Telemark
Lov om psykisk helsevern Tvang
May Trude Johnsen Ass.fylkeslege
Spesialist i psykiatri og arbeidsmedisin, PhD
Psykisk helsevernloven
• Phvl med tilhørende forskrifter i kraft 01.01.2001.
Siste endringer gjelder fra 01.09.2017.
• Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet.
• Endringer som gir pasienter med
samtykkekompetanse rett til å nekte behandling i det psykiske helsevernet, dersom det ikke foreligger fare for eget liv eller andres liv og helse.
Telemark
Hva er psykisk helsevern (etter phvl)?
Spesialisthelsetjenestens undersøkelse og behandling (samt pleie og omsorg) av mennesker på grunn av
psykisk lidelse.
Kommunale tilbud reguleres av helse- og omsorgstjenesteloven (hol).
Lovens formål § 1.1
• Sikre at etablering og gjennomføring av psykisk
helsevern skjer på en forsvarlig måte og i samsvar med menneskerettighetene og grunnleggende
rettssikkerhetsprinsipper
Henviser til menneskerettighetene for å understreke at disse gir føringer for tolkning og praktisering av loven
• Forebygge og begrense bruken av tvang
• Respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet
• Pasientens behov og selvbestemmelsesrett (så langt som mulig)
Telemark
Forholdet til pasient- og brukerrettighetsloven
• Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl) gjelder også for pasienter i det psykiske helsevernet
Unntaksbestemmelser (spesifisert i diverse §§)
Kap 4A i pbrl: Helsehjelp til pasienter uten
samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
▪ §4A-2: Undersøkelse og behandling av psykisk lidelse uten eget samtykke kan likevel bare skje med hjemmel i lov om psykisk
helsevern.
Tidligere frisk, nettopp begynt å jobbe etter avsluttet politistudie.
Hans samboer ringer deg fordi Knut har begynt å oppføre seg så
rart det siste halvåret. Han beskylder henne daglig for at hun er utro og han mener naboene har rottet seg sammen mot han. Nå har
hans sjef ringt henne og fortalt at han beskylder sine kolleger for å overvåke han på jobben. Sjefen har prøvd å snakke med han, men da blir han bare sint og sier at alle har et komplott mot han. Han
mener overvåkninger er satt i sene av noen «høyere opp i
systemet» og han har ikke vært på jobb siste uke. Han har tatt ut 1 ukes ferie, men det er ikke blitt bedre.
Samboer ringer til deg. Hun har prøvd å få han med til lege, men han synes ikke han trenger det. Nå vet hun ikke hva hun skal gjøre.
Paret har to tenåringsbarn som helst ikke vil være hjemme fordi pappa oppfører seg så rart.
Hva tenker du/gjør du?
Telemark
PHVL Kap 2
Særlige samtykkebestemmelser
• I kraft fra 01.09.17
• Hovedregel: Psykisk helsevern ytes på bakgrunn av samtykke etter bestemmelsene i pbrl (frivillig
behandling), med mindre annet følger av phvl
• Informert samtykke
Veiledere fokuserer ofte på 4 områder (FARV):
• evnen til å forstå informasjon som er relevant for beslutningen om helsehjelp
• evnen til å anerkjenne informasjonen i sin egen
situasjon, spesielt i forhold til egen lidelse og mulige konsekvenser av de ulike behandlingsalternativene
• evnen til å resonnere med relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene
• evnen til å uttrykke et valg
Telemark
Gunnar f. 1979
Bor alene, stønad fra Nav. Har lenge vært plaget med tanker om at han blir overvåket hjemme via TV og pc. Han føler
også at noen der ute følger med via kikkert gjennom vinduene slik at han for det meste har gardiner foran
vinduene. Når han kommer hjem, må han sjekke hele huset for å se om han er alene. Han er ikke uenig i at det kan være symptomer på psykose, men «man kan jo aldri vite». Han er også svært ambivalent og klarer i liten grad å ta avgjørelser.
Det er derfor vanskelig for han å bestemme seg om han vil prøve medisin eller ikke. Klarer seg ellers bra i hverdagen.
Samtykkekompetanse?
Mulige konklusjoner:
A. Er samtykkekompetent
B. Den som vurderer er i tvil = pasienten har i utgangspunktet samtykkekompetanse
C. Er ikke samtykkekompetent
Konkret årsak til bortfall
Åpenbart ikke i stand til å forstå
Åpenbart ikke i stand til å ta valg eller forstå åpenbart ikke rekkevidden av valg
Telemark
Vurdering av samtykkekompetanse
• Individuell og konkret vurdering ut fra aktuell situasjon
• Husk at sykdomsforløpet og symptomtrykket kan variere
• Komorbide tilstander, legemidler, rus, søvnmangel, smerter etc…?
Samtykkekompetanse - Ja
• Pasienter som har samtykkekompetanse kan nekte å ta imot tilbud fra psykisk helsevern
• Pasienter som etter en tidsbehandling gjenvinner samtykkekompetansen, kan avslutte behandlingen etter eget ønske
• Retten gjelder selv om pasienten har en alvorlig
sinnslidelse og helsepersonellet mener at pasienten trenger behandling
• Pasienten har ikke bare rett til å avslutte
behandlingen, men kan også ha rett til å fortsette denne på frivillig grunnlag.
Telemark
Oppfølging av pasienter ved økt selvbestemmelse
• Viktig at helsetjenesten tilbyr behandling og støtte selv om pasienten ikke ønsker den
behandlingsformen som er å anbefale
• Helsetjenesten må kartlegge pasientens ønske samt oppfordre til frivillig behandling
• Pasienten har rett til å medvirke
• Husk at det finnes flere behandlingsmetoder å velge mellom (ikke bare legemidler), også ved
psykoselidelser
• Ikke glem pårørende (se IS-2587)
Anders f. 1979
Rusbruker (mest amfetamin), bor med samboer i en kommuna bolig. 2 barn som bor i fosterhjem.
Han har har en del rusutløste psykoser og har periodevis vært behandlet med antipsykotika under tvang.
Det siste året har han tatt antipsykotika frivillig. Fastlegen truer med innleggelse og tvangsvedtak dersom han ikke går med på frivillig behandling.
Tanker?
Telemark
Jon f. 1946
Paranoid schizofreni, sist tvangsinnlagt og tvangsmedisinert i 2009. Dette var svært traumatisk for han. Han bor hjemme alene. Har en bror som han har litt kontakt med.
Jon mener bestemt at det kommer non inn og forgifter maten hans hvis han går ut. Det hjelper ikke å låse skapene. Han må derfor ta med all maten i en sekk på ryggen dersom han skal ut, også om han skal handle mat. Han kan ikke få andre til å handle for seg. Han klarer seg bra hjemme, har ingen
andre symptomer. Han har absolutt ingen forståelse for at han er syk, har aldri vært syk og trenger derfor heller ingen medisiner. Hans tidligere fastlege forteller at han ble litt bedre når han var tvangsmedisinert men han hadde mye
bivirkninger.
Samtykkekompetanse? Tvangsmedisinering? Oppfølging?
Bortfall av samtykkekompetanse
Pbrl. § 4-3, 2 ledd:
«Samtykkekompetansen kan bortfalle helt eller
delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk
utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter»
Telemark
Menneskerettigheter av betydning ved bruk av tvang
• Ingen skal berøves friheten uten i lovbestemte tilfeller.
Frihetsberøvede har rett til rask overprøving av domstol
(Den europeiske menneskerettskonvensjonen (EMK) artikkel 5 og Grunnloven § 94)
• Myndighetenes inngrep overfor den enkelte må ha grunnlag i lov
(Grunnloven § 113)
• Retten til privatliv
(EMK art 8 og Grunnloven § 102)
• Forbudet mot tortur eller annen umenneskelig eller nedverdigende behandling
(EMK art 3 og Grunnloven § 93)
• Diskrimineringsforbudet
(Grunnloven § 98, EMK art 14 og FNs konvensjon om rettighetene til personer med nedsatt funksjonsevne (CRPD)
• Retten til høyest mulig fysisk og psykisk levestandard
(Den internasjonale konvensjonen)
Er tvang omsorg eller tortur?
Snakk sammen 5 minutter
Argumenter mot bruk av tvang Argumenter for bruk av tvang
Telemark
Ketil Lund, tidligere høyesterettsdommer:
(Avisa Nordland an.no 09.10.17)
«Tvangsmedisinering er ulovlig og menneskerettsstridig»
«NOU 2011: 9, Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet.
Utvalgets undersøkelser av
forskningsgrunnlaget viser at antipsykotiske medikamenter har noe bedre virkning enn placebo, men effekten er liten».
«Tvangsmedisineringen har dessuten virket som en sovepute som har
hindret utvikling av frivillige behandlingsalternativer».
Er det en menneskerett å få gå til grunne?
Er det en menneskerett å få gå til grunne - Nordlandsforskning.html
Telemark
Marit, f. 1949
Kjent paranoid schizofreni, tvangsinnlagt i psykiatrisk sykehus en rekke ganger. Hun har tidligere hatt stor motstand mot å bli innlagt og har klaget på innleggelsen hver gang.
Nå har Marit blitt tiltakende dårlig den siste måneden. Hun
ligger nå mest til sengs og hjemmesykepleier oppdager at hun ikke har tatt sine antipsykotiske medisiner. Hun har spist lite og forteller til hjemmesykepleier at maten hennes er forgiftet.
Hjemmesykepleier ringer deg som fastlege fordi hun mener
Marit trenger en ny tvangsinnleggelse. Hun ber om at du ringer sykehuset og legger Marit inn direkte siden de kjenner henne så godt fra før. Og fordi hennes tilstand er slik den pleier å bli når hun ikke tar medisinene.
Du var på siste hjemmebesøk hos henne for 3 uker siden. Hva gjør du?
Manglende samtykkekompetanse
• Nytt tilleggsvilkår for tvungen observasjon, tvungent vern og tvungen behandling, §§ 3-2, 3-3 og 4-4
• Innebærer en dreining fra diagnosefokus til funksjonsnivå
• Gjelder ikke dersom pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv og helse
• Merk - ikke gjort unntak ved fare for egen helse
Telemark
PHVL kap 3: Etablering og opphør av tvungent psykisk helsevern
• Kan ikke skje uten at det er foretatt en forutgående legeundersøkelse uavhengig av institusjonen der pasienten søkes innlagt
• Personlig undersøkelse av pasienten
kan utføres av enhver lege med autorisasjon eller lisens til å utføre legevirksomhet i Norge (også turnuslege/LS1)
Formål: Somatisk årsak? Rus? Er vilkårene i §§ 3-2 eller 3-3 til stede nå?
• Skriftlig uttalelse hvis legen konkluderer med at det er grunnlag for tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern
Uttalelsen (henvisningen)
• Uttalelsen skal blant annet inneholde
om vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern i § 3-3 nr.
3 er oppfylt
evt om det er overveiende sannsynlig (sannsynlighetsovervekt) at vilkårene er oppfylt, slik at det kan etableres tvungen observasjon (jf.
§ 3-2 første ledd nr. 4)
Vurdering av pasientens samtykkekompetanse, jf. §§ 3-2 første ledd nr. 3 og 3-3 nr. 4.
Henvisende lege: uttaler seg om samtykkekompetansen
Faglig ansvarlig i sykehus: avgjør om pasienten har samtykkekompetanse eller ikke
Telemark
Forskriften § 8:
Henvisningen skal gi opplysninger om
a) hvem som har begjært legeundersøkelsen b) tidspunkt og sted for undersøkelsen
c) pasientens syn på tilbud om psykisk helsevern d) relevante pasientopplysninger som legen har
mottatt fra andre
e) de observasjoner av medisinsk eller annen art som er gjort, herunder om det antas å foreligge en
alvorlig sinnslidelse
f) hvilket grunnlag som anses å være til stede for å
etablere tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern
1. Frivillig vern er forsøkt eller åpenbart formålsløst 2. Undersøkt av 2 leger, den ene uavhengig av
institusjonen
3. Pasienten har en alvorlig sinnslidelse og etablering av tvungent psykisk helsevern er nødvendig for å hindre at vedkommende på grunn av sinnslidelsen enten
a) får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring i betydelig grad redusert, eller det er stor sannsynlighet for at
vedkommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret, eller
b) utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse.
Telemark
Hovedvilkåret – «alvorlig sinnslidelse»
• Rettslig begrep som ikke tilsvarer noen klar psykiatrisk diagnose
Psykoser
Sykdomstilstander sidestilt med psykose.
Alvorlige spiseforstyrrelser og/eller personlighetsforstyrrelser
• Art og grad av psykiske symptomer avgjør om hovedvilkåret er oppfylt.
• Selv om vilkåret om alvorlig sinnslidelse er oppfylt, kan man likevel vurderes å ha
samtykkekompetanse.
Rettspraksis sier at lovens hovedvilkår sikter til
grunnlidelsen, og at lovens hovedvilkår vil være oppfylt også i situasjoner der en pasients psykose blir
holdt i sjakk av antipsykotisk medikasjon.
Den praktiske betydningen av denne rettspraksisen, svekkes med innføringen av manglende
samtykkekompetanse som vilkår for tvungent vern.
Dette fordi en pasient som er behandlet en periode og blitt helt eller delvis symptomfri, ofte vil ha gjenvunnet samtykkekompetansen og derfor ikke lenger oppfyller vilkåret for tvungent vern.
Telemark
Vilkår forts
4. Manglende samtykkekompetanse
5. Institusjonen er godkjent og i stand til å tilby tilfredsstillende behandling og omsorg
6. Pasienten har fått uttale seg
7. Tvungent vern er etter en helhetsvurdering funnet å være den klart beste løsningen, med mindre
han/hun utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse.
Ved vurderingen skal det legges særlig vekt på hvor stor belastning det tvangsmessige inngrepet vil medføre for vedkommende.
• Opplysninger fra legeundersøkelsen skal legges ved i lukket konvolutt, eller sendes direkte fra den lege som har foretatt undersøkelsen
• I øyeblikkelig hjelp-situasjoner hvor det er aktuelt å etablere tvungent psykisk helsevern, kan pasienten mottas på grunnlag av muntlig uttalelse fra lege,
under forutsetning av at legeopplysninger vil
foreligge skriftlig innen 24 timer etter pasientens ankomst
Telemark
Forskriften § 7. Begjæring om tvungen
legeundersøkelse, tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern
• Offentlig myndighet som etter phvl § 3-6 kan begjære tvungen legeundersøkelse, tvungen
observasjon eller tvungent psykisk helsevern, er
a) kommunelegen eller dennes stedfortreder b) den kommunale helse- og omsorgstjenesten
c) sosialtjenesten der den på forhånd har hatt kontakt med pasienten
d) politiet
e) ansvarlig fengselsmyndighet når pasienten er innsatt i anstalt under kriminalomsorgen
Tvungen legeundersøkelse
• Hvis en person med antatt psykisk lidelse motsetter seg en undersøkelse, gir phvl § 3-1 annet ledd
hjemmel for at kommunelegen kan treffe vedtak om tvungen legeundersøkelse.
• Undersøkelsen bør gjennomføres av en annen enn den som fatter vedtak om tvungen legeundersøkelse (psykisk helseforskriften § 9 tredje ledd).
Telemark
• Dersom den som skal undersøkes motsetter seg
undersøkelsen, til tross for at det er truffet vedtak om tvungen legeundersøkelse, kan vedkommende
hentes og undersøkes ved bruk av tvang.
• Offentlig myndighet har plikt til å bistå for å sikre at legeundersøkelse blir gjennomført i henhold til
lovens bestemmelser (§ 3-6 annet ledd).
• Kommunelegen kan delegere myndigheten til
kommunal legevakt, f.eks. til «vakthavende lege ved legevakten» (ikke navngitt lege).
• Ved enkelte legevakter er det kun en lege på vakt.
Da kan vedtak om tvungen legeundersøkelse og gjennomføringen av legeundersøkelsen utføres av samme lege.
Telemark
Ved begjæring om tvungen observasjon/psykisk helsevern
• Den faglig ansvarlige for vedtak (i sykehuset) skal påse at skriftlig uttalelse fra lege foreligger, jf. § 8.
Legeuttalelsen skal ikke være eldre enn 10 dager
• Ved øyeblikkelig hjelp kan pasienten mottas på grunnlag av muntlig uttalelse fra lege. En skriftlig uttalelse skal likevel foreligge innen 24 timer etter pasientens ankomst til institusjonen
helsepersonelloven § 7?
• Prop. 147 L (2015-2016) s 24:
«Bestemmelsene skal ikke tolkes slik at den gir en videre hjemmel til å bruke tvang ved behandling av psykiske lidelser enn det som følger av psykisk
helsevernloven»
Telemark
Skjerpede krav til begrunnelse av vedtak (etter §§ 3-2, 3-3)
1. Frivillig vern har vært forsøkt
2. Pasienten er undersøkt av to leger
3. Pasienten mangler samtykkekompetanse. NB gjelder ikke ved nærliggende fare for eget liv eller andres liv og helse 4. Overveiende sannsynlig at pasienten fyller vilkårene for
tvungent psykisk helsevern (3-2) eller har en alvorlig sinnslidelse (3-3)
5. Pas er gitt anledning til å uttale seg
6. At tvungen eller tvungent vern etter en helhetsvurdering er klart det beste for pasienten.
Offentlig myndighets uttalerett og klagerett
Gjelder etablering, ikke-etablering og opphør av vedtak
• Phvl § 3-9: Offentlig myndighet som er direkte
engasjert i saken, har rett til å uttale seg før vedtak etter kap 3 fattes.
• Phvl § 3-7: Den som har begjært tvungen
observasjon eller tvungent psykisk helsevern kan klage på vedtak om opphør av observasjon/vern
Telemark
Klage på vedtak
• Underretning om vedtak skal gis både til pasienten, nærmeste pårørende og til eventuell begjærende instans.
• Nærmeste pårørende og begjærende instans har selvstendig klagerett på vedtaket, og skal gis
informasjon som er nødvendig for å kunne klage, uavhengig av pasientens samtykke.
• Gjelder både vedtak om å opprette tvungen
observasjon/tvungent vern, å ikke opprette slikt vedtak eller ved vedtak om opphør av tvungen observasjon/tvungent vern.
• Klage til kontrollkommisjonen
Gjennomføring av psykisk helsevern
§ 4-1 Individuell plan
• Institusjonen skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Institusjonen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for
pasientene.
• Dersom en person har behov for tilbud både etter Phvl og etter Hol, skal kommunen sørge for at arbeidet med planen settes i gang og koordineres. Institusjonen skal så snart som mulig varsle kommunen når den ser at det er behov for en individuell plan som også omfatter kommunale helse- og omsorgstjenester, og skal i slike tilfeller medvirke i kommunens arbeid med individuell plan.
Telemark
Undersøkelse og behandling uten eget samtykke
• Phvl §§ 4-4 og 4-4a og forskriften kap III omhandler undersøkelse og behandling uten eget samtykke
• Viktig å merke seg:
Vedtak om tvangsbehandling kan bare fattes for personer som er underlagt tvungent psykisk helsevern etter § 3-3 (ikke under tvungen observasjon etter § 3-2)
Vedtak om tvangsbehandling kan vare max 3 uker
Unntak: vedtak om tvangsbehandling med legemidler kan vare max 3 måneder.
Pasient som er under tvungent psykisk helsevern, kan uten eget samtykke undergis undersøkelse og
behandling som klart er i overensstemmelse med faglig anerkjent psykiatrisk metode og forsvarlig klinisk
praksis.
Medikamentell behandling, samtaleterapi, gruppetiltak, mindre inngripende tiltak som tar sikte på å påvirke pasientens atferd
Behandlingen må gjelde den alvorlige sinnslidelsen (ikke somatiske lidelser eller behandling av bivirkninger)
Pasienten må mangle samtykkekompetanse (gjelder ikke ved nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse)
Telemark
Vilkår forts.
Det kan ikke gjennomføres undersøkelse og
behandling som innebærer et alvorlig inngrep, likevel med følgende unntak:
a) Pasienten kan behandles med legemidler.
preparater som er registrert her i landet og med vanlig brukte doser
legemidler som har en gunstig virkning som klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger
b) Pasient med alvorlig spiseforstyrrelse kan gis ernæring såfremt dette fremstår som et strengt nødvendig behandlingsalternativ
Liv har vedtak om tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon (TUD) og har vedtak om
tvangsbehandling med medikamenter. Hun har et godt forhold til deg og du pleier å foreta hjemmebesøk samt gi henne injeksjon med antipsykotika hver 4. uke. Hun tar ikke imot sprøyter av noen andre.
En dag sier hun at hun ikke vil ha sprøyter mer og vil ikke ta imot injeksjonen du kommer med. Du
informerer henne om at hun har tvangsvedtak og at hun derfor må ta imot medisinene, men hun nekter
likevel og vil klage på vedtaket. Hva gjør du? Kan du ta henne med på legekontoret og sette sprøyten der?
Telemark
Tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon (TUD)
Phvl § 3-5, forkriften § 11
• Tvungen observasjon eller tvungent psykisk
helsevern kan skje uten døgnopphold i institusjon hvor dette er et bedre alternativ for pasienten
• TUD kan ikke omfatte tvangstiltak på pasientens bopel
Kun frivillige tiltak i pasientens hjem
Pasienten kan pålegges å møte til observasjon eller behandling i psykisk helsevern. Kan hentes.
• TUD kan ikke etableres eller gjennomføres dersom pasienten er bostedsløs
Tvangsbehandling av pasienter på TUD
• Forskriften § 22 andre ledd:
Under forutsetning av faglig forsvarlig tilsyn og
veiledning, kan den praktiske gjennomføringen av behandling med legemidler etter avtale med den ansvarlige institusjon som har truffet vedtaket,
overlates til helsepersonell utenfor det psykiske helsevernet.
Dette kan bare skje hvis pasienten ønsker det.
Telemark
Tilsynsmyndigheter
• Sivilombudsmannen
• Kontrollkommisjonen
• Fylkesmannen
Kontrollkommisjonen
• Kontrollkommisjonenes hovedoppgave er å sikre den enkelte pasients rettssikkerhet i møtet med det psykiske helsevernet.
Klagebehandling
Gjennomgang av tvangsvedtak
Velferdskontroll
Bistand med å skaffe advokatbistand
Telemark
Sammensetning
Oppnevning delegert til Fylkesmannen
• Leder - jurist (dommer)
• en lege
• to andre medlemmer
En av de to skal selv har vært under psykisk helsevern eller er eller har vært nærstående til pasient eller som har
representert pasientinteresser i stilling eller verv
• alle med personlige varamedlemmer
• 4 år av gangen, max 8 år
Fylkesmannens klagebehandling
• Vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke kan påklages til Fylkesmannen (phvl § 4-4).
• Pasient og pårørende kan klage
• Klagen har oppsettende virkning dersom pasienten klager innen 48 timer
• Pasienten har krav på fri rettshjelp inntil 5 timer – advokat formidles av Kontrollkommisjonen (via psykiatrisk ekspedisjon).
Telemark
Fylkesmannens klagebehandling
• Forvaltningslovens bestemmelser gjelder
Klagefrist 3 uker
Men: Klager på tvangsbehandling som kommer etter at fristen er ute, vil alltid bli behandlet pga tiltakets alvorlighetsgrad.
Klager skal også behandles selv om tiltaket har opphørt.
