1
Psykomotorisk fysioterapi i evidensens tidsalder
En kvalitativ studie om perspektiver på kunnskap, praksis og fagets fremtid sett fra praksisfeltet.
Emilie Hagelsteen Dalelid
Masteroppgave ved Fakultet for helsevitenskap
HØGSKOLEN I BUSKERUD OG VESTFOLD
15.mai 2015
2
3
«Å undre seg er begynnelsen til større innsikt»
--gresk ordtak--
4 FAKULTET FOR HELSEVITENSKAP
Papirbredden, Drammen Kunnskapspark Grønland 58 3045 DRAMMEN
Navn: Emilie Hagelsteen Dalelid Dato: 15.mai 2015 Tittel og undertittel:
Psykomotorisk fysioterapi i evidensens tidsalder. En kvalitativ studie av perspektiver på kunnskap, praksis og fagets fremtid, sett fra praksisfeltet.
Bakgrunn: Norsk psykomotorisk fysioterapi (NPMF) har fått kritikk for manglende dokumentasjon, samtidig som det i dag stilles stadig strengere krav til dokumentasjon.
Kunnskapsbasert praksis (KBP) er et begrep som ofte brukes i sammenheng med kvalitet innen helsefag. Bakgrunnen for denne oppgaven er et ønske om å få kunnskap om
privatpraktiserende psykomotoriske fysioterapeuters forhold til KBP, evalueringsmetoder, deres tanker om fremtiden til faget, og videre lære om hvilken plass faget NPMF har innen psykisk helsearbeid, generelt og sett fra praksisfeltet. Oppgaven er basert på Norsk
psykomotorisk fysioterapi (NPMF), og kunnskapsbasert praksis (KBP) slik begrepet er definert av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenester.
Formålet: Formålet med studien er å undersøke hvilke holdninger og erfaringer privatpraktiserende psykomotoriske fysioterapeuter har til begrepet KBP, og hva det innebærer for dem i praksis. Økt forståelse av KBP innen NPMF vil kunne bidra til kunnskapsutvikling innen faget, og i samhandling med andre faggrupper.
Teoretisk forankring: Det teoretiske rammeverket i oppgaven er basert på teori om NPMF, KBP, brukermedvirkning og Normalization Process Theory (NPT). Sistnevnte er en teori om implementering av ny praksis.
Metode: Studien har en kvalitativ design, hvor datamaterialet er innhentet gjennom fem semistrukturerte individuelle intervjuer av privatpraktiserende psykomotoriske
fysioterapeuter på Østlandet. Analysen er basert på stegvis deduktiv-induktiv metode.
Resultater/funn: Det var fire hovedkategorier som fremkom av datamaterialet: «KBP- snakker man om det samme?», «Evaluering av behandlingen-behovet for en felles plan?»,
«Tverrfaglig samarbeid-som del av noe større» og «Veien fremover for NPMF?».
Informantene ga uttrykk for at faglig utvikling innen psykomotorisk fysioterapi er
nødvendig. Behovet for forskning, evaluering og dokumentasjon av faget er sentralt, men det er utfordringer knyttet til praksis.
Konklusjon: Selv om funn fra fem informanter ikke kan generaliseres til resten av fagmiljøet, er det klare indikasjoner på at det finnes åpenhet og vilje til å styrke
kunnskapsgrunnlaget blant privatpraktiserende psykomotoriske fysioterapeuter. Begrepet KBP er ikke entydig. For en fruktbar diskusjon om KBP er en felles forståelse av begrepet nødvendig. NPMF kan dra nytte av mer dokumentasjon, og mer variert og tverrfaglig forskning. Evalueringsmetoder som praktikere kan enes om og anvende i praksis, kan bidra til en styrking av faget.
Nøkkelord: Norsk psykomotorisk fysioterapi, psykomotoriske fysioterapeuter, privatpraktiserende, psykisk helse, psykisk helsearbeid, kunnskapsbasert praksis, dokumentasjon, kunnskapsutvikling.
5 FACULTY OF HEALTH SCIENCES
Papirbredden Drammen Kunnskapspark Grønland 58 3045 DRAMMEN
Name: Emilie Hagelsteen Dalelid Date: 15. mai 2015 Title and subtitle:
Psychomotor physiotherapy in the time of evidence
A qualitative study on perspectives on knowledge, practice and the future of the profession, from a practitioner’s perspective.
Background: Norwegian psychomotor physiotherapy (NPMP) has been criticized for being insufficiently documented while, simultaneously, the demands for documentation in general are increasing. “Evidence based practice” (EBP) is a term often used in relation to quality within health professions. The background for this study is a need to gain knowledge about private practice psychomotor physiotherapists’ relationship to EBP, evaluation methods, their thoughts on the future of the profession, and to learn more about NPMP’ position within mental health care in general and from the practitioner’s perspective. The study is based on NPMP, and EBP as the term is defined by Nasjonalt kunnskapssenter.
Purpose: The purpose of the study is to examine the the experiences and views of psychomotor physiotherapists working in private practice regarding EBP, and what this means for them in practice. Increased understanding of EBP within NPMP can contribute to development of knowledge within the profession, and in cooperation with other professions.
Theoretical basis: The theoretical framework in the study is based on theory from NPMP, evidence based practice, user involvement and Normalization Process Theory (NPT). The latter is a theory on implementation of new practices.
Methodology: The study is based on a qualitative research design, where data material was gathered from five semi-structured individual interviews of private practitioners. The analysis is based on Stepwise-Deductive Induction method.
Results: Four main categories were identified from the data material: “Evidence based practice – are we talking about the same thing?”, “Treatment evaluation – the need for a common plan?”, “Interdisciplinary cooperation”, “The way forward for NPMP”. The informants expressed a need for professional development within psychomotor
physiotherapy. The need for research, evaluation and documentation of the profession is imperative, but there are practical challenges implementing EBP.
Conclusion: Although findings from five informants are not sufficient to generalize the whole profession, there are clear indications that there is openness and will among
Norwegian psychomotor physiotherapists to strengthen the knowledge base. The term EBP is not unambiguous. For there to be a fruitful discussion on EBP, there needs to be a common understanding of the term. NPMF could benefit from more documentation, and more and varied interdisciplinary research. Evaluation methods, which practitioners can agree upon and apply in practice, can contribute to a strengthening of the profession.
Key words: Psychomotor physiotherapy, Norwegian psychomotor physiotherapists, mental health care, evidence based practice, documentation development of knowledge.
6
Forord
Det føles som lenge siden prosessen med denne masteroppgaven startet, og det er godt å kunne si seg ferdig. Det har vært en lærerik, utfordrende og spennende prosess for meg. Den kunnskapen jeg har fått innsikt i er berikende og noe jeg tar med meg inn i min hverdag som kliniker.
Det er mange personer som har bidratt til at jeg kunne gjennomføre dette arbeidet, og de vil jeg gjerne få takke.
Først og fremst tusen takk til informantene som stilte opp og brukte av sin tid. Uten deres vilje til å dele sin kunnskap og erfaring hadde det ikke blitt noen oppgave.
Til min veileder Deede Gammon, tusen takk for alt du har bidratt med både av konstruktive og lærerike tilbakemeldinger, ny innsikt og inspirasjon som har vært avgjørende for meg i denne prosessen. Det har vært med på å holde motivasjonen oppe.
Takk til mine flotte kollegaer: Marius, Sissel, Delani og Cathrine som har vist forståelse og fleksibilitet i denne perioden. Spesielt takk til Cathrine for gode samtalene og lærerike innspillene, og til Sissel for omtanke og energi til sluttspurten.
Takk til mine inspirerende pasienter som lærer meg masse, som får meg til reflektere over hva jeg gjør og bidrar til at jeg vil lære mer.
Takk til min kjære mamma for alt du har gjort for meg gjennom hele denne prosessen.
Takk til min kjære mann og min to små barn for tålmodighet, hjelp og motivasjon.
Nittedal, mai 2015
Emilie Hagelsteen Dalelid
7
8
INNHOLDSFORTEGNELSE
FORORD ... 6
FORKORTELSER, FIGURER OG TABELLER ... 10
1 INNLEDNING OG BAKGRUNN FOR VALG AV TEMA... 11
1.1 Problemstilling og forskningsspørsmål ... 12
1.2 Oppgavens formål, oppbygging og begrensing... 13
2 TEORETISKE PERSPEKTIVER... 14
2.1 Helse, psykisk helse og psykisk helsearbeid ... 14
2.2 Norsk psykomotorisk fysioterapi og behandling (NPMF) ... 17
2.2.1 Kunnskapsstatus i Norsk psykomotorisk fysioterapi ... 19
2.3 Kunnskap fra et helseperspektiv ... 22
2.4 Introduksjon til kunnskapsbasert praksis (KBP) ... 24
2.4.1 “Evidence-based medicine” (EBM) ... 24
2.4.2 Kunnskapsbasert praksis (KBP) ... 27
2.4.3 Kunnskapsbasert praksis og psykisk helsearbeid ... 30
2.4.4 Kunnskapsbasert fysioterapi (KBF) og NPMF ... 31
2.4.5 Kritikk av kunnskapsbasert praksis (KBP) og evidence-based medicine ... 33
2.5 Systematisk kunnskapsutvikling, brukermedvirkning og klient- og resultatstyrt praksis (KOR) ... 35
2.6 Normalization Process Theory (NPT) ... 38
3 METODE ... 41
3.1 Min forforståelse ... 41
3.1.1 Refleksivitet ... 42
3.2 Kvalitativ metode ... 42
3.3 Kvalitativt intervju ... 43
3.3.1 Intervjuguide og samtykkeerklæring ... 44
3.3.2 Rekruttering og utvalg ... 45
3.3.3 Informantene ... 46
3.3.4 Gjennomføring av intervjuer ... 46
3.3.5 Transkribering ... 47
9
3.4 Analysen ... 48
3.4.1 Tekstnær koding ... 48
3.4.2 Fra tekstnær koding til kategorier og hovedtemaer ... 49
3.4.3 Fra hovedtema til kunnskapsutvikling ... 50
3.5 Etiske betraktninger ... 50
3.6 Pålitelighet, gyldighet og generaliserbarhet ... 51
4 PRESENTASJON AV RESULTATENE ... 54
4.1 «KBP – forstår man det samme?» ... 54
4.2 «Evaluering – behov for en felles plan?» ... 59
4.3 «Tverrfaglig samarbeid, NPMF som del av noe større» ... 62
4.4 «Veien fremover for NPMF» ... 66
4.5 Oppsummering av hovedfunn ... 67
5 DISKUSJON ... 69
5.1 Overordnet forståelse ... 69
5.2 Kognitiv deltakelse ... 73
5.3 Kollektiv handling ... 74
5.4 Formell/uformell evaluering ... 77
5.5 Oppgavens styrker og svakheter ... 80
6 VIDERE FORSKNING OG AVSLUTTENDE KOMMENTAR ... 81
6.1 Videre forskning ... 81
6.2 Avsluttende kommentar ... 81
LITTERATURLISTE ... 83
VEDLEGG ... 87
Vedlegg 1.: CEBM- hierarki skjema ... 87
Vedlegg 2.: Oversikt over databaser, søkeord og treff – høst 2012 ... 88
Vedlegg 3.: Eksempler fra analyseprosessen ... 89
Vedlegg 4.: Godkjenning Norsk samfunnsvitenskaplig datatjeneste AS ... 90
Vedlegg 5.: Forespørsel om å delta i studiet med samtykkeerklæring ... 91
Vedlegg 6.: Intervjuguide ... 93
10
Forkortelser, figurer og tabeller
Forkortelser:
NPMF: Norsk psykomotorisk fysioterapi PMF’ere: psykomotoriske fysioterapeuter EBM: evidence -based medicine
EBP: evidence- based practice KBP: kunnskapsbasert praksis KBF: kunnskapsbasert fysioterapi RCT: randominisert kontrollert studie NPT: normalization process theory KOR: klient- og resultatstyrt praksis SDM: shared descition making
SDI: stegvis deduktiv- induktiv metode
Figurer og tabeller
Figur 1. Seks blinde menn og en elefant Figur 2. Kunnskapspyramiden
Figur 3. Den tredelte kunnskapskilden til KBP Figur 4. Seks-stegsmodellen til KBP
Tabell 1. Tuntland (2009) sin oversettelse av CEBMs «Evidensnivåer»
11
1 Innledning og bakgrunn for valg av tema
På Fysiokongressen 2015 holdt Emma Stokes, leder for World Confederation for Physical Therapy (WCTP), et innlegg hvor hun minnet om at refleksjon over praksis er helt nødvendig:
«When we say treatment works, what does it mean?» (Stokes, 2015). Stokes oppfordret til å våge å tenke stort fordi kunnskapsutvikling er nødvendig for å overleve innen fysioterapi.
Kunnskapsutvikling og implementering av ny kunnskap var et sentralt tema på Fysiokongressen 2015, og det er også et viktig tema for faget Norsk psykomotorisk fysioterapi.
Stadig er kunnskapsbasert praksis, ulike kunnskapsperspektiver og spørsmålet om evidens, aktuelle begreper i debatter om og i helsevesenet. Et eksempel fra mediebildet er TV- programmet «Folkeopplysningen» på NRK. Programmet undersøkte ulike
behandlingsmetoder ved å stille vitenskapelige spørsmål, og søke bevis for hva som virker og ikke virker (NRKTV, 2012). I tillegg kommer begrepet opp i fagspesifikke debatter som i
«Fysioterapeuten», et fagtidsskrift for fysioterapi, hvor blant annet Gro Jamtvedt har skrevet flere artikler om kunnskapsbasert praksis og fysioterapi. Kunnskapsbasert praksis blir også vist til som ledd i kunnskapsutvikling og kvalitetssikring i ulike helsepolitiske dokumenter;
Nasjonal kvalitetsstrategi (SHD, 2006), Nasjonal helse- og omsorgsplan (HOD, 2011) og gjennom helsepersonelloven (Helsepersonelloven, 1999). Også innen utdanningsfeltet er kunnskapsbasert praksis presisert. I studieplanen for mastergrad i klinisk helsearbeid (2010) til Høgskolen i Buskerud og Vestfold påpekes det blant annet at: «helsearbeideren må kunne vurdere og utvikle sin tjenesteutøvelse i tråd med kunnskapsbasert praksis» (HIBU, 2010- 2014, p. 7), og i Stortingsmelding nr. 13 (2012) står det at: « målet om kunnskapsbasert praksis krever at utdanningene har sterke fagmiljøer som driver, kjenner til og bruker forskning». (Kunnskapsdepartementet, 2012, p. 90). Kunnskapsbasert praksis er noe alle helsearbeidere må forholde seg til på en eller annen måte og det er derfor interessant å undersøke hvordan kunnskapsbasert praksis forstås.
Bildet av elefanten i figur 1. illustrerer hvordan enkeltdelene gir en helt annen mening enn om man ser helheten (Proprofs, 2015). På bildet ser man hvordan seks blinde menn kommer frem til seks ulike svar på hva som står foran dem. Bilde illustrerer en problematikk som også kan overføres til fysioterapi
12 Figur 1. Seks blinde menn og en elefant (Proprofs, 2015)
I møte med pasienter vil valg av behandlingsmetode være avhengig av hva den enkelte fysioterapeut oppfatter som pasientens problem. Dette kan føre til ulike måter å tilnærme seg problemet på, og det er interessant å reflektere over hvorfor man velger noe fremfor noe annet. På bakgrunn av dette er temaet for oppgaven privatpraktiserende psykomotoriske fysioterapeuter og kunnskapsbasert praksis. Norsk psykomotorisk fysioterapi har fått kritikk for å være utilstrekkelig dokumentert og som psykomotorisk fysioterapeut var det naturlig å se på kunnskapsbasert praksis innen eget fagfelt. Norsk psykomotorisk fysioterapi er en spesiell behandlingsmetode med en helhetlig behandlingstilnærming og kunnskap som kanskje ikke er så opplagt eller lett å dokumentere. Gjennom å forske i praksisfeltet ønsker jeg å bidra til videreutviklingen av fagfeltets fundament. Oppgaven er basert på Norsk
psykomotorisk fysioterapi, heretter kalt NPMF og kunnskapsbasert praksis, heretter kalt KBP, slik begrepet er definert av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenester (Senter for
kunnskapsbasert praksis & Nasjonalt kunnskapsenter for helsetjenester, 2012).
1.1 Problemstilling og forskningsspørsmål
Oppgavens problemstilling er: Hvordan beskriver privatpraktiserende psykomotoriske fysioterapeuter sine holdninger og erfaringer til kunnskapsbasert praksis?
Oppgavens forskningsspørsmål er:
Hvilke holdninger og erfaringer har privatpraktiserende psykomotoriske fysioterapeuter til:
kunnskapsbasert praksis?
evalueringsmetoder?
psykisk helsearbeid?
fremtiden?
13 1.2 Oppgavens formål, oppbygging og begrensing
Formålet med oppgaven er økt forståelse av praktikeres forhold til kunnskapsbasert praksis (KBP). Økt innsikt i praktikeres holdninger til og erfaring med kunnskapsbasert praksis kan bidra til økt faglig bevissthet og dialog omkring kunnskapsutvikling i norsk psykomotorisk fysioterapi (NPMF). Oppgavens tema er også motivert av ønsket om å lære mer om hvilken plass faget Norsk psykomotorisk fysioterapi har innen psykisk helsearbeid generelt, og sett fra praksisfeltet.
I første kapittel presenteres oppgavens problemstilling og oppbygging. I neste kapittel belyses teoretiske perspektiver som er knyttet opp til oppgavens problemstilling og kunnskapsstatus.
Begrepene helse, psykisk helsearbeid, og kunnskap belyses. Videre følger en kort innføring i Norsk psykomotorisk fysioterapi og kunnskapsstatusen innen fagfeltet, «evidence- based medicine» og kunnskapsbasert praksis innen psykisk helsearbeid, fysioterapi og
psykomotorisk fysioterapi. Til slutt blir Normalization Process Theory, brukermedvirkning og klient- og resultatstyrt praksis gjort rede for.
Oppgaven er basert på kvalitative intervjuer av privatpraktiserende psykomotoriske
fysioterapeuter. I kapittel 3. redegjøres det for metodevalg, forfatterens forforståelse og flere sider ved kvalitative intervjuer. Metodekapittelet inneholder også analysen av hvordan funnene fra de kvalitative intervjuene er kommet frem. Funnene fra analysen presenteres i kapittelet 4. I kapittel 5. diskuteres funnene i lys av de teoretiske perspektiver som
presenteres, og oppgavens styrker og svakheter beskrives. Avslutningsvis i kapittel 6.
presenteres implikasjoner for videre forskning og avsluttende kommentarer
14
2 Teoretiske perspektiver
I dette kapittelet vil jeg gjøre rede for ulike perspektiver, tilnærminger og begreper som jeg benytter i oppgaven. Dette teoretiske rammeverket vil jeg bruke til å belyse problemstillingen, for så å se dette i sammenheng med empirien jeg får fra kvalitative intervjuer av praktikere.
Innledningsvis defineres helse og psykisk helse slik begrepene anvendes i oppgaven. Det redegjøres så for innholdet i Norsk psykomotorisk fysioterapi (NPMF) og fagets
kunnskapsstatus klargjøres. Ulike tanker om kunnskapsbegrepet sett fra et helseperspektiv beskrives. Videre forklares begreper knyttet til «kunnskapsbasert praksis» (KBP). Deretter presenteres «Normalization Process Theory» (NPT), som benyttes til å danne grunnlaget for hvordan teori og empiriske data blir presentert i diskusjonskapittelet. Perspektiver på
systematisk kunnskapsutvikling, brukermedvirkning og evalueringsmetoden «klient- og resultatstyrt praksis» (KOR) belyses avslutningsvis. Samlet er dette nødvendig
bakgrunnsinformasjon for forståelsen av problemstillingen og den kunnskapen som oppgaven tar sikte på å bringe frem gjennom de kvalitative intervjuene.
2.1 Helse, psykisk helse og psykisk helsearbeid Helse
I boken «Hva er helse» (2009) belyser Mæland flere sider ved begrepet «helse», et ord han hevder det kan være viktig å ha reflektert over som helsearbeider. Ordet helse har ”dype kulturelle røtter, en sterk kunnskapsstamme og mangfoldig forgreninger av ulik betydning” i følge Mæland (Mæland, 2009, p. 9).
Det finnes ikke én allment akseptert definisjon av begrepet «helse». Ulike faktorer påvirker vårt syn på hva helse er, og synet kan endre seg med tiden, variere mellom kjønn, alder og ulike erfaringer (Mæland, 2009). «Eksperter» har også ulike innfallsvinkler og
forklaringsmodeller for hvordan de forstår helsebegrepet. Dette avhenger blant annet av profesjon og hvilken sykdomsforståelse som legges til grunn, da helse ofte knyttes til fravær av sykdom. En kan skille mellom ulike, men også komplimenterende sykdomsforståelser:
biologiske, psykologiske, samfunnsmessige og holistisk oppfatninger av sykdom (Mæland, 2009, p. 20).
Helsebegrepet blir også omtalt i offentlige dokumenter. I Folkehelsemeldingen «God helse – felles ansvar» beskrives god helse som «[…] å ha overskudd til å mestre hverdagens krav»
(Meld. St.34, (2012 - 2013), p. 8). Dette er en enkel og praktisk definisjon av helse.
15 Verdens Helseorganisasjons (WHO) konstitusjon fra 1946 definerer helse som:
[…] good health is a state of complete physical, social and mental well-being, and not merely the absence of disease or infirmity. Health is a resource for everyday life, not the object of living, and is a positive concept emphasizing social and personal resources as well as physical capabilities (WHO).
WHO har med denne definisjonen tatt med helheten av mennesket, ikke bare det som er fysisk, eller bare fravær av sykdom. Definisjonen har fått kritikk for å være for vid, ambisiøs og utopisk (Mæland, 2009, p. 42). Den er likevel med i oppgaven fordi den bygger opp under den helhetsoppfatning som ligger i forståelsen av NPMF. Definisjonen ser sammenhengen mellom flere faktorer som er med å påvirke menneskers opplevelse av helse. Likevel kan definisjonen i Folkehelsemeldingen være mer anvendbar i praksis enn WHOs definisjon.
Psykisk helse og psykisk helsearbeid
WHOs beskrivelse av psykisk helse bygger på deres definisjon av helse og det essensielle er at psykisk helse ikke bare dreier seg om fravær av en psykisk sykdom eller
funksjonshemning, men « […]is a state of well-being in which an individual realizes his or her own abilities, can cope with the normal stresses of life, can work productively and is able to make a contribution to his or her community» (WHO). I rapporten fra Folkehelseinstituttet
«Bedre føre var.., Psykisk helse: Helsefremmende og forebyggende tiltak og anbefalinger»
(2011) var WHOs definisjon oversatt til «en tilstand av velvære der individet realiserer sine muligheter, kan håndtere livets normale stress, kan arbeide på en fruktbar og produktiv måte og har mulighet til å bidra for samfunnet» (Major et al., 2011, p. 15). Dette er en beskrivelse av psykisk helse som gir uttrykk for at mangfold og inkludering er nødvendig innen psykisk helsearbeid.
Det har vært økende politisk satsing på psykisk helse i Norge de siste årene. Dette kommer frem i politiske dokumenter som «Opptrappingsplan for psykisk helse 1998-2008» og
«Oppfølgingsplan for arbeid og psykisk helse 2013-2016» (ABD & HOD, 2013). Som et ledd i satsingen på psykisk helse, utarbeidet Sosial og helsedirektoratet i 2005 en veileder for psykisk helsearbeid i kommunene for voksne. I veilederen defineres psykisk helsearbeid i kommunene som:
[…] tiltak rettet inn mot mennesker med psykiske lidelser og konsekvenser av lidelsene hos den enkelte, deres familier og nettverk. Psykisk helsearbeid er både
16 et kunnskaps- og et praksisfelt, og det omfatter også arbeid på systemnivå som
forebygging av psykiske lidelser, opplysningsarbeid og annet arbeid for å motvirke stigmatisering og diskriminering (SHD, 2005).
Definisjonen sier noe om de mange problemstillingene og utfordringene som inngår i psykisk helsearbeid. Det kommer frem av definisjonene at det kan angå mange, derfor favner den bredt, og den fremhever også forebygging og informasjon om hva psykiske lidelser er.
Tidsskriftet for psykisk helsearbeid definerte i 2008 psykisk helsearbeid slik:
Psykisk helsearbeid er et flervitenskapelig og tverrfaglig utdannings-, forsknings- og arbeidsfelt, og omfatter alle deler av tjenestene. Psykisk helsearbeid fokuserer på å fremme og bedre menneskers psykiske helse samt påpeke og søke å endre forhold i samfunnet som skaper psykisk uhelse og bidrar til
stigmatiseringsprosesser og sosial utstøting. Hensikten er å styrke menneskers opplevde egenverd og livskraft, bistå i prosesser som utvikler opplevelse av sammenheng og muligheter for å mestre hverdagens utfordringer samt skape inkluderende lokalmiljø (redaksjonen, 2008).
Denne definisjonen er mer utfyllende enn Sosial- og helsedirektoratets definisjon. Her utdypes nødvendigheten av tverrfaglig samarbeid enda klarere. I tillegg kommer hensikten frem – hva de ønsker å oppnå med arbeidet. Begge definisjonene viser at Norsk
psykomotorisk fysioterapi har en naturlig plass innen det som defineres som psykisk helsearbeid fordi mye av det som fremheves er forenlig med det en psykomotorisk fysioterapeut arbeider med.
Etter at den nye Lov om folkehelsearbeid og Samhandlingsreformen trådde i kraft 1. januar 2012, har kommunene fått et større ansvar for psykisk helsearbeid. Loven innebærer at kommunene har økt ansvar for forebygging og helsefremmende arbeid i hele samfunnet (HOD, 2014). Samhandlingsreformen innebærer økte utfordringer til kommunens
helsetjenester. Reformen medfører nye helsepolitiske målsetninger, som fører til endringer i organisering og samarbeid i helsevesenet (HOD, 2014). Samhandlingsreformens mål er en styrket kommunehelsetjeneste hvor forebygging, behandling og rehabilitering står i fokus.
Denne målsettingen påvirker privatpraktiserende psykomotoriske fysioterapeuter som er en del av det kommunale helsetilbudet (Fysioterapeutforbund, 2012).
17 2.2 Norsk psykomotorisk fysioterapi og behandling (NPMF)
Psykomotorisk behandling er utviklet fra kliniske erfaringer og var en av de første
tilnærmingene innen fysioterapi som tok hensyn til samspillet mellom psyke, soma og miljø.
Metoden innebærer kroppsbehandling, forståelse og en tenkemåte med et helhetsperspektiv på mennesket (Berit Heir Bunkan, 1997). Norsk psykomotorisk fysioterapi ble utviklet av
psykiater Trygve Braatøy og fysioterapeut Aadel Bülow-Hansen på slutten av 1940-tallet (B.
H. Bunkan, 2001). Trygve Braatøy var inspirert av Wilhelm Reich og hans arbeid som psykiater og forsker. Reich hadde en spesiell forståelse av sammenhengen mellom kropp og sinn, og blir av noen omtalt som kroppsterapiens far (Berit Heir Bunkan, 2015). Aadel Bülow-Hansen var første fysioterapeut innen psykiatrien. Hun jobbet på Ullevål sykehus sammen med Trygve Braatøy som var psykiater og overlege. De hadde nært samarbeid om pasientene og utviklet kunnskapen som ble opphavet til faget Norsk psykomotorisk
fysioterapi. Grunnlaget i psykomotorisk fysioterapi er også basert på tradisjonell fysioterapi.
Det bygger på et naturvitenskaplig, samfunnsvitenskapelig og humanistisk teorigrunnlag og har fokuset på kropp, bevegelse og funksjon (NFF, 2012).
Ordet «psykomotorisk» har sin opprinnelse fra det greske ordet for «sjelen», «psyko», og
«motor» som betyr «sette i bevegelse». Sammenhengen mellom disse ordene danner også grunnlaget for hva behandlingen innebærer. Den handler om hvordan du forstår og hvordan du tolker deg selv og verden rundt deg. Pusten, spenningstilstanden i muskulaturen og hvordan kroppen beveger eller ikke beveger seg kan si noe om hvordan en har det. Levd liv og erfaringer setter seg i kroppen og gjenspeiler seg i bevegelsesmønstre, språk og holdning.
Kroppen er derfor en rik kilde til informasjon om både fysiske og følelsesmessige aspekter.
Psykomotoriske fysioterapeuter jobber med utgangspunkt i hele mennesket, og er opptatt av hvordan kropp og psyke henger sammen (Thornquist & Bunkan, 1986). Et viktig redskap i behandlingen er klinikernes egen kropp, ved å være sensitiv til hva pasienten forteller og ikke forteller – den tause kunnskapen. Denne sensitiviteten er noe man lærer gjennom erfaring og er ikke noe man kan lese seg til (Thornquist, 2012, pp. 35-36).
På spørsmål om det fantes en oppskrift eller et fasitsvar sa Bülow-Hansen: «Det er aldri noe vi alltid gjør. Det hele dreier seg om å ta hensyn til respirasjon, tenke med hendene»
(Thornquist & Bunkan, 1986, p. 94). Den røde tråden i psykomotorisk behandling er «å oppleve kroppen, og å oppleve via kroppen» (Thornquist & Bunkan, 1986, p. 72). I all terapi er målet på en eller annen måte endring (Gretland, 2007, p. 87). Det overordnete målet i psykomotorisk fysioterapibehandling er å utvikle bedre kroppsressurser hos pasienten (Berit
18 Heir Bunkan, 1997). Behandling er hjelp til selvhjelp. Innen NPMF-behandling skiller man mellom støttende- og omstillende behandling. Hvilken behandlingstilnærming som benyttes er en vurdering som blir gjort utfra en anamnese og kroppsundersøkelse. Det finnes ulike kroppsundersøkelsesmetoder, og en av dem er den «Den ressursorienterte
kroppsundersøkelsen» (ROK), utviklet av Berit Heir Bunkan (Berit Heir Bunkan, 2008). Det er en systematisk undersøkelsesmetode som kartlegger hvilke ressurser pasienten har, og er en hjelp i å avgjøre behandlingstiltak. Dette er en av flere undersøkelsesmetoder det undervises i på videreutdanningen i NPMF. Valget mellom støttende eller omstillende behandling baseres på om pasienten har nok ressurser til å ha nytte av eller kan tåle en endring eller omstillende prosess. Støttende behandling er «jeg-styrkende tiltak» hvor målet er å hjelpe pasienten til å få bedre grep om seg selv og sin situasjon. (Gretland, 2007, pp. 88-89). Det «kroppslige
forsvaret» som er bygget opp, har en funksjon og bør ikke i alle tilfeller endres. I omstillende behandling er målet en endring. Det kjennetegnes ved at man utfordrer kroppens vanemønstre og forsvar gjennom mer inngripende tiltak. Det går blant annet på endring av muskulære spenninger og pustemønster (Gretland, 2007). Det er rom for at man bruker tid med pasienter i NPMF-behandling, både per behandling og over den totale behandlingsperioden, dette fordi det tar tid å skape en relasjon med tillit og trygghet som for mange er nødvendig for å
muliggjøre en endring.
Fysioterapeuter utfyller ifølge Gretland (2007)andre fag innen psykisk helsearbeid. De er ikke konkurrerende, men utfyllende i forhold til andre faggrupper. Fysioterapeuter har kroppen i fokus, og gjennom ulike behandlingstiltak som bevegelser og berøring, kan pasienter oppleve ulike og andre erfaringer enn under samtale med for eksempel psykolog.
Kroppen er konkret «her og nå», men tankene kan være mer frem og tilbake i tid og sted.
Målet for fysioterapi innen psykisk helse kan variere, men en eller annen form for endring er, som tidligere nevnt, målet i all terapi (Gretland, 2007, p. 87).
Det er også fysioterapeuter som jobber og har utdannelse innen psykisk helse som ikke er NPMF. De som har videreutdanning i NPMF kalles ofte «psykomotorikere», men det er ingen beskyttet tittel. Internasjonalt er det behandlingsformer som bruker ordet psykomotorikk uten at det har noe med NPMF å gjøre (Berit Heir Bunkan, 2015). For å skille den norske
behandlingsmetoden fra andre liknende behandlingsformer brukes derfor begrepet Norsk psykomotorisk fysioterapi. I denne oppgaven vil jeg konsekvent bruke Norsk psykomotorisk fysioterapi og forkorte det NPMF, de som har utdannelsen PMF’ere og behandlingen for
19 PMF-behandling. PMF’ere kan jobbe privat som selvstendig næringsdrivende, i det offentlige på sykehus eller i kommunale stillinger.
Videreutdanning i NPMF gir spesialkompetanse i utredning og behandling av sammensatte lidelser. Utdannelsen retter seg mot forebygging og behandling av psykiske og fysiske
helseproblemer. Det finnes ingen identiske videreutdannelser utenfor Norge, selv om noen har likhetstrekk. For å ta videreutdanning i NPMF må man være fysioterapeut og ha to års
relevant arbeidserfaring. Fram til 1994 foregikk videreutdanningen i regi av Norske Fysioterapeuters Forbund, men fra 1994 ble behandlingsformen integrert i en nyutviklet videreutdanning i psykiatrisk og psykosomatisk fysioterapi ved Høgskolen i Oslo (B. H.
Bunkan, 2001). I Norge kan man få tittelen norsk psykomotorisk fysioterapeut enten ved å ta en masterutdannelse ved Tromsø UIT eller videreutdanning på deltid ved Høgskolen i Oslo og Akershus (NFF, u.å.). Internasjonalt finnes organisasjonen «International Organization of Physical Therapists in Mental Health» (IOPTMH) som ble opprettet i 2011. Det er en
undergruppe av WCPT og er en relativt ny og voksende organisasjon med fokus på psykisk helse (ICPPMH, 2015).
2.2.1 Kunnskapsstatus i Norsk psykomotorisk fysioterapi
NPMF er en videreutdanning som bygger på grunnutdanningen og teorigrunnlaget i fysioterapi. Fysioterapifaget har hovedsakelig utviklet seg gjennom praksis og i følge Gretland er utviklingen av teorigrunnlaget for fysioterapifaget lite (Gretland, 2007).
Erfaringer som har gått i arv er hovedkilden til kunnskapsgrunnlaget i NPMF. Flere personer har preget faget og formet det til det faget er i dag. Bunkan og Thornquist (1986) skriver i sin bok at behandlingsformen er utviklet fra erfaringer i praksisfeltet og er basert på hvordan virkelighet faktisk er – mennesket og hvordan kroppen fungerer (Thornquist & Bunkan, 1986, pp. 123-124). Det er flere personer som har vært med å utvikle faget som kunne vært nevnt, men jeg begrenser meg her til å omtale en av hovedpersonene i arbeidet for å systematisere NPMF. Berit Heir Bunkan har utviklet metoder for kroppsundersøkelse og har vært aktiv i å forme faget gjennom forskning og utdanning (Berit Heir Bunkan, 2008, p. 420).
Det er utviklet flere kartleggingsmetoder for undersøkelse innen fysioterapi og NPMF. I dette kapitlet presenteres kun et fåtall, for å gi et innblikk i undersøkelser som finnes. Eksempler på kroppsundersøkelser som benyttes er: Global fysioterapi metode (GFM-52), Den omfattende kroppsundersøkelse (DOK) (Kvåle, Bunkan, Ljunggren, Opjordsmoen, & Friis, 2010),
Comprehensive body examination (CBE) (Berit Heir Bunkan, Ljunggren, Opjordsmoen, Friis,
20
& Moen, 2004) og Den Ressursorientert kroppsundersøkelse (ROK) (Berit Heir Bunkan, 2008). I tillegg har Tove Dragesund utarbeidet et spørreskjema om kroppsbevissthet, som var en del av hennes doktoravhandling fra 2012 (Dragesund, 2012). Det er også andre tverrfaglige kartleggingsskjemaer som kan benyttes i undersøkelse, for eksempel spørreskjema for angst og depresjon, selvrapporterende skala om smerte som Visuell Analog Skala (VAS) (Faiz, 2014), og andre selvrapporteringsskjemaer som Tampa Scale for Kinesiophobia (frykt for bevegelse) (Norsk Forening for Kognitiv Terapi, u.å.). I tillegg har PMF’ere
grunnutdanningen i fysioterapi hvor de har gjennomgått andre undersøkelsesmetoder og mer spesifikke tester.
NPMF har fått kritikk for manglende vitenskapelig dokumentasjon (Gundersen, 2014, pp. 96- 97; Malt, 2003, p. 420). Kritikken dreier seg om at det er for lite forskning, at forskningen som er gjort er lite anvendt, og at det er få studier som er publisert internasjonalt. Det er innen NPMF hovedsakelig gjort kvalitativ forskning, noe som innen visse fagtradisjoner ikke har like høy status som kvantitativ forskning, hvor Randomisert kontrollert studie (RCT) er regnet som «gullstandard».
Det finnes få publikasjoner som omhandler NPMF i nasjonale og internasjonale
forskningsdatabaser. Jeg har gjort et bredt litteratursøk, med flere søkeord i kombinasjon i flere databaser: SWEmed+, PEDro, PubMed og i tillegg den ikke-vitenskapelige databasen Google schoolar. Databasen som ga flest interessante treff var SWEMED+. I Pedro, som er en database spesielt for fysioterapi, var det få treff. Oversikt over søkene finnes i vedlegg 1, men jeg vil her gjøre rede for noen av søkeresultatene. Ingen av resultatene var direkte relevante for min tematikk, men flere av artiklene bidro til forståelse av hva slags forskning som er tilgjengelig.
Jeg søkte først på ordene norsk psykomotorisk fysioterapi og Norwegian Psychomotor physiotherapy. Videre kombinerte jeg disse ordene med kunnskapsbasert praksis og
fysioterapi, effekt og behandling. Jeg brukte både engelske og norske ord. Det er som nevnt mest kvalitativ forskning innen NPMF. Særlig er undersøkelser av effekten av NPMF- behandling mager (Breitve, Hynninen, & Kvale, 2010). Med søkeordene Norwegian
psychomotor physiotherapy and effect er det variabelt hva som kommer opp. Fra to artikler på Pubmed, til Google schoolar som ga 701 treff på samme søkeord. De artiklene jeg finner publisert på effekt er: Aabakken et al. (1991) som studerte effekten av PMF-behandling i en prospektiv studie av 152 pasienter med kroniske smerter (Aabakken, Aabakken, Öfsti,
21 Schröder, & Wilhelmsen, 1991). Resultatene antydet at pasienter som tidligere hadde liten gevinst av annen terapi, hadde effekt av PMF-behandling. Men det påpekes at behandlingen er ressurskrevende og langvarig både for pasient og terapeut, og at det er behov for
tilsvarende studier med mer objektive effektkriterier. Ekerholt og Bergland (2006 og 2008) studerte den subjektive effekten av massasjen som blir gitt i PMF-behandling og konkluderte med at massasjen kan bidra til emosjonelle opplevelser, bevissthet om kroppen og tilgang til tidligere minner (Ekerholt & Bergland, 2006, 2008). Breitve et al. (2010) publiserte én studie som ser på effekten av PMF-behandling på subjektive helseplager og psykologiske
symptomer. Deres studie gir indikasjoner på at PMF-behandling kan redusere ulike
helseplager og bedre livskvalitet. Men de påpeker også behovet for mer forskning og særlig randomisert kontrollerte studier (RCT) (Breitve et al., 2010). Studiene som er publisert viser at NPMF kan ha effekt eller redusere ulike helseplager, men at det er behov for flere studier og videre forskning, gjerne en RCT. Positivt er det derfor at Kirsten Ekerholdt og Astrid Bergland har satt i gang med en effektstudie på Høgskolen i Oslo og Akershus som skal se på effekten av psykomotorisk fysioterapi, og som vil være den første randomiserte kontrollerte studien innen NPMF (Lindvåg, 2014).
Det er også andre kunnskapskilder som er av interesse for NPMF. Det er blant annet
kunnskapen Per Brodal, professor i nevroanatomi, presenterer. Han har samarbeidet med flere fysioterapeuter, også PMF'ere og delt av sin kunnskap. På Fysiokongressen 2015 holdt han innlegget «Læring og nervesystemets plastisitet, Relasjon til fysioterapeuters praksis?»
(Brodal, 2015). Brodal har gjennom nyere nevrobiologisk forskning beskrevet kroppens muligheter for å påvirke ulike nettverk i hjernen. Han gir grunnleggende informasjon og kunnskap om hjernens mange nettverk, for eksempel nettverk for oppmerksomhet,
hukommelse, smerteopplevelser, følelser, tanker og av nyere dato bevegelser (Fadenes, Leira,
& Brodal, 2011).
Astrid Bergland, professor og faglig leder for et nytt doktorgradsstudium i helsevitenskap, hevder forskningen innen fysioterapi er økende, men det er en ung disiplin og flere
kunnskapshull bør fylles. Bergland påpeker behovet for forskningsbasert fysioterapi for å synliggjøre og øke gjennomslagskraften for fysioterapeutenes synspunkter. Hun minner om at forskningsbasert kunnskap er ferskvare (Lindvåg, 2013).
22 2.3 Kunnskap fra et helseperspektiv
Kunnskap er et omfattende begrep det har vært tenkt og skrevet mye om. I en helsefaglig praksis deler man gjerne opp de ulike kildene til kunnskap i forskningsbasert-,
erfaringsbasert-og brukerkunnskap. En helsearbeider må forholde seg til mangfoldige problemstillinger og varierte utfordringer. Det stilles derfor krav til forskjellige typer av kunnskap (Aadland, 2011, p. 95) og i følge Aadland (2011) finnes det flere «sannheter» og ulike typer kunnskap.
Helt fra antikkens tid har filosofer som Platon forsøkt å gi kunnskapsbegrepet mening. En definisjon funnet i Store Norske leksikon (2014) er at «kunnskap er en begrunnet sann oppfatning» (Holmen, 2014). Og når man leser om kunnskap kommer to sentrale begreper opp, epistemologi og ontologi. Epistemologi er læren om viten, altså læren om det vi vet om kunnskap og dets natur, og ontologi er læren om det som finnes, væren eller hvordan
virkeligheten faktisk er (Aadland, 2011). Ekeland (2011) bruker en metafor som kan illustrere dette; kart og terreng, hvor kartet er epistemologi og terreng er ontologi (Ekeland, 2011, p.
18). Aadland (2011) utfyller metaforen ved å si at ny vitenskapen både utvider kartet og gjør det mer detaljert. Informasjonen vi får gjennom ny vitenskap forandrer gamle «sannheter»
eller den kan perfeksjonere «sannheter» som alt finnes (Aadland, 2011)
Den franske filosofen René Descartes regnes som en av grunnleggerne av moderne
matematisk naturvitenskap og var opptatt av hvordan man kom frem til «sikker» kunnskap.
Descartes metodiske tvil: «det kan tviles på alt, for ingenting er slik det syns å være».
Begrepene epistemologi og ontologi var sentrale begreper i hans filosofi og ifølge Thornquist (2012) var Descartes med sin filosofi med på å gjøre problemstillingen om kunnskapen som gjenstand til kunnskapen som subjekt (Thornquist, 2012). I helsesammenheng er Descartes kjent for sitt dualistiske menneskesyn, hvor han så på kroppen som bestående av to
substanser. Han skilte kropp og sjel. Kroppen som objekt, en materiell substans og fornuft, bevissthet og tenkning hørte til den immaterielle verden, sjelen. Denne inndelingen har preget helsevesenet og gjør det fortsatt gjennom ulike begreper, språk, tankemodeller og teorier (Thornquist, 2012, p. 33). Den dualistiske tankegangen står i kontrast til en annen fransk filosof, fenomenologen Maurice Merleau-Ponty. Han var opptatt av det fenomenologiske og kropp og sjel som en enhet. Sistnevnte filosof har med sin fenomenologiske filosofi inspirert NPMF og andre helsefag (Gretland, 2007).
23 Innen helsesektoren er det som sagt flere kunnskapskilder, og i følge Thornquist (2012) er forholdet mellom kropp og kunnskap en tematikk som har vært lite belyst tidligere. Det at kunnskapsbegrepet bør utvides til også å gjelde praktisk og kroppslig kompetanse,
argumenteres ifølge Thornquist av flere (Thornquist, 2012). Et viktig dilemma om kunnskap, bruken og utviklingen av det, uttrykkes av Aadland (2011) i sitatet under:
En utelatelse av taus-, kroppslig-, moralsk- og religiøs kunnskap til fordel for en rasjonell og instrumentalistisk tilnærming vil redusere og avkorte yrkesutøvernes område for refleksjon og teoriutvikling. Det mellommenneskelige samspillet ville bli bundet fast i en tvangstrøye av fornuft og mekanikk. På den andre siden vil en overbetoning av de myke kunnskapsformene kunne føre til diffus
praksismystisme (Aadland, 2011, p. 93)
Sitatet belyser noen sentrale utfordringer knyttet til begrepet «kunnskap». Utfordringene gjelder særlig fag som NPMF hvor mye av kunnskapen kan være vanskelig å sette ord på eller beskrive. Likevel er kunnskapsutvikling på flere plan viktig, slik at ikke faget mister sin faglige legitimitet. Som kliniker vet man at refleksjon over personlige og kroppslige erfaringer er sentralt i utvikling av kunnskap som brukes i møte med pasienter (Tvedten, 2013).
Kunnskap er ferskvare, så gjeldende kunnskap er «riktig» for en gitt periode, før nye
«sannheter» og paradigmer erstatter eldre kunnskap. Det skilles ofte mellom kunnskap man får fra kvantitativ forskning, hvor det forskes på det som er objektivt, systematisk og målbart, og på kvalitativ forskning, hvor tolkning av erfaringer er det som danner grunnlaget for kunnskapen som blir produsert. I dag brukes også forskningsmetodene sammen, noe som gjør at man får utvidet informasjon om det man forsker på, både det målbare og erfaringsbaserte.
Det finnes ulike syn på hva kunnskap er. Det har sammenheng med at mennesker ikke kan forstås isolert fra hverandre fordi mennesker påvirkes og påvirker omgivelsene rundt seg (Mæland, 2009). Filosofien i sosialkontruksjonismen dreier seg om hvordan «virkeligheten»
påvirkes av samfunnet. I boken «Den samfunnsskapte virkelighet» (2000) vises det til en gjensidig påvirkning mellom individ og samfunn som igjen påvirker hva som oppleves som
«virkelig». Slik kan opplevelsen av hva som er «virkelig» være samfunnsavhengig å påvirkes av faktorer som blant annet kultur, religion og tradisjon (Berger & Luckmann, 2000). De samme påvirkningsfaktorer avgjør hvordan et samfunn ser på kunnskap. I en
24 helsesammenheng kan dette illustreres gjennom synet på hva som er tradisjonell- og alternativ medisin i ulike samfunn.
2.4 Introduksjon til kunnskapsbasert praksis (KBP)
Kunnskapsbasert praksis har sitt utspring i «evidence-based medicine» (EBM) og «evidence- based practise» (EBP). Det er en arbeidsmåte, en metode eller filosofi, for å finne det beste mulige behandlingsalternativet (Gro Jamtvedt, Hagen, & Bjørndal, 2003). «Evidence-based practice» er på norsk oversatt til kunskapsbasert praksis (KBP), men begrepet er ikke entydig (Gro Jamtvedt et al., 2003, p. 17).
I oppgaven forholder jeg meg til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesters definisjon av begrepet KBP: «Kunnskapsbasert praksis (KBP) er å ta faglige avgjørelser basert på
systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og pasientens ønsker og behov i en gitt situasjon» (Senter for kunnskapsbasert praksis & Nasjonalt
kunnskapsenter for helsetjenester, 2012). Definisjonen av KBP viser at det legges vekt på en tredelt kunnskapskilde; brukermedvirkning og brukerkunnskap, erfaringsbasert kunnskap og forskningsbasert kunnskap. KBP innebærer å bruke flere kunnskapskilder i vurderingen av hva som er best behandling. De ulike elementene vil bli nærmere beskrevet senere i oppgaven i delkapittel 2.4.2
KBP er som nevnt i innledningen et begrep helsearbeidere må forholde seg til gjennom lovverket og ulike politiske satsinger. Det er stadig økende krav til kunnskapsbasert praksis (KBP) innen helsearbeid, både nasjonalt og internasjonalt (WCPT, 2003).
2.4.1 “Evidence-based medicine” (EBM)
EBM ble særlig populær på 1980-tallet, som et ledd i å heve kvalitetssikringen på
pasientbehandlinger. Det vokste frem politiske føringer om at EBM skulle brukes innen ulike helseforetak. Årsaken var krav om kvalitetssikring ved at tilgjengelig kunnskap ble anvendt.
Metoden skulle forhindre at man «ikke bare gjorde som før», men at det ble stilt kritiske og nysgjerrig spørsmål til egen praksis (Gro Jamtvedt et al., 2003). EBM går ut på å innhente den mest relevante forskningen, ved å søke i internasjonale anerkjente databaser, og bruke den best tilgjengelige forskningen i beslutningen om hvilke behandlingstiltak som gir best effekt og som bør benyttes. Kunnskapen fra forskningen skal alltid sees i sammenheng med erfaringsbasert og brukerbasert kunnskap, og forskningsfunn skal brukes med klokskap og ydmykhet. De andre elementene er viktige slik at ikke forskningen blir det eneste gjeldende,
25 samtidig er forskning nødvendig slik at et praksisfelt ikke stagnerer og utfører behandling som kan være skadelig eller ikke har noen virkning (Gro Jamtvedt et al., 2003, p. 17).
Centre for Evidence Based Medicine (CEBM) beskriver EBM som « the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values» (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes, & Richardson, 1996). Beskrivelsen til CEBM inneholder, som kunnskapssenterets definisjon, tre elementer som skal benyttes i valg av behandlingstiltak.
En kjent og viktig kilde for å kunne jobbe etter EBMs metode er samarbeidsnettverket The Cochran Collaboration- and Library. Målsetningen med samarbeidsnettverket er å samle og systematisere medisinsk forskning slik at helsepersonell lettere kan finne informasjon og ta veloverveide avgjørelser i valg av behandlingstiltak. Gjennom databasen The Cochran Library, er kunnskap om best behandlingsmetode tilgjengelig. Det er et uavhengig
samarbeidsnettverk og er bare en av mange anerkjente databaser for helsepersonell. Internetts økte utbredelse har gjort informasjonsflyten smidig og lett tilgjengelig (Collaboration, 2015) Kvalitetsgraderingen av «best research evidence» illustreres gjerne som en pyramide
som den under.
Figur 2. Kunnskapspyramiden (Senter for kunnskapsbasert praksis & Nasjonalt kunnskapsenter for helsetjenester, 2012).
Pyramiden er en modell som viser en stigende gradering av kvaliteten på «best research evidence». En gyllen regel er at man bør forsøke å starte så høyt på pyramiden som mulig. Nederst er primærstudier som er enkeltstudier publisert på ulike databaser som
26 PubMed. Videre opp er kvalitetsvurdert og systematiske oversikter, og helt øverst finner man det som blir kalt systemer. Det er fremtidens pasientjournaler med mulighet til integrert kildeinformasjon til forskningsbasert kunnskap (Nordheim, 2008).
En annen beskrivelse av hvordan «best research evidence» vurderes, sett fra «evidence- based medicine» kan sees i tabell 1. Rangeringen går fra en til fem, hvor nivå en
innebærer høyest «evidence», og fem lavest «evidence». Tabellen under er hentet fra Tuntland (2009), men originalen til CEBM ligger ved som vedlegg 1. Tabell 1. viser at Randomisert kontrollerte studier (RCT),«gullstandarden», er rangert høyest, mens ekspertuttalelser rangeres lavest. RCT er egnet til å måle effekt. I en RCT sammenlignes ofte to grupper hvor deltagerne er tilfeldig plassert. Det at RCT regnes som gullstandard er noe av årsaken til kritikken av EBM.
Tabell 1. CEBMs «Evidensnivåer» (Tuntland, 2009):
Innen NPMF vil man finne at det meste av «best research evidence» ligger i kategori 4-5.
Nivå Behandling/forebygging,
etiologi/skadevirkninger 1a
1b 1c
Systematisk oversikt av RCT.
Enkeltstående RCT av god kvalitet Alle eller ingen.
2a 2b
Systematisk oversikt over kohortstudier.
Enkeltstående kohortstudier. Dårlige RCT.
3a 3b
Systematisk oversikt over kasuskontrollstudie.
Enkeltstående kasuskontrollstudie.
4 Caseserier, samt kohortstudier eller
kasuskontrollstudier av dårlig kvalitet.
5 Ekspertsynspunkter uten kritisk vurdering,
eller basert på fysiologi, «bench research» eller «first principles».
27 Noe av årsaken til at EBM vokste frem var behovet for kvalitetssikring. Det var nødvendig å stille spørsmål om ulike behandlingstiltak eller praksiser var det rette. Det er flere eksempler på at EBM har ført til praksisendring (Heneghan, 2015). Det at spebarn i dag skal sove på rygg og ikke på magen er et eksempel. Gjennom forskning og erfaring ble det påvist sammenheng mellom å sove på magen og krybbedød. Da praksis ble endret til at babyer skulle sove på ryggen, ble tallene på krybbedød redusert (Øyen, 2007). Andre eksempler kan være bruken av antibiotika hvor forskning blant annet har vist sammenheng mellom bruk av antibiotika og resistens. På bakgrunn av denne type forskning arbeides det med å redusere bruken av antibiotika (Sundsfjord & Simonsen, 2012). Innen psykisk helsearbeid har også forskning ført til endringer i behandling. Et eksempel er Lobotomi som i sin tid ble sett på som en moderne behandlingsmetode og var en mye brukt behandlingsmetode for psykiatriske pasienter i Norge på 1940 tallet og frem til 1974. Det var lite kunnskap om metoden, høy dødelighet, behandlingen ble ofte gjennomført uten samtykke, og de som overlevde hadde store skader. Til tross for dette var det en behandlingsmetode som varte i over tretti år. På bakgrunn av den kunnskapen vi har i dag er behandlingsformen avskaffet i Norge (Engelstad
& Engedal, 2004). Gjennom forskning har det også vist seg at fysisk aktivitet kan være et alternativ til medisiner i enkelte psykiske lidelser. Fysisk aktivitet har få bivirkninger og koster samfunnet lite (Martinsen, 2004). Kunnskap er makt, og om man ikke stiller spørsmål ved vedtatte sannheter, kan man risikere at feilaktige og skadelige behandlingsformer ikke blir endret. Kvalitetssikring gjennom kontroll kan være nødvendig for å sikre seg mot at uheldig praksis opprettholdes. Kunnskap er ferskvare og med stadig ny teknologi åpnes det mange muligheter for utvikling av ny kunnskap.
Evidencebegrepet er imidlertid kontroversielt, og blir omtalt under 2.4.5.
2.4.2 Kunnskapsbasert praksis (KBP)
I 2004 ble Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenester etablert som et av flere tiltak for å forbedre kvaliteten i helsetjenestene i Norge. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenester jobber aktivt med informasjon om hva KBP er, hvorfor de mener det er viktig og hvordan metoden kan benyttes. «Evidence-based Practice» (EBP) er på norsk oversatt til
kunnskapsbasert praksis (KBP) (Gro Jamtvedt et al., 2003). KBP er ment å være et ledd i kvalitetssikringen av de helsetjenestene som tilbys (Senter for kunnskapsbasert praksis &
Nasjonalt kunnskapsenter for helsetjenester, 2012).
28 Det å arbeide KBP innebærer i følge kunnskapssenteret å bruke en tredelt kunnskapskilde slik som definisjonen beskriver og som illustreres i figur 3. (Senter for kunnskapsbasert praksis &
Nasjonalt kunnskapsenter for helsetjenester, 2012). De ulike elementene er forskningsbasert, erfaringsbasert og brukerkunnskap og brukermedvirkning satt i en kontekst. De ulike
elementene i KBP vil bli utdypet under.
Figur 3. Den tredelte kunnskapskilden til KBP (Senter for kunnskapsbasert praksis &
Nasjonalt kunnskapsenter for helsetjenester, 2012)
Forskningsbasert kunnskap er den kunnskap som bygger på anerkjente vitenskapelige metoder innenfor et gitt fagfelt. Ofte snakker man om naturvitenskaplig kunnskap, hvor man ønsker å bekrefte eller avkrefte. Dette er kunnskap som blir utviklet gjennom å studere «noe»
under gitte betingelser for deretter å analysere det systematisk. Forskningsbasert kunnskap kan produseres gjennom både kvantitative og kvalitative studier, men som nevnt tidligere blir denne kunnskapen rangert ulikt innenfor EBM systemet (Jf. Figur 2. og tabell 1.).
Gullstandarden er Randomiserte kontrollerte studier (RCT) (Gro Jamtvedt et al., 2003).
Systematisk gjennomgang av eksisterende forskning, såkalt oppsummert forskning, kan gi en samlet kunnskapsoversikt på et område. Slike oversiktsartikler kan vise likheter og ulikheter i forskningen som er gjort, avdekke kunnskapshull og gi ny innsikt. The Cochran Collaboration er en av organisasjonene som systematiserer og produserer oversiktsartikler over helsetjeneste tiltak (Gro Jamtvedt et al., 2003).
Erfaringsbasert kunnskap er den kunnskapen som skapes gjennom menneskers opplevelser og tolkninger av situasjoner. På bakgrunn av dette dannes erfaringer. Det er den personlige erfaring en får gjennom klinisk arbeid, kurs som bygger på noens erfaring eller ved å lese
29 andres nedskrevne erfaringer. Som klinisk helsearbeider får man erfaring med tiden og ulike arbeidsutfordringer. «All kunnskap er erfaringsbasert enten den er siktet gjennom hjernen eller hjertet» (Aadland, 2011).
Brukerkunnskap og brukermedvirkning er kunnskap som brukeren av helsetjenesten har med seg inn i en behandling. Deres erfaringer, verdier, ønsker og oppfatninger er et viktig
kunnskapsgrunnlag. Brukermedvirkning er noe det stadig legges mer vekt på innen helsevesenet og begrepene vil bli utdypet i 2.5.
Hvordan KBP anvendes i praksis forklares teoretisk, og visualiseres i figur 4. Modellen i figur 4. er hentet fra Norsk kunnskapssenter for helsetjenester og illustrerer en seks stegs sirkel som er ment som et «hjelpeverktøy» for anvendelse av KBP-metoden i praksis.
Figur 3. Seks-stegsmodellen til KBP (Senter for kunnskapsbasert praksis & Nasjonalt kunnskapsenter for helsetjenester, 2012)
Den innebærer en kontinuerlig seksstegs-prosess som starter med refleksjon. Det å reflektere over hva en gjør er viktig, fordi det fører til at man stiller spørsmål. For eksempel: Hvorfor gjør jeg som jeg gjør? Hvorfor velger jeg ett fremfor et annet behandlingstiltak? Er det flere måter å løse dette på? Med disse spørsmålene søker man etter kunnskap gjennom
litteratursøk. Det man finner av ny kunnskap i litteratursøkene må kritisk vurderes, og da brukes erfaringskunnskapen. Vil man anvende noe nytt i en behandling må man ta med pasientens stemme og erfaringer – er det forenlig med pasientens ønsker? Forskningen må overføres til praksis gjennom anvendelsen av erfaringskunnskap, og pasientens stemme må bli hørt. Til slutt må det evalueres for å kunne si noe om hvordan den nye kunnskapen fungerte i
30 praksis. Evalueringen føre til refleksjon om hvorfor den nye kunnskapen fungerte, eller ikke fungerte, og hva det er nødvendig å ha mer kunnskap om. Sirkelen stopper derfor ikke opp (Senter for kunnskapsbasert praksis & Nasjonalt kunnskapsenter for helsetjenester, 2012).
I den nasjonale strategiplanen for kvalitetsforbedring, «Og bedre skal det bli», påpekes det at
«grunnlaget for kontinuerlig forbedring er å utvikle kunnskap og læring ved å knytte sammen teori og praksis» (HOD, 2005). For at slik kunnskap skal være mulig må det først være en erkjennelse av behov for ny kunnskap innen et aktuelt fagfelt. Først da gis det mulighet til å undersøke fagfeltet systematisk, slik at ny kunnskap kan utvikles (SHD, 2006). I praktiske fag er det viktig at praksis og kunnskap knyttes sammen. Det må legges til rette for å undersøke konkret praksis, slik at det utvikles praksisbasert kunnskap (Thornquist, 2012). Det vil ha en større klinisk verdi fordi den er mer anvendbar i praksis. Praktisk forskning gir muligheten til å studere fagutøvelse på nært hold og besvare de spørsmålene som er relevante. Slik forskning kan bidra til å få frem både uheldige sider, og potensialer ved en praksis (Thornquist, 2012).
Det hjelper lite hvis ikke forskningen er overførbar til praksis, for da blir den ikke tatt i bruk.
Forskning må avspeile den praksisen som utøves. Derfor er det viktig at forskning innen for eksempel fysioterapi må ha gode klinikere involvert, og det må være knyttet opp til
praksisfeltet. På denne måten kan forskningen bli mer praksisnær og anvendbar (Gro Jamtvedt et al., 2003, p. 142).
2.4.3 Kunnskapsbasert praksis og psykisk helsearbeid
KBP er innen psykisk helsearbeid ofte et definert mål, men for å nå denne målsettingen i praksis må de ytre rammene være på plass. KBP må settes i system og gis tid og plass (Karlsson & Borg, 2013). Det er enighet om at forskning og kunnskapsutvikling er viktig, men innen psykisk helsearbeid er KBP også et omdiskutert tema. Det er uenigheter knyttet til blant annet kunnskapsbegrepet og hvordan forskningen vektlegges i EBM-systemet. Borg og Karlsson mener praksis og erfaringsbaserte kunnskapsområder må komme først, og at dette må være grunnlaget i en systematisk kunnskapsutvikling. De setter spørsmålstegn ved hvorfor Randomisert kontrollerte studier har blitt «gullstandard» (Karlsson & Borg, 2013).
Kunnskap om biologiske strukturer og prosesser er viktig også innen psykiatrien, men det må sees i en større kontekst. Det er mennesker som er mottakere og det tilsier at også andre perspektiver må inkluderes, som det sosiale og det psykologiske. Behandling av pasienter med psykiske lidelser må sees innenfor en fenomenologisk grunnlagsforståelse. Det er den
31 bio-psyko-sosiale modellen, hvor man ser de forskjellige elementene i en helhet som må ligge til grunn i følge Gretland (Gretland s.87).
Innen psykisk helsearbeid er det behov for en systematisk kunnskapsutvikling hvor man legger vekt på et samarbeid mellom de personene og miljøene som det angår. Borg og Karlson (2013) etterlyser høyere prioritering av forskning som er knyttet til sosial forståelse av psykiske helseproblemer. De nevner samfunnsdeltakelse, hjem, økonomi og arbeid som sentrale temaer som må inn i forskningen (Karlsson & Borg, 2013, pp. 188-189). Det er mange som sitter med kunnskap og disse stemmene må i følge Borg og Karlsson (2013) bli hørt. Dette er verdifull kunnskap, men som noen ganger kan være vanskelig å dokumentere, og som er viktig og nødvendig for å synliggjøre det man gjør. Karlsson og Borg (2013) utfordrer fagfolk innen psykisk helsearbeid til å bryte det de beskriver som et taushetsregime som de mener bygger på et hierarkisk og dominerende kunnskapsregime, altså at det er visse profesjoner som har bestemt hva som er god kunnskap. Fokus på tette bånd mellom praksis og forskning er nødvendig for en god kunnskapsutvikling (Karlsson & Borg, 2013). Det er flere tilbakemeldingssystemer som knytter forskning og praksis sammen, og som er et ledd i systematisk kunnskapsutvikling. Klient og resultatstyrt praksis (KOR) er et slikt evalueringssystem som vil bli beskrevet i kapittel 2.5.
2.4.4 Kunnskapsbasert fysioterapi (KBF) og NPMF
Kunnskapsbasert fysioterapi har som KBP sitt utspring fra «evidence-based medicine». I 2000 ble en serie artikler med tema KBF publisert i Fysioterapeuten. Den første artikkelen var en introduksjon av begrepet KBF og en redegjørelse for behovet av KBF (G. Jamtvedt, Hilde, &
Risberg, 2000). De påfølgende artiklene som ble presentert var knyttet til gjennomføringen av KBF i praksis. Artiklene om KBF skapte debatt og Britt Vigdis Ekeli stilte kritiske spørsmål om metoden og begrepsbruken i en artikkelserie på fire samme år (B. V. Ekeli, 2000).
Innholdet i kritikken vil bli belyst i delkapittel 2.4.5.
Den internasjonale organisasjonen World Confederation for Physical Therapy (WCPT) definerte i 2001 «evidence-based physiotherapy» som følger: «At each encounter
physiotherapists will combine expert clinical skills with current best evidence, and place it in a context meaningful to the client» (Gro Jamtvedt et al., 2003, pp. 17-18). I 1999 ble «Centre of Evidence-Based Physiotherapy» (CEBP) etablert av en gruppe kliniske og akademiske australske fysioterapeuter. CEBP er hovedorganisasjonen bak Physiotherapy Evidence
32 Database og Physiotherapy Choices, bedre kjent som PEDro. PEDro er en kunnskapsdatabase for behandlere, pasienter og pårørende (Sundelin, 2010).
Fysioterapi og NPMF har ikke lange forskningstradisjoner, men i dag er det fokus og
engasjement om kunnskapsutvikling innen faget, og i følge Jamtved har trolig noe endret seg fra de funnene som ble gjort i spørreundersøkelsen, av norske fysioterapeuter i 1999, uten at man har tall på det (Gro Jamtvedt et al., 2003, p. 12). Undersøkelsen fra 1999 omhandlet hvilke informasjonskilder fysioterapeutene benyttet og den viste at det var få fysioterapeuter som brukte forskning i sin praksis, og at det var grunnutdanningen og egen erfaring som var de mest relevante kunnskapskildene for klinisk praksis (G. Jamtvedt & Rösberg, 1999). Det ble gjort lignende studier i England og Australia som hadde sammenfallende funn med den norske studien (Gro Jamtvedt et al., 2003, p. 12). I en annen studie, fra 2010 gjort av svenske fysioterapeuter, ble fysioterapeuters forhold til «evidence-based practice» (EBP) undersøkt. I undersøkelsen skåret fysioterapeutens egen vurdering av kunnskap om EBP høyt, men undersøkelsen viste at da de samme terapeutene skulle definere begrepet, var det flere av komponentene i EBP som ble utelatt (Nilsagård & Lohse, 2010).
KBP er blitt omfavnet av mange. Det kan skyldes at fysioterapiprofesjonen i stadig økende grad er avhengig av empiriske, målrettede «evidenser» i kliniske avgjørelser (Jevne &
Christoffersen, 2015). Jevne og Christoffersen (2015) hevder at denne utviklingen har vært et etterlengtet paradigmeskifte, men at det også har skapt ubehagelige fremstillinger av faget. I følge forfatterne har forskning vist at enkelte fysioterapitiltak har liten effekt, men de minner om at dette gjelder mange ting innen helsevesenet. De trekker frem ulike kirurgiske inngrep sammenliknet med konservativ behandling, hvor praksis ikke samsvarer med evidensen. Det er viktig å huske på alle elementene i KBF, slik at ikke manglende evidens gjør oss
handlingslammet (Jevne & Christoffersen, 2015).
NPMF
NPMF er kritisert for å være lite kunnskapsbasert og det er utfordringer knyttet til forskning og evalueringsmetoder. T.B. Wyller (2001) peker imidlertid i sitt innlegg i Tidsskrift for den Norske legeforeningen på at: «[s]elv om fagfeltet har utfordringer i å gjøre behandlingen mer kunnskapsbasert kan ikke NPMF fritas for en slik utvikling» (Wyller, 2001). Målet for KBF er at pasienter skal få den beste egnete behandlingen for sine plager. KBF kan bidra til at pasienter raskere får den behandlingen som er best egnet, (Gro Jamtvedt et al., 2003) og i noen tilfeller kan det være NPMF.
33 2.4.5 Kritikk av kunnskapsbasert praksis (KBP) og evidence-based medicine
Evidencebegrepet er kontroversielt og i boken «Evidensbasert praksis. Snublestein i arbeidet for bedre kvalitet i helsetjenesten?» stiller forfatteren Britt-Vigdis Ekeli kritiske og viktige spørsmål til metoden. Boken bygger på de fire artiklene Ekeli skrev i Fysioterapeuten 2000 som motsvar til artikkelserien om KBF. Ekeli er særlig opptatt av kunnskapsbegrepet og savner en klargjøring av begrepets innhold. Det bakenforliggende kunnskapssynet burde blitt ytterligere vurdert hevder Ekeli, og stiller spørsmål ved oversettelsen av «evidence- based» til kunnskapsbasert. Hun mener bevisbasert er en mer dekkende beskrivelse på norsk (B.-V.
Ekeli, 2002).
Ekeland (2008) er en annen kritiker som hevder at «evidensbasert» har blitt et styringskonsept for å gi vitenskapelig legitimitet til helsepolitikken, og derfor legger opp til konkurranse mellom profesjonene. Ekeland påpeker at selv om begrepet «evidensbasert» tilpasses til å inneholde flere former for forskning, er det fortsatt RCT som er gullstandard ute i verden, og det er relasjonen mellom tiltak og resultat som er viktigst (Ekeland, 2008). Metoden det legges opp til i «evidens-based medicine» passer ikke innen psykoterapien. Ekland mener kartet (epistemologien) ikke passer overens med terrenget (ontologien) (jf.s.20).
Evidencebegrepet rommer i dag flere former for vitenskap enn tidligere i følge forfatterne av
«Psykiatriboken, sinn - kropp – samfunn» (Skårderud, 2013). I boken hevdes det at mye av evidencetradisjonen har hatt fokus på tekniske utenfra-perspektiver og i mindre grad innenfra- perspektiver, noe som er uheldig i psyksikhelsearbeid for fokus er anerledes enn i annen medisinsk forskning. Derfor er det problematisk at det i EBM så sterkt vektlegges RCT som eneste gullstandard. Et eksempel er forskning på diagnostiske grupper, som er problematisk fordi man kan sammenfallende symptomer til en diagnose, men det betyr ikke at andre variabler av den grunn lik. Forfatterne mener dette er lite problematisert i RCT studier (Skårderud, 2013, p. 129).
I et debattinnlegg i Fysioterapeuten (2013) diskuterer Gretland kunnskapsbasert fysioterapi slik kunnskapssenteret definerer det og refererer til studien som ble gjort av norske
fysioterapeuters bruk av informasjonskilder i 1999 (jf. s.30). Gretland er kritisk til
«kunnskapsbasert fysioterapi»:
Fram til ny forskning eventuelt dokumenterer at «kunnskapsbasert fysioterapi» er bedre enn vanlig, kunnskapsbasert fysioterapi, håper jeg fysioterapeuter gjør som i 1999: Spør kollegaer og eksperter, gjør som de har lært på skolen hvis de finner
34 det nyttig og lærer av egen erfaring – og at de kritisk og reflektert lar
forskningskunnskap få betydning for, men ikke foreskriver praksis (Gretland, 2013).
Hanne Tuntland har oppsummert kritikken av KBP i en artikkel fra 2009. Her skriver Tuntland at skeptikere til KBP er redd for at metoden er med på å utvikle en form for
«kokebokmedisin», at alt blir standardiserte retningslinjer som gjør at evnen til å bruke skjønn reduseres. En annen problemstilling som påpekes er at KBP kan føre til at helsepolitikerne kan regulere praksiser og gi økonomiske fordeler til behandling som oppfyller kravene til KBP. Dette kan føre til at bredden i fagretninger, den kliniske ekspertisen, og pasientens stemme inn i behandlingen, svekkes. De økonomiske føringene vil da i stor grad styre hvilke behandlingsformer som vil bli gitt (Tuntland, 2009). Videre skriver hun at de som er opptatt av å fremme KBP og de som er skeptiske til KBP nå er kommet nærmere hverandre og at det nå diskuteres mer samme sak. Tuntland viser til at i de landene som er lenger i
implementeringen av KBP er diskusjonen om KBP et tilbakelagt stadium (Tuntland, 2009).
Per Brodal understekte på Fysiokongressen 2015 at forskningsbasert kunnskap er nødvendig, men den må alltid sees i sammenheng med erfaringskunnskap, og erfaringskunnskap er ikke noe man bare kan lese seg til (Brodal, 2015). Knud Rasmussen, som er kliniker, gir uttrykk for det samme som Brodal, og understreker at: «the best external evidence from EBM can guide, but never replace, our best clinical judgement when facing an individual patient » (Rasmussen, 2004, p. 152). Vitenskapelig forskning er viktig og nødvendig, men den må alltid sees i sammenheng med det totale kliniske bildet. Rasmussen hevder det er svært
uheldig at helsemyndighetene og helsepolitikken legger føringer for kvalitetskontroll gjennom EBM, fordi det kan skade relasjonen mellom behandler og pasient, og redusere behandleres frihet til å handle og tenke selv. Det er sjelden ting er svart hvitt når det gjelder pasienter (Rasmussen, 2004). Siden det i dag er stadig er fokus på evidencebegrepet er det ifølge forfatteren av «Psykiatriboken, sinn - kropp – samfunn» viktig at helsefagsutøvere har en nødvendig metode- og ideologikritisk forhold til «evidence» fordi ikke all «evidence» er god
«evidence» (Skårderud, 2013, p. 127). Det påpekes videre at det generelt er større aksept for at ulike typer forskning kan være relevant for å finne «best evidence» (Skårderud, 2013).
