Akutt laboratoriediagnostikk ved anafylaksi
Torunn Apelseth
Overlege
Seksjon for allergi- og proteinanalyser Laboratorium for klinisk biokjemi, og Avdeling for immunologi og transfusjonsmedisin
Haukeland universitetssjukehus
Epost: [email protected]
ANAFYLAKSI
Anafylaksi:
= Alvorlig, livstruende generalisert eller systemisk overfølsomhetsreaksjon (klinisk diagnose)
(Overfølsomhet/overfølsemd= objektivt reproduserbare
symptomer på definerte stimuli i doser som tåles av normale individer)
Allergisk anafylaksi: reaksjonen er mediert av en immunologisk mekanisme (f.eks. IgE-, IgG-, immunkompleks komplement
relatert).
Referanse:
Johansson SGO et al.. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113 (5): 273-9.
3
Norsk veileder i anafylaksi
http://legeforeningen.no/Emner/Andre-
emner/Publikasjoner/Veiledere/Norsk-veileder-i- praktisk-anafylaksihandtering1/
4
Norsk veileder i praktisk
anafylaksihåndtering. 2013.
Referanse. Berstad A, Press KER, de Pater GH, Storaas T, Florvaag E. Norsk veileder i praktisk anafylaksihåndtering . 2013
Kliniske manifestasjoner av allergisk reaksjon:
Kløende utslett/urtikaria (lokal-generalisert) Flushing/erytem
Kvalme, oppkast Lokalisert angioødem Pustebesvær med hypoksemi
Larynxødem med dysfagi Broncospasme, hvesing,
hoste,
Kardiovaskuær kollaps Synkope
†
Anafylaksi/ alvorlig allergisk reaksjon Mild allergisk reaksjon (mindre alvorlig)
Flere organsystemer involvert enn det opprinnelig stimulerte
Referanse:
Simons et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis.
World Allergy Organization Journal 2011 4:13-37
7
Differensialdiagnoser
Panikkanfall/hyperventilasjon Vasovagal synkope
Anigoødem
Histaminforgiftning Hypoglykemi
Septisk, kardialt eller blødningssjokk
Anafylaksi = klinisk diagnose
Systemisk reaksjon, involverer mer en to
organsystemer
Dersom akuttbehandling er basert på kliniske observasjoner og sykdomsutvikling…
Hvilken rolle har laboratorieanalyser
i akutt anafylaksidiagnostikk?
Referanse. Berstad A, Press KER, de Pater GH, Storaas T, Florvaag E.
Norsk veileder i praktisk anafylaksihåndtering . 2013
1
2
1. Laboratorieanalyser som kan bidra til effektiv akuttbehandling
Akuttprøve (under anfall):
• Syre/base, glukose, elektrolytter, …
1. Monitorering av behandling 2. Diff. Diagnose
MEN det viktigste er å starte
behandling med (im) Adrenalin tidlig!!
2. Forebygge nye episoder og trygge rutiner for behandling av eventuelle nye anfall
Identifisere mekanisme for reaksjon Identifisere utløsende agens
Hvordan?
Hva?
Krever
prøvetakning i nær relasjon til anafylaktisk hendelse
Hva er mekanismen for den
anafylaktiske reaksjonen?
Anafylaksi mekanismer
1. Immunologisk mekanisme
a. IgE-mediert (mat, insektsbitt,
legemiddel, …) b. Ikke-IgE mediert
(eksempel:
mastcelle aktivert via komplement- systemet)
2. Ikke-immunologisk
a. anstrengelse, b. kulde/varme, c. alkohol/matvarer, d. legemidler
3. Ideopatisk (Ukjent trigger)
Referanse:
Simons et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis.
World Allergy Organization Journal 2011 4:13-37 15
Allergisk
Ikke- allergisk
Mekanisme for IgE-mediert allergi
Hvis allergen kryssbinder Immunglobulin E festet på overflaten av mastceller eller basofile granulocytter, blir disse aktivert og frigjør ulike mediatorer. Det er disse mediatorene som gir
pasienten symptomer.
Viktigste mediator = histamin
Mediator
media´tor en lat.
(biol., kjem.) stoff som fører en prosess el. reaksjon videre fra ett trinn til det neste
www.ordnett.no
Symptomer forårsaket av mediatorfrigjøring
Serummarkør for
mastcelleaktivering:
Tryptase
Tryptase finnes hovedsakelig i granula i mastceller og i noe mindre grad i granula i basofile granulocytter
• Lagret i granula i aktiv form
• Frigis ved aktivering av cellene.
• Alfa-/beta- variant
Ref bilde.: F. Estelle R. Simons , Anthony J. Frew , Ignacio J. Ansotegui , Bruce S. Bochner , David B.K. Golden , Fred D. Fin et al. Risk assessment in anaphylaxis: Current and future approaches.
Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 120, Issue 1, Supplement, 2007, S2 - S24.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2007.05.001
Tryptase
1.
Måler total tryptase = alfa- og beta-tryptase
2. Anafylaktisk reaksjon
• aktivering av mastceller med forbigående økning av ß-tryptase
3.
Prøve skal tas 1-4 timer etter symptomstart og sammenliknes med en
«normal» prøve tatt før eller 12-24 timer etter reaksjon.
3 ganger stigning med normalisering 24 timer etter hendelse:
mastcelle-mediert
hendelse er sannsynlig
Ref. Phadia. ImmunoCAP Tryptase - Product information: RAK Design; 2007 [20.mars 2015].
Available from: http://www.phadia.com/Global/Market%20Companies/Sweden/Best%C3%A4ll%20information/Filer%20%28pdf%29/ImmunoCAP_Tryptase_ProdInfo.pdf.
Høy spesifisitet og lav sensitivitet
Normal test utelukker ikke anafylaksi
diagnose
Ofte manglende utslag ved matallergier
Analysen måler total tryptase i serum.
Differensial diagnoser:
Systemisk mastocytose
• øket antall mastceller
• økning av - tryptase
Ref. Sala-Cunill et al. Usefulness and limitations of sequential serum tryptase for the diagnosis of anaphylaxis in 102 Patients.
Int Arch Allergy Immunol 2013; 160:192-199
Negativ tryptase utelukker ikke anafylaksi
Identifisere utløsende agens
ALLERGEN
Allergen= et antigen som forårsaker allergisk sykdom Ref.Johansson et. al. Revised nomenclature for allergy.2004
Skal kunne nå og gjenkjennes av vårt immunsystem
– Proteiner
– Små molekyler – Løselige
– Koblet til bærerpartikler – Diffunderer lett over mucosa – Presenteres i små doser
– Evne til å indusere T-celle respons
«Allergen (allergenkomponent, allergenmolekyl). Et molekyl som kan fremkalle en allergisk reaksjon.»
Ref . Nentwich I, Bosnes V. Innføring i molekylær allergologi. Bioingeniøren 10.2015.
22
Hvilke allergener kan gi anafylaksi?
• Klinisk bilde
avhenger av hvor immunresponsen skjer og hvor sterk denne er
• Medvirkende faktorer:
– inngangsport av allergen,
– allergenets egenskaper – mengden
allergen tilført – pasientens nivå
av IgE antistoff – Predisponerende
faktorer i pasienten
Allergen har ulik evne til å fremkalle alvorlig reaksjon
Stabile allergen beholder struktur gjennom varmebehandling og fordøyelse
Risiko for alvorlige reaksjoner økt
24
Allergen (peanøtt ekstrakt) f13
Komponenter av peanøtt (rekombinant fremstilt eller renset nativt allergen):
Lagringsprotein Ara h 1
(f422) Ara h 2 (f423) Ara h 3 (f424)
Assosiert med systemiske reaksjoner Stabilt for varme og fordøyelse
PR-10 Protein Ara h 8
(f352)
Assosiert med lokale reaksjoner (f.eks OAS)
Labile til varme og fordøyelse (kan ofte tolereres etter varmebehandling)
Assosiert med allergi mot bjørk og bjørkerelatert trepollen (or og hassel)
LTP (Lipid Transfer Protein) Ara h 9 (f427)
Assosiert med både systemisk og lokale reaksjoner Stabile for varme og fordøyelse
Assosiert med allergi mot fersken og fersken relatert frukt
Eksempel: peanøtt (Arachis hypogaea)
25
Pasientfaktorer som kan medvirke til det kliniske bildet av anafylaksi
1. Alder
2. Annen sykdom a. Astma
b. Hjerte/kar sykdom
c. Mastocytose d. ++
3. Medikamenter 4. Andre faktorer
a. Anstrengelse b. Infeksjon
c. Emosjonelt stress d. ++
Referanse:
Simons et al. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis.
World Allergy Organization Journal 2011 4:13-37
Oppsummering laboratorieanalyser i diagnostikk av anafylaksi
• Akuttprøve (under anfall):
• Syre/base, glukose, event elektrolytter
• Akuttprøve (1-4 timer etter symptomstart):
• Tryptase, IgE antistoff (total + spesifikk avhengig av mistenkt utløsende allergen)
• Oppfølgingsprøve (> 24 timer etter symptomstart):
• Tryptase (basisverdi)
• Indirekte IgE analyser (som BAT) dersom
mistenkt utløsende agens ikke kan analysers ved automatiserte analyser
1. Monitorering av behandling 2. Diff. Diagnose
Bekrefte mastcelle- aktivering og
identifisere utløsende agens
Utredningspakke akutt anafylaksi (1-4 timer etter symptomstart):
- Tryptase - Total IgE - Spesifikk IgE
hvis indisert - Fryseprøve
>12-24 timer etter
symptomstart : - Tryptase
Oppsummering:
= Alvorlig, livstruende generalisert eller systemisk overfølsomhetsreaksjon (klinisk diagnose)
Hensikt med laboratorieutredning=
forebygge gjentagelse av hendelse
Identifiser mekanisme og bekreft utløsende agens
29
Gjør det lett for dine kolleger i akuttsituasjoner:
Gi dem en analysepakke
Viktigste analyse = Tryptase: Resultat i prøve tatt 1-4 timer etter symptomstart sammenlignes med verdi i prøve tatt før reaksjon eller >12 timer etter symptomstart
Kontaktinfo:
Tlf. allergi-laboratorium HUS: 55973140 (dagtid) Tlf. seksjonslege Torunn Apelseth: 55973092 Epost: [email protected]
30
