. Hva er indikasjon for forskriving av vanedannende medikamenter ?

≡ IV. Nedtrapping av skadelig bruk

≡ V. Nedtrapping av avhengige

≡ VI. Evaluering av egen praksis

(4)

4

Noen problemstillinger?

• 80 år, fast sovemedisiner:

• bør den inn i multidosen?

• ”Er dette noe problem?”

• 40 år, angst/dep, fast Sobril:

• ”Det viktigste er at de fungerer i samfunnet”

• Rusmisbruker ønsker hjelp til nedtrapping:

• ”Rop om hjelp – vi kan hjelpe.”

• ”Endelig vil slutte.”

• ”Rusmisbrukere har like mye rett på behandling som andre.”

• LAR pasient med Xanor, mistanke videresalg, seponert på dagen.

• Lovbrudd –seponering.

• Legen sinna / fornærmet / føler seg utnyttet

• Nedtrappingshastigheten? Abstinens.

• Oppfølging?

(5)

I. Bakgrunnen

(6)

Legemiddelbrukere - smertestillende

0-74 år, per 1000, standardisert, 2015-2017

2012 - 2014 2015 - 2017

(7)

Legemiddelbrukere - smertestillende

(8)

Legemiddelbrukere − beroligende

0-74 år, per 1000, standardisert, 2014-2016 2015 - 2017 2012 - 2014

(9)

Legemiddelbrukere − beroligende

(10)

Rakkestad

Opioider, DDD pr innbygger

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Rakkestad Østfold Norge

2015 3. kvartal 2015 4 kvartal 2016 1. kvartal 2016 2. kvartal 2016 3. kvatal 2016 4. kvatal 2017 1. kvartal 2017 2. kvartal 2017 3. kvartal 2017 4. kvartal 2018 1. kvartal 2018 2. kvartal 2018 3. kvartal 2018 4. kvartal

(11)

Rakkestad

Anxiolytika, DDD pr innbygger

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2

(12)

Rakkestad

Hypnotika, DDD pr innbygger

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

2015 3. kvartal 2015 4 kvartal 2016 1. kvartal 2016 2. kvartal 2016 3. kvatal 2016 4. kvatal 2017 1. kvartal 2017 2. kvartal 2017 3. kvartal 2017 4. kvartal 2018 1. kvartal 2018 2. kvartal 2018 3. kvartal 2018 4.kvartal

(13)

13

Østfold: Opioider - DDD pr innbygger

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

Trøgstd Spydeberg Skiptvedt Askim Moss Sarpsborg Fredrikstad Aremark Rakkestad Halden Rygge Østfold Norge

(14)

14

Østfold: Anxiolytika – DDD pr innbygger

0 0,5 1 1,5 2 2,5

Trøgstd Spydeberg Skiptvedt Askim Moss Sarpsborg Fredrikstad Aremark Rakkestad Halden Rygge Østfold Norge

(15)

15

Hypnotika – DDD pr innbygger

0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0

Trøgstad Spydeberg Skiptvedt Askim Moss Sarpsborg Fredrikstad Aremark Rakkestad Halden Rygge Østfold Norge

(16)

16

Landsbasis:

Opioider – DDD pr innbygger

1,00 1,20 1,40 1,60 1,80 2,00 2,20 2,40 2,60

3. kvartal 4 kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvatal 4. kvatal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal

2015 2016 2017 2018

Østfold Akershus Oslo Hedmark Oppland Buskerud Vestfold Telemark Aust-Agder

Vest-Agder Rogaland Hordaland Sogn og Fjordane Møre og Romsdal Trøndelag Nordland Troms Finnmark

(17)

17

Landsbasis:

Anxiolytika – DDD pr innbygger

0,50 0,70 0,90 1,10 1,30 1,50 1,70 1,90

2015 2016 2017 2018

(18)

18

Landsbasis:

Hypnotika – DDD pr innbygger

1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 5,00

2015 2016 2017 2018

(19)

19

PPrevalens av psykofarmaka etter alder og kjønn

referent: Svein Kjosavik

0 20 40 60 80 100

0-19 20-39 40-59 60-69 70-79 80+

aldersgruppe

prevalens pr 100 innbyggere

Fastleger Psykiatere Andre Leger mal

Pasienter Kvinner Menn

(20)

20

Insidens anxiolytika og sovemedisiner

referent: Svein Kjosavik

0 20 40 60 80 100

0-19 20-39 40-59 60-69 70-79 80 + aldersgruppe

ins ide ns pr 10 00 inn by gg er e

Sovemedisin Sovemedisin Kvinner

Sovemedisin Menn

Beroligende Beroligende Kvinner

Beroligende Menn

(21)

21

Medisin toppen 2015

Virkestoff Brukere

total

befolkning

Brukere over 80 år

1. Paracetamol 9 % 30 %

2. Penicillin 8 % 20 %

3. Acetylsalisyl syre (Albyl E..) 7 % 35 % 4. Codein (Paralgin forte..) 7 % 20 % 5. Diclofenac (Voltaren..) 7 % 10 %

6. Zopiclone (Imovane) 6 % 25 %

(22)

22

Fakta om vanedannende medisiner

≡ 20% av legene forskriver 75 % forbruket

≡ 20% av brukerne står for 50% av forbruket

≡ 50% av forbruket til pasienter > 65 år

≡ 70 - 100 000 nordmenn kan være avhengige

≡ Mye tyder på at alle fastleger opplever dette som vanskelig. Det kan være fordi man

opplever sprik mellom anbefalt behandling og egen praksis.

(23)

Hva sier faglitteraturen II:

om vanedannende

legemidler?

(24)

24

Veiledere / føringer

http://helsedirektoratet.no/sites/vanedannende-legemidler/Sider/default.aspx

https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/opioider/seksjon?Tittel=grunnleggende- emner-4545

Andre aktuelle:

• Veileder for utlevering av substitusjonslegemidler i og utenfor LAR (Hdir 2013).

• ADHD/ hyperkinetisk forstyrrelse- Nasjonalfaglig retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging., IS-2062.

• Forskrift om pasientjournal, lovdata.

• Førerkortveilederen, Hdir

• Opplysning til helsepersonell om samtaler rundt rus: www.snakkomrus.no. Hdir og Korus Øst.

9. mai 2019

(25)

25

Nyttige resurser

E-læringskurs

• Vanedannende legemidler (4 poeng)

• http://vanedannende.helsekompetanse.no/

• Behandling av angst lidelser i allmennpraksis (8 poeng):

• https://kurs.nhi.no/lege/klinisk-emnekurs/angsttilstander/d3aca30d-4977-55ba-ab24- 529e8c8407b3?utm_source=Leger+%E2%80%93+NEL&utm_campaign=591f7086ae-

EMAIL_CAMPAIGN_2019_03_29_01_18&utm_medium=email&utm_term=0_b97c5b5537-591f7086ae-82061059

• Behandling av depresjon i allmennpraksis (5 poeng):

• https://kurs.nhi.no/lege/klinisk-emnekurs/depresjoner/91aa9cec-88e0-5a90-b6d1- de9364538e33?utm_source=Leger+%E2%80%93+NEL&utm_campaign=591f7086ae-

EMAIL_CAMPAIGN_2019_03_29_01_18&utm_medium=email&utm_term=0_b97c5b5537-591f7086ae-82061059

Ny bok:

• «Rasjonell bruk av angst- og sovemedisiner», Jørgen G. Bramnes, Tom Vøyvik

(26)

26

(27)

27

• Få ukers fast bruk →fysiologisk avhengighet →

• toleranse + abstinens + bivirkninger

• Får ikke adekvat behandlingfor grunnlidelsen

• Bivirkninger: …

• Eldre dokumentert:

• ↓kognitive funksjoner, ↑demens, ↑inkontinens, ↑fall- og bruddfrekvens, opioider: obstipasjon…..

• Legemiddelindusert hodepine

• Legemiddelindusert angst og søvnløshet

• munntørrhet, svimmelhet, kvalme, adferdsforstyrrelser, psykose, muskelsvakhet, fordøyelsesbesvær, mareritt, utmattelse, konsentrasjonsproblemer, angst, uro, forvirring………..

• Førerkort:

• Dosetabell + individuell vurdering →miste førerretten

• Illegalt marked:

• Sverige: Flunitrazepam, ”Flunipam”:

• illegale market > legale market

• forsterke rus / ”lande mykere”

Problem ?

(28)

28

Førerkort forskriften – helsekrav

≡ § 35 : Helsekrav er ikke oppfylt dersom alkohol, rusmidler eller legemidler brukes i et omfang og på en måte som fører til helsesvekkelse med økt trafikksikkerhetsrisiko.

(Inkludert: antipsykotiks, antidepressiva, antiepileptika)

≡ § 36:

● Nr 4: helsekrav oppfylt ved bruk av:

≈ Oksazepam inntil 30 mg/døgn eller

≈ Diazepam inntil 10 mg/døgn.

o Helsekrav er også oppfylt ved bruk av:

≈ Zopiklon inntil 7,5 mg /døgn,

≈ Zolpidem inntil 10 mg/døgn eller

≈ Nitrazepam inntil 10 mg /døgn,

o dersom legemiddelet er inntatt minimum 8 timer før kjøring.

(29)

29

Førerkortforskriftens helsekrav

● Nr 5: Opioider ved kronisk smertebehandling

o a) det er klar medisinsk indikasjon (OBS: uklare smerter) b) det er minst en uke etter siste doseøkning

c) det brukes en maksimal døgndose som tilsvarer inntil 300 mg morfinekvivalenter per os d) legemidlene er langtidsvirkende, og

e) det har gått 8 timer etter inntak av ekstra dose korttidsvirkende opioid.

● Nr 6: Opioider – kortvarig smertebehandling

o Helsekravene ikke oppfylt ved kontinuerlig medisinering gjennom døgnet. Enkeltdoser må inntas minimum 8 timer før kjøring.

● Nr 7: Antihistaminer som sovemiddel – døgndoser

o Helsekrav oppfylt ved bruk av:

Alimemazin inntil 30 mg/døgn, Prometazin inntil 25 mg/døgn eller Hydroksyzin inntil 30 mg/døgn.

Siste dose må være inntatt minst 8 timer før kjøring.

(30)

30

Førerkortforskriftens helsekrav

≡ §37: Ved bruk av flere opplistet i § 36,

● 2: reduseres angitt døgndose med 50 %

● ikke oppfylt ved bruk av tre eller flere legemidler

(31)

31

Avhengighetsfysiologi

fenomen definisjon tidsaspekter symptom Fallgruver

Toleranse Redusert effekt av samme dose som tidligere gav god effekt.

Oppstår etter fast bruk i mer enn 3 måneder

Sterkere angst og uro Forverret

grunnsykdom → øke dosering

Abstinens (inkl rebound

effekt)

Fenomen ved reduksjon /seponering av dosen.

Supersensitivitet (↑reseptorer)

Oppstår etter fast bruk i 2-4 uker.

Varighet: 2-3 uker - flere måneder

Uro, søvnforstyrrelser, mareritt, tankemylder, hodepine, svimmel…..

Rask nedtrapping, ingen oppfølging, lite informasjon,

Relaps øket plager fra

grunnsykdom Naturlige

svingninger i

forløpet av angst, dep og søvnløshet

Likt over Feiltolke abstinens for relaps

(32)

32

Bruk – overforbruk - misbruk

≡ Avhengighetsadferd (psykologisk avhengighet):

● endret prioriteringer i hverdagen.

≡ DUDIT /AUDIT: www.snakkomrus.no

● Kartleggingsverktøy, enkelt!

Bruk Overforbruk / skadelig bruk Misbruk / avhengighet / rusmiddellidelse

Bruk etter retningslinjene og

felleskatalogen Ikke brukt etter retningslinjene (legen har dosert for høyt), men etter legens anbefaling. Ofte utviklet toleranse og abstinens ved sep. Fysiologisk avhengighet.

Ikke bruk etter legens anbefaling.

Psykologisk og fysiologisk avhengighet.

Avhengighetsadferd Se DUDIT

(33)

Hva er indikasjon for lll.

forskriving av vanedannende

medikamenter ?

(34)

34

Vanlige utsagn:

≡ ”Jeg bare forsetter forskrivningen spesialisten startet..”

≡ ”Kan ikke «de gamle» få være i fred?”

≡ ”Jeg bare kontinuere forskrivningen i multidose, øker den ikke .”

9. mai 2019

(35)

0 20 40 60 80 100

0-19 20-39 40-59 60-69 70-79 80+

aldersgruppe

prosent igangsatt behandling

Sovemedisin Fastleger Beroligende Fastleger

Sovemedisin Psykiatere Beroligende Psykiatere

Sovemedisin Andre leger Beroligende Andre leger

0 20 40 60 80 100

0-19 20-39 40-59 60-69 70-79 80+

aldersgruppe

prosent igangsatt behandling

Sovemedisin Fastleger Beroligende Fastleger

Sovemedisin Andre leger Beroligende Andre leger

0 20 40 60 80 100

0-19 20-39 40-59 60-69 70-79 80+

aldersgruppe

prosent igangsatt behandling

Sovemedisin Fastleger

Beroligende Fastleger

Sovemedisin Andre leger

Beroligende Andre leger

Nye brukere av

anxiolytika og sovemedisiner etter forskriver

anxiolytika og sovemedisiner etter forskriver referent: Svein Kjosavik

9. mai 2019

Vanedannende legemidler 35

(36)

0 20 40 60 80 100

0-19 20-39 40-59 60-69 70-79 80+

aldersgruppe

prosent av psykofarmakaforskrivningen

0 20 40 60 80 100

0-19 20-39 40-59 60-69 70-79 80+

aldersgruppe

prosent av psykofarmakaforskrivningen

0 20 40 60 80 100

0-19 20-39 40-59 60-69 70-79 80+

aldersgruppe

prosent av psykofarmakaforskrivningen

Resultater

Psykofarmaka omsetningen i 2005 etter

forskriver; fastleger, psykiatere og andre leger

referent: Svein Kjosavikforskriver;

fastleger, psykiatere og andre leger 9. mai 2019

Vanedannende legemidler 36

(37)

37

Faglig indikasjon for vanedannende legemidler:

≡ Riktig indikasjon

≡ Riktig dose

≡ Avtalt tidsperiode

≡ Husk å informere pasienten skriftlig!

(38)

38

Benzodiazepiner

God helsehjelp Uforsvarlig helsehjelp

Varighet av behandlingen Maks 3 uker Fra 3 mnd til mangeårig. Ikke startet nedtrapping

Til nåværende /tidligere

rusmisbrukere Del av behandlingsplan, tverrfaglig samarbeid, IP, stramme rammer for utlevering ol, ikke på indikasjon

angst og insomnia, men

nedtrapping ved avhengighet

Langvarig bruk uten kontakt med spesialist., ikke urinprøver eller tverrfaglig samarbeid , lite

oppfølging av fastlegen,

indikasjonen angst og insomnia.

Nedtrapping Nedtrappingsplan og -avtale, tett

oppfølging, rett hastighet Uten oppfølging, avtale eller plan, stadige unntak, over et år.

(39)

39

Langvarige smerter

Ikke - kreftrelatert

• Lang livsprognose

• Ofte psykososiale problemer

• Lavt funksjonsnivå

• Sjelden indikasjon for opioider, evnt kun et opioid

• Plan for smertetopper:

– Ikke medikamentell

Kreftrelatert

• Kort livsprognose

• Sjeldnere psykososiale problemer

• «Normalt» funksjonsnivå.

• Rask indikasjon for opioider

• WHOs analgetikatrapp

• Gjennombruddssmerter:

Hurtigvirkende opioider i tillegg til

langtidsvirkende.

(40)

40

Indikasjon for opioider?

indikasjon Opioid bruk

Kreftsmerter For lite

Postoperative smerter For lite

Annen akutt og subakutt smerter

Langvarige intraktable smerter – forskriftsmessig

Uklare, langvarige smertetilstander Null visjon

(41)

41

Langvarige intraktable smerter – forskriftsmessig?

≡ Samarbeider om behandlingen: Spesialist og fastlege

≡ Innsikt og evne til ansvar (Smertetilstand og livssituasjon)

≡ Vesentlig redusert livskvalitet og funksjonsevne pga smerten

≡ Utprøvd

● Kausal behandling og rehabiliteringstiltak

● Ikke medikamentelle tiltak

● Andre legemidler

≡ Påvisbar årsak:

● artrose, kroniske sår, osteoprose, nevropatiske smertetilstander.

≡ Ingen andre vanedannende legemidler

≡ Ikke fast ved:

● Psykososiale problemer

● Uklar, generaliserte smerter

● Kronisk hodepine

● Avhengig av andre stoffer. Først behandling av avhengigheten

(42)

Nedtrapping av V.I

skadelig bruk

(43)

43

• Ved illegalt misbruk, henvis alltid til spesialisthelsetjenesten.

• Informasjon til /dialog med pasienten: muntlig og skriftlig (NEL)

• Underskrevet nedtrappingsplan (vis i word)

• Flere medikamenter → Start med ett medikament: det som er lettest å trappe ned: opioider (lettere å gå av i ly av Benzodiazepiner), benzo med lang halveringstid. Vær obs på avhengighet av Pregabalin (Lyrica)

• Nedtrappingshastigheten: individuell. Dosereduksjon: 10-20% hver 1-2 uke. På BZD er det anbefalt lange nedtrappinger: 3 < 12 måneder ?

• Støttesamtaler: regelmessig og tett. Abstinens og seponeringsvansker. Gjør oppmerksom på økt sårbarhet og økt drømmeaktivitet.

• Nedtrappingsskjemaet kan endres, men aldri doseøkning. Da heller stoppe nedtrapping til stabil på fast dose.

(vis i Word)

• Vurderingsskala regelmessig:

– subjektiv: VAS: 0-10 symptomer.

– Objektiv: HAD, MARDS , DUDIT, AUDIT

• Tilleggs medisinering?

– Krampetendens? Neurontin 300 – 400 mg x 4. Lindrer alle typer abstinenser, brukes dersom store plager.

Det er kun ved bråseponering fra høy doser BZD at man kan få epileptiske anfall.

– Sovemedisin? Surmontil 50-100 mg vesp / Quetiapin 50 – 200 mg vesp – Angst? Fluanxol 0.5 mg x 3 /Atarax 25 mg x 4

Retningslinjer for nedtrapping av langvarig bruk (ikke illegalt bruk)

9. mai 2019

(44)

44

Nedtrapping av benzodiazepiner

• Skadelig bruk: god compliance og høyt funksjonsnivå.

• Ikke alle ønsker nedtrapping…….

• Abstinenser:

– angst, ufrivillige muskelrykkninger, koordinasjonsproblemer, øke nattesvette, livlige drømmer med mer

• Trappe ned til døgn dose ekvivalent på 120 mg Sobril

• Hold dosen 30 mg x 4 til ingen abstinenser

• Reduser : 15 mg /ca 14 dag.

– Abstinenser: øk intervall, ikke dosen

• Døgndose: 45 – 60 mg: reduser: 10 mg/ca 14 dag

• Døgndose: 15 – 20 mg: reduser: 5 mg/ca 14 dag

• Bruk gjerne opptil 1 år.

(45)

45

Farmakokinetikk:

Benzodiazepiner/-liknende

Virkestoff Salgsnavn/

indikasjon Ekvipoten

s (mg) Tmax

(timer) T1/2 (timer) Angst og uro

Oksazepam Sobril 15-25 2-4 10-15

Diazepam Stesolid, vival, Valium 5 0,5-1,5 20-72

Klonazepam Rivotril (kun epilepsi) 0,25-0,5 0,5-1 30-40

Alprazolam Xanor 0,25 – 0,5 1-2 12

Søvn vansker

Zolpidem Stilnoct, Zolpidem, Actavis 5-10 0,5-1 2,4

Nitrazepam Apodorm, Mogadon 5 1,5-2 24

Zopiklon Imovane, Zopiklon, Mylan,

Zopiclone, Actavis 2,75-5 1-2 4-6

Flunitrazepam Flunipam (godkjenningsfritak) 0,25-0,5 1-1,5 24

(46)

46

Farmakokinetikk:

opioider

Legemiddel Adm form Ekvi. Dose ca Virketid Tid til maks effekt/t

Morfin Tabl /dep 30mg /30mg 3-5t/8-12 t 1-2t/2-6 t Oksykondon Kaps/dep 20mg/20mg 6t/12 t 1t/1-3 t Buprenorfin Plaster/tab 15 ug/t/0,6mg 7d/6-7 t 3d/1t

Fentanyl Plaster/tab ca20ug/t/0,1mg 72t/kort 12-24t/10 min

Hydromorfon Kap/dep 5mg/5mg 4t/12t 1t/12-15t

Ketobemidon Tab 30mg 3-5t 1-2t

Petidin Supp/im 300mg/100mg 3t/3t >1t/30-50min Kodein Tab/supp 200mg/200mg 4-6t/4-6t 1t/1,5t

Tramadol Kap/dep 150mg/150mg 6-8t/12-24t 1-2t/5-6t

Tapentadol Dep 150mg 12t 3-6t

(47)

47

Tips fra Arild Schillinger ved :

Abstinensplager av benzodiazepiner:

Angst

Hjertebank (høy puls)

•Søvnproblemer:

– Fluanxol (anti psykotika) 0,5 mg x3 – Atarax (antihistamin) 25 mg x4 – Surmontil 10 mg x4

– Neurontin 3-400 mg inntil x 4 – Betablokker

Eldre:

Melatonin 6 mg (reg fritak), Quetiapin 25 -75mg

Yngre:

Surmontil (tricyklisk antidepresiva) 25 -50mg vesp,

Quetiapin / seroquel (anti psykotika) 50- 200 mg vesp

Melatonin 6-9 mg vesp

(48)

Nedtrapping av V.

avhengige

(49)

49

Psykologisk avhengighet

• Dårlig compliance

• Dårlig funksjonsnivå

• Illegale rusmidler

• Spesialisthelsetjenesten:

– Tett oppfølging

– Tverrfaglig samarbeid – Urin og blodprøver

– Strenge utleveringsrutiner

• Ved lang ventetid / ønske fra pasienten /ikke følger opp spesialisthelsetjenesten:

– Kan /bør / bør ikke fastlegen prøve seg?

– Hva skal fastlegen gjøre når pasienten kommer tilbake fra SMP fordi han ikke møter opp til timene?

9. mai 2019

(50)

Evaluering av egen VI:

praksis

(51)

51

Kasuistikker

•80 år, fast sovemedisiner:

•bør den inn i multidosen?

•”Er dette noe problem?”

•40 år, angst/dep, fast Sobril:

•”Det viktigste er at de fungerer i samfunnet”

• Rusmisbruker ønsker hjelp til nedtrapping:

•”Rop om hjelp – vi kan hjelpe.”

•”Endelig vil slutte.”

•”Rusmisbrukere har like mye rett på behandling som andre.”

• LAR pasient med Xanor, mistanke videresalg, seponert på dagen.

•Lovbrudd – seponering.

•Legen sinna / fornærmet / føler seg utnyttet

•Nedtrappingshastigheten? Abstinens.

•Oppfølging?

9. mai 2019

(52)

52

Evaluering av egen praksis VI:

≡ Samlingen i dag

≡ Bli kjent med veilederen og e-læringskurset.

≡ Fylle ut totalt 11 skjema:

● 1 generelle spørsmål

● 5 pasienter (daglig over 3 mnd) med to skjema på hver

o Pasientspesifikke spørsmål

o Pasientperspektivet.

≡ Økt bevisstgjøring og implementering av veilederne i din praksis.

≡ Tilbakemelding kommunevis fra FM, evnt enkeltvis.

(53)

(54)

54