Overdiagnostikk og overbehandling

(1)

Overdiagnostikk og overbehandling

Gisle Roksund

Fastlege, spesialist i allmenn- og samfunnsmedisin LIS1 Porsgrunn 110419

(2)

Vision, glaucoma

and hearing Prostate

cancer

Abdominal aorta aneurysm

Chlamydia Predictive genetic tests

Pap-smear screening Early

ultrasound

BMI &

WHR

X-tra

immunizations Influensa

Pneumonia

Diabetes

I begynnelsen var ordet..

Conditions and risk factors the health authorities claim are the GP‘s responsibility to check and monitorise

Physical activity

Pre-hypertensive?

Consider risk of benefits and harms of side effects and interactions related to polypharmacy

Sick leave?

Quiz:

Hvor er personen?

(3)

080512

Primum non nocere Første bud

(4)

080512

(5)

Den store forskjellen…

Tradisjonell forebyggende medisin som

vaksinasjon, pasteurisering, begrensning av

smittsomme sykdommer mv, er årsaksspesifikk, empirisk og pragmatisk

Moderne proaktiv medisin har som mål å begrense multifaktorielle sammenhenger, basert på

teoretiske kalkulasjoner og risikoberegning

(6)

Intervensjon i forhold til risiko for framtidig sykdom

reiser mange etiske spørsmål som ikke er like

aktuelle i forhold til kurativ medisin og tradisjonell

forebyggende medisin

(7)

DL Sacket

• When patients sought me out for help with their

established, symptomatic disease, I promised

them only to do my best av never guaranteed

that my interventions would make them better

(8)

DL Sacket, cont

The fundamental promise we make when we

actively solit individuals and exhort them to accept preventive internventions, must be that they will be the better for it

We need the highest level of randomized evidence that our preventive manoevre will, in fact, do more good than harm

Our history is sad

(9)

Fire kurver

(10)

12.04.2019

Risc

Netto nytte

Netto skade

(11)

080512

(12)

080512

Cancer – (and in fact other diseases)

(13)

Frisk

Syk

Befolkningsperspektivet

(14)

Frisk

Syk

Befolkningsperspektivet

Falsk positive

(15)

Frisk

Syk

Befolkningsperspektivet

Falsk negative

(16)

Frisk

Syk

Befolkningsperspektivet

(17)

Gisle Roksund

Noe besnærende og intuitivt med tidligdiagnostikk..

(18)

Screening av friske vil alltid kunne skade Noen ganger gavne

Noen ganger gavne mer enn det skader

(19)

Screening – for good and for bad

• PKU & DM retinopatia

• Cervixcytologi

• Resten - dilemmaer

• CRC screening?

• PSA & Ovarial cancer

Good screening

Bad screening

T No r Lg er er 22

CRC screening?

Depresjonsscreening helsestasjon Svangerskapsdiabetes?

(20)

080512

An (asymptomatic) person is diagnosed with a condition, and that diagnosis does not produce a net benefit for that person

Overdetection, false positive, misdiagnosis, overtreatment, overutilisation, expanded definitions, disease mongering, overmedicalisation

(21)

Drivers of overdiagnosis

Hofmann B. Eur J Epidemiol , 2014

(22)

Beslutningsgrunnlaget i hverdagen

Unngåelig overdiagnostikk. Bad medicine.

Pasientkrav, Rtg, MR, blodprøver U-unngåelig overdiagnostikk

Defensive retningslinjer. Villscreening kreft. PSA. Statiner?

Fortjenestedrevet overdiagnostikk Helseforsikring. Apotek. Korea

Sykdomsmakeri

Nye diagnoser, kroniske lidelser, risikotilstander Fryktdreven overdiagnostikk

Media, tilsyn, pasientrettigheter Tilslørende overdiagnostikk NAV

(23)

Beslutningsgrunnlaget i hverdagen

Pasientkrav, Rtg, MR, blodprøver

U-unngåelig overdiagnostikk

Sykdomsmakeri

Nye diagnoser, kroniske lidelser, risikotilstander

Fryktdreven overdiagnostikk Media, tilsyn, pasientrettigheter Tilslørende overdiagnostikk NAV

(24)

Hvordan forholder vi oss til dette?

Økende

pasientrettigheter og krav

(25)

080512

Hvor bevisste er vi på hva vi bestiller av blodprøver?

(26)

Gisle Roksund

Ny teknologi: masse

«indre rynker»

«Vær så snill, undersøk alt, doktor»

Jeg vil være helt sikker på at det ikke er noe alvorlig

(27)

080512

(28)

http://scott.fortmann-roe.com/docs/BiasVariance.html

(29)

Beslutningsgrunnlaget i hverdagen

Pasientkrav, Rtg, MR, blodprøver U-unngåelig overdiagnostikk

Sykdomsmakeri

(30)

080512

Vi drukner i retningslinjer

Alltid

tidligere

og

mer

(31)

Gisle Roksund

Det er noe intuitivt og fornuftig med tidligdiagnostikk Jo før jo bedre

Det er ikke mulig å finne all potensiell alvorlig sykdom uten samtidig å foreta en betydelig

overdiagnostikk, overutredning og overbehandling

Vi må innse

(32)

Survivor stories drive screening towards more overdiagnosis

Popularity paradox

More Useful Screening Appears To Be

More Intensive Screening

Overdiagnosis More

More ”Survivor”

Stories

(33)

080512

Incidence and mortality trends for Breast Cancer, Prostate Cancer, Thyroid Cancer, and Melanoma

When good medical practice is associated with unintended harm..

(34)

080512

Grensen redusert fra BMI 27 til 25 (UK 30) Alle førstegangsgravide >25

7 av 10 gravide skal testes

(35)

080512

(36)

080512

April 17. 2018

Antall nyfødte >4500g

vil i høyden bli redusert fra 2,7% til 2,5%

(37)

080512

Ellen Margrethe Carlsen, Direktør HDir

«Den gravide bør kontakte lege eller jordmor snarest mulig etter

en positiv test. Vårt råd er at den gravide bør tilbys time allerede

innen en uke

(38)

Hvorfor kan ber ikke like gjerne helsemyndighetene leger og jordmødre å komme til med råd allerede ved

befruktning?

Jo før jo heller…

(39)

Aktuell høring

Utvide aldersgrenser for mammografiscreening fra 50-70 til 45-74 år

(40)

Beslutningsgrunnlaget i hverdagen

Fortjenestedrevet overdiagnostikk Helseforsikring. Apotek.

Sykdomsmakeri

(41)

080512

Kommersiell medisin

(42)

080512

(43)

Du kan være syk uten å vite det…

(44)

(45)

(46)

(47)

Gisle Roksund

Falsk trygghet er lett å selge

(48)

Beslutningsgrunnlaget i hverdagen

Sykdomsmakeri

(49)

Risikomedisinens utopiske 0-visjon

Sterk ekspansjon

Stadige flere undersøkelser for å identifisere økt risiko for sykdom

Medisinsk teknologi sentralt Stadig flere blir risikanter

Lavere terskel for å være ”unormal

Gisle Roksund

Anbefalte grenseverdier for risikointervensjon er

ikke medisinske fakta, men bygger på konsensus ut fra forskningsbaserte data og subjektive verdivalg.

Farmasøytisk industri og enkelte ekspertmiljøer fokuserer sterkt på biologiske målinger og

medikamentbruk

(50)

12.04.2019

Risk

Net harm Harm

Net benefit

(51)

Changing the rules

Depression Diabetes

(52)

Changing the rules

Depression Diabetes

(53)

Det medisinsk-industrielle kompleks

(54)

En viktig drivkraft bak endringen i

medisinen fra behandling til forebygging

Det medisinsk-industrielle kompleks

(55)

Pushwagner 2009

Disease mongering exploits the deepest atavistic fears of

suffering and death. It is in the interests of pharmaceutical

companies to extend the range of the

abnormal so that the market for treatments is proportionately

enlarged Iona Heath

Disease mongering

(56)

“We change the rules”- USA Cholesterol

6.2 5.0 Mmol/l

New Cases 42,647,000

Expert cutoff panel

9/10 paid by drug

industry

(57)

DSM 1952 -2013

Diagnoses Pages

(58)

080512

Diagnoser er medisinske konstruksjoner ikke

naturfenomener

Medisinske kart

(59)

Anyone living a full, rich life experiences ups and downs, stresses, disappointments, sorrows, and setbacks.

Today, however, millions of people who are really no more than "worried well" are being diagnosed as having a mental disorder and receiving

unnecessary treatment

2013

(60)

Hvordan skal vi forstå psykiske lidelser?

I en medisinsk modell eller

i en kontekstuell modell?

(61)

080512

71% of chairs of clinical policycommittees and 90.5% of co-chairs had financial conflicts.

12 such conflicts can have a strong impact..

(62)

12.04.2019

Which half is true?

Much of the scientific literature, perhaps half,

may simply be untrue..

(63)

080512

General health checks did not reduce morbidity or mortality Important harmful outcomes were often not studied nor reported

(64)

Beslutningsgrunnlaget i hverdagen

Sykdomsmakeri

Nye diagnoser, kroniske lidelser, risikotilstander Fryktdreven overdiagnostikk

Media, tilsyn, pasientrettigheter Tilslørende overdiagnostikk NAV

(65)

080512

Medicine is a science of uncertainty and an art of probability Hvordan klarer vi å ta beslutninger under usikkerhet?

(66)

Hvordan leve med livets usikkerhet?

(67)

Alle vil gjøre en god jobb og kan føle usikkerhet i blant..

For sikkerhetsskyld medisinen

Kravet til perfeksjon

(68)

Beslutningsgrunnlaget i hverdagen

Sykdomsmakeri

(69)

Krav til sykdom, skade eller lyte

(70)

Dagbladet 130319

(71)

Normalitet og diversitet under press

Oppsummert

(72)

Ressurser flyttes fra syke til et økende antall

bekymrede friske

(73)

080512

(74)

080512

(75)

De store økonomiske ulikhetene mellom folk som utvikler seg nå er en fare for hele vår sivilisasjon Eva Joly Skien april 2019

(76)

Vi gjør mye skade

(77)

Kunsten å si

NEI

(78)

080512