Lov om psykisk helsevern Tvang
May Trude Johnsen Ass.fylkeslege
Spesialist i psykiatri og arbeidsmedisin, PhD
Telemark
Lover/forskrifter
• Psykisk helsevernloven (phvl) + psykisk helsevernforskriften
• Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl)
gjelder også for pasienter i det psykiske helsevernet
unntaksbestemmelser (spesifisert i diverse §§)
Kap 4A i pbrl: (somatisk) helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
▪ §4A-2: Undersøkelse og behandling av psykisk lidelse uten eget samtykke kan likevel bare skje med hjemmel i lov om psykisk helsevern.
• Helse- og omsorgstjenesteloven (hol)
• Helsepersonelloven (hpl)
• Psykisk helsevernloven (phvl) med forskrifter
I kraft 01.01.2001, siste endringer 01.09.2017.
Spesialisthelsetjenestens undersøkelse og behandling (samt pleie og omsorg) av mennesker på grunn av psykisk lidelse
Endringer gir pasienter med samtykkekompetanse rett til å nekte behandling i det psykiske helsevernet, dersom det ikke foreligger fare for eget liv eller andres liv og helse.
Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet.
• Helse- og omsorgstjenesteloven (hol)
Telemark
PHVL - formål § 1.1
• Sikre at etablering og gjennomføring av psykisk
helsevern skjer på en forsvarlig måte og i samsvar med menneskerettighetene og grunnleggende
rettssikkerhetsprinsipper
Henviser til menneskerettighetene for å understreke at disse gir føringer for tolkning og praktisering av loven
• Forebygge og begrense bruken av tvang
• Respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet
• Pasientens behov og selvbestemmelsesrett (så langt som mulig)
PHVL Kap 2
Særlige samtykkebestemmelser
• Hovedregel: Psykisk helsevern ytes på bakgrunn av samtykke etter bestemmelsene i pbrl (frivillig
behandling), med mindre annet følger av phvl
• Å ha samtykkekompetanse betyr at man har innsikt i og er i stand til å vurdere konsekvensene av de
valgene man tar.
Telemark
Vurdering av samtykkekompetanse
• Individuell og konkret vurdering ut fra aktuell situasjon og aktuell helsehjelp
• Husk: sykdomsforløpet og symptomtrykket kan variere
• Komorbide tilstander, legemidler, rus, søvnmangel, smerter etc…?
Samtykkevurdering
Veiledere fokuserer på 4 områder (farv):
1. Pasienten må kunne forstå relevant informasjon
2. Pasienten må kunne anerkjenne informasjonen i sin egen situasjon (anvende informasjonen på seg selv), spesielt i forhold til mulige konsekvenser av de ulike behandlingsalternativene
3. Pasienten må kunne resonnere med relevant
Telemark
Mulige konklusjoner etter samtykkevurdering:
A. Er samtykkekompetent
B. Den som vurderer er i tvil = pasienten har i utgangspunktet samtykkekompetanse
C. Er ikke samtykkekompetent
Konkret årsak til bortfall
Åpenbart ikke i stand til å forstå
Åpenbart ikke i stand til å ta valg eller forstå åpenbart ikke rekkevidden av valg
Gunnar f. 1979
Bor alene, stønad fra Nav. Har lenge vært plaget med tanker om at han blir overvåket hjemme via TV og pc. Han føler
også at noen der ute følger med via kikkert gjennom vinduene slik at han for det meste har gardiner foran
vinduene. Når han kommer hjem, må han sjekke hele huset for å se om han er alene. Klarer seg ellers bra i hverdagen.
Han er ikke uenig i at det kan være symptomer på psykose, men «man kan jo aldri vite». Han er også svært ambivalent og klarer i liten grad å ta avgjørelser. Det er derfor vanskelig
Telemark
Samtykkekompetanse - Ja
• Kan nekte å ta imot tilbud fra psykisk helsevern
• Pasienter som etter en tids behandling gjenvinner samtykkekompetansen, kan avslutte behandlingen etter eget ønske. Kan også ha rett til å fortsette
denne på frivillig grunnlag
• Retten gjelder selv om pasienten har en alvorlig
sinnslidelse og helsepersonellet mener at pasienten trenger behandling
Oppfølging av pasienter ved økt selvbestemmelse
• Tilby behandling og støtte selv om pasienten ikke ønsker den behandlingsformen som er å anbefale
• Kartlegge pasientens ønske
• Oppfordre til frivillig behandling
• Pasienten har rett til å medvirke
Husk at det finnes flere behandlingsmetoder å velge mellom (ikke bare legemidler), også ved psykoselidelser
• Ikke glem pårørende (se IS-2587)
Telemark
Jon f. 1946
Paranoid schizofreni, sist tvangsinnlagt og tvangsmedisinert i 2009. Dette var svært traumatisk for han. Han bor hjemme alene. Har en bror som han har litt kontakt med.
Jon mener bestemt at det kommer non inn og forgifter maten hans hvis han går ut. Det hjelper ikke å låse skapene. Han må derfor ta med all maten i en sekk på ryggen dersom han skal ut, også om han skal handle mat. Han vil ikke at andre skal handle for seg. Han klarer seg bra hjemme, har ingen andre
symptomer. Han har absolutt ingen forståelse for at han er syk, har aldri vært syk og trenger derfor heller ingen medisiner. Hans tidligere fastlege forteller at han ble litt bedre når han var
tvangsmedisinert men han hadde mye bivirkninger. Jon selv beskriver dette som en helt grusom tid.
Samtykkekompetanse? Tvangsmedisinering? Oppfølging uten medisiner (hvilken)?
Bortfall av samtykkekompetanse?
Pbrl. § 4-3, 2 ledd:
«Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller
delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter»
Telemark
Knut, f. 1988
Tidligere frisk, nettopp begynt å jobbe etter avsluttet studium. Siste halvåret har han endret seg Han beskylder samboeren stadig for utroskap og han mener naboene har rottet seg sammen mot han.
Knuts sjef ringt samboer og fortalt at Knut beskylder sine kolleger for å overvåke han på jobben. Sjefen har prøvd å snakke med han, men da blir han bare sint og sier at alle har et komplott mot han.
Han mener overvåkninger er satt i scene av noen «høyere opp i systemet» og han har ikke vært på jobb siste uke. Han har tatt ut 1 ukes ferie, men det er ikke blitt bedre. Paret har to tenåringsbarn som helst ikke vil være hjemme fordi pappa oppfører seg så rart.
Hans samboer ringer deg som fastlege. Hun har lenge prøvd å få Knut med til lege. Han synes ikke at han trenger det men han har latt seg overtale til å komme til lege neste dag.
Hva tenker du/gjør du? Aktuell hjelp? Samtykkevurdering?
Manglende samtykkekompetanse
• Nytt tilleggsvilkår for tvungen observasjon, tvungent vern og tvungen behandling, §§ 3-2, 3-3 og 4-4
• Innebærer en dreining fra diagnosefokus til funksjonsnivå
• Gjelder ikke dersom pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv og helse
• Merk - ikke gjort unntak ved fare for egen helse
Telemark
PHVL kap 3: Etablering og opphør av
tvungent psykisk helsevern
Kjent paranoid schizofreni, tvangsinnlagt i psykiatrisk sykehus en rekke ganger. Hun har tidligere hatt stor motstand mot å bli innlagt og har klaget på innleggelsen hver gang.
Nå har Marit blitt tiltakende dårlig den siste måneden. Hun
ligger nå mest til sengs og hjemmesykepleier oppdager at hun ikke har tatt sine antipsykotiske medisiner. Hun har spist lite og forteller til hjemmesykepleier at maten hennes er forgiftet.
Hjemmesykepleier ringer deg som fastlege fordi hun mener
Marit trenger en ny tvangsinnleggelse. Hun ber om at du ringer sykehuset og legger Marit inn direkte siden de kjenner henne så godt fra før samt fordi hennes tilstand er slik den pleier å bli
Telemark
PHVL kap 3: Etablering og opphør av tvungent psykisk helsevern
• Kan ikke skje uten at det er foretatt en forutgående legeundersøkelse uavhengig av institusjonen der pasienten søkes innlagt
• Personlig undersøkelse av pasienten
kan utføres av enhver lege med autorisasjon eller lisens til å utføre legevirksomhet i Norge
Formål: Somatisk årsak? Rus? Er vilkårene i §§ 3-2 eller 3-3 til stede nå?
• Skriftlig uttalelse hvis legen konkluderer med at det er grunnlag for tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern
Uttalelsen (henvisningen)
• Uttalelsen skal blant annet inneholde
om vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern i § 3-3 nr.
3 er oppfylt
evt om det er overveiende sannsynlig (sannsynlighetsovervekt) at vilkårene er oppfylt, slik at det kan etableres tvungen observasjon (jf.
§ 3-2 første ledd nr. 4)
Vurdering av pasientens samtykkekompetanse, jf. §§ 3-2 første ledd nr. 3 og 3-3 nr. 4.
Telemark
Phv forskriften § 8:
Henvisningen skal gi opplysninger om
a) hvem som har begjært legeundersøkelsen b) tidspunkt og sted for undersøkelsen
c) pasientens syn på tilbud om psykisk helsevern d) relevante pasientopplysninger som legen har
mottatt fra andre
e) de observasjoner av medisinsk eller annen art som er gjort, herunder om det antas å foreligge en
alvorlig sinnslidelse
f) hvilket grunnlag som anses å være til stede for å
etablere tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern
Forskriften § 1 (ø-hjelpsplikt)
• Psykiatrisk institusjon har plikt til å motta pasienter for nærmere undersøkelse hvis
henvisende lege mener at pasientens tilstand er livstruende/meget alvorlig, eller hvis pasienten på grunn av sin sinnstilstand kan være til
vesentlig fare for andre
Telemark
Vilkår for tvungent psykisk helsevern
1. Frivillig vern er forsøkt eller åpenbart formålsløst 2. Undersøkt av 2 leger, den ene uavhengig av
institusjonen
3. Pasienten har en alvorlig sinnslidelse og etablering av tvungent psykisk helsevern er nødvendig for å hindre at vedkommende på grunn av sinnslidelsen enten
a) får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, eller det er stor sannsynlighet for at
vedkommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret, eller
b) utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse.
Hovedvilkåret – «alvorlig sinnslidelse»
• Rettslig begrep som ikke tilsvarer noen klar psykiatrisk diagnose
Psykoser
Sykdomstilstander sidestilt med psykose.
Alvorlige spiseforstyrrelser og/eller personlighetsforstyrrelser
• Art og grad av psykiske symptomer avgjør om hovedvilkåret er oppfylt.
• Selv om vilkåret om alvorlig sinnslidelse er oppfylt,
Telemark
Rettspraksis sier at lovens hovedvilkår sikter til
grunnlidelsen, og at lovens hovedvilkår vil være oppfylt også i situasjoner der en pasients psykose blir
holdt i sjakk av antipsykotisk medikasjon.
Den praktiske betydningen av denne rettspraksisen, svekkes med innføringen av manglende
samtykkekompetanse som vilkår for tvungent vern.
Dette fordi en pasient som er behandlet en periode og blitt helt eller delvis symptomfri, ofte vil ha gjenvunnet samtykkekompetansen og derfor ikke lenger oppfyller vilkåret for tvungent vern.
Vilkår forts
4. Manglende samtykkekompetanse
5. Institusjonen er godkjent og i stand til å tilby tilfredsstillende behandling og omsorg
6. Pasienten har fått uttale seg
7. Tvungent vern er etter en helhetsvurdering funnet å være den klart beste løsningen, med mindre
han/hun utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse.
Ved vurderingen skal det legges særlig vekt på
Telemark
• Opplysninger fra legeundersøkelsen skal legges ved i lukket konvolutt, eller sendes direkte fra den lege som har foretatt undersøkelsen
• I øyeblikkelig hjelp-situasjoner hvor det er aktuelt å etablere tvungent psykisk helsevern, kan pasienten mottas på grunnlag av muntlig uttalelse fra lege,
under forutsetning av at legeopplysninger vil
foreligge skriftlig innen 24 timer etter pasientens ankomst
Forskriften § 7. Begjæring om tvungen
legeundersøkelse, tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern
• Offentlig myndighet som etter phvl § 3-6 kan begjære tvungen legeundersøkelse, tvungen
observasjon eller tvungent psykisk helsevern, er
a) kommunelegen eller dennes stedfortreder b) den kommunale helse- og omsorgstjenesten
c) sosialtjenesten der den på forhånd har hatt kontakt med pasienten
Telemark
Tvungen legeundersøkelse
• Hvis en person med antatt psykisk lidelse motsetter seg en undersøkelse, gir phvl § 3-1 annet ledd
hjemmel for at kommunelegen kan treffe vedtak om tvungen legeundersøkelse.
• Undersøkelsen bør gjennomføres av en annen enn den som fatter vedtak om tvungen legeundersøkelse (psykisk helseforskriften § 9 tredje ledd).
• Dersom den som skal undersøkes motsetter seg
undersøkelsen, til tross for at det er truffet vedtak om tvungen legeundersøkelse, kan vedkommende
hentes og undersøkes ved bruk av tvang.
• Offentlig myndighet har plikt til å bistå for å sikre at legeundersøkelse blir gjennomført i henhold til
lovens bestemmelser (§ 3-6 annet ledd).
Telemark
• Kommunelegen kan delegere myndigheten til
kommunal legevakt, f.eks. til «vakthavende lege ved legevakten» (ikke navngitt lege).
• Ved enkelte legevakter er det kun en lege på vakt.
Da kan vedtak om tvungen legeundersøkelse og gjennomføringen av legeundersøkelsen utføres av samme lege.
Ved begjæring om tvungen observasjon/psykisk helsevern
• Den faglig ansvarlige for vedtak (i sykehuset) skal påse at skriftlig uttalelse fra lege foreligger, jf. § 8.
Legeuttalelsen skal ikke være eldre enn 10 dager
• Ved øyeblikkelig hjelp kan pasienten mottas på grunnlag av muntlig uttalelse fra lege. En skriftlig uttalelse skal likevel foreligge innen 24 timer etter
Telemark
Hva med «ø-hjelpsplikten» i helsepersonelloven § 7?
• Helsepersonell skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de
begrensninger som følger av pasient- og
brukerrettighetsloven § 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen.
• Prop. 147 L (2015-2016) s 24: «Bestemmelsene skal ikke tolkes slik at den gir en videre hjemmel til å bruke tvang ved behandling av psykiske lidelser enn det som følger av
psykisk helsevernloven»
Skjerpede krav til begrunnelse av vedtak (etter §§ 3-2, 3-3)
1. Frivillig vern har vært forsøkt
2. Pasienten er undersøkt av to leger
3. Pasienten mangler samtykkekompetanse. NB gjelder ikke ved nærliggende fare for eget liv eller andres liv og helse 4. Overveiende sannsynlig at pasienten fyller vilkårene for
tvungent psykisk helsevern (3-2) eller har en alvorlig sinnslidelse (3-3)
5. Pas er gitt anledning til å uttale seg
Telemark
Offentlig myndighets uttalerett og klagerett
Gjelder etablering, ikke-etablering og opphør av vedtak
• Phvl § 3-9: Offentlig myndighet som er direkte
engasjert i saken, har rett til å uttale seg før vedtak etter kap 3 fattes.
• Phvl § 3-7: Den som har begjært tvungen
observasjon eller tvungent psykisk helsevern kan klage på vedtak om opphør av observasjon/vern
• Underretning om vedtak skal gis både til pasienten, nærmeste pårørende og til eventuell begjærende instans.
• Nærmeste pårørende og begjærende instans har selvstendig klagerett på vedtaket, og skal gis
informasjon som er nødvendig for å kunne klage, uavhengig av pasientens samtykke.
• Gjelder både vedtak om å opprette tvungen
observasjon/tvungent vern, å ikke opprette slikt
Telemark
Phvl Kap 4:
Gjennomføring av psykisk helsevern
§ 4-1 Individuell plan
• Institusjonen skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Institusjonen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for
pasientene.
• Dersom en person har behov for tilbud både etter Phvl og etter Hol, skal kommunen sørge for at arbeidet med planen settes i gang og koordineres. Institusjonen skal så snart som mulig varsle kommunen når den ser at det er behov for en individuell plan som også omfatter kommunale helse- og omsorgstjenester, og skal i slike tilfeller medvirke i kommunens arbeid med individuell plan.
Undersøkelse og behandling uten eget samtykke
• Phvl §§ 4-4 og 4-4a og forskriften kap III omhandler undersøkelse og behandling uten eget samtykke
• Viktig å merke seg:
Vedtak om tvangsbehandling kan bare fattes for personer som er underlagt tvungent psykisk helsevern etter § 3-3 (ikke under tvungen observasjon etter § 3-2)
Vedtak om tvangsbehandling kan vare max 3 uker
Telemark
Vilkår for vedtak etter § 4-4
Pasient som er under tvungent psykisk helsevern, kan uten eget samtykke undergis undersøkelse og
behandling som klart er i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk
praksis.
Medikamentell behandling, samtaleterapi, gruppetiltak, mindre inngripende tiltak som tar sikte på å påvirke pasientens atferd
Behandlingen må gjelde den alvorlige sinnslidelsen (ikke somatiske lidelser eller behandling av bivirkninger)
Pasienten må mangle samtykkekompetanse (gjelder ikke ved nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse)
Vilkår forts.
Det kan ikke gjennomføres undersøkelse og
behandling som innebærer et alvorlig inngrep, likevel med følgende unntak:
a) Pasienten kan behandles med legemidler.
preparater som er registrert her i landet og med vanlig brukte doser
legemidler som har en gunstig virkning som klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger
Telemark
Liv, f. 72
Liv har vedtak om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon (TUD) og har vedtak om
tvangsbehandling med medikamenter. Hun har et godt forhold til deg og du pleier å foreta hjemmebesøk samt gi henne injeksjon med antipsykotika hver 4. uke. Hun tar ikke imot sprøyter av noen andre.
En dag sier hun at hun ikke vil ha sprøyter mer og vil ikke ta imot injeksjonen du kommer med. Du
informerer henne om at hun har tvangsvedtak og at hun derfor må ta imot medisinene, men hun nekter
likevel og vil klage på vedtaket. Hva gjør du? Kan du ta henne med på legekontoret og sette sprøyten der?
Tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon (TUD)
Phvl § 3-5, forkriften § 11
• Tvungen observasjon eller tvungent psykisk
helsevern kan skje uten døgnopphold i institusjon hvor dette er et bedre alternativ for pasienten
• TUD kan ikke omfatte tvangstiltak på pasientens bopel
Kun frivillige tiltak i pasientens hjem
Pasienten kan pålegges å møte til observasjon eller
Telemark
Tvangsbehandling av pasienter på TUD
• Forskriften § 22 andre ledd:
Under forutsetning av faglig forsvarlig tilsyn og
veiledning, kan den praktiske gjennomføringen av behandling med legemidler etter avtale med den ansvarlige institusjon som har truffet vedtaket,
overlates til helsepersonell utenfor det psykiske helsevernet.
Dette kan bare skje hvis pasienten ønsker det.
Tilsynsmyndigheter
• Sivilombudsmannen
• Kontrollkommisjonen
• Fylkesmannen
Telemark
Kontrollkommisjonen
• Kontrollkommisjonenes hovedoppgave er å sikre den enkelte pasients rettssikkerhet i møtet med det psykiske helsevernet.
Klagebehandling
Gjennomgang av tvangsvedtak
Velferdskontroll
Bistand med å skaffe advokatbistand
Sammensetning
Oppnevning delegert til Fylkesmannen
• Leder - jurist (dommer)
• en lege
• to andre medlemmer
En av de to skal selv har vært under psykisk helsevern eller er eller har vært nærstående til pasient eller som har
representert pasientinteresser i stilling eller verv
• alle med personlige varamedlemmer
Telemark
Fylkesmannens klagebehandling
• Vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke kan påklages til Fylkesmannen (phvl § 4-4).
• Pasient og pårørende kan klage
• Klagen har oppsettende virkning dersom pasienten klager innen 48 timer
• Pasienten har krav på fri rettshjelp inntil 5 timer – advokat formidles av Kontrollkommisjonen (via psykiatrisk ekspedisjon).
Fylkesmannens klagebehandling
• Forvaltningslovens bestemmelser gjelder
Klagefrist 3 uker
Men: Klager på tvangsbehandling som kommer etter at fristen er ute, vil alltid bli behandlet pga tiltakets alvorlighetsgrad.
Klager skal også behandles selv om tiltaket har opphørt.
