Kunnskapsbasert praksis i det audiopedagogiske fagmiljøet
En artikkelbasert masteroppgave
Henriette Lützhøft Hansen
Masteroppgave i spesialpedagogikk Institutt for spesialpedagogikk Det utdanningsvitenskapelige fakultet
UNIVERSITETET I OSLO
November 2019
Kunnskapsbasert praksis i det
audiopedagogiske fagmiljøet
Copyright Henriette Lützhøft Hansen
2019
Kunnskapsbasert praksis i det audiopedagogiske fagmiljøet
Henriette Lützhøft Hansen
http://www.duo.uio.no
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
Sammendrag
Det finnes lite informasjon og ingen forskning på audiopedagogers praksis. Kunnskapsbasert praksis er en anbefalt kvalitetssikringsmetode innenfor helsesektoren og audiologi. Hensikten med denne studien var å undersøke holdninger og atferd knyttet til i kunnskapsbasert praksis hos audiopedagoger i Norge. 24 audiopedagoger svarte på de norskoversatte spørreskjemaene KBP holdningsskala, KBP implementeringskala i tillegg til et bakgrunnsskjema våren 2019.
Studien viste at audiopedagogene hadde gode holdninger til prinsipper i KBP, men det ble i liten grad utført aktiviteter knyttet til KBP i praksis. Det er behov for validerte
måleinstrumenter og forskning for å sikre brukere et godt tilbud.
Abstract
There’s a lack of information and no research on Educational Audiologists in Norway’s practice. Evidence-Based Practice is a recommended quality method in audiology and the Norwegian Health service. 24 Educational Audiologist’s participated and completed the Norwegian translation of the Evidence-Based Practice Belief and Implementation scale including a questioner for background information Spring 2019. The study showed that the participants were positive towards EBP, but only practiced it in a small extent. There’s a need for validated instruments to measure practice on Educational Audiologist’s in Norway, and to get to offer clients care of high quality.
Forord
Tusen takk til Ulrika og Guri for å presentere dette spennende prosjektet og for å ha gitt meg frie tøyler til å utvikle det den veien jeg ville. Deres ulike erfaringsbakgrunner har bidratt til å gi et bredt perspektiv til prosjektet og deres faglige engasjement har vært en stor motivator.
Tusen takk for veiledningen dere har gitt meg og for at dere har dratt meg opp igjen når det til tider har vært tungt. Kunnskapsbasert praksis (KBP) i det audiopedagogiske fagfeltet har blitt min hjertesak og jeg føler med denne studien at vi har gjort noe viktig, og håper det kan være en sped begynnelse for å utvikle KBP innenfor fagmiljøet.
Tusen takk til familie og venner. En stor takk til Jørgen og «audiogjengen» som har vært helt unnværlige i denne perioden.
Takk til alle informanter som har gjort studien mulig og til NAF for ha delt studien med sine medlemmer.
Hurra!
Henriette Lützhøft Hansen
Innholdsfortegnelse
1 Introduksjon ... 1
1.1 Bakgrunn og formål. ... 2
1.2 Problemstilling ... 3
1.3 Studiestruktur... 3
1.4 Begrepsavklaring... 4
1.5 Forkortelser ... 5
2 Teoretisk rammeverk... 6
2.1 Kunnskapsbasert praksis... 6
2.1.1 5 trinns prosess ... 7
2.1.2 KBP miljøet i Norge ... 10
2.1.3 Kritikk til KBP ... 10
2.2 Audiopedagogikk ... 11
2.2.1 Autorisasjon som helsepersonell ... 13
2.3 Hvorfor bruke KBP innenfor audiopedagogikk? ... 14
3 Metode ... 16
3.1 Design ... 16
3.2 Utvalg ... 16
3.3 Måleinstrument ... 18
3.3.1 KBP holdningsskala (Evidence-based Practice Beliefs Scale) ... 18
3.3.2 KBP Implementeringsskala (Evidence-based Practice Implementing Scale) ... 19
3.3.3 Modifisering av spørreskjema ... 20
3.3.4 Nettbasert spørreskjema ... 21
3.3.5 Bakgrunnsvariabler ... 22
3.4 Pilottest ... 23
3.5 Datainnsamling og rekruttering ... 23
3.6 Statistiske analyser ... 24
3.7 Forskningsetiske vurderinger ... 24
3.7.1 Informasjon til studiedeltakere ... 25
3.7.2 Databehandling og lagring ... 26
3.8 Metodiske vurderinger ... 26
4 Oppsummerende kommentar ... 28
Litteraturliste ... 29
5 Artikkelutkast ... 38
Vedlegg A ... 63
Vedlegg B ... 65
Vedlegg C ... 68
Vedlegg D ... 69
Vedlegg E ... 72
Vedlegg F ... 75
Vedlegg G ... 76
1 Introduksjon
I den norske helsesektoren skal de helse- og omsorgstjenestene som tilbys være forsvarlige og av høy kvalitet (Helsedirektoratet, 2018, §1). Men hva som blir ilagt begrepene innenfor dette er ikke alltid konkretisert eller ensbetydende. Vi vet gjennom forskning at det i
helsevesenet fortsatt er mange som benytter metoder som kun er erfaringsbaserte, noe som er bevist å være mindre effektivt (Moore, Friis, Graham, Gundersen & Nordvik, 2018; Straus, Tetroe & Graham, 2009; McCain et al., 2008). Men hva vil det si at en behandling eller andre intervensjonsmetode har god kvalitet? At en metode er kunnskaps-, evidens- eller
forskningsbasert? Vet man hvorfor en metode faktisk har en positiv effekt? En metode for å kvalitetssikre tilbudet en gir sine brukere og arbeidet en gjør er gjennom kunnskapsbasert praksis (KBP). KBP kan beskrives som et beslutningstakingsverktøy som er brukt innenfor helsesektoren, særlig i utlandet, men også her i Norge. KBP kan enkelt forklart bestå av å integrere den beste tilgjengelige forskningsbaserte kunnskap, sammen med fagpersonens erfaringsbaserte kunnskap og brukerens preferanser og mål, når det tas beslutninger om behandling eller tiltak (Wong & Hickson, 2012, s. 3). KBP er bevist gjennom flere studier å være kostnadseffektivt og forbedre kvaliteten, sikkerheten og utfallet av behandlingen innenfor helsesektoren (Thorsteinsson, 2013; Melnyk & Feinstein, 2009; Melnyk, Fineout- Overholt, Giggleman & Choy, 2017; Barr, Hecht, Flavin, Khorana & Gould, 2004; Leufer &
Cleary-Holdforth, 2009). I Norge strekker Oslo Universitetssykehus seg etter å være kunnskapsbasert (Oslo universitetssykehus, 2019) og Statlig Spesialpedagogisk Tjeneste (Statped, 2017) har mål om å bidra til en kunnskapsbasert praksis i deres målbilde for 2017- 2022. Ellers er særlig Senter for kunnskapsbasert praksis ved Høgskolen i Bergen (Høgskolen på Vestlandet, 2019a) pådrivere for KBP i Norge og for å øke bevisstheten rundt dette.
Audiopedagoger er utdannet innenfor det spesialpedagogiske fagområdet og kan jobbe med utfordringer knyttet til hørsel som omfatter personer i alle aldere med hørselstap, tinnitus og hyperakusis (lydoverfølsomhet) (Universitetet i Oslo (UiO), 2018; Norges Tekniske Naturvitenskapelige Universitet (NTNU), u.å; utdanning.no, 2019). Som
audiopedagog i det audiopedagogiske fagmiljøet i Norge jobber audiopedagoger innenfor helsesektoren enten på sykehus eller som privatpraktiserende audiopedagoger med avtale i Helfo (2018) Audiopedagoger kan også arbeide i spesialisttjenester som Statlig
Spesialpedagogisk Tjeneste (Statped) eller Pedagogisk Psykologisk Tjeneste (PPT), skoler, barnehager, hjelpemiddelsentraler, rådgivningskontorer eller andre arbeidsplasser
(Utdanning.no, 2019). Audiopedagoger har mange helserelaterte oppgaver, men er ifølge dags dato ikke autorisert helsepersonell etter helsepersonelloven (1999), og har derfor ikke innsyn i for eksempel journaler eller er underlagt andre lover relatert til det. De er heller ikke pålagt å føre egne journaler og har heller ikke lovpålagt taushetsplikt. Det har tidligere blitt søkt om autorisasjon som helsepersonell for audiopedagoger, men søknaden ble avvist.
Helsedirektoratet la til grunn blant annet at utdanningen i Audiopedagogikk var rettet mot spesialpedagogiske fagområder, noe som kan bety at Helsedirektoratet mener
audiopedagogene tilhører spesialpedagogikken i opplæringssektoren og ikke er nok rettet mot helsesektoren. Norsk audiopedagogisk forening (NAF) forsøkte å få helsedirektoratet til å vurdere søknaden på nytt (NAF, 2013), uten endring. Det finnes lite dokumentert
informasjon rundt audiopedagogers praksis, metoder og verktøy som yrkesgruppen benytter.
Informasjonen som finnes er gjerne fra emneplaner for hva som skal tilegnes av kunnskap gjennom fagutdanningene i audiopedagogikk (UiO, 2018; NTNU, u.å) og enkelte lovpålagte retningslinjer fra Helsedirektoratet rundt for eksempel oppfølging av hørsel hos små barn (0- 3 år) (Helsedirektoratet, 2017b) eller mer generelle beskrivelser av yrket (utdanning.no, 2019; UiO, 2018; NTNU, u.å). Det kan derfor gi et ufullstendig bilde av hvordan praksis bør gjennomføres, uten at det har blitt redegjort for hvordan tingenes tilstand faktisk er.
1.1 Bakgrunn og formål.
Gjennom audiopedagogstudiet får studentene kunnskap om metoder for å kvalitetssikre det tilbudet en skal gi sine brukere, KBP kan brukes som en del av kvalitetssikringen. Og bør med fordel inngå i alle eller større deler av den teoretiske og praktiske delen av studiet. KBP kan i studiet oppleves som et eget uavhengig tema snarere enn et overgripende tema i den audiopedagogiske konteksten. Dette var en av grunnene til at jeg ville undersøke om KBP brukes i arbeidshverdagen og hvordan holdningene til KBP var hos praktiserende
audiopedagoger. Slik det ser ut i dag er det ingen som kontrollerer arbeidet som gjøres av audiopedagoger, annet enn at det trolig foregår på enkelte arbeidsplasser som ved sykehus og kanskje mer generelt i den offentlige sektoren. Det ville vært et steg mot en kvalitetssikret praksis dersom det fantes oversikter eller statistikk over hvilke intervensjonsmetoder som brukes og hvorfor akkurat disse blir brukt, om de fungerer og eventuelt for hvem. Det er både i Norge og utlandet blitt gjennomført mange studier som undersøker holdninger og
implementering av KBP i medisin og sykepleiefaget (Melnyk et al, 2008; Thorsteinsson, 2013; Stokke, Olsen, Espehaug & Nortvedt, 2014) men også hos blant annet ergoterapeuter,
fysioterapeuter, andre helsearbeidere og studenter og undervisere i KBP (Snibsøer, Olsen, Espehaug & Nortvedt, 2012; Jamtvedt, Hagen & Bjørndal, 2015; Glegg & Holsti, 2010).
Relatert til audiologi finnes det studier som har undersøkt informasjonssøking hos australske audiografer (Boisvert et al., 2017). Det finnes lite eller ingen tidligere studier som har
undersøkt forhold rundt KBP hos fagpersoner i Norge innenfor audiopedagogikk, og derfor er det aktuelt å gjøre en undersøkelse av dette området. I denne studien benyttet jeg et
spørreskjema som undersøkte holdninger og implementering av prinsipper i KBP hos en gruppe audiopedagoger i Norge.
Norske audiopedagoger jobber innenfor et bredt spekter av ulike brukergrupper og har ofte mange ulike arbeidsoppgaver på de forskjellige arbeidsplassene. Det er i dag uklart i hvilken grad oppfølging av KBP blir implementert i det audiopedagogiske fagmiljøet.
Tidligere studier gjeldende andre yrkesgrupper har vist en sammenheng mellom bedre holdninger og høyere grad av implementering (Melnyk et al., 2008). Grunnleggende studier som kartlegger praksis innenfor det audiopedagogiske fagfeltet er essensielt for å få et innblikk i om dette er en metode som burde vurderes implementert innenfor
audiopedagogikken.
1.2 Problemstilling
Fordi det hittil ikke finnes noen dokumentert informasjon om audiopedagogers praksis i Norge knyttet til kunnskapsbasert praksis, er det dette denne studien skal undersøke. Dermed ble den overgripende problemstillingen:
Jobber audiopedagoger i Norge etter prinsippene i kunnskapsbasert praksis?
Med underspørsmålene:
1. I hvilken grad implementerer norske audiopedagoger prinsipper i kunnskapsbasert praksis i sin arbeidshverdag?
2. Hvilke holdninger har audiopedagoger i Norge til kunnskapsbasert praksis?
1.3 Studiestruktur
Dette er en artikkelbasert masteroppgave. En artikkelbasert masteroppgave er delt inn i to hoveddeler, en kappe og en artikkel. Den første delen er kappen, der det er redegjort for oppgavens teoretiske rammeverk, metodiske valg og etiske hensyn som danner grunnlag og
en «kappe» for studien. I oppgavens andre hoveddel, artikkelen, er den viktigste teorien sammenfattet i en introduksjonsdel og det er hovedfokus på presentasjon av studiens resultater og diskusjon. Resultatene blir diskutert i lys av tidligere forskning og det blir redegjort for begrensninger i oppgaven. Artikkelen vil overlappe mye av redegjørselene gjort i kappen i de delene av oppgaven som ses på som de mest sentrale. Som her siktes til den grunnleggende kunnskapen som foreligger om kunnskapsbasert praksis og audiopedagogikk, og artikkelen vil særlig i metodedelen ved redegjørelse for utvalg og måleinstrumenter overlappe kappen da disse ble sett på som viktig å redegjøre for i både oppgavens kappe og artikkel. Introduksjon- og metodedelen vil være mer sammenfattet i artikkelen og bestå av det som ses på som de aller viktigste aspektene. Videre vil det bli presentert resultater fra
spørreundersøkelsen som ble gjort i sammenheng med studien, og disse vil bli diskutert opp mot hva som er vist i tidligere forskning og barrierer relatert til KBP og implementering av KBP innenfor audiopedagogikk. Som en artikkelbasert oppgave blir artikkelen blir skrevet etter retningslinjer gitt i det valgte tidsskriftet som her er Spesialpedagogikk (Vedlegg, G).
Kappen er inndelt i fire kapitler. Kapittel én består av en introduksjon av temaet, bakgrunn for valg av dette studiet og hensikten bak. Kapittel to består av en redegjørelse av ulike aspekter innenfor KBP og audiopedagogikk som er de sentrale temaene for oppgaven.
Teksten er bygget opp fra det generelle til det som viser sammenhengen mellom KBP og audiopedagogikk i en norsk kontekst. Kapittel tre er en redegjørelse og vurdering av metodiske aspekter ved oppgaven, som studiedesign, utvalg, måleinstrumenter,
datainnsamling og rekruttering. Kapittel fire gir en oppsummering av innholdet i kappen.
1.4 Begrepsavklaring
I denne studien er begrepet «kunnskapsbasert praksis» benyttet fordi det er brukt på blant annet Helsebibliotekets nettressurs «kunnskapsbasert praksis» (2017a) og i sammenheng med de norskoversatte spørreskjemaene som er benyttet i denne studien (Snibsøer et al., 2012).
Det engelske begrepet «evidence» er forklart enkelt som en samling av fakta som en har bekreftet å være sanne, ut ifra for eksempel tidligere studieresultat. Og vil også være definisjonen ved bruk av «evidens» i denne studien (Melnyk & Fineout-Overholt, 2015, s. 4).
Begrepet bruker vil her bli benyttet og ikke pasient eller klient, fordi dette begrepet viser til alle de ulike gruppene av personer som audiopedagoger kan tilby tjenester. Bruk av kun «pasient» viser til en klinisk setting, og på tross av at det brukes mye i litteraturen knyttet
til tema for oppgaven vil det være mer hensiktsmessig for yrkesgruppen å kunne inkludere alle brukergruppene en kan jobbe med.
Bruk av begrepet intervensjon i teksten, omfatter og inkluderer alle tiltak som brukes for å bedre eller endre en situasjon.
1.5 Forkortelser
KBP Kunnskapsbasert praksis EBP Evidence-Based Practice
KBPI Kunnskapsbasert Praksis Implementeringsskala KBPH Kunnskapsbasert Praksis Holdningsskala NAF Norsk Audiopedagogisk forening
2 Teoretisk rammeverk
2.1 Kunnskapsbasert praksis
Kunnskapsbasert praksis (KBP) har sine røtter innenfor medisin og ble først definert som Evidence-Based Medicine (Wong & Hickson, 2012, s. 3). Sackett, Richardson,
Rosenberg & Haynes (1997) definerte Evidence-Based Medicine som «the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients» (s. 2). Senere er Evidence-Based Practice (EBP) begrepet benyttet innenfor hele helsevesenet, og er enklere forklart som en prosess der en skal integrere den beste tilgjengelige forskningsbaserte kunnskap, med fagpersonens erfaringsbaserte kunnskap og brukerens preferanser og mål, når det tas beslutninger om behandling eller tiltak (Wong &
Hickson, 2012, s. 3).
Figur 1. Den kunnskapsbaserte praksistrekanten. Wong & Hickson, 2012, s. 4.
I den kunnskapsbaserte praksistrekanten (figur 1) illustreres definisjonen som er nevnt over og «Research evidence», «clinician’s expertise» og «client’s preferences and goals» er i en likeverdig trekant innenfor en sirkel. I enkelte definisjoner av KBP er «i en klinisk
praksis» inkludert, som vil si hele det området som er innenfor sirkelen, som i figur 1. I denne studien er det ikke aktuelt å snakke om forhold kun i en klinisk setting, fordi det audiopedagogiske arbeidet oftest kanskje ikke foregår på et sykehus. Likevel er modellen aktuell å benytte også utenfor en klinisk setting. «Research evidence» eller forskningsbasert kunnskap vil her si den nye kunnskapen en kan få fra forskning som er gjort på ett spesifikt
tema som for eksempel behandlingsmodeller for tinnitus. Det er ikke uvanlig at det er den forskningsbaserte biten som er mest fremhevet og som kan overskygge de andre
komponentene i KBP, men som er minst like viktige (Dollaghan, 2007, s. 2).
«Client references» viser i norskoversatte definisjoner til brukerens preferanser og mål (helsebiblioteket, 2017), som handler om at fagpersonen skal sette seg inn i brukerens
forventninger, erfaringer, verdier og bekymringer (Wong & Hickson, 2012, s. 18). En sentral del av KBP er delt beslutningstaking mellom bruker og fagperson. Delt beslutningstaking i KBP vil si at brukeren skal være naturlig inkludert i beslutninger rundt egen
behandlingsprosess. Målet er at brukeren skal bli informert om alle mulige intervensjoner og sammen med fagpersonen ta en informert beslutning om veien videre. Det er diskutert hvor vidt det er tilstrekkelig å kun gi brukeren informasjon og kunnskap om nyeste forskning omkring mulige behandlingsmetoder, for så å la de stå alene i å ta et valg. Det blir derfor understreket viktigheten av god kommunikasjon mellom bruker og fagperson, som her kan bety at det blir skapt et gjensidig tillitsforhold der beslutninger kan tas, basert på god kunnskap rundt brukers individuelle situasjon og hva som er mulig å gjennomføre i den spesifikke personens situasjon (Hargraves, LeBlanc, Shah & Montri, 2016, s. 627-678).
Den siste delen av trekanten «clinician’s expertise» vil si den erfaringsbaserte kunnskapen som fagpersonen selv innehar (Helsebiblioteket, 2017). Praksistrekanten (figur 1) viser alle de tre komponentene plassert i en sirkel, som kan illustrere at alle komponentene må fungere for å virke sammen i en helhet. Kunnskapsbasert praksis blir også gjerne presentert som en prosess.
2.1.1 5 trinns prosess
Kunnskapsbasert praksis (KBP) beskrives som en prosess som består av flere trinn. Antall trinn varierer i litteraturen, men innholdet i trinnene består generelt av det samme. Melnyk &
Fineout-Overholt (2015, s. 10) beskriver en 7 trinns prosess, der Wong & Hickson (2012, s.
4) beskriver 5 trinn. I denne studien er det benyttet Wong & Hicksons (2012, s. 4) 5 trinn da deres bok er basert på en audiologisk setting (Wong & Hickson, 2012).
Figur 2. Stegene i KBP, basert på Wong & Hickson, 2012, s. 4.
Som i figur 2, går trinn 1 ut på å definere et klinisk spørsmål. Et klinisk spørsmål utløper fra et problem eller en problemstilling en møter på i egen praksis. Det kan for eksempel være en bruker med et sensorinevralt hørseltap, altså en bruker med et hørselstap som er forårsaket av skade i det indre øret. En bruker som trenger en type høreapparat som gir et best mulig utgangspunkt for å oppnå en god lyd for den individuelle personen. Det finnes ikke alltid et enkelt svar på dette. Kunnskap og høreapparatutviklingen er stadig i forandring, og dermed blir det her viktig å sette seg inn i den nyeste og sikreste kunnskapen (Wong & Hickson, s. 5).
Det kliniske spørsmålet kan eksempelvis være «hvilket høreapparat egner seg best til barn med sensorinevrale hørselstap?». En type forskerspørsmål kan defineres etter en bestemt
«oppskrift» kalt PICO. Et klinisk spørsmål som følger PICO oppskriften består av, P for pasient (patient), I for intervensjon (intervention), C for sammenligning (comparison) og O for resultat eller utfall (outcome) (Wong & Hickson, s. 5). Et eksempel på et slikt spørsmål kan være: «Gir benforankret høreapparat (I) bedre hørselsopplevelse (O) enn ordinære høreapparat (C), hos barn med ensidig mekanisk hørselstap (P)?».
I trinn 2 skal en søke på tilgjengelig forskning som adresserer forskerspørsmålet.
Innenfor audiologi finnes det mange informasjonskilder som bøker, internett, tidsskrifter og informasjon fra f.eks. høreapparatprodusenter. Den beste evidensen er ifølge Wong &
Hickson (2012, s. 6) fagfellevurderte artikler fra større tidsskrifter. Det finnes mange store databaser eller søkemotorer for det, men den negative siden er at databasene eller
søkemotorene ikke alltid er åpne og tilgjengelig for alle. Søkeprosessen gjøres ved å skrive inn søkeord som baserer seg på forskerspørsmålet ditt (Wong & Hickson, 2012, s. 6).
Trinn 3 går ut på å evaluere den aktuelle forskningen eller informasjonen en har funnet. Dette innebærer (1) å indentifisere hvilken type evidens du har, (2) identifisere hvilken grad eller level av evidens informasjonen du har funnet er. Wong & Hickson 2012, s.
12) presenterer et hierarki av evidens der systematiske oversikter står øverst som level 1. (3) innebærer å vurdere kvaliteten informasjonen du har funnet har, en metode for å vurdere kvaliteten er å følge en liste med spørsmål som f.eks. er presentert i Wong & Hicksons (2012, s. 30) metodebok for bruk av KBP i audiologi. Det kan være vanskelig for den uerfarne å vurdere forskningskvalitet, men det finnes nettsider som allerede har vurdert studier for deg.
ASHA (u.å.a) har blant annet tjenesten «Evidence maps» på sine nettsider der de har samlet studier av god kvalitet, som for eksempel systematiske oversikter eller metaanalyser og de er delt inn etter ulike søkbare temaer (ASHA, u.å.a).
Trinn 4 inkluderer å relatere evidensen til den spesifikke brukeren en har. Ved effektiv kommunikasjon mellom bruker og fagperson er nøkkelen å integrere brukerens forventninger, behov og verdier sammen med evidens for å oppnå delt beslutningstaking. Det understrekes i litteraturen viktigheten av å lytte til brukeren for å virkelig forstå brukerens forventninger, behov, erfaringer og så videre. Informasjonen fra forskningen kan presenteres til brukeren i ulike formater som for eksempel verbalt, skriftlig, databasert, film eller
kombinasjoner av disse (Wong & Hickson, 2012, s. 18).
Det siste steget, trinn 5 inkluderer en evaluering av utfallet den eventuelle intervensjonen har hatt (Wong & Hickson, 2012, s. 18) og hvordan KPB prosessen har fungert i det tilfellet (Wong & Hickson, 2012, s. 316), hvilket i sin tur kan lede til at man stiller et nytt forskningsspørsmål eller endrer på det en allerede har.
KBP er bevist gjennom flere studier å være kostnadseffektivt og forbedre kvaliteten, sikkerheten og utfallet av behandlingen innenfor helsesektoren (Thorsteinsson, 2013; Melnyk
& Feinstein, 2009; Melnyk et al., 2017; Barr et al., 2004; Leufer & Cleary-Holdforth, 2009).
Kunnskapsbasert praksis er å se innenfor et vidt område av fag, og det går igjen i ulik litteratur og forskning som omhandler sykepleie, medisin, fysioterapi, ergoterapi, psykiatri, sosionomer, vernepleiere, bioingeniører, studenter og undervisere i KBP (Wong & Hickson, 2012; Snibsøer et al., 2012; Melnyk & Fineout-Overholt, 2015; Jamtvedt et al., 2015; Glegg
& Holsti, 2010).
Tidligere studier som har undersøkt forhold knyttet til KBP har benyttet blant annet spørreskjemaer som Evidence-based practice implementation scale og EBP Belief scale (Melnyk & Fineout-Overholt, 2002). Disse måler selvrapporterte holdninger og grad av implementering av KBP hos deltakerne i dere arbeidshverdag. Spørreskjemaene er ofte
benyttet til tverrsnittundersøkelser der det er undersøkt forhold på et spesifikt tidspunkt (Snibsøer et al., 2012) eller forandringer i atferd og holdninger før og etter en
videreutdanning i KBP (Grønvik, Ulvund & Bjørkly, 2018).
2.1.2 KBP miljøet i Norge
Det kunnskapsbaserte miljøet i Norge har vokst i senere tid. I Norge finnes det i dag et deltidsstudium i Kunnskapsbasert praksis (KBP) på OsloMet (OsloMet, 2018) og et
etter/videreutdannings kurs i KBP i Sørøst Norge, men som ikke ser ut til å være aktivt nå i høst (Universitetet i Sørøst-Norge, u.å). På nett finnes det et e-læringskurs fra
helsebiblioteket (2017) som er utarbeidet av Senter for KBP ved Høgskolen i Bergen (Høgskolen på Vestlandet, 2019a). Senter for KBP er pådrivere for det kunnskapsbaserte praksisfeltet i Norge, og driver selv med forskning og utvikling av kunnskapsbasert praksis.
De tilbyr kurs og utdanning i KBP på Høgskolen på Vestlandet (2019b). Blant annet Oslo Universitetssykehus (2019) fremmer på sine nettsider innovasjon, nytenkning og strekker seg etter å være kunnskapsbasert. Det tilbys søkehjelp og kurs for ansatte i KBP og litteratursøk både på Oslo Universitetssykehus (Oslo Universitetssykehus, 2019) og Akershus
Universitetssykehus (Akershus Universitetssykehus, 2019). Innenfor opplæringssektoren har Statped mål om å bidra til en kunnskapsbasert praksis (Statped, 2017).
2.1.3 Kritikk til KBP
Kunnskapsbasert praksis (KBP) er en omdiskutert metode. Enkelte mener KBP har fått mest kritikk på bakgrunn av hvordan frasen blir forstått (Dollaghan, 2007, s. 1). Og mener KBP kritikere anklager KBP bevegelsen for å antyde at inntil KBP kom, baserte fagpersonene avgjørelsene sine på noe annet enn evidens. Enkelte hevder også at mange tror KBP kun omhandler kunnskap fra forskning (Dollaghan, 2007, s. 1-2). Det er diskutert hva som kan betegnes å være «et positivt resultat» av en intervensjon. En person med bilateralt signifikant hørselstap vil kanskje aldri kunne oppnå det som beregnes som typisk hørsel, men det må vurderes om det for personen kan oppleves som en signifikant bedring i noe på tross av hva forskerne mener er en signifikant positiv effekt (Tye-Murray, 2015, s. 22).
KBP er kritisert for å ha høye krav til forskning som kanskje ikke alltid er
gjennomførbare innenfor alle forskningsområder. Det kan være utfordrende å gjennomføre nøye kontrollerte eksperimentelle forskningsstudier som involverer hundre eller kanskje
tusenvis av deltakere som er tilfeldig sortert i eksperimentelle- og kontrollgrupper. «Den gylne standarden» på valg av studier kan ofte være svært vanskelig å gjennomføre i praksis på grupper av personer som tilhører en liten, heterogen eller sjelden pasientgruppe (ASHA, u.å.b). Fordelen ved slike studier er at de kan tillate seg å være helt sikre, eller opptil 95-99%, sikre på at resultatet kom av den intervensjonen som ble gjort og ikke knyttet til andre
ukontrollerte faktorer, slik som forandringer i helsetilstanden hos individet eller miljøet (ASHA, u.å.a). Et eksempel på en heterogen gruppe er f.eks. personer med ulike typer og grader av hørselstap, som kan gjøre forskningsresultater for denne gruppen problematiske å generalisere. Generalisering i forskning vil si at resultater fra en studie på en gruppe personer med samme problematikk vil kunne si noe om forhold i hele denne populasjonen, mens i lite homogene grupper kan en intervensjon kunne fungere for én bruker, men ikke for en annen (Tye-Murray, 2015, s. 21).
I forhold til etiske hensyn i forskning vil det også innenfor hørselsproblematikk, kunne oppstå komplikasjoner der det ikke er godtatt å gjennomføre eksperimentelle studier der en person kunne hatt nytte av å få en intervensjon med cochleaimplantat (CI), men blir plassert i en kontrollgruppe uten intervensjon, uten CI. Det er også en tendens til å ikke publisere studier med negative eller ingen resultater i forskning (Tye-Murray, 2015, s. 22), noe som kan påvirke oss til å tro at metoder viser bedre resultater enn de egentlig gjør.
2.2 Audiopedagogikk
Spesialpedagogikk er et bredt fagfelt som er forankret i menneskers erfaring av ulike funksjonshemmende forhold og barrierer (Tangen, 2012, s. 26). Som en del av det
spesialpedagogiske fagfeltet fokuserer audiopedagogikken, og audiopedagoger, på hørsel og hørselsproblematikk (NTNU, u.å; Utdanning.no, 2019) som omfatter nedsatt hørsel, men også andre hørselstilstander som tinnitus, hyperakusis (lydoverfølsomhet), Auditiv Prosesseringsvanske (APD) og Auditiv Nevropati (AN). Audiopedagogikk blir beskrevet som et vidt fagområde som omhandler personer med nedsatt hørsel i alle aldere og utfordringer denne gruppen opplever knyttet til deltakelse og kommunikasjon på ulike arenaer (Universitetet i Oslo, 2018) i et livsløpsperspektiv (Ekspertgruppen for
spesialpedagogikk, 2014). Audiopedagogers virke i samfunnet er å bidra til best mulig mestring i dagliglivet for hørselshemmede (NAF, 2013). Som audiopedagog kan en jobbe på mange ulike arbeidsplasser, for eksempel i skole, barnehage, på rådgivningskontor for hørsel, Pedagogisk Psykologisk Tjeneste (PPT), Statlig spesialpedagogisk tjeneste (Statped), som
privatpraktiserende, ved høyskoler og universiteter, sykehus eller hos NAV (Utdanning.no, 2019). I Norge får privatpraktiserende audiopedagoger økonomisk støtte til undersøkelse og behandling av medlemmer av folketrygden fra Helfo (Helfo, 2018) etter folketrygdloven (1997, § 5-1). Som audiopedagog er man ansvarlig for at vilkårene i Forskrift om dekning av logopedutgifter (1997) er oppfylt før behandlingen kan starte (Helfo, 2018).
En audiopedagogs arbeidsoppgaver kan variere mellom kartlegging, behandling, tilrettelegging, rådgivning, veiledning, tverrfaglige samarbeid, kurs og foredragsvirksomhet, undervisning, evaluering av personer med nedsatt hørsel, andre hørselstilstander og deres pårørende (Utdanning.no, 2019; Universitetet i Oslo, 2018). Det audiopedagogiske fagmiljøet i Norge er ikke så stort, og det er Norsk Audiopedagogisk forening (NAF) som er
fagorganisasjonen for audiopedagoger. NAF ble grunnlagt i 1896 og deltar i ulike utvalg, komiteer og arbeidsgrupper. I forhold til kompetanseheving deltar de i planleggingen rundt etterutdanningskurs (EU) i samarbeid med Audiografforbundet og Norsk Teknisk
Audiologisk Forening samt at de holder fagdager. NAF har også ulike samlinger for audiopedagoger og lager på den måten en felles plattform for fagmiljøet (NAF, u.å). Per 20.11.18 var det 100 medlemmer i NAF, noe som de selv understreker i en personlig meldingsutveksling at ikke er representativt for antallet audiopedagoger i Norge og de vet heller ikke hvor mange audiopedagoger som jobber i Norge (Personlig kommunikasjon, NAF, 20-11-18).
Audiopedagogen har sitt utspring fra døvelæreren her i Norge, og utdanningen ble først holdt ved Spesiallærerhøgskolen i 1961. Fra 1990 ble spesiallærerhøgskolen inkludert på Universitet i Oslo og underlagt Institutt for Spesialpedagogikk (NAF, 2013). Yrket audiopedagog er spesielt for Norge, og i utlandet vil arbeidsoppgavene tilhøre andre profesjoner. I Danmark har de yrket audiologopæd (Københavns universitet, u.å) som ofte har de samme arbeidsoppgavene som audiopedagoger og logopeder har tilsammen her i Norge. I Sverige finnes det dels logopeder eller spesialpedagoger som arbeider med personer med hørselstap. Først og fremst innenfor hørsel(re)habilitering, på sykehus eller
habiliteringssentre som drives av Landstingen (Statlige institusjoner) (Svenska
Logopedförbundet, u.å; Personlig kommunikasjon, Ulrika Löfkvist 2019-07-16). I USA har de profesjonen audiologist (Stach, 2010, s. 3-4), som inkluderer både de arbeidsoppgavene audiografer og audiopedagoger har i Norge. Det vil si at en audiologist kan utføre
hørselstester og tilpasser høreapparat, slik audiografer gjerne gjør i Norge, i tillegg til de audiopedagogiske oppgavene som rådgivning og veiledning av personer med hørselstap og pårørende. Speech therapists eller Speech Language Pathologist’s i USA har ofte lignende
arbeidsoppgaver som logoped i Norge og Sverige, og arbeider ofte med talespråk og eller lyttetrening av personen med hørselstap, inklusive veiledning av foreldre eller andre pårørende (Stach, 2010, s. 22-23; ASHA, 2016).
Man har siden 2017 innført en ny metode i Danmark som innebærer at alle danske barn med moderat til alvorlig hørselsnedsettelse skal få den foreldrebaserte
intervensjonsmetoden Auditory Verbal Therapy (AVT). Hittil har minst fem audiologopeder har sertifisert seg innenfor AVT og er Listening Spoken Language Specialists certified Auditory Verbal Therapist eller Dducators (LSLS cert. AVT/AVEd) (Association for the Deaf & Hard of Hearing, 2019). Denne metoden anses å være kunnskapsbasert og anvendes for barn med hørselstap og for deres familier (Auditory Verbal Therapy UK, 2018). I Danmark holder minst 20 personer med på å utdanne seg innen AVT (Personlig
kommunikasjon, Ulrika Löfkvist, 2019-07-16). Siden 2005 har man rundt 150 diplomerte svenske profesjonelle (logopeder og spesialpedagoger) som videreutdannet seg i AVT (agbell.org). Det finnes en svensk videreutdanning som er et 1-årig diplomkurs, som har resultert i at at det i dag finnes logopeder og spesialpedagoger med spesialkunnskap omkring hørselsområdet i ulike deler av Sverige (Personlig kommunikasjon, Ulrika Löfkvist, 2019-07- 16). Det finnes i dag fire sertifiserte LSLS profesjonelle i Sverige og kun én sertifisert i Norge (2019-07-16). AVT er i dag ikke ett eksisterende tilbud for norske familier, med få unntak.
2.2.1 Autorisasjon som helsepersonell
Audiopedagoger er ifølge dags dato ikke definert som helsepersonell etter helsepersonelloven (helsepersonelloven, 1999). Helsepersonell er definert i helsepersonelloven §3 (1999) første ledd, å være helsepersonell i Norge omfatter (1) personell med autorisasjon etter
Helsepersonelloven §48 (1999) eller lisens etter Helsepersonelloven §49 (1999), (2) personell i helse- og omsorgstjenesten eller i apotek som utfører helsehjelp, (3) Elever og studenter som i forbindelse med helsefaglig opplæring utfører helsehjelp. (Helsepersonelloven, 1999,
§3; Helsetilsynet, 2019). Helsehjelp vil etter loven her si «Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som utføres av helsepersonell» (Helsepersonelloven, 1999,
§3). Oppgavene som inngår i definisjonen er mange av de samme som audiopedagoger utfører, og Norsk Audiopedagogisk forening (NAF) har tidligere søkt om autorisasjon, men har som flere andre yrkesgrupper fått avslag (NAF, 2013). Helsedirektoratet la blant annet til
grunn at utdanningen i Audiopedagogikk var rettet mot spesialpedagogiske fagområder, noe som kan tolkes som at Helsedirektoratet mener audiopedagogene tilhører
spesialpedagogikken i opplæringssektoren og ikke er nok rettet nok mot helsesektoren. NAF argumenterer for at dette til dels har historiske årsaker som ikke helt samsvarer med hvordan fagfeltet og arbeidsoppgavene ser ut i dag, fordi det stadig er mer behov for audiopedagogisk kompetanse i helsevesenet. Audiopedagoger er viktige for å bidra til at hørselshemmede får høyeste mulige grad av tale- og språkforståelse gjennom medisinsk, pedagogisk og teknisk hjelp. Ved at audiopedagoger ikke er autorisert helsepersonell har en ikke innsyn i for eksempel journaler eller er pliktig til å føre disse (Helsepersonelloven, 1999), men det er anbefalt fra Helfo (Helfo, 2018) å føre en egen pasientjournal som samsvarer med
journalforskriften (Forskrift om pasientjournal, 2000). Ved å være autorisert helsepersonell er det flere krav til hvordan en skal uføre arbeidet en gjør, og det kan bli hyppigere kontrollert og ført statistikk over hva som fungerer eller ikke (Helsedirektoratet, 2019). Innenfor audiopedagogikken ville det vært hensiktsmessig for kvaliteten i tilbudet som blir gitt å kunne ha noen registre for intervensjonsmetoder og anbefalinger.
2.3 Hvorfor bruke KBP innenfor audiopedagogikk?
Innenfor hørselsrehabilitering og audiologi er kunnskapsbasert praksis anbefalt, og aktuelt fordi det finnes et univers av ulike intervensjoner for barn, unge og voksne med utfordringer relatert til hørsel (Wong & Hickson, 2012; Cox, 2005; Boisvert, 2017). KBP er aktuelt for flere områder innenfor rehabiliteringen, som ved kartlegging av en hørselsproblematikk eller ved prognoser for spesifikke utfordringer som f.eks. hvilke tester som bør bli brukt for å avdekke auditiv prosesseringsvanske (APD) eller hvilken intervensjon som skal tas i bruk ved ulike hørselstap eller ved tinnitus. Det er den profesjonelles ansvar å tilby deres brukere den relevante kunnskapen slik at det kan tas et informert valg for hvilke tiltak som skal igangsettes (Wong & Hickson, 2012, s. 3).
Generelt for audiopedagoger som utøver audiopedagogisk behandling finnes det et sett med yrkesetiske retningslinjer utarbeidet av Norsk Audiopedagogisk forening (NAF) (Vedlegg F), retningslinje nr 8 sier «Audiopedagogen skal holde seg faglig oppdatert gjennom etter- og videreutdanning og ny faglitteratur og søke råd fra andre fagpersoner ved behov» det står på Utdanningsdirektoratets side utdanning.no at «En audiopedagog må holde seg oppdatert på forskning innen sitt fagfelt» (utdanning.no, 2019). Retningslinjene har gode
intensjoner, men kan anses å være lite konkrete ved at de ikke inneholder fremgangsmåter for hvordan oppdatering på eget fagfelt skal gjennomføres eller hvordan ny faglitteratur kan tilegnes. Det savnes en gjennomgang av de yrkesetiske retningslinjene fra NAF ved studiet i audiopedagogikk (ved UiO). Etter å ha sendt en forespørsel til NAF, har jeg og min veileder gått gjennom disse. På grunn av studiens formål er disse retningslinjene av stor betydning, og burde eksempelvis være implementert i audiopedagogikkstudiet og på mange arbeidssteder.
3 Metode
3.1 Design
Studien har et ikke-eksperimentelt survey design. Et ikke-eksperimentelt design vil si at studien undersøkte tingenes tilstand slik de var på et spesifikt tidspunkt. Designet kan også kalles deskriptive studier eller passiv-observasjon-design (Kleven, 2002, s. 265). Survey er i denne sammenhengen i form av en nettbasert spørreundersøkelse, og dataene beskriver deltakernes selvrapporterte holdninger og atferd knyttet til Kunnskapsbasert praksis.
3.2 Utvalg
Utvalget i studien bestod av 24 audiopedagoger. «Audiopedagoger» vil i denne studien si personer som i spørreskjemaet har krysset av for at de har en høyere eller lavere utdannelse med spesialisering i audiopedagogikk og som jobber eller har jobbet i en stilling som audiopedagog i Norge. Ingen flere inklusjonskriterier ble satt for å kunne få flest mulige informanter, og det var av interesse å se på variasjonene innenfor dette yrket. En person som er utdannet audiopedagog i dag er gjerne en som har bachelor i pedagogikk,
spesialpedagogikk eller som er utdannet lærer eller barnehagelærer (utdanning.no, 2019).
Denne undersøkelsen forteller oss ikke om informantene har tatt en annen utdanning i tillegg.
Felles for informantene i studien er at de har en utdannelse med spesialisering i audiopedagogikk. I spørreundersøkelsen knyttet til oppgaven, ble bakgrunnsvariabler utarbeidet i samarbeid med veilederne. Det ble valgt å se på bakgrunnsvariablene:
erfaringstid, arbeidssteder, grupper/ arbeidsområder og arbeidsoppgaver knyttet til
audiopedagogstillingen som vi ser som aktuelle i en norsk kontekst. Alle audiopedagogene som deltok i studien ble i det tilhørende spørreskjemaet bedt om å svare på et
bakgrunnsskjema som inneholdt bakgrunnsvariablene (se tabell 1).
I spørreundersøkelsen deltok 24 audiopedagoger, det er stor usikkerhet rundt det faktiske antallet praktiserende audiopedagoger i Norge i dag. En kan dermed ikke trekke noen sikker konklusjon på hvor representativt dette utvalget er. Emneansvarlig på Audiopedagogikk ved
Tabell 1: Bakgrunnsvariabler for hele utvalget (n=24)
Bakgrunnsvariabler % (n)
Arbeidssted
PPT 16% (7)
Statped 9% (4)
Barnehage 5% (2)
Skole 11% (5)
NAV 4% (2)
Sykehus 9% (4)
Rådgivningskontor 2% (1)
Privatpraktiserende 22% (10)
Høyskole/Universitet 4% (2)
I kommunen 11% (5)
Annet 7% (3)
Erfaringstid
0-11 Måneder 4% (1)
1-3 år 25% (6)
4-8 år 37% (9)
9-20 år 21% (5)
>21 år 13% (3)
Gruppe/arbeidsområde
Tinnitus/Lydoverfølsomhet 14% (10) Brukere med høreapparat 28% (21) Brukere med hørselsimplantat 22% (16)
Døve 6% (6)
Døvblinde 5% (4)
APD/AN 5% (4)
Ménières 6% (6)
Andre språkvanskeområder 10% (7)
Arbeidsoppgaver
Kartlegging/testing 14% (15)
Kurs/foredrag 12% (12)
Rådgivning/veiledning 21% (22)
Undervisning 10% (10)
Behandling 9% (9)
Teamarbeid 7% (7)
Tilrettelegging 14% (15)
Foreldre- og pårørendeveiledning 13% (15)
Andre 0% (0)
Universitetet i Oslo (UiO) har estimert antallet til rundt 200, som vil si 12% av den estimerte populasjonen. Denne studien vil dermed kun gi en stikkprøve av populasjonen.
3.3 Måleinstrument
For å undersøke audiopedagogers holdninger og atferd knyttet til prinsipper som inngår i KBP er det benyttet to norskoversatte spørreskjemaer utarbeidet av Melnyk & Fineout- Overholt (2002) sammen med et bakgrunnsskjema. De norskoversatte spørreskjemaene Kunnskapsbasert praksis Holdningsskala og Kunnskapsbasert praksis Implementeringsskala er oversatt til norsk av (daværende) stipendiat Nina Rydland Olsen ved senter for
Kunnskapsbasert praksis ved Høgskolen i Bergen (Snibsøer et al., 2012). Oversettelsen foregikk i samarbeid med originalforfatterne etter World Health Organizations (WHO) (2011) prinsipper om frem- og tilbakeoversettelse av skjema. Nina Rydland Olsen har gitt tillatelse til å benytte spørreskjemaene i denne oppgaven. Spørreskjemaene er modifisert og tilpasset til en audiopedagogisk kontekst (vedlegg B). I 2008 ble det for første gang
gjennomført en valideringsstudie (Melnyk et al., 2008) av de originale spørreskjemaene, EBP Implementation scale og EBP Belief scale. Studien viste god reliabilitet og validitet på en heterogen gruppe av praktiserende sykepleiere (n=394) (Cronbachs alfa a .96).
Bakgrunnsskjema er utarbeidet i samarbeid med veilederne i oppgaven og er valgt basert på de bakgrunnsfaktorene hos informantene som var aktuelle for å svare på
problemstillingen og hva som ikke ville være personidentifiserende for en liten gruppe.
3.3.1 KBP Holdningsskala (Evidence-based Practice Beliefs Scale)
KBP Holdningsskala (KBPH) består av 16 påstander på en 5-poengs Likert-skala, der skalaen varierer fra (1) helt uenig, (2) uenig, (3) verken enig eller uenig, (4) enig til (5) helt enig.
KBPH inneholder påstander som «Jeg tror KBP resulterer i at brukere får den beste
behandling», «jeg er sikker på at jeg kan anvende KBP», «jeg er sikker på hvordan jeg kan anvende KBP på en tidseffektiv måte» og «jeg mener min praksis er kunnskapsbasert»
(vedlegg B). Skåringen av skalaen innebærer å reversere to negativt formulerte spørsmål (11 og 13) og deretter summere sammen de 16 svarene som er angitt, og den sammenlagte skåren vil da varierer fra 16 til 80 poeng (Melnyk et al., 2008, s. 210).
3.3.2 KBP Implementeringsskala (Evidence-based Practice Implementing Scale)
KBP implementeringsskala inneholder 18 punkter på en 5-poengs frekvensskala.
Informantene skulle krysse av for hvor ofte man har utført en aktivitet i løpet av de 8 siste ukene, og skalaen varierer fra 0 som vil si «ingen ganger», 1 = 1-3 ganger, 2= 4-5 ganger, 3=
6-8 ganger og til 4 som vil si >8 ganger. Skårene summeres sammen og en vil få en skår mellom 0 til 72. Både ved skåringen i KBP holdningsskala og KBPI indikerer en høy skåre at informanten(e) implementere prinsipper i KBP i sin praksis (Melnyk, 2008, s. 211).
Teorien bak skalaene bygger på Prochaskas endringsmodell “Transtheoretical model of health behavior change” (Prochaska & Velicer, 1997) og implementeringssmodellen “The ARCC model” (Advancing Research and Clinical Practice through Close Collaboration) (Melnyk & Fineout-Overholt, 2002, s. 22). Endringsmodellen «The Transtheoretical model»
inneholder fem steg som viser prosessen et individ gjennomgår ved en forandring i atferd, fra å ikke være særlig oppmerksom på egen atferd og ikke ha noen tanker om å endre den til å ta en beslutning om å endre atferd. Implementeringssmodellen « The ARCC Model» er en modell for implementering av strategier for å fjerne barrierer slik at KBP kan implementeres på et høyere systemnivå (Melnyk et al., 2008).
Spørreskjemaene er oversatt til flere språk, blant annet kinesisk (Wang et al., 2012), Fransk (Verloo, Desmedt & Morin, 2017), og islandsk (Thorsteinsson, 2013).
Spørreskjemaene har ofte vært knyttet til forskning omkring medisin og sykepleiere (Melnyk et al., 2008; Thorsteinsson, 2013; Stokke et al., 2014) men er også brukt i studier som
undersøker forhold hos blant annet fysioterapeuter, ergoterapeuter, andre helsearbeidere, studenter og undervisere i (Snibsøer, Olsen, Espehaug & Nortvedt, 2012; Jamtvedt, Hagen &
Bjørndal, 2015; Glegg & Holsti, 2010).
Resultater fra studier som bruker spørreskjemaene har vist at deltakerne har hatt en positiv holdning til kunnskapsbasert praksis og mener det fører til den beste behandlingen, men at de sjeldent utførte aktiviteter knyttet til kunnskapsbasert praksis selv (Snibsøer et al., 2012;
Keeley et al., 2016). Deltakere som krysset av for at de deltok i kunnskapsbaserte nettverk rapporterte en høyere skåre på begge skalaene sammenlignet med de som ikke deltok i slike nettverk uavhengig av alder og utdanningsnivå (Snibsøer et al., 2012).
Flere tidligere studier har undersøkt helsearbeidere inklusive sykepleiere som har deltatt på KBP workshops og konferanser (Melnyk et al., 2004; Melnyk et al., 2008), og
andre studier har undersøkt fagpersoner som har tatt en videreutdanning i KBP (Snibsøer et al., 2012; Grønvik et al., 2018).
3.3.3 Modifisering av spørreskjema
På bakgrunn av at spørreskjemaene KBP holdnings- og implementeringsskala (Melnyk &
Fineout-Overholt, 2002) ikke var validert til audiopedagoger var det nødvendig å gjøre noen tilpasninger i skjemaene til denne målgruppen.
Begrepet «pasienter» er gjort om til «bruker» i spørsmål 1 i KBP
Implementeringsskala og spørsmål 9 i KBP-I, dette på bakgrunn av at en som audiopedagog ikke nødvendigvis jobber klinisk på et sykehus, men kan arbeide i for eksempel barnehage med hørselshemmede barn. Begrepet «bruker» er derfor benyttet for å inkludere flere typer brukergrupper man er i kontakt med gjennom yrket. Det kunne blitt vurdert og gjort enda flere tilpasninger i spørreskjemaene, og endret pasientdata/pasientproblem til bruker.
I spørsmål 5, 15, 16, 17 i KBP-I blir spørsmål om å «samle
pasientdata/pasientproblem» brukt med eksempelet «f.eks. liggedøgn, fallfrekvens,
dødelighet, lab. verdier, vitale tegn som smerte, BT osv». Dette eksempelet er basert på en klinisk setting og det ble sett som nødvendig å prøve å omgjøre eksempelet til hva dette kunne innebære i en audiopedagogisk kontekst. Ved hjelp av samtale med sykepleier som kunne si noe om sin forståelse av dette ved sin arbeidsplass, fikk oppgaven en bredere forståelse av begrepene i spørreskjemaet. Begrepene som blir anvendt i det opprinnelige skjemaet handler om kvalitetsindikatorer i Helsesektoren (Helsedirektoratet, 2019). Antall liggedøgn sier noe om hvor mange dager en pasient ligger på sykehuset, og fallfrekvens sier noe om hvor mange ganger en pasient har falt eller hvor mange pasienter som faller på en avdeling på en dag eller over en periode. Disse vil sammen kunne fungere som indikatorer på kvalitet på en avdeling dersom det er mange fall, og et høyt antall liggedøgn kan det indikere at det på avdelingen er for få ansatte til å være til stede hos pasientene og for eksempel forebygge fall. Eller det kan si noe om at behandlingen ikke har god nok effektivitet hvis man ser antall liggedøgn på en avdeling sammenlignet med et annet sykehus med de samme pasientene. Tolkning rundt kvalitetsindikatorer skal likevel behandles varsomt. Et sykehus kan ha spesiell ekspertise på et område og derfor blir det mange henvisninger av særs dårlige pasienter dit, og dermed går dødeligheten ved sykehuset opp, men det betyr ikke at det handler spesifikt om dårlig kvalitet ved sykehuset (Helsedirektoratet, 2019). Disse eksemplene på pasientdata ble vurdert til å ikke ha noe overføringsverdi til en
audiopedagogisk sammenheng, dermed ble teksten endret til «pasientproblemer (kunnskap om effektivitet rundt intervensjon, tidsbruk, plagegrad av f.eks. tinnitus/hyperakusis, utfall av behandling/intervensjon/tiltak osv.)»
Påstand 12 i KBPI spør om en har vært inne på «Cochrane-databasen over
systematiske oversikter» Cochrane databasen er utviklet av Cochranegruppen (Cochrane, 2019) og har et veldig medisinrettet fokus som gjør at det ikke er helt tilpasset den
audiopedagogiske konteksten som ofte foregår utenfor sykehuset. Derfor har påstanden blitt endret til «vært inne i databaser over systematiske oversikter (systematic reviews).» som gjør den mer generell.
Påstand 13 i KBPI lyder «vært inne på Guidelines International Network» (GIN, 2019). GIN er en nettside for helserettede retningslinjer, slik som ved Cochrane-databasen (Cochrane, 2019) ble det vurdert som mer klinisk rettede retningslinjer. Retningslinjer som omhandler det arbeidet en audiopedagog gjør er muligens mer rettet mot lignende som står på Helsedirektoratet (2017b) der det blant annet står retningslinjer for oppfølging av barn med hørselstap.
De siste påstandene som har blitt endret er påstand 1 i KBP Implementeringsskala (vedlegg A) «brukt kunnskap fra ulike kilder (f.eks. forskning, teori og kvalitetsindikatorer som antall liggedøgn, dødelighet, fallfrekvens) for å endre min kliniske praksis» og påstand 6 i KBP Holdningsskala (vedlegg A) som sier «jeg mener jeg kan søke etter den beste
kunnskap fra ulike kilder», eksemplene i påstandene har blitt endret til «..ulike kilder (f.eks.
teori og kunnskap om effektivitet rundt behandling/intervensjon/tiltak osv.».
3.3.4 Nettbasert spørreskjema
For å utføre datainnsamlingen i denne studien ble det benyttet et nettbasert spørreskjema ved hjelp av tjenesten «Nettskjema» tilhørende Universitetet i Oslo. Tjenesten er laget for å kunne tilby studenter og ansatte en trygg nettbasert løsning for oppretting av spørreskjemaer og innhenting og lagring av data fra datainnsamlinger (UiO, u.å).
Ved konstruering av spørreskjemaet i nettskjema ble det valgt fem sideskift. Forsiden i spørreundersøkelsen bestod av informasjonsskriv og samtykkeerklæring for informantene som var etter retningslinjer gitt av NSD (NSD, 2019), der krysset informantene av for at de hadde forstått innholdet og bekreftet at de samtykket til deltakelse. Andre side var
inklusjonskriterie for deltakelse og bekreftelse på at informanten hadde en høyere eller lavere utdannelse som audiopedagog. Tredje side inneholdt å besvare bakgrunnsopplysningene for
studien. Fjerde side inneholdt KBP Holdningsskala og femte side KBP
Implementeringsskala. I spørreskjemaet var ble det valgt som obligatorisk å besvare alle spørsmål og en kom ikke videre i spørreskjemaet før alle var besvart. Spørreskjemaene KBP Holdningsskala og KBP Implementeringsskala ble kodet etter sine skåringssystemer (vedlegg B) og bakgrunnsopplysningene ble nummerert for å kunne analysere disse i ettertid (se vedlegg C).
3.3.5 Bakgrunnsvariabler
Bakgrunnsvariablene erfaringstid, arbeidsoppgaver, arbeidssted og grupper/ arbeidsområder ble valgt på bakgrunn av at de kunne si noe om en liten populasjon og ikke ville være personidentifiserende. Mine veilederes kunnskap om yrkesgruppen og forskningsbakgrunn ble viktig for å velge disse variablene.
Bakgrunnsvariabelen «erfaringstid» ble valgt i stedet for «alder». Alder kan tenkes å være mer personidentifiserende i en liten populasjon enten alene eller sammen med andre bakgrunnsvariabler, eller om svarprosenten i undersøkelsen skulle vise seg å være lav i etterkant av gjennomføringen. Ved å se på erfaringstid kan vi ikke vite om en person er en yngre eller eldre person, men det kan si noe om en nylig har tatt utdannelsen og nylig har begynt i en stilling som audiopedagog eller om en har arbeidet i lang tid, noe som vil gi oss nyttig kunnskap.
«Arbeidsoppgaver» er tatt med som en bakgrunnsvariabel for å si noe om den type arbeidsoppgaver en kan ha på de ulike typene arbeidsstedene.
«Arbeidssted» ble sett på som interessant for å si noe om eventuelle ulikheter mellom praksisen på de forskjellige arbeidsstedene en jobber eller tidligere har jobbet ved.
«Grupper/arbeidsområder» ble valgt for å kunne se om holdningene og atferden på noen måte var annerledes i forhold til hvilke brukergrupper eller hørselsvanskeproblematikk en jobber med. Noe som ved senere valg bortfalte fra analysene da det ble vurdert til å ikke kunne gi den kunnskapen som var nødvendig for formålet med studien.
I forskning ser en ofte på kjønn, mens i det audiopedagogiske fagmiljøet finnes et lite antall menn, dermed gir ikke dette informasjon som svarer eller gir interessante syn på problemstillingen i denne oppgaven og kunne blitt identifiserende for den enkelte informant dersom det blir sett i sammenheng med andre bakgrunnsvariabler.
Bakgrunnsvariablene som er brukt (erfaringstid, arbeidssteder, grupper/ arbeidsområder og arbeidsoppgaver) kan variere på flere punkter enn de som er lagt til grunn i
spørreundersøkelsen. På spørsmålene i undersøkelsen kan en huke av for andre
grupper/arbeidsområder, arbeidssteder eller arbeidsoppgaver. Tre informanter krysset av for andre arbeidssteder og syv informanter krysset av for at de jobbet med andre
språkvanskeområder (ingen krysset av for at de hadde andre arbeidsoppgaver enn de som var listet opp). Hva disse andre arbeidsstedene er eller hvilke andre språkvanskegrupper som deltakerne arbeidet med kan man ved en slik kvantitativ spørreundersøkelse uten åpne svar ikke få innblikk i hvilke var.
3.4 Pilottest
Pilottesten ble gjennomført av én audiopedagog. Audiopedagogen fikk tilsendt en link til spørreskjemaet gjennom e-post. I hovedsak ble det gitt tilbakemeldinger på spørreskjemaets fungering, formuleringer og begrepsbruk. Tilbakemeldingene ble tatt med i en siste vurdering av spørreskjemaet før det ble sendt ut. Sett i ettertid kunne jeg presisert tydeligere hva jeg ville audiopedagogen skulle se på og det ville vært av interesse å høre hvordan påstandene ble forstått. Det kunne også ha blitt brukt flere audiopedagoger i pilottesten, for å styrke spørreskjemaets validitet.
3.5 Datainnsamling og rekruttering
Datainnsamlingen startet våren 2019 og spørreskjemaet knyttet til studien lå åpent hos nettskjema (UiO) fra 08. Mars 2019 til 23. Mars 2019. Utvalget ble rekruttert via personlige nettverk tilhørende studenten og veilederne for oppgaven. Jeg kontaktet egne nettverk gjennom e-post, som blant annet var tidligere veiledere fra praksis. Det ble benyttet flere private facebookgrupper for audiopedagoger, blant annet facebookgruppen «Audiopedagog er/skal bli/vil bli?». På undersøkelsestidspunktet hadde gruppen 271 medlemmer, og spørreundersøkelsen ble delt på denne gruppen 2 ganger. Det ble sendt en forespørsel til Norsk Audiopedagogisk Forening (NAF) om de kunne dele studien med sine medlemmer, noe de gjorde via sin private facebookgruppe. På facebookgruppene lå linken til
spørreskjemaet i nettskjema sammen med en kort informasjon om prosjektet.
3.6 Statistiske analyser
Før det ble gjennomført statistiske analyser ble det i tråd med opphavspersonenes
anbefalinger (Melnyk et al., 2008) reversert verdier for to negativt formulerte påstander i KBP holdningsskala (11 og 13).
I denne undersøkelsen har det ved hjelp av Statistical Package for Social Science (SPSS) versjon 25 blitt analysert data fra datainnsamlingen. Det ble gjort deskriptiv statistikk for å beskrive dataene. Fordi det i studien er en liten informantgruppe ble det valgt å se på medianverdier samt variasjonsbredde for KBP Holdningsskala og KBP
Implementeringsskala.
Den indre konsistensreliabilitet i KBP Holdningsskala og KBP Implementeringsskala ble målt med Cronbach alfa. Cohen, Manion & Morrison (2011, s. 506) diskuterer at det varierer innad i ulike metoder og litteratur, hva som blir sett på som en god cronbachs alfa i forskning.
Det ble gjennomført en tosidig spearman korrelasjonskoeffisient analyse for å undersøke en mulig lineær samvariasjon mellom KBP Holdningsskala, KBP Implementeringsskala totaltskårer og bakgrunnsvariablene erfaringstid og antall arbeidssteder. Analysen ble valgt på bakgrunn av en liten informantgruppe.
3.7 Forskningsetiske vurderinger
Respekt for personlig integritet og menneskeverd innenfor forskingsetikk betyr blant annet at et enkeltindivid skal være sikret frihet og selvbestemmelse, og beskytte mot urimelige
belastninger og skade. I rettslig forstand er personvernet knyttet til forskerens behandling av personopplysninger. Forskningen må foregå i samsvar med grunnleggende personvernhensyn som forskeren er ansvarlig for å utvise aktsomhet og ansvarlighet til (NESH, 2016). Etiske hensyn som er gjort i oppgaven er basert på Universitetet i Oslos (UiO) reglement for personvern og oppgaveskriving (UiO, 2017) og forskningsetiske retningslinjer fra De nasjonale Forskningsetiske Komiteene (NESH) (2016). Informatene måtte derfor signere et samtykke som vil bli nærmere beskrevet.
Ved prosjektstart ble det avgjort hvilke bakgrunnsvariabler som skulle undersøkes i oppgaven. De utvalgte bakgrunnsvariablene inneholdt personopplysninger og prosjektet ble dermed vurdert til å måtte søke godkjenning fra Norsk senter for forskningsdata (NSD). Ved studiestart ble det brukt færre personopplysninger i bakgrunnsskjema enn det i det ferdige konstruerte spørreskjemaet. Dette fordi det var av interesse å se hvilke typer arbeidsplasser
audiopedagogene hadde. Men så ble det videre diskutert hvor personidentifiserende disse svarene ville bli sammen med for eksempel alder på en så liten populasjon, Dermed ble alder endret til erfaringstid som ble vurdert til å være mindre personidentifiserende, samtidig som det kunne gi den informasjonen som var av interesse for prosjektet.
Ved at vi ikke har noen sikre tall på antall audiopedagoger i Norge ble det tatt med i vurderingen at rekrutteringen at utvalget kunne bli lite, også med tanke på at det ikke er noen felles foreninger som innehar et stort antall audiopedagoger. Et større antall deltakere ville kunne gitt mulighet til å generalisere resultatene til populasjonen av audiopedagoger og gitt mer kunnskap på gruppenivå, et lite skjevt utvalg vil kunne si noe om de informantene som deltok i studien. Rekruttering gjennom facebook kan være noe omdiskutert, men etter en vurdering med veilederne for oppgaven, ble det konkludert med at facebook kanskje kunne gi oss flest mulige informanter fra flest mulige arbeidsplasser og fra størst mulige deler av landet, ut ifra rammene som forelå for datainnsamlingen og prosjektet. Begrensinger i rammene for studien, omhandlet blant annet å ikke kunne foregå over lang tid på grunn av tidsbegrensinger. Det ferdigkonstruerte bakgrunnsskjema ble vurdert til å ikke inneholde personopplysninger, men prosjektet ble håndtert på linje med retningslinjer for
personopplysninger likevel.
For å søke godkjenning av prosjektet til NSD må en i forkant av undersøkelsen først fylle ut en fullstendig prosjektbeskrivelse på et meldeskjema (UiO) som vil fungerer som en søknad. Der må en beskrive prosjektet, prosjektets formål, hvilke personopplysninger som skal samles og hvilket formål hver enkelt av disse personopplysningene skal brukes til. En må lage en plan for hvor lenge dataene skal lagres og hvor, hvilken datainnsamlingsmetode du skal bruke, hvordan du skal lagre dataene fra innsamlingen samt legge ved
informasjonsbrev til studiets deltakere ut fra NSDs retningslinjer og mal (NSD, 2019). Først etter godkjenning fra NSD (vedlegg E) startet datainnsamlingen i studien. Etter
prosjektavslutning i November 2019 vil alle data fra datainnsamlingen bli slettet.
3.7.1 Informasjon til studiedeltakere
Ved en spørreundersøkelse som behandler data som kan være personidentifiserende er det pliktet å informere deltakerne om en rekke forhold. NSDs har retningslinjer og mal på hva et informasjonsskriv til deltakere skal inneholde (NSD, 2019). I det vedlagte
informasjonsskrivet må det fremkomme hvem som er behandlende eller ansvarlig institusjon,
hvorfor en som deltaker får spørsmål om å delta og hva det innebærer å delta. Deltakerne har rett på å vite hva formålet med studien er, hvordan deres data blir behandlet og lagret, hvem som har innsyn i datamaterialet, hvordan deres data blir fremstilt i den utgitte studien, hvor lenge den skal lagres og hva som vil skje med materialet når prosjektet er over. Deltakeren har rett til å sende en klage til personvernombudet eller Datatilsynet om behandlingen av deres personopplysninger (NSD, 2019). Innholdet i informasjonsbrevet kan ses nærmere på i vedlegg D. I informasjonsskrivet skal det fremgå at deltakeren, så lenge hen kan identifiseres i datamaterialet, har rettigheter til innsyn i informasjonen som er registrert om seg, mulighet til å få rettet eller slettet informasjon som er gitt, alle deltakerne har rett til å trekke seg fra studien på hvilket som helst tidspunkt underveis i besvarelsen eller ved å be om å få den slettet. Deltakerne skal få en mulighet til å få utlevert en kopi av sine personopplysninger dersom de ønsker dette. Deltakerne skal også sikres at opplysningene gitt i
spørreundersøkelsen (eller annen undersøkelse) vil bli behandlet konfidensielt og følge personvernregelverket.
I spørreundersøkelsen ble deltakerne bedt om å krysse av for om de hadde forstått informasjon vedlagt i informasjonsskrivet og om de fortsatt ville delta etter dette. På den måten ga de sitt samtykke etter å ha lest informasjonen som er gitt og undersøkelsen foregikk etter det som ble sett på som helt frivillig.
3.7.2 Databehandling og lagring
Spørreundersøkelsen ble konstruert i Universitetet i Oslos (UiO) tjeneste «Nettskjema».
Nettskjema er en trygg nettbasert løsning for å opprette spørreskjemaer og innhenting samt lagring av data fra datainnsamlinger (UiO, u.å). Det ble ikke sett på som tilstrekkelig at dataene ble lagret i Nettskjema over lenger tid, derfor ble dataene lagret med hver sin individuelle kodenøkkel som anonymiserte alle opplysningene som var gitt i
spørreundersøkelsen. Nettskjema ble under datainnsamlingsperioden sjekket hver dag og dataene ble hentet ut fra nettskjema hver dag eller senest 2 dager etter at det innsendte svaret ble registrert. Dataene fra innsamlingen ble overført til to krypterte minnepinner. De
innsendte svarene ble deretter slettet fra tjenesten i nettskjema etter overføring til
minnepinnene. Minnepinnene ble oppbevart på to ulike sikre steder for å sikre informantenes personvern.
3.8 Metodiske vurderinger
Ved gjennomføring av forskningsprosjekter bør forskeren utøve forsiktighet og vurdere alle begrensninger og muligheter studien kan innebære, og spesielt se på hva som kan true validiteten og reliabiliteten ved studiet. Ved å redegjøre for begrensninger ved studien og være bevisst disse underveis kan en begrense trusselen mot validiteten (Cohen, Manion &
Morrison, 2011). Validitet viser til gyldigheten av resultatene i en studie. Enkelt forklart vil en god validitet i forskning si at en har målt det en har hatt intensjon om å måle (De Vaus, 2014, s. 51). Reliabilitet vil enkelt forklart bestå i at en undersøkelse har vist det samme resultatet ved flere gjentatte målinger (De Vaus, 2014, s. 48).
Spørreskjema som er benyttet i denne studien har gjennom en valideringsstudie (Melnyk et al., 2008) tidligere vist å ha god reliabilitet og validitet (Cronbachs alfa a .96) hos et utvalg bestående av helsearbeidere. Spørreskjemaet er derimot ikke validert til
yrkesgruppen denne studien baserer seg på å si noe om, som kan true validiteten i denne studien. Spørreskjemaet er likevel brukt fordi det på dette tidspunktet ikke finnes
spørreskjemaer som er oversatt til Norsk og som undersøker KBP innenfor audiologi. Derfor ble spørreskjemaet i samarbeid med veilederne med bakgrunn fra fagfelt og forskning, vurdert og tilpasset til en audiopedagogisk kontekst, som innebar å endre noe av
begrepsbruken om pasienter til å handle om brukere fordi en som audiopedagog ikke kun jobber med brukere i en klinisk setting. I spørreundersøkelser blir det sett på som en styrke at de er anonyme og det kan være rom for mer ærlighet enn i for eksempel et intervju. Derimot kan det i spørreundersøkelser være en sjanse for at informantene har svart noe en ønsker at noe skulle vært eller svarer slik en tror det «ønskes» av forskeren. Det er også en risiko for at informantene har forstått spørsmålene ulikt (Cohen, et al., 2011, s. 158).
Utvalget i studien er å anse som lite (n=24) (Cohen, et al., 2011) på tross av at vi ikke har noen eksakte tall på hvor mange populasjonen består av. Studien vil derfor kun være en stikkprøve fra populasjonen. Ved å se på tabell 1 over utvalgets arbeidssteder, ser en også at utvalget ikke var jevnt fordelt over de ulike arbeidsplassene. Det var særlig mange fra enkelte arbeidsplasser som gjør at studien ikke er representativ for populasjonen av audiopedagoger.
Dette vil også påvirke resultatene av analysene gjort i studien og den statistiske validiteten i studien (Lund, 2002, s. 114-115), som kan bli påvirket av et skjevt og lite utvalg (Cohen, et al., 2011, s. 158).
4 Oppsummerende kommentar
Det finnes lite informasjon om og ingen forskning på audiopedagogers praksis i Norge.
Audiopedagoger er ikke autorisert helsepersonell i Norge (Helsepersonelloven, 1999), noe som det kan tenkes at kunne ha påvirket krav til yrkesutøvelse og sikkerhet for brukere og for fagpersonen selv. Gjennom å være helsepersonell stilles det flere krav til deg som fagperson og til ledere som kan være ansvarlige for at yrkesutøverne på arbeidsplassen skal holde seg oppdatert på ny forskning (Helsedirektoratet, 2018). Flere deler av det norske helsevesenet og opplæringssektoren strekker seg etter å utøve en kunnskapsbasert praksis (Oslo
Universitetssykehus, 2019; Statped, u.å). Som er et beslutningstakingsverktøy
Kunnskapsbasert praksis for å sikre brukerne faglig forsvarlig tjenester (Wong & Hickson, 2012). Fordi det ikke finnes noen forskning gjort på audiopedagoger, vet vi ikke hvilke metoder som blir brukt eller om de for eksempel seg av forskningsbasert kunnskap eller kun erfaringsbasert kunnskap som er bevist å være mindre effektivt (Moore, Friis, Graham, Gundersen & Nordvik, 2018; Straus, Tetroe & Graham, 2009; McCain et al., 2008). Derfor har denne studien undersøkt om audiopedagoger arbeider etter prinsipper i KBP, og om de har gode eller dårlige holdninger til prinsippene, og om de utøver aktiviteter knyttet til KBP i arbeidshverdagen. I artikkelen er det redegjort for resultater som er diskutert i lys av tidligere forskning og barrierer innefor audiopedagogikk og KBP.
