Oppsummering etter
landsomfattende tilsyn 2016
Om kommunen ivaretar brukernes behov for nødvendige helse- og omsorgstjenester
Om kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får:
• tilsyn og bistand til å vareta egenomsorg
• bistand til aktivisering
• opplæring i dagliglivets gjøremål
• helsetjenester i hjemmet
• bistand til medisinsk undersøkelse og behandling
• brukerinvolvering
• samhandling og samarbeid internt og eksternt
FM undersøkte også om kommunen innhenter politiattest ved tilbud om
Det gjelder livet…
Hvordan velges tema for landsomfattende tilsyn?
• Egen prosedyre for prioritering av landsomfattende tilsyn og andre tilsynsaktiviteter
• Ulike aktører inviteres til å gi innspill til temaområder for tilsyn, ofte med frist juni året før
• Systematiserer og lager oversikter som avdelingene får til vurdering og prioritering
• Innkomne forslag presenteres og diskuteres på tilsynsledermøte
• Avklares i ledermøte.
Tilsynsresursene skal styres inn mot områder
• som har stor betydning for enkeltmenneskets rettsikkerhet
• der det er stor fare for svikt
• der svikt har alvorlige konsekvenser
• der de som trenger tjenester ikke selv kan forventes å ivareta egne interesser.
Andre hensyn ved valg av tema
• er hvor tilgjengelig de aktuelle temaene er
• om det er kjente svakheter ved regelverket
• om tilsynet kan bli forstyrret av regelverksendringer
• om det er mulig å undersøke de faktiske forholdene slik at det blir tydelig og pålitelig
• om tilsyn kan være et tjent virkemiddel for å oppnå endringer
• om det har vært lite tilsynsaktivitet på området
• hvilke ressurser som er til rådighet sentralt og i embetene.
Bakgrunnen for valg av tema 2016
• 5 ulike forslag i prioriteringsprosessen
• Meldt bekymring for manglende kvalitet på helse- og
omsorgstjenestene, ivaretakelse av rettsikkerheten og manglende fagkompetanse og tjenesteomfang
• Langvarige og omfattende behov, som endrer seg i løpet av livet
• Brukerne har problemer med selv å melde ifra om behov for tjenester og manglende hjelp
• Fare for at helsesvikt ikke oppdages og at lege ikke kontaktes
• Uavklart om brukere har samtykkekompetanse eller ikke, og hvorvidt representant medvirker på brukerens vegne
• Kan ta lang tid før mangler i tjenestene blir avdekket
• Manglende kompetanse i tjenestene, mange små stillinger og lite ledelse.
Om prosessen fra start til slutt
• Arbeidsgruppe
• Referansegruppe
• Møter med brukerorganisasjoner og fagmiljø
• Litteratursøk og gjennomgang av aktuell litteratur
• Møter internt
• Møter med referansegruppa
• Avklaringer – begrensninger
• Brukerinvolvering
• Skrive veileder
Inspirasjon fra RÅDGIVNINGSGRUPPEN for utviklingshemmede fra Bærum kommune
«Bruker spør bruker»
Aktuelle risikofaktorer – personlig assistanse
• Brukerne melder ikke selv ifra
• Svak ledelse og styring
• Mange ansatte, mange i deltidsstillinger og mange uten formell kompetanse
• Tjenesteyting en til en
• Egneomsorg og tilsyn
• Opplæring i dagliglivets gjøremål
• Samarbeid
Aktuelle risikofaktorer - helsetjenester
• Svakere forutsetninger for å oppdage egen helsesvikt og etterspørre helsetjenester
• Må ha hjelp til å kontakte helsetjenestene
• Større behov for helsetjenester enn andre
• Uklare ansvarsforhold mellom fastlege og spesialisthelsetjeneste
• Mangelfull kunnskap om fastlegene
• Mangelfull oppdatering av legemiddellister, samarbeid med forskrivende lege, utilstrekkelig opplæring og veiledning av ansatte
• Vansker med å ta medisiner
• Mangelfull kunnskap om psykiske lidelser
Veileder for landsomfattende tilsyn
• Juridiske normeringer
• Faglige normeringer – god praksis
Veilederen for tilsynet er tilgjengelig på www.helsetilsynet.no
Kriterier personlig assistanse
Tjenestene skal være individuelt tilpasset den enkelte bruker og være forsvarlige.
• Organisering, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• Kompetanse og personellstyring
• Tiltak for å tilrettelegge for god praksis, gjennomføre, evaluere og forebygge svikt i tjenestene til brukerne
Informasjon og medvirkning
Systematisk tjenesteutøvelse av personlig assistanse
Fagadministrative systemer
• Ledelsens gjennomgang
Kriterier helsetjenester i hjemmet og bistand til medisinsk undersøkelse og behandling
• Legemiddelhåndtering
• Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• Kompetanse og personellstyring
• Tiltak for å tilrettelegge for god praksis, gjennomføre, evaluere og forebygge svikt i tjenestene
• Oppfølging for å vurdere behov for nødvendig helsehjelp hos lege
• Helsehjelp i hjemmet ved akutte tilstander
• Bistand til å komme i kontakt med lege og bistand under konsultasjonen
• Ledelsens gjennomgang
Innhenting av informasjon ved intervju med brukere
Fylkesmennene skulle:
- Intervjuet minst 4 brukere eller deres representanter
- Innhente informasjon om brukerne i forkant og samarbeidet med kommunen
Vi anbefalte at noen i revisjonsteamet hadde erfaring fra samtaler med mennesker med utviklingshemming
Hvordan ble fylkesmennene forberedt?
Oppstartsamling med prosjektgruppen i «Slik vil jeg ha det! Selvhevdelse og selvbestemmelse for mennesker med utviklingshemming» som ga gode råd og delte erfaringer fra sitt
forskningsprosjekt.
Eksempel på
informasjonsbrev
til brukerne
Hvordan sto det til?
• Gjennomført tilsyn i 56 kommuner
• Ingen lovbrudd i 12 kommuner
Fant til dels alvorlig svikt i tjenestetilbudet i 45 kommuner:
- Svak styring og høyt risikonivå – alvorlig systemsvikt - Tilfeldig tjenesteyting
- Manglende etterspørsel fra ledelsen
Personlig assistanse
Konstaterte brudd i mer enn halvparten av kommunene
• Tjenesten var utilstrekkelig og lite individuelt tilpasset
• Manglende kompetanse hos tjenesteyterne
• Manglet planmessig opplæring av tjenesteyterne
• Tjenesteytingen var lite systematisk
• Dokumentasjonen var mangelfull og spredt
Mange ansatte var dårlig informert og oppdatert om brukerne de skulle bistå, om oppgavene de skulle utføre og hvordan tjenestene skulle
gjennomføres. Få spor av at brukerne får medvirke i utmåling, utforming og evaluering av eget tjenestetilbud. Pårørende og verger var ofte ikke godt nok informert til å ivareta brukernes interesser.
Utilstrekkelige og lite individuelt tilpassede tjenester
• Mangelfull bemanning i flere av kommunene
• Manglende samsvar mellom det den enkelte får av tjenester og vedtak – innvilgede tjenenester blir ikke iverksatt
• Særlig sårbart om i helger, kveld og natten
• Brukerne får ikke dekket grunnleggende behov som tilsyn og bistand til egenomsorg
Det er ikke tilstrekkelig bemanning til å gjennomføre individuelle aktiviteter med brukerne ut fra den enkeltes behov. Spesielt gjelder dette aktiviteter utenfor huset.
Lite systematisk tjenesteutøvelse
• Ikke utarbeidet mål, tiltaksbeskrivelser og plan for evaluering av tiltakene
• Manglende dagsplaner og ukeplaner
• Rutiner med uklar status, ikke datert og signert
• Mangler plan for faste møter, eller faste møter ble ikke gjennomført
• Ikke alle var kjent med omfang og innholdet i tjenesten til den enkelte
• Manglet individuelle planer
I fagpermene og medisinpermene til to brukere, ligger det blant annet møtereferater datert tilbake til 2008, og prosedyrer og miljøregler datert
2003…Innholdet i fagpermene i flere av de undersøkte boligene er mangelfullt. Det mangler eksempelvis tiltaksbeskrivelser, og flere av prosedyrene er utdaterte.
Mangelfull og spredt dokumentasjon
• Informasjon ble ført ulike steder, i elektronisk pasientjournal, i elektroniske brukermapper, i papirmapper, i møtereferater eller beskjedbøker og eller på løse ark
• De ansatte var usikre på hvilken informasjon de skulle nedtegne hvor, og gjenfinne hvor
• Mangelfulle journaler, hendelser ble ikke notert ned
• Ikke alle ansatte har tilgang på journalsystemet
Ledelsen sikrer ikke at alle ansatte har den informasjonen de
trenger for yte forsvarlige tjenester til brukerne. Ingen følger opp om de ansatte oppdaterer seg på informasjonen som står om brukerne
Få spor av brukers medvirkning
• Flere kommuner manglet en systematisk, dokumentert brukermedvirkning
• Brukernes forutsetninger for medvirkning blir i mange tilfeller ikke kartlagt og informasjonen er ikke tilpasset
• Brukernes synspunkter ble i liten grad etterspurt og deres meninger og ønsker hadde liten innvirkning på kommunes beslutninger
• Dokumentasjonen av brukermedvirkning var i flere tilfeller usystematisk og mangelfull
Det er ikke avklart om bruker har evne til å medvirke selv, ønsker hjelp av representant eller må være representert i planlegging, vedtaksutforming og gjennomføring av tjenestetilbudet.
Det går frem av intervjuene at de ansatte ikke har et bevisst forhold til hva
Helsetjenester i hjemmet og bistand til medisinsk undersøkelse og behandling
Konstaterte brudd i mer enn halvparten av kommunene
• Svikt i hvordan brukernes helse ble fulgt opp
• Opplysninger om brukernes helsesituasjon kunne være vanskelig tilgjengelige
• Tjenesteyterne hadde mange steder dårlig kunnskap om den enkelte brukers diagnoser og helsesituasjon, hva de skulle observere av endringer og om hva de skulle dokumentere
• Alvorlige svikt i legemiddelhåndteringen
• Uklare ansvarsforhold, dårlig kontroll med utdeling og utilstrekkelig kompetanse hos dem som gjør i stand og deler ut legemidler
Medvirkning til at brukeren kommer i kontakt med og ledsages til fastlege
Med noen svært få unntak ser det ut til at kommunene ivaretar plikten til å medvirke til at brukerne kommer i kontakt med og ledsages til fastlege.
I de kommunene det ble avdekket svikt, ble det beskrevet mangel på rutiner og tydelig ansvar for å sørge for oppfølging av legetimer og for å følge bruker til lege
Helsetjenestene i hjemmet – ikke trygge nok
• Mangelfull kunnskap om brukeres individuelle behov
• Opplysninger om endringer i brukeres helsetilstand er vanskelig tilgjengelig
• Mangelfull oppfølging av brukere etter legekonsultasjon
• Mangelfulle rutiner for informasjonsutveksling og hvordan epikriser, prøvesvar eller spørsmål skulle følges opp mellom tjenestestedet, fastlege eller
spesialisthelsetjenesten
• Anbefalte tiltak fra lege var mangelfullt dokumentert, og det var ikke dokumentert hvordan tiltak var fulgt opp eller effekt av tiltak
Forhold som behandlede leger har bestemt skal følges opp er ikke dokumentert fulgt opp. Eksempler er økning av væskeinntak for flere brukere, mulig
smertelindrende behandling, penicillinkur, oppfølging av infeksjon og
Særlig om legemiddelhåndtering
• Ikke avklart hvem som hadde det overordnede ansvaret for
legemiddelhåndtering – ikke utpekt en lege eller provisorfarmasøyt som faglig rådgiver
• Ble delegert til avdelingsleder uten legemiddelkompetanse eller nødvendig opplæring
• Prosedyrer og rutiner med uklar status, uklart hvem som hadde utarbeidet og godkjent og de var ikke daterte
• Manglet systematisk kontroll med utdeling av legemidler – ikke rutiner for opptelling av «eventuelt-medisin»
• Mangler oversikt over ansatte med nødvendig kompetanse om
legemiddelhåndtering og gjør ingen vurdering av personellets kompetanse før oppgaven tildeles
Det er tilgang for alle å gi medisiner, det er ingen systematisk vurdering av
Forts.
• Legemiddellister kan finnes flere steder i ulik form
• Listene er ikke alltid kvalitetssikret og signert av lege
• Annet personell ber ikke lege eller medisinskfaglig rådgiver om oppdatert legemiddelliste
• Legemiddelliste, diagnose, hvilke medisiner sin er gitt og annen kritisk informasjon blir ikke alltid dokumentert.
• I noen tilfeller er det ikke samsvar mellom informasjon fra ulike kilder
• Journalansvarlig følger ikke alltid med på om det foretas tilstrekkelig journalføring
Lite systematisk dokumentasjon om helsehjelp
• Mangelfull journalføring
• Lite systematikk og styring med hvordan journalføring skal skje og hvilke opplysninger som skal være tilgjengelige for hvem og hvor
• Journalføring på flere steder, både på papir og elektronisk
• Ansatte som trenger det har ikke tilgang til journalsystemet
Vanskelig å vinne fram til viktig informasjon om brukerne i Profil og holde seg oppdatert på endringer
Mangelfull styring og svak ledelse av tjenestene
Grunnforutsetninger for tjenestene
Gjennomgående på begge områdene
• Uklar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet.
• Svak kompetanse og mangelfull opplæring
• Ledelsen følger ikke godt nok med, etterspør for lite
Uklar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• Uklar ansvarsfordeling mellom fagansvarlige, boligkoordinator, primær-/sekundær-kontakt og avdelingsleder
• Mangel på stillingsbeskrivelser, og de som forelå var lite kjent og i noen tilfeller heller ikke etterlevd
• Ikke alltid avklart og kjent hvem som kontrollerer at det er samsvar mellom vedtak og tiltaksplaner, eller hvem som er ansvarlig for utarbeidelse, evaluering og oppdatering av tiltaksplanene
Svak kompetanse og mangelfull opplæring
• Ikke gjort en systematisk vurdering av hva slags kompetanse og ferdigheter de ansatte trenger for å gi forsvarlige tjenester
• Ikke gjennomført kartlegging av personellets kompetanse
• Mangel på opplæringsplaner
• Beskrevet utilstrekkelig opplæring i aktuelle diagnoser og i
kommunikasjon tilpasset den enkelte – mangel på grunnleggende kunnskap om utviklingshemming og om målrettet miljøarbeid
• Ikke gitt systematisk veiledning
• Lite tid til samarbeid og diskusjon om felles brukere
• Mangel på rutiner for å innhente og kontrollere at politiattest forweligger før tiltredelse
Forts.
Det er risiko knyttet til hverdagslivets gjøremål: om den ansvarlige har tid og kompetanse til å avklare, planlegge, gjennomføre og evaluere tiltak og om iverksatte tiltak følges opp av alle ansatte.
Ansatte sier at de ikke har tilstrekkelig kompetanse når det gjelder
helsetilstanden til brukerne og hva det er viktig at de følger med på for å fange opp endring, eller i hvordan de skal rapportere og dokumentere.
Det er ikke systematisk opplæring av nyansatte utover to-tre
opplæringsvakter. Dermed er det planløst hva de ansatte får opplæring i – og uten at det tas utgangspunkt i hva som trengs for å yte tjenester til de
Ledelsen følger ikke godt nok med, etterspør for lite
• Mangler i ledelsens gjennomgang
• Mangler i kontroll av om praksis og rutiner er egnet til å ivareta brukernes behov, og om den løpende tjenesteytingen er
forsvarlig
• Avviksmeldinger benyttes ikke nødvendigvis som en del av kommunens styringssystem – ulik og mangelfull forståelse av hva som skal medes som avvik
• Meldinger om feil og mangler blir tatt opp sporadisk i
personalmøter, men er ikke utgangspunkt for forbedringsarbeid Det går fram av intervju og av journal at epi-alarm har feil. –Det er
Litt om erfaringer fra samtaler med brukerne
• Samtaler med 202 brukere og 73 representanter
• 99 % møtte til samtalene
• Samtalene tok fra 10 – 90 minutter
• Støttepersonene tok ikke over for brukeren, og deres hjelp var avgjørende i flere av samtalene
• Brukerne forsto i hovedsak spørsmålene, men det var behov for omformuleringer
• Fikk tak i brukernes erfaringer og synspunkter, men ved samtaler med mennesker med moderat utviklingshemming var det behov for støttepersoner
Flere erfaringer
• Intervju i brukerens hjem fungerte best
• Representanter svarte reelt ut fra brukerens ståsted eller ga informasjon om hvordan de trodde brukeren oppfattet
situasjonen
• De brukerne som tok opp spørsmål om egen situasjon ble henvist videre
• Fylkesmennene fikk informasjon som de fulgte opp videre f.eks;
• Manglende brukermedvirkning, sosiale aktiviteter, manglende bemanning, hvem som fulgte til lege og manglende kompetanse hos personellet
Uttalelse fra en fylkesmann
«Vår erfaring er at å gjennomføre samtaler med brukere ga oss et godt bilde av deres situasjon på en helt annen måte enn om vi bare leste dokumentasjon. Vi opplevde i hovedsak at de gledet seg til vi skulle komme og at de gjerne svarte på spørsmålene vi hadde. Vi fikk informasjon på flere områder som vi ellers ville ha hatt
problemer med å få tak i».
Veien videre
Statens helsetilsyn utfordrer
• Brukerne til å medvirke aktivt i utvikling av eget tjenestetilbud, stille krav, etterspørre planer og melde ifra når tilbud ikke
gjennomføres som forutsatt og planlagt
• De ansatte i tjenestene til aktivt å observere, følge med og melde ifra og mangler i tjenestene, også om egen kompetanse ikke er tilstrekkelig for å utføre de oppgavene de er satt til
Forts.
• Kommunes ledelse til å ta stilling til hva som skal til for at
tjenestene til kommunens brukere er forsvarlig. Ledelsen må også vite hva de skal etterspørre for å forsikre seg om at
tjenestene ytes som forutsatt og sikre at tjenestene har verktøy for å følge med. Særlig viktig er det å sørge for kompenserende tiltak ved manglende fagkompetanse i tjenestene.
• Spesialisthelsetjenesten (habiliteringstjenesten) til å veilede
kommunen og sikre kvaliteten på kommunens tilbud, og særlig å bidra til å styrke brukernes medvirkning og selvbestemmelse.
Forts.
• Helsedirektoratet til å utarbeide veiledningsmateriell, helst i form av en nasjonal faglig retningslinje, som tydelig formulert hva som er forsvarlige tjenester og hva som skal til for at tjenestene er å anse som individuelt tilrettelagt og brukerne medvirker i eget tilbud.
Samlerapporten
Rapporten er snart å finne på www.helsetilsynet.no (her finnes også rapporter fra tilsynene) og spørsmål knyttet til tilsynet og rapporten kan rettes til Marianne Noodt på [email protected]
