Hypertensjon – nye retningslinjer
Emnekurs Oppland legeforening Strand hotell, 7/11-18
Håvard Aksnes, SI Lhmr
2018 ESC/ESH Guidelines for the
management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial
hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of
Hypertension
Journal of Hypertension36(10):1953-2041, October 2018.
GRADER AV ANBEFALINGER
ESC Classes of recommendations
4
GRADER AV BEVIS
ESC Levels of evidence
5
HYPERTENSJONSINNDELING
6
«Hypertensjon» er definert ved de nivåene av BT hvor nytten av behandling definitivt er høyere enn risiko, dokumentert ved kliniske studier.
HYPERTENSJONSDEFINISJONER
7
ANBEFALTE GRENSER FOR BEHANDLINGSSTART
JOINT NATIONAL COMMITTEE
PREVALENS AV HYPERTENSJON
• Totalt 1,13 milliarder i 2015
• Prognosen tilsier økning til 1,5 milliarder i 2025
• Prevalens i voksenbefolkning 30-45%
• Prevalens > 60 % ved alder > 60 år
• Prevalenstallene er på samme nivå verden over – Uavhengig av inntektsnivå de ulike land
• Uavhengig av verdensregion:
– 40% av hypertonikere går ubehandlet – Kun 35 % på behandling har BT < 140/90.
Obs ! Sykeliggjøring av store folkemasser ??
10
•
•
ENDRINGER FRA 2013
11
HØYT NORMALT BT 130 -139/85-90
BEHANDLE ??
65-80 ÅR: ANBEFALT Å BEHANDLE GRAD 1 SBT
140 -159
BEHANDLINGSMÅL:
ALLE ≤ 140/90 – HELST ≤ 130/80
ALDER 65 -80 ÅR.
LAVERE BT-NIVÅ ANBEFALT
SYSTOLISK 130 – 139
ALDER > 80 ÅR:
SYSTOLISK 130 -139
LAVERE BEHANDLINGSMÅL FOR ALLE
DIASTOLISK BT < 80
VED BEHANDLINGSRESISTENS
SPIRINOLAKTON PÅ TOPPEN
RENAL DENERVERING ER «UTE»
HØYT BLODTRYKK OG HJERTE-NYRE-KAR-RISIKO
• BT ≥ 140/90 er den største enkeltfaktor som årsak til sykelighet og prematur død,
– Slag
– Myocardinfarkt – Plutselig død – Hjertesvikt
– Terminal nyresvikt (ESRD)
– Økende dokumentasjon for hypertensjon som risikofaktor for atrieflimmer . – Tilsvarende økt risiko for kognitiv svikt og demens .
• Kontinuerlig relasjon mellom økende BT og helserisiko
– I alle etniske grupper
• Særlig diastolisk HT medfører økt kardiovaskulær risisko ved alder < 50 år
• Ved høyere alder vil systolisk HT og høyt pulstrykk gi størst utslag
RRT in Norway 2005- 2014
Causes of renal failure
Amyloid 2 %
"Uremia"
3 % Tumour
Myeloma 2 % 2 %
Pyelo/Interst.
9 % Polycystic
8 % Vascular /
hypertensive 33 % Immunol.
4 % Diabetes
16 %
Other
4 % Glomerulonefr.
17 %
TL 10.15
N=51 24
Leivestad NNR
22
SCORE RISIKO
NORRISK2 – 10-ÅRSRISIKO
BLODTRYKKSMÅLING
• Ved screening oppdages mange med udiagnostisert hypertensjon (> 50%)
• Hypertensjonsdiagnosen etableres ved måling x flere med uker/mnd mellomrom
– Ved HT grad 3 og organskade er diagnosen sikker
• Konvensjonell BT-måling i kontorsituasjon.
– Målt BT på begge overarmer < 10 mmHg avvik – Riktig mansjett
• Standardmansjett 12-13 cm bred, 35 cm lang
• Armen i hjertehøyde
• Sitte godt , slappet av i minst 5 min
– 3 målinger med 1-2 min mellomrom – Snitt av de to siste noteres
– Måle stående BT etter 1 og 3 min hos eldre
• Ortostatisk hypotensjon?
• Eldre, etablert karsykdom, diabetikere, polynevropati
• Obs fallrisiko.
• Behandlingsvalg baseres på vurdering av generell status, komorbiditet
KONTROLLHYPPIGHET/DIAGNOSTIKK
BLODTRYKKSMÅLING
• Kontorhypertensjon (white-coat HT)
– Prevalens varierer mellom studier, opp til 30 -40%
– Prevalensen økende med alder – De har økt adrenerg aktivitet
– Økt forekomst av metabolske risikofaktorer
– Økt forekomst av hypertensjonsmediert organskade (HMOD) – Høyere risiko for å utvikle diabetes
– Som gruppe økt forekomst av kardiovaskulære hendelser – Diagnosen betinger normalt ambulatorisk blodtrykk (24-t-BT)
• HMOD - HYPERTENSION-MEDIATED ORGAN DAMAGE
– TIDLIGERE KALT ENDEORGANSKADE PÅ NORSK
NYTTEN AV BLODTRYKKSENKENDE BEHANDLING
BASERT PÅ METAANALYSER AV RCT-STUDIER AV FLERE HUNDRETUSEN PAS.
• 10 mmHg lavere SBT ELLER 5 mmHg lavere DBT
– Alle cardiovaskulære hendelser ↓ 20%
– Total mortalitet ↓ 10 -15%
– Slag ↓ 35 %
– Koronare hendelser (events) ↓ 20%
– Hjertesvikt ↓ 40%
• Disse effektene består fortsatt etter økt kolesterolsenkende behandling og platehemming i studiepopulasjoner.
• Nasjonale registerdata, helseforsikringsdata, langtids observasjonsstudier viser at disse effektene holder seg over flere 10-år.
LIVSSTILSENDRING
MINDRE SALT
SUNN KOST
REDUSERE OVERVEKT
ALKOHOL
TILTAK OG BEHANDLING
BLODTRYKKSBEHANDLING
START : 2 MEDIKAMENTER I 1 PILLE
MEDIKAMENTELL BEHANDLING
34
DÅRLIG REGULERT BT - HVORFOR ??
• SLUTTET Å TA MEDISIN
– 1/3 etter 6 måneder
– Opp mot halvparten etter ett år.
• FORKLARINGER
– Føler seg ikke syk – vil ikke føle seg syk – psykologiske forklaringer
• Husker ikke å ta medisin
• For mange tabletter
• Bivirkninger ? Søvn/vannlatning/sex
• Ikke godt nok informert om nytte og hensikt. Feilinformert av andre.
• Manglende tilbakemelding /støtte/ oppmuntring.
• Travel hverdag
– Manglende legeoppfølging
• Doseøkning/informasjon/effektdokumentasjon
• Sjekke interaksjoner.
• NSAIDs – bruk (Ibux? Vimovo? ). Nye immunmodulerende medikamenter ?
DÅRLIG REGULERT BT - TILTAK
• INFORMASJON. INFORMASJON.MOTIVASJON.
• LYTTE TIL PASIENTEN
– TANKER/OPPFATNINGER/FORSTÅELSE/MOTIVASJON – «NO-BLAME» APPROACH
• 1-TABLETT OM DAGEN
• UKESDOSETT
• SYKEPLEIE-OPPFØLGING. HJEMMEBASERT.
• BEHANDLINGSRESISTENS?
– Observere medikamentinntak + BT-kontroll (4 timer – ABPM) – Urinanalyse (St.Olav)
SEKUNDÆR HYPERTENSJON?
Hvem bør utredes videre?
• HT stadium 2 og 3. Hypertensjon hos yngre < 30-35 år.
• Plutselig forverret blodtrykk hos tidligere velbehandlet pas.
• Paroxystiske symptomer. Hjertebank/svetting/hodepine.
• Behandlingsresistent hypertensjon
– BT > 140/90 med 3 medikamenter, hvorav 1 diuretikum
• HT + hypokalemi
– Enten spontant eller diuretikaindusert
• HT + binyre-incidentalom
• HT + familiemedlem med høyt BT i ung alder
• HT + familiemedlem med tidlig hjerneslag (< 40 år).
• Første-gradsslektning til pasienter med primær
hyperaldosteronisme eller feokromocytom
Forekomst av sekundær hypertensjon
• 5-15% - avhengig av populasjon:
• alderskategori og komorbiditet
• Medikamentindusert ? Lakris. Rusmidler. Familieanamnese.
• Renovaskulær sykdom ;
Fibromuskulær dysplasi hos yngre. Nyrearteriestenose.• Nyresvikt.
• Søvnapne –2-3 opp til 10%
• Endokrin hypertensjon.
– Primær hyperaldosteronisme – 5-10 % ? – Feokromocytom < 1%
– Cushing’s syndrom < 1 % – Hypo/hyperthyreoidisme 1%
– Hyperparathyreoidisme < 1% (hyperkalsemi-indusert HT).
RENIN-ANGIOTENSIN-ALDOSTERONSYSTEMET
ALDOSTERON –RENIN-RATIO
NYE REFERANSEOMRÅDER
MEDIKAMENTSEPONERING FØR ARR
http://ehandboken.oslo-universitetssykehus.no/document/111715
Aldosteron/renin ratio
Falsk negativ prøve
• Hypokalemi
– kraftig regulator av aldosteronsekresjon.
• Stimulert reninsekresjon
– Saltrestriksjon
– Samtidig renovaskulær hypertensjon – Diuretikabruk
– Kalsiumblokkere -dihydroperidiner – ACE/ARB
• SSRI senker ARR
Falsk positiv prøve
• Nyresvikt
– Hyperkalemi → aldosteonsekresjon – Reninproduksjon redusert
• Høy alder
– Lavere renin
• Reninsuppresjon av
– βB, NSAID’s, klonidin(Catapresan®)
ARR. Hvordan?
• Ideelt – seponer diuretika 4 uker, og medikamenter som nevnt i 2-4 uker .
• Korrigere hypokalemi
• Liberalt saltinntak
• Blodprøve tas sittende midt på dagen – oppegående 2-4 t.
• Alternative antihypertensive behandlingsopplegg :
Verapamil/hydralazin/prazocin
ARR. Tolkning tross forstyrrende medikamenter
PA sannsynlig
• ARR↑ ved samtidig
– Diuretikabruk – ACE/ARB
– Kalsiumblokkere (nifedipin, felodipin, amlodipin,
lerkandipinn).
