Samarbeid mellom barnevernstjeneste og helsestasjon
- ansattes erfaringer i voldssaker
Margrete Aspli
Masteroppgave i psykososialt arbeid – selvmord, rus, vold og traumer
Institutt for klinisk medisin Det medisinske fakultet UNIVERSITETET I OSLO
Våren 2018
Samarbeid mellom barnevernstjeneste og helsestasjon
- ansattes erfaringer i voldssaker
Margrete Aspli
Masteroppgave i psykososialt arbeid – selvmord, rus, vold og traumer
Institutt for klinisk medisin Det medisinske faultet UNIVERSITETET I OSLO
Våren 2018
Copyright Margrete Aspli 2018
Samarbeid mellom barnevernstjeneste og helsestasjon – ansattes erfaringer i voldssaker Forfatter: Margrete Aspli
http://www.duo.uio.no
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
Sammendrag
Omfanget av vold og overgrep er betydelig, og betegnes som et folkehelseproblem.
Opptrappingsplanen mot vold og overgrep (2017- 2021) viser at dette feltet er et politisk satsningsområde. Planen understreker at det er viktig at tjenester som er i kontakt med barn samarbeider for å gi helhetlig og koordinert oppfølging. Denne studien har sett på erfaringer av samarbeid mellom en barnevernstjeneste og helsestasjon i saker med bekymring for vold og overgrep der barna er i alderen null til fem år.
Metode
Det ble gjennomført to fokusgruppeintervju, ett med fire helsesøstre som arbeidet på helsestasjon og ett med tre ansatte i barnevernstjenesten. Informantene arbeidet i en
mellomstor kommunen. Intervjuene ble analysert ved hjelp av tematisk analyse, som søker på tvers av datamaterialet for å identifisere og analysere mønstre og tema.
Resultater
Gjennom analysen ble det utarbeidet tre hovedtema: Samarbeid gjennom fasene i en barnevernssak, kunnskap om den andre og fra gangsnakk til manual. Begge instansene bekrefter at samarbeid i saker varierer. Helsesøstrene opplevde lite tilbakemeldinger og informasjon i familier tjenestene hadde felles. Videre var det mangel på rutiner hos
barnevernstjenesten for å etablere samarbeid med helsestasjon i volds – og overgrepssaker.
Barnevernstjenesten så ikke på helsesøstrene som en naturlig samarbeidspartner i disse sakene, men henvendte seg mer mot politi og Statens barnehus. I tillegg opplevde begge instansene at de har manglende kunnskap om den andre, og at uformelle samtaler dem i mellom til tider kunne vært mer formalisert.
Konklusjon
Studien viser at det kan være nødvendig for barnevernstjenesten og helsestasjon å etablere rutiner for samarbeid i saker ved mistanke om vold og overgrep. Dette kan gi større mulighet for å gi god og koordinert oppfølging til de utsatte barna.
Abstract
The prevalence of violence and abuse is substantial to the extent that it is sometimes referred to as a public health issue. Opptrappingsplanen mot vold og overgrep (2017- 2021) shows that this theme has become a political focus area. In this text, the importance of cooperation across different services working with children is underlined, in order to be able to provide a coordinated and comprehensive follow-up. The study looks into experiences with the
cooperation between child welfare services and health clinics, where violence and abuse against children aged 0 to 5 years of age is suspected.
Method
Two focus-group interviews were carried out – one with a group of four school nurses working at health clinics and one with three employees within the child welfare services.
The informants all worked within a medium-sized municipality. The interview results were made subject to a method of thematic analysis, which search across the available data to identify and analyse patterns and themes.
Results
Based on the analysis, three main themes were developed: Cooperation across the phases in a child welfare case, Knowledge about the other service involved and, finally, the
transformation from «talking in the corridors» to manualized work. Both instances confirmed that level of cooperation varied across cases. School nurses experience a low level of
information and feedback regarding families that the services worked with together.
Furthermore, child welfare services were lacking in routines for establishing a cooperation with health clinics where violence and abuse was suspected. Child welfare service workers did not see school nurses as a natural cooperation partner in these cases, but were more likely to contact the police or Statens Barnehus. In addition to this, both child welfare services and school nurses argued they knew too little about each other, and that relations and cooperation between them would benefit from being more formalized.
Conclusion
This study shows that a cooperation between child welfare services and health clinics,
including the development of routines where abuse and violence is suspected, could be highly beneficial. This would give the basis for providing a more well-coordinated follow-up for the vulnerable children.
Forord
Som barnevernspedagog med arbeid i barnevernstjenesten, er kontakt med
samarbeidsinstanser viktig for å ivareta barn og unge. Jeg mener tverrfaglig samarbeid er viktig, og at vi må tenke dette i enda større grad. Helsestasjon er viktig for de yngste barna.
Jeg vil med dette ytre en stor takk til informantene fra helsestasjon og barnevernstjeneste, som valgte å sette av tid i en travel arbeidshverdag, for å bidra inn i mitt forskningsprosjekt.
Deres åpenhet om egne erfaringer fra arbeidshverdagen har bidratt til å sette lys på betydningen av samarbeid mellom tjenestene.
Jeg vil takke veilederen min Oddfrid, for å ha ledet meg gjennom denne oppgaven. Hun har inspirert, og gitt mange gode innspill. Hennes tilgjengelighet har for meg vært unik. Råd, veiledning og motivering, både fra kontoret og fra påskefjellet, har vært betydningsfullt for meg for å få dette i havn. Dette har vært en lærerik og krevende prosess.
Jeg vil samtidig takke min søster, Ingrid Kristine, for nyttige innspill, og for at hun har tatt seg tid til korrekturlesing og språkvask.
Takk til Edvard og Kristoffer. Dere har vært tålmodig med meg, og latt meg prioritere dypdykk inn i masterstudier.
Innholdsfortegnelse
1 Innledning ... 1
1.1 Formålet med studien og forskningsspørsmål ... 5
1.2 Oppgavens oppbygning ... 5
2 Teori ... 7
2.1 Hva er vold mot barn? ... 7
2.2 Tverrfaglig samarbeid ... 10
2.2.1 Formålet med tverrfaglig samarbeid ... 11
2.2.2 Elementer ved tverrfaglig samarbeid ... 12
2.3 Barnevernstjenestens formål , lovverk og oppgaver ... 13
2.4 Helsestasjonens formål, lovverk og oppgaver ... 16
2.5 Samarbeidet mellom barnevern og helsestasjon ... 17
3 Metode ... 19
3.1 Metodologisk ståsted ... 19
3.1.1 Vitenskapsteoretisk tilnærming ... 19
3.1.2 Valg av metode ... 19
3.1.3 Fokusgruppe ... 20
3.2 Utvalg ... 21
3.2.1 Rekruttering ... 21
3.3 Datainnsamling ... 22
3.3.1 Intervjuguide ... 22
3.3.2 Gjennomføring av fokusgruppeintervju ... 23
3.4 Analyse ... 24
3.4.1 Analyseprosessen ... 24
3.5 Kvalitet i forskning ... 28
3.5.1 Rollen som forsker ... 28
3.5.2 Reliabilitet ... 29
3.5.3 Validitet ... 29
3.5.4 Overførbarhet ... 30
3.6 Etiske betraktninger ... 31
3.6.1 Informasjon, samtykke og anonymitet ... 31
3.6.2 NSD ... 31
3.6.3 Håndtering av datamaterialet ... 31
3.6.4 Sitatsjekk ... 32
4 Presentasjon av resultater – og drøfting ... 33
4.1 Samarbeid gjennom fasene i en barnevernssak ... 33
4.1.1 Skal vi melde bekymring? ... 33
4.1.2 Å melde bekymring ... 35
4.1.3 Samarbeid i undersøkelsesfasen ... 37
4.1.4 Samarbeid i tiltaksfasen ... 41
4.1.5 Samarbeid ved omsorgsplasseringer ... 42
4.1.6 Dersom barnevernssaken henlegges ... 43
4.1.7 Samarbeid i tverrfaglige team ... 44
4.2 Drøfting ... 45
4.2.1 Ulike behov for samarbeid ... 45
4.2.2 Om å avdekke vold og overgrep ... 47
4.3 Kunnskap om den andre ... 49
4.3.1 Kjennskap til hverandres mandat og lovverk ... 49
4.3.2 Tillit til hverandre ... 51
4.3.3 Forventninger til hverandre ... 52
4.4 Drøfting ... 53
4.4.1 Kjennskap til hverandre ... 53
4.4.2 Ansvars – og oppgavefordeling ... 54
4.4.3 Tillit ... 55
4.4.4 Ledelse ... 55
4.5 Fra gangsnakk til manual ... 55
4.5.1 Rutiner for samarbeid ... 56
4.5.2 Kjennskap til egne og hverandres retningslinjer ... 58
4.5.3 Samtykke til samarbeid ... 58
4.6 Drøfting ... 59
4.6.1 Større krav om oppmerksomhet hos helsestasjon ... 60
4.6.2 Samarbeidsrutiner ... 60
4.6.3 Lovverkets mulighet for samarbeid ... 61
4.6.4 Spesialisering av vold og overgrep ... 62
5 Oppsummerende drøfting ... 63
Konklusjon ... 68
Litteraturliste ... 69
Vedlegg / Appendiks ... 78
1 Innledning
Vold skader barn
Vold og overgrep rammer en betydelig del av befolkningen i Norge, og er et betydelig folkehelseproblem (Thoresen & Hjemdal, 2014). I tillegg har det store samfunnsøkonomiske konsekvenser (Rasmussen & Vennebo, 2017). For mange starter volden tidlig i barneårene (Thoresen & Hjemdal, 2014). De mest skadelige stressbelastningene er de som foregår over tid og som skjer i de første leveårene. Vedvarende høyt stress kan knyttes til økt risiko for å utvikle ulike helseplager, både på kort og lang sikt (Kirkengen, 2015). Det er derfor et samfunnsmessig ansvar å ivareta barn som blir utsatt for vold og overgrep (Barne – og likestillingsdepartementet, 2005). Dette er barn som ofte har et særlig behov for beskyttelse og støtte fra profesjonelle som har kunnskap om vold og overgrep, og som kan tilrettelegge for at de skal få riktig hjelp og støtte (Hauge, Schultz & Øverlien, 2016).
Opptrappingsplanen mot vold og overgrep (2017 - 2021)
De senere årene har det vært økende fokus på å avdekke vold og overgrep (Barne – og
likestillingsdepartementet, 2016; Barne – likestillings – og inkluderingsdepartementet, 2014).
Det tydeliggjøres i Opptrappingsplan mot vold og overgrep (2017 - 2021) at offentlige instanser har et selvstendig ansvar for å bekjempe og avdekke vold og overgrep. I følge opptrappingsplanen skal arbeidet for å bekjempe vold og overgrep samordnes på tvers av tjenester og etater. Kommunene er oppfordret til å utarbeide kommunale handlingsplaner mot vold i nære relasjoner. Dette kan fremme tverrfaglig samarbeid og sikre et helhetlig tilbud til voldsutsatte. Det viser seg imidlertid at mange kommuner fortsatt mangler dette (Barne – og likestillingsdepartementet, 2016). I tillegg er Tidlig Inn, et opplæringsprogram for ansatte i kommuner for å styrke kompetansen på å identifisere risikofaktorer, herunder psykisk helse, alkoholbruk og vold hos foreldre, innført i mange kommuner. Evaluering av tiltaket viser at det er gode resultater i kommunene. Det har bidratt til nye rutiner, samtidig som det er en utfordring i at ansatte tar dem i bruk (Mathiesen & Skoland, 2016).
Barnevernstjenesten og deres ansvar
Barnevernets ansvar og arbeidsoppgaver reguleres av barnevernloven. Barnevernstjenesten har et overordnet ansvar for å gi nødvendig hjelp og omsorg til rett tid, slik at barn og unge ikke lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling. I tillegg skal barnevernets
arbeid bidra til trygge oppvekstsvilkår for barn og unge, jf. barnevernloven (1992, § 1-1). I følge lovgivningen har barnevernstjenesten plikt til å samarbeide med andre offentlige instanser, jf. barnevernloven (1992, §3-2).
Helsestasjon og deres ansvar
Helsesøstre på helsestasjon har en naturlig plass i alle barns liv, da de har et tilbud til alle barn og deres familier. Målet med helsestasjons – og skolehelsetjenesten er å fremme psykisk og fysisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold og forebygge sykdommer og skader (Helsedirektoratet, 2017). Barnets rett til helsekontroller er presisert i pasient – og brukerrettighetsloven § 6-1. I følge SSB er ca. 98 % av alle barn i Norge i kontakt med helsestasjonen, gjennom helsekontroller, det første leveåret og regelmessig frem til skolestart (SSB, 2017b). Ved bekymringer om vold og overgrep er helsesøstre forpliktet gjennom lovgivningen til å konferere med barnevernstjenesten, jf. helsepersonelloven (1999, §33).
Bekymringsmeldinger fra helsestasjonen utgjør i prosent en svært liten del av
bekymringsmeldingene på vold og overgrep. I følge statistisk sentralbyrå (SSB) omhandlet 18468 av 58254 bekymringsmeldinger i 2016 vold og overgrep. 5733 av disse meldingene var bekymringer for barn i alderen 0 – 5 år. Kun 196 av meldingene var meldt fra
helsestasjon på barn i førskolealder (SSB, 2017a).
Helsesøstres samarbeidsplikt med barnevernstjenesten er både nedfelt i forskrift om
kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten (2003, §2-1), og i nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmende og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom (Helsedirektoratet, 2017).
Forskning på feltet
For barnevernstjenesten kan helsestasjon være en viktig samarbeidspartner for å oppdage de yngste barna. Barnevernstjenesten og helsestasjon er forpliktet til samarbeid for å sørge for at barn får riktig hjelp og omsorg til rett tid. Til tross for dette viser forskning at det er
manglende eller lite erfaring med samarbeid mellom disse tjenestene (Soulaire, Halvorsen &
Økland, 2015). Barneombudet (2018) peker på at barn utsatt for vold og overgrep ikke får tilstrekkelig oppfølging, og opplever ukoordinert hjelp fra hjelpeinstansene. Norges offentlige utredning 2017: 12 Svikt og svik fant alvorlig svikt i oppfølgingen av barn og deres familier som var i kontakt med flere hjelpetjenester samtidig. Bekymringer om vold og sviktende
omsorg ble ikke godt nok fulgt opp eller meldt videre. Eksempelvis fant de at organisatoriske forhold som manglende samarbeidsrutiner førte til manglende samarbeid mellom tjenester som var involvert i barnet. Viktig informasjon om barnet gikk dermed tapt. Det var også mye usikkerhet rundt barnevernstjenestens arbeid, og lite kjennskap til kommunale tjenesters arbeid, roller og lovverk. I hjelpeapparatet ble det avdekket manglende forståelse for symptomer og atferdsuttrykk, med manglende vurdering av om årsaken kunne være vold.
Kjente risikofaktorer hos foreldre før barnet ble født, som burde gitt større grad av
bekymring, ble undervurdert av svangerskapsomsorgen og helsestasjonen. I tillegg ble det funnet at flere barn ble utsatt for liknende forhold som foreldrene hadde vært utsatt for i egen oppvekst. I følge M. C. Myhre (2016) er det overhyppighet av forekomst av vold og overgrep mot barn i familier med alvorlige risikofaktorer.
Det finnes studier som har sett på samarbeidet mellom barnevern og offentlige instanser.
Eksempelvis har Baklien (2009) sett på barnevernets samarbeid med skole og barnehage.
Funn i denne studien viser at samarbeidsinstanser kan oppleve barnevernstjenesten som et lukket system. Dette ble begrunnet i barnevernstjenesten sin taushetsplikt, som førte til manglende informasjon fra barnevernstjenesten. Neumann (2009) fant at opplevelsen av manglende tilbakemeldinger fra barnevernstjenesten også gjelder helsesøstre. Flaten, Brustad, Svendsen & Gjevre (2013) har sett på samarbeidet mellom barnevernstjenesten, helsestasjon og psykisk helsearbeid. Denne studien fant også manglende tilbakemeldinger fra
barnevernstjenesten. I tillegg ble det funnet et ønske og behov for kjennskap til hverandre.
Formelle og uformelle møteplasser ble foreslått som arenaer som kunne bidra til økt kjennskap til hverandre. I Backe-Hansen sin studie (2009) ble samarbeidet mellom
barnevernstjenesten og barnehagen utforsket. Barnehagestyrerne etterspurte et mer åpent og synlig barnevern, med tilbakemeldinger i saker de melder eller når det settes inn tiltak.
Behovet for anonyme drøftinger med barnevernstjenesten ble signalisert, og ansett som spesielt viktig i ”gråsonesaker”, hvor barnehagen er bekymret, men det ikke ser ut til å være nok til at meldeplikten utløses. Disse studiene har ikke spesifikt spurt om samarbeidet i saker der det er bekymring for vold og overgrep mot barn, men studiene utelukker heller ikke dette.
Rapporten Barn i krise. Samarbeidet mellom barnevern og politi, utgitt av Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS), ser på betydningen av samarbeid mellom politi og barnevern i saker der barn blir utsatt for vold og alvorlige krenkelser (Vorland & Skjørten, 2017). Hovedfunnene i denne rapporten er at informantene har god
kjennskap til eget lovverk, mens kunnskapen om den andre tjenesten er vag. Dette ser
imidlertid ikke ut til å prege deres opplevelse av godt samarbeid. Det er tettest samarbeid i de alvorligste sakene. I disse sakene er det en klar ansvarsfordeling. Til tross for vag kunnskap om hverandres arbeidsområder ser det ut til at de to tjenestene stoler på at hverandre ivaretar sine oppgaver innenfor egne lovverk. Det ser ut til at gjensidig tillit er av betydning for samhandlingen dem i mellom.
Helsesøstre på helsestasjon har en unik tilgang til kunnskap om barn og dens familie i førskolealder. Helsesøstrene er opptatt av å få en relasjon til barnet og familie. Balke (2013) sin studie viser at helsesøstrene mener det er viktige å etablere en relasjon allerede på første hjemmebesøk etter fødsel. Helsesøstrene har dermed mulighet til og ansvar for å forebygge og avdekke vold og overgrep hos de yngste barna (M. C. Myhre, 2016). Berggrav (2013) fant at det ikke er vanlig for helsesøstre å systematisk stille spørsmål til foreldre om vold ved konsultasjoner. Samtaler om foreldrenes omsorgsutøvelse ble ikke prioritert på lik linje med tradisjonelle helsestasjonsrutiner, som vaksiner, mål og ernæring. Dette begrunnes i at de ikke har tid til å følge opp svarene. Andre undersøkelser viser også at helsesøstre mangler tid til å følge opp slik de ønsker (Danielsen, Solberg & Grøvdal, 2016; Helmers & Dolonen, 2013). Albaek, Kinn & Milde (2017) fant at manglende ressurser er av betydning for at også andre fagpersoner som arbeider med barn ikke avdekker belastninger hos barn. For at helsesøstre skal arbeide mer målrettet med vold og overgrep trengs tilstrekkelig med ressurser. Dette bygger blant annet på en undersøkelse av Myrvold, Møller, Zeiner,
Vardheim, Helgesen og Kvinge (2011). Den fant at bruk av større ressurser på helsestasjon og helsesøstre i kommunen vil bidra til mindre udekket behov for ulike typer barneverntiltak i hjemmet. Men dette forutsetter at helsestasjonen avdekker vold.
En spørreundersøkelse utført av Aftenposten og Norsk sykepleierforbund, blant 1151
helsesøstre, viste at tre av ti helsesøstre hadde hatt mistanke om vold fra mor, men ikke notert dette i barnets journal, og heller ikke meldt videre til barnevern (Aftenposten, 29.01.2016).
Soulaire et al. (2015) pekte på at veiledning og kompetanseheving kan styrke helsesøstrene i deres kartleggingsarbeid. Fra politisk hold har det vært prioritert å styrke kompetansen ved blant annet helsestasjonene på å avdekke vold og overgrep for å gi hjelp tidligst mulig (Barne – likestillings – og inkluderingsdepartementet, 2014). NKVTS (2015) har utarbeidet en håndbok for helse – og omsorgspersonell ved mistanke om barnemishandling, for å øke handlingskompetansen i helse – og omsorgstjenesten, og styrke helsepersonell sin kunnskap
om symptomer og signaler ved vold og overgrep. Det er imidlertid ikke nok at arbeidet er spesifisert i veiledere og retningslinjer. Det er i tillegg behov for bedre opplæring (Halvorsen, Killen & Grogaard, 2013). Det kan tyde på at mange barn er i kontakt med helsestasjon uten at dårlige omsorgsbetingelser blir avdekket. Det er nødvendig for helsesøstre å være spesielt oppmerksom på disse barna.
Basert på det ovenstående vil det derfor være av interesse å undersøke hvordan samarbeidet mellom helsestasjon og barnevern i volds- og overgrepssaker oppleves fra disse instansene.
1.1 Formålet med studien og forskningsspørsmål
Formålet med studien er å undersøke helsesøstre på helsestasjon og barnevernsansattes opplevelser og erfaringer vedrørende samarbeidet dem i mellom. For å avgrense oppgaven vil det være fokus på saker der det er bekymring om vold eller overgrep hos de yngste barna, fra null til fem år. Det vil være interessant å se på hvilke vurderinger gjør tjenestene i disse sakene, og hvilken hjelp blir gitt. Herunder hvilken betydning har tverrfaglig samarbeid i slike saker, og hvilke momenter anses som betydningsfulle for samarbeidet?
Forskningsspørsmål:
-‐ Hvilke opplevelser og erfaringer har helsesøstre på helsestasjon og barnevernansatte vedrørende samarbeidet dem i mellom i saker om vold og overgrep, mot de yngste barna?
Følgende delspørsmål har vært interessant å utforske nærmere:
-‐ Hvilken betydning har tverrfaglig samarbeid for hvilke vurderinger man gjør i volds - og overgrepssaker mot barn?
-‐ Hvilke momenter anses som betydningsfulle for å få til et samarbeid?
1.2 Oppgavens oppbygning
Studien ser på erfaringer barnevernstjenesten og helsestasjon har på samarbeid dem i mellom ved bekymringer for vold og overgrep mot de yngste barna. Kapittel 1 gir en introduksjon av temaene som blir belyst i denne studien. I kapittel 2 presenteres det teoretiske rammeverket for oppgaven, herunder definisjon av voldsbegrepet og voldens konsekvenser, definisjon av
tverrfaglig samarbeid og dets betydning for samarbeid mellom tjenestene som arbeider med barn og unge. I kapittel tre presenteres studiens forskningsmetode, med beskrivelse av framgangsmåte i forskningsprosessen og hvordan resultatene har fremkommet gjennom analysen. Kapittel fire presenterer resultatene i form av tre hovedtema med sine undertema.
Hvert hovedtema har en påfølgende drøfting. Resultatene drøftes og forstås ut fra relevant teori og forskning. Avslutningsvis oppsummeres studiens funn gjennom en overordna drøfting. Implikasjoner for praksis presenteres.
2 Teori
2.1 Hva er vold mot barn?
Voldsbegrepet er stadig i endring. Det som en i dag betegner som vold ble ikke nødvendigvis betegnet som vold tidligere (Pape & Stefansen, 2004; Øverlien, 2012). Forente nasjoners (FN) konvensjon om barns rettigheter, artikkel 19, sier at barn skal beskyttes mot alle former for fysisk og psykisk vold, seksuelle overgrep og vanskjøtsel (Barne – og
familiedepartementet, 2003). Norge inkorporerte barnekonvensjonen i 2003, men allerede i 1972 ble foreldres rett til å refse barnet opphevet. I 2010 kom det en innskjerping i
barneloven. Det ble også forbudt å bruke vold som et ledd i barneoppdragelsen (1981, §30).
Verdens helseorganisasjon (WHO) definerer voldsbegrepet slik:
”Villet bruk av fysisk styrke, makt eller trusler om dette, mot en selv, en annen person, en gruppe eller et samfunn, som resulterer i eller har høy sannsynlighet for å resultere i fysisk skade, død, psykisk skade, skjevutvikling eller deprivasjon” (Barne, likestillings – og inkluderingsdepartementet, 2013, s.47).
Dette er en vid definisjon av vold. Den deles inn i fire kategorier: Fysisk vold, psykologisk vold, seksuell vold og omsorgssvikt (WHO, 2002). Den juridiske definisjonen av vold i nære relasjoner er nedfelt i Straffeloven (2005, § 282). Ordlyden er slik:
”Med fengsel inntil 6 år straffes den som ved trusler, tvang, frihetsberøvelse, vold eller andre krenkelser, alvorlig eller gjentatt mishandler
a) sin nåværende eller tidligere ektefelle eller samboer,
b) sin eller nåværende eller tidligere ektefelles eller samboers slektning i rett nedstigende linje,
c) sin slektning i rett oppstigende linje, d) noen i sin husstand, eller
e) noen i sin omsorg”.
Samtidig er de lovmessige rammene for å beskytte barn og ungdom nedfelt i barneloven og barnevernloven (Barne- likestillings – og inkluderingsdepartementet, 2013).
Ofte opptrer de ulike formene for vold i kombinasjon (Mossige & Stefansen, 2016). Barn som er utsatt for en type vold har økt sannsynlighet for å bli utsatt for andre typer vold – eller overgrepsformer (Øverlien, 2010). Eksempelvis vil et barn som er utsatt for fysisk vold over lang tid, ofte også være utsatt for psykisk vold (Aakvaag, Thoresen & Øverlien, 2016).
Det kan fortsatt være uklart hvordan voldsbegrepet skal defineres, og det kan forstås ut fra ulike faglige perspektiv (Lillevik, 2016). Dette kan skape misforståelser i møte med barn som er utsatt for vold og overgrep. Det er mange profesjoner som arbeider med vold mot barn, og disse kan innta ulike faglige perspektiver. I arbeidet med voldsutsatte barn er det derfor nødvendig å være bevisst hvilke faglige perspektiver de ulike hjelpeinstansene innehar (Aakvaag et al., 2016). Eksempelvis vil vold ha ulikt meningsinnhold om det defineres juridisk eller psykologfaglig (Barne-, likestillings – og inkluderingsdepartementet, 2013).
I nasjonal sammenheng er det gjort flere store omfangsundersøkelser som viser at barn og unge blir utsatt for vold og overgrep. Det skilles mellom mild og grov vold i disse studiene.
21 % av ungdommene i Mossige og Stefansen sin studie (2016) hadde opplevd mild fysisk vold fra en av sine foreldre i oppveksten, mens 6 % av ungdommene rapporterte at de hadde vært utsatt for grov vold. Myhre, Thoresen & Hjemdal (2015) fant at en av ti har vært utsatt for vold minst en gang i løpet av oppveksten. Funn i disse studiene viser at omfang av mild vold de senere årene er redusert, mens grov vold og seksuelle krenkelser holder seg stabilt.
Fysisk vold fra foresatte skjedde ofte første gang før skolealder – eller tidlig skolealder (Myhre et.al., 2015). Barn i familier med minoritetsbakgrunn har en noe høyere risiko for å bli utsatt for grov vold enn barn i familier med majoritetsbakgrunn (Mossige & Stefansen, 2016). Barnevernets arbeid i minoritetsfamilier viser også dette. Bekymringsmeldinger om vold i minoritetsfamilier ble i en av tre tilfeller ansett som alvorligere enn i andre familier (Haugen, Paulsen & Caspersen, 2017).
Som nevnt innledningsvis viser forskning at vold og overgrep mot barn kan få alvorlige konsekvenser. Langvarige belastninger i tidlig barndom kan føre til mange problemer og plager hos et barn senere i livet. Det er eksempelvis sterk sammenheng mellom negative barndomserfaringer og risiko for tidlig død blant voksne (Felitti & Anda, 2014; Kirkengen, 2015). Nevrobiologisk forskning viser at skremmende omsorgserfaringer påvirker hjernens evne til å håndtere trusler og stressbelastninger senere. De regulerende områdene i hjernen
underutvikles når barnet ikke får støtte til å regulere frykt. Dette kan få alvorlige
konsekvenser for barnets utvikling (Nordanger & Braarud, 2014; Nordanger & Braarud, 2017).
Konsekvensene for barn synes å bli mer alvorlige jo yngre barnet er når det utsettes for vold.
Belastninger påført av signifikante voksne mot barn i alderen null til fem år har mest omfattende helsemessige- og utviklingsmessige konsekvenser for barnet (Keiley, Howe, Dodge, Bates & Petti, 2001). De yngste barna er i tillegg mest sårbare for skader som følger av påført vold i hjemmet. Påførte hodeskader er mest alvorlig (Myhre, Lindboe & Dyb, 2010;
M. C. Myhre, 2016). En tredjedel av skadene hos barn under 18 måneder er påførte (NKVTS, 2011), og rundt en tredjedel av barna som blir utsatt dør som følge av skadene. En tredjedel overlever med alvorlige senskader (Barlow, Thomson, Johnson & Minns, 2005). Samtidig viser også forskning hvilke psykologiske konsekvenser vold har mot små barn. Det er funnet traumesymptomer hos barn i ettårsalderen som har opplevd alvorlig vold mot mor (Øverlien, 2010). Det mangler imidlertid systematiske tall for forekomst av vold mot små barn. Det estimeres at det hvert år er 5-15 spedbarn som blir alvorlig skadet av å bli ristet, og at 5 av dem dør av skadene (Folkehelseinstituttet, 2016). Myhre et al. (2010) anslår at det ved landets sykehus utredes i underkant av 100 saker hvert år der det er mistanke om fysisk mishandling, og av disse sakene er halvparten av barna under 1 år. Forskning viser også at allerede i mors liv risikerer barnet å bli negativt påvirket av vold, enten direkte, gjennom fysisk vold mot mors mage eller indirekte via mors stressbelastninger (Woods, Melville, Guo, Fan & Gavin, 2010). Dette kan blant annet føre til lav fødselsvekt eller for tidlig fødsel (Sharps, Laughon & Giangrande, 2007). Helsedirektoratet (2014) anslår at fire prosent av gravide har blitt utsatt for fysisk vold under svangerskapet.
En av utfordringene med å avdekke vold og overgrep mot barn er at det finnes få
enkeltstående sikre tegn på at barn er utsatt for vold og overgrep. Dette er uttrykt som en utfordring i Neumann (2009) sin studie av helsesøstres handlingsbetingelser. Samtidig er det noen tegn som er tydeligere enn andre. I følge M. C. Myhre (2016) skal helsepersonell være oppmerksom dersom skaden på barnet ikke samsvarer med historien til foreldrene. Blåmerker på kroppen på steder som ikke kan forbindes med uhell eller fall kan gi sterk grunn til
mistanke (A. K. Myhre, 2016; M. C. Myhre, 2016). En annen grunn til at vold er vanskelig å avdekke er at få oppsøker helsehjelp. Funnene i studien til Thoresen & Hjemdal (2014) viser at få oppsøker helsehjelp i forbindelse med å bli utsatt for vold. Dette vanskeliggjør
avdekking, og vold kan ofte forbli et skjult fenomen (Skjørten, Hauge, Langballe, Schultz &
Øverlien, 2016). Det er derfor grunn til å tro at helsepersonell overser tegn på vold og overgrep eller mistolker tegnene (NKVTS, 2015).
Avdekking er ofte avhengig av at barn selv forteller. Dette er temaet i Søftestad sin bok fra 2008. I tillegg uttrykker barn motstand mot å fortelle om vold til andre utenom familien. Barn kan utvikle egne strategier for å mestre hverdagen med vold i hjemmet, både før, under og etter voldshandlingene, i stedet for å oppsøke hjelpere (Øverlien, 2012). Når barn ikke forteller selv om vold og overgrep, er det hjelpeapparatets oppgave å avdekke vold og overgrep på vegne av barna (NKVTS, 2015). Dette forutsetter at hjelpeapparatet har
kunnskap om symptomer på vold og overgrep (M. C. Myhre, 2016), og at voksne tør å spørre barnet om opplevelser av vold og overgrep (Skjørten et al., 2016). Samtidig kan det være utfordrende for hjelpeapparatet å forestille seg at noen kan utøve alvorlig vold og
mishandling mot et barn (M. C. Myhre, 2016). Det kan være følelsesmessig vanskelig å ta innover seg (Albaek, Kinn og Milde, 2017). Hjelpere kan derfor bagatellisere eller finne alternative forklaringer på bekymringer for barn for å distansere seg (Halvorsen et al., 2013).
Det er viktig å komme tidlig inn med hjelp til familie for å forhindre skjevutvikling hos barn (M. C. Myhre, 2016). Hjelpeapparatet må derfor gjøres i stand til å oppdage og kartlegge barn i risiko (Soulaire et al., 2015).
Avdekking av vold og overgrep, beskyttelse av barnet og tidlige tiltak er et viktig mål for samfunnet. Dette krever samarbeid og samhandling av tjenester som arbeider med barn.
2.2 Tverrfaglig samarbeid
Det er et samfunnsmessig ansvar å ivareta barn og unge for å sikre best mulig
oppvekstsvilkår. Gjennom tverrfaglig samarbeid kan en sikre bedre hjelp til barn i utsatte livssituasjoner (Glavin & Erdal, 2013). Formålet med Samhandlingsreformen, som trådte i kraft 1. januar 2012 er å utvikle en samordnet tjeneste i kommunen gjennom fokus på blant annet tidlig intervensjon, forebygging og lavterskeltilbud (Helse – og omsorgsdepartementet, 2008). Målet er bedre folkehelse og bedre helse – og omsorgstjenester. Dette gjelder også for barn. I Norges Offentlige Utredninger 2009: 22 Det du gjør, gjør det helt beskrives behovet for å utarbeide helhetlig og koordinert hjelp til rett tid for barn og familier som mottar hjelp fra flere tjenester. Kommunene har ansvar for å sikre dette. Barn som trenger hjelp må
oppdages tidlig (Barne – likestillings- og inkluderingsdepartementet, 2013b). Forebygging er viktig i denne sammenheng, og det krever samarbeid på tvers av instanser (Barne-,
likestillings- og inkluderingsdepartementet, kommunal- og regionaldepartementet,
arbeidsdepartementet, helse- og omsorgsdepartementet, justis- og beredskapsdepartementet &
kunnskapsdepartementet, 2013). Ulike instanser har ulike opplysninger om barnet ut fra sin rolle opp mot barnet, og vil kunne bidra i en vurdering av hvilken hjelp et barn har behov for (Glavin & Erdal, 2013). Familiene vil ha mye å vinne på at de offentlige tjenestene
samordner seg og anerkjenner hverandre som likeverdige samarbeidspartnere, med familien og barnet i sentrum av samarbeidet (NOU, 2009). Samarbeid mellom tjenestene kan sikre bedre kvalitet på tiltakene som gis. Dette kan også heve kompetansen hos de enkelte instansene, til barnets beste (Glavin & Erdal, 2013).
Men hva er så tverrfaglig samarbeid? Begrepene tverrfaglig samarbeid, tverretatlig samarbeid og tverrsektorielt samarbeid brukes om hverandre. I Kinge (2012) defineres tverrfaglig samarbeid som fora der fagpersoner med ulik kompetanse i samme enhet er i et samarbeid, eksempelvis på en skole. Tverretatlig samarbeid defineres som samarbeid der fagpersoner fra ulike etater kommer sammen for å tilføre sin kompetanse ut fra den etaten man arbeider ved.
Fagpersonene kan styres av ulike lovverk. Glavin & Erdal (2013) definerer tverrfaglig samarbeid som ”samarbeid mellom ulike faggrupper og profesjoner om en felles utfordring eller et problem, mot et felles mål (s. 29).” De mener at tverrfaglig samarbeid dekker alle de overnevnte formene for samarbeid. Videre i oppgaven støtter jeg meg til Glavin og Erdal sin forståelse av tverrfaglig samarbeid.
2.2.1 Formålet med tverrfaglig samarbeid
Tverrfaglig samarbeid gir en unik mulighet til å dele kompetanse og få forståelse av familien man skal hjelpe. Gjennom samarbeid kan fagpersoner innta andre perspektiver og se andre tilnærminger til endringsarbeidet. Tverrfaglighet kan være en verdifull arbeidsform i møte med familier og brukere (Martinsen, Andersen, Strekerud, Evensen & Torp, 2014).
Kunnskapsutveksling kan også bidra til å øke kunnskapsnivået hos de ulike faggruppene (Glavin & Erdal, 2013). Barne – og likestillingsdepartementet (2013a) peker på at et godt samarbeid ”handler om å utnytte tilgjengelige ressurser, virkemidler og kompetanse til barnets beste” (s 34.).
2.2.2 Elementer ved tverrfaglig samarbeid
Glavin & Erdal (2013) har sett på hva som fremmer og hva som hindrer samarbeid. De peker blant annet på at ulike mål med samarbeidet, lite kjennskap til andres kompetanseområde og manglende ressurser, kan skape utfordringer i et samarbeid. Videre kan manglende kunnskap om hverandres lovverk (Kinge, 2012; Martinsen et al., 2014), uklare ansvarsforhold og mangel på samarbeidsrutiner, skape utfordringer i et etablert samarbeid (Willumsen &
Hallberg, 2003). Uklare mål og roller kan også hindre samarbeid (Willumsen & Ødegård, 2011), og dermed føre til manglende avdekking av vold og overgrep (Albaek et al., 2017).
Når det gjelder suksessfaktorer for tverrfaglig samarbeid, fant Glavin & Erdal (2013)
følgende: Samarbeidssystemet er forankret i kommunen, samarbeidsinstansene har felles mål og opplever samarbeidet som nyttig og nødvendig. Winsvold (2011) peker på at fortløpende informasjon mellom tjenester er nødvendig for at et tverrfaglig samarbeid skal fungere. Tillit til samarbeidspartnere er også av betydning for opplevelse av godt samarbeid (Winsvold, 2011). Backe-Hansen, Smette & Vislie (2017) peker på rolleavklaringer, og betydningen av det relasjonelle i samarbeidet, i form av forpliktelse og positivt syn på samarbeid. Samtidig anses trygghet i eget fag som en viktig betingelse for å gå inn i et samarbeid (Glavin & Erdal, 2013). Willumsen (2009) peker på ledelsens rolle i samarbeidsprosesser. Ledelsens rolle vil ha betydning for tjenestekvaliteten og det samarbeidet som utøves med andre. Forankring i ledelsen er avgjørende for samhandlingen om utsatte barn og unge (Kaurstad, Bachmann, Bremnes & Groven, 2015).
I 2008 gjennomførte Statens helsetilsyn et landsomfattende tilsyn i samarbeid med
kommunene for å undersøke hvordan ulike hjelpetjenester samarbeidet om barn og unge. De fant at samarbeid i stor grad var overlatt til tilfeldigheter og til den enkelte tjeneste. Etablerte samarbeidsrutiner ble i for liten grad fulgt (Statens helsetilsyn, 2009).
Taushetsplikt kan være en barriere som hindrer tverrfaglig samarbeid. Samtidig skal reglene om opplysningsrett og opplysningsplikt i lovverket sikre at taushetsplikten ikke hindrer tverrfaglig samarbeid (Stang & Aamodt, 2013). Det er samtidig viktig å være bevisst hvordan taushetsplikt, anonymisering og opplysningsrett tas hensyn til i et samarbeid. Samtykke fra de det gjelder kan imidlertid åpne for et samarbeid (Glavin & Erdal, 2013). Stang & Aamodt
(2013) fant imidlertid at det ofte ikke var samtykke som var utfordringen, men fagfolkene selv som hindret at nødvendig informasjon ble delt.
2.3 Barnevernstjenestens formål , lovverk og oppgaver
Kommunen skal utføre lovpålagte oppgaver, som ikke er lagt til et statlig organ. Barne -, ungdoms- og familieetaten (Bufetat), det statlige barnevernet, skal bistå det kommunale barnevernet ved plasseringer av barn utenfor hjemmet. I tillegg tilbyr Bufetat kommunen spesialiserte hjelpetiltak i hjemmet. Eksempel på dette er MST, sentre for foreldre og barn og familieråd (Barne – ungdoms – og familiedirektoratet, 2018a).
Barnevernloven regulerer barnevernstjenestenes arbeid. Formålet med loven er å ”sikre at barn og unge som lever under forhold som kan skade deres helse og utvikling får nødvendig omsorg og hjelp til rett tid, og bidra til at barn og unge får trygge oppvekstsvilkår”, jf.
barnevernloven (1992, §1-1). Loven gjelder for barn under 18 år, med samtykke kan tiltak gjelde fram til barnet har fylt 23 år (1992, §1-3). Ansatte som utfører tjenester etter
barnevernloven, har taushetsplikt etter barnevernloven (1992, § 6-7 første ledd).
Bestemmelsen henviser til forvaltningsloven (1967, §13 til 13 e). Taushetsplikten etter barnevernloven er imidlertid strengere på noen punkter. Barnevernstjenesten kan formidle opplysninger til andre tjenester, dersom det er nødvendig for å fremme barnevernstjenesten oppgaver.
Når det gjelder arbeidet barnevernstjenesten skal utføre er det utarbeidet et Saksbehandlingsrundskriv som kan brukes som et verktøy og oppslagsverk for kontaktpersonene i barnevernstjenesten, gjennom fasene i en barnevernssak (Barne – ungdoms – og familiedirektoratet, 2017). Barne – og likestillingsdepartementet (2006) utarbeidet også en rutinehåndbok for barnevernstjenesten som skal sikre kvalitet i
barnevernstjenestens arbeid. Det er utarbeidet ulike veiledere og retningslinjer for enkelte tiltak i barnevernstjenesten (Barne – ungdoms og familiedirektoratet, 2018b).
Barnevernstjenestens oppgaver kan ses gjennom fasene i en barnevernssak – fra
bekymringsmelding til iverksettelse av ulike tiltak etter barnevernloven. Barnevernstjenesten skal gjennomføre undersøkelser, treffe og iverksette vedtak om frivillige hjelpetiltak og midlertidige akuttvedtak, og forberede saker om omsorgsovertakelse for behandling i
Fylkesnemnda. I tillegg skal barnevernstjenesten iverksette og følge opp barn i tiltak, også når de er plassert utenfor hjemmet og følge opp ungdommer etter fylte 18 år, etter ønske fra ungdommen (Barne- ungdoms – og familiedirektoratet, 2017).
Barnevernstjenestens undersøkelser skal kartlegge barnets omsorgssituasjon og eventuelle behov for hjelpetiltak. Undersøkelsen ”skal ikke gjøres mer omfattende enn formålet tilsier”, jf. barnevernloven (1992, §4-3, andre ledd). Fristene for undersøkelser er tatt inn i
barnevernloven §6-9. Det er ingen standarder for hvordan en undersøkelse gjennomføres (Vis, Lauritzen & Fossum, 2016). Det kan benyttes ulike fagmetoder for innhenting av opplysninger i en undersøkelse (Lurie, Kvaran, Tjelflaat & Sørlie, 2015). Ved bekymringer for vold og overgrep bør barnevernstjenesten på et tidlig tidspunkt i undersøkelsen involvere politiet. Det kan bli aktuelt med tilrettelagte avhør av barnet, som bør tas på Statens
Barnehus (Barne – ungdoms - og familiedirektoratet, 2017).
I barnevernstjenestens arbeid i en barnevernssak er det flere hensyn som utgjør et viktig grunnlag for vurderingene og beslutningene som fattes. Dette er barnets beste, barns rett til medvirkning, mildeste effektive inngreps prinsipp, biologiske bånd, forsvarlighet og hensynet til utviklingsfremmende utvikling (Barne – ungdoms – og familiedirektoratet, 2017). I det følgende blir disse utdypt:
Barnets beste
Barnets beste er et grunnprinsipp i barnevernstjenestens arbeid, og er hjemlet i barnevernloven §4-1. Barnekonvensjonen art. 3 slår fast at barnets beste skal være et grunnleggende hensyn i arbeidet med barn. Barnevernstjenesten skal alltid vurdere ut fra barnets beste (Barne – ungdoms – og familiedirektoratet, 2017).
Barns rett til medvirkning
Videre har barn rett til medvirkning i egen sak. Derfor bør barnets stemme dokumenteres gjennom alle faser i en barnevernssak (Barne – ungdoms – og familiedirektoratet, 2017).
Barnet skal bli hørt og det skal tilrettelegges for samtaler med barnet, jf. forskrift om medvirkning og tillitsperson (2014, §6). Dette gjelder alle tjenester som arbeider etter
barnevernloven. Barnets medvirkning skal komme fram i vurderinger av barnets beste (Barne – ungdoms – og familiedirektoratet, 2017). Barnevernsproffene er opptatt av hvordan barnets
stemme og samarbeid med barnet blir vektlagt i barnevernstjenestenes arbeid
(Forandringsfabrikken, 2016). Barnets rett til medvirkning og barnets beste kan noen ganger komme i konflikt i barnevernstjenestens vurderinger. Barnets mening skal uansett utfall tas hensyn til når det gjøres vurderinger (Barne – ungdoms – og familiedirektoratet, 2017). I forslaget til ny barnevernlov foreslås det flere endringer for å styrke rettssikkerheten for barn, blant annet krav til dokumentasjon av barns medvirkning og senkning av aldersgrensen for partsrettigheter (NOU 2016: 16).
Mildeste effektive inngreps prinsipp
I barnevernstjenestens arbeid skal det alltid vurderes om mindre inngripende tiltak er til barnets beste. Dette betyr at hjelpetiltak alltid skal være vurdert før omsorgsovertakelse vurderes. I tillegg skal en undersøkelse ikke gjøres mer omfattende enn det formålet tilsier (Barne – ungdoms – og familiedirektoratet, 2017).
Biologiske bånd
Barnevernstjenesten skal arbeide og vurdere ut fra at det beste for barnet er å vokse opp med sine foreldre. Derfor skal frivillige hjelpetiltak i hjemmet skje når det er mulig. Ved
plassering av et barn utenfor hjemmet skal barnevernstjenesten vurdere om det er barnets beste å plasseres hos familie og nettverk (Barne – ungdoms – og familiedirektoratet, 2017).
Forsvarlighet
Barnevernloven (1992, §1-4) regulerer barnevernstjenestens krav til forsvarlighet i tjenester og tiltak som iverksettes. Kravet til forsvarlighet gjelder for alle tjenester som utfører oppgaver etter barnevernloven. Forsvarlighet skal vurderes basert på anerkjent fagkunnskap og faglige anbefalinger.
Hensynet til utviklingsfremmende utvikling
Samspillskvalitet mellom barn og omsorgspersoner er et viktig hensyn i barnevernstjenestens arbeid. Dette for å sikre at barn vokser opp under gode nok omsorgsbetingelser. I
beslutningsprosessene for et barn skal dette tillegges vekt (Barne – ungdoms – og familiedirektoratet, 2017).
2.4 Helsestasjonens formål, lovverk og oppgaver
Kommunenes ansvar for helse – og omsorgstjenester, reguleres i helse – og
omsorgstjenesteloven. Det er kommunens ansvar å sørge for at det er et tverrfaglig tilgjengelig helsetilbud i kommunen. Pasient – og brukerrettighetsloven er en generell lov som gjelder alle pasienter, herunder også alle barn. Rett til nødvendig helsehjelp fra kommunen reguleres gjennom denne loven (1999, §2-1). Kapittel 6 i samme lov regulerer barns særlige rettigheter, blant annet barnets rett til nødvendig helsehjelp i form av
helsekontroller i kommunen (1999, 6-1). Det er foresatte som plikter å sørge for at barnet får mulighet til hjelp gjennom helsekontroller.
Helsestasjons – og skolehelsetjenesten er en lovpålagt helsetjeneste som skal være et helsefremmende og forebyggende tilbud til gravide og barn og ungdom i alderen 0-20 år, jf forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons – og
skolehelsetjenesten (2003, §1-2). Formålet med arbeid i helsestasjon – og skolehelsetjenesten er ”å fremme psykisk og fysisk helse, fremme gode sosiale og miljømessige forhold og forebygge sykdommer og skader” (2003, §1-1). Det er også spesifisert i forskriften at deres arbeid skal foregå i et tverrfaglig samarbeid. Noen kommuner har etablert
samarbeidsmodeller som ”familiesenter” eller ”familiens hus” der flere instanser deltar. Dette skal legge til rette for et mer helhetlig tilbud til barn og familier (Helsedirektoratet, 2015).
Helsesøstres yrkesutøvelse er regulert gjennom helsepersonelloven (1999). Loven skal bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet, samt tillit til helsepersonell og helse – og
omsorgstjenesteloven. Helsepersonell har en profesjonsbestemt taushetsplikt, jf.
helsepersonelloven (1990, § 21). Samtidig skal helsepersonell være oppmerksomme på forhold som kan føre til tiltak fra barnevernstjenesten og uten hinder av taushetsplikt gi opplysninger til barnevernstjenesten, etter helsepersonelloven §33, jf. barnevernloven §6-4.
I helsepersonells arbeid med barn, trådte det fra 01.01.18 i kraft en endring i pasient – og brukerrettighetsloven (1999, §3-4). Denne skal styrke barn og unges rettigheter. Barnas stemme skal høres bedre ved at helsepersonell kan vente med, eller unngå å informere foreldre om, hva barn forteller i samtaler. Barn skal tørre å komme til helsesøster eller annet helsepersonell for å fortelle om det vanskelige som hun eller han opplever, uten å være redd for konsekvensene.
Nasjonal, faglig retningslinje for det helsefremmede og forebyggende arbeidet i helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom skal være retningsgivende for virksomheten i kommunen. Det presiseres at arbeid som fraviker fra retningslinjen skal begrunnes og være dokumentert. Helsestasjonstjenesten har også andre spesifiserte retningslinjer som sammen danner kjerneinnholdet i tjenesten. Dette gjelder åtte andre faglig retningslinjer, eksempelvis nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen, og fem andre sentrale rundskriv og
veiledere, eksempelvis veileder for helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente (Helsedirektoratet, 2017).
Videre er tjenestens arbeidsoppgaver regulert i forskrift om helsestasjons – og skolehelsetjeneste (2003, §2-3). Tilbudet omfatter et vidt spekter av oppgaver fra helseundersøkelser og rådgivning, oppsøkende virksomhet, opplysningsvirksomhet,
forbyggende psykososialt arbeid, bistand og undervisning i grupper, samarbeid med skoler og samarbeid om habilitering av barn og unge med spesielle behov, informasjon og tilbud om barnevaksinasjonprogrammet. Helsedirektoratet (2017) presiserer at helsesøstrene skal være oppmerksomme på forhold for å fange opp tidlig tegn på omsorgssvikt, mistrivsel og
utviklingsavvik. Det er ikke et krav at de skal spørre om vold og overgrep. Videre presiseres det at tverrfaglig samarbeid har stor betydning for å sikre et helhetlig tilbud til barn og unge.
2.5 Samarbeidet mellom barnevern og helsestasjon
Barnevernstjenesten og helsestasjonen har hver for seg plikt til å avdekke og handle ved vold mot barn. I tillegg har både barnevernstjenesten og helsesøstertjenesten en lovbestemt plikt til å samarbeide med hverandre, ut fra barnets behov (Helsedirektoratet, 2015).
For barnevernstjenesten pålegger lovgivningen en samarbeidsplikt med andre offentlige instanser, jf. barnevernloven (1992, §3-2). NOU 2009: 22 Det du gjør, gjør det helt. Bedre samordning av tjenester for utsatte barn og unge peker på at samarbeidskompetanse er en viktig forutsetning for et godt barnevern. Det er spesifisert i rutinehåndboken for
barnevernstjenesten at når barn er utsatt for vold og overgrep er det stort behov for samarbeid med andre instanser, herunder helsestasjon (Barne – og likestillingsdepartementet, 2006).
Helsesøstres samarbeidsplikt med barnevernstjenesten er nedfelt i forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten (2003, §2-1).
Helsedirektoratet og Barne – ungdoms og familiedirektoratet (2015) har utarbeidet et rundskriv som kan bidra til å se på hvilke muligheter barnevernstjenester og psykiske helsetjenester har for å samarbeide til beste for barn og unge, slik at barn med behov for samtidig kontakt med disse tjenestene får nødvendige tjenester til rett tid. Barne – og
likestillingsdepartementet (2005) peker på at behovet for samarbeid i vold- og overgrepssaker kan variere ut fra hvilken fase man er i, herunder oppdagelsesfasen, utredningsfasen eller tiltaksfasen. Samarbeidet må foregå innenfor lovverkets rammer. Dette betyr at det blant annet bør innhentes samtykke. Dersom den som har krav på taushet samtykker, oppheves taushetsplikten, og opplysninger kan deles mellom tjenester, etter forvaltningsloven (1967,
§13a). I tillegg er krav til samtykke regulert i særlovgivningen til de som arbeider med barn og unge. NOU 2012:5 Bedre beskyttelse av barns utvikling peker på behovet for nært samarbeid mellom barnevernstjenesten og tjenester som kommer i kontakt med de aller yngste barna, herunder helsestasjonen. Utredningen hevder at tjenestene bør styrkes og få bedre metoder og kunnskap om utsatte barn og unge, og barnevernets rolle (Barne – , likestillings – og inkluderingsdepartementet, 2012). Ansvarsgrupper foreslås som en måte å etablere samarbeid mellom tjenester på (Barne – og likestillingsdepartementet, 2006).
3 Metode
3.1 Metodologisk ståsted
3.1.1 Vitenskapsteoretisk tilnærming
Ved bruk av forskningsmetoder kan man systematisere erfaringer som kan lede til utvikling og ny kunnskap. Det er forskningsspørsmålet som vil være bestemmende for hvilken forskningsmetode som er mest hensiktsmessig for å belyse forskningsspørsmålet (Malterud, 2012). Denne studien er forankret i et fenomenologisk perspektiv. Dette perspektivet
kjennetegnes av at man er opptatt av hvordan fenomener og situasjoner oppleves (Tjora, 2017), ved å forstå verden ut fra informantenes perspektiver (Kvale & Brinkmann, 2017).
Kunnskapen søkes gjennom intervjuer som styres tematisk, med noen inngangsspørsmål.
Dette kan også kalles semistrukturerte intervju. Forskningsspørsmålet i denne studien søker informantens meninger, refleksjoner og opplevde erfaringer knyttet til studiens tema. Studien vil også ha et hermeneutisk grunnsyn, gjennom fortolkningen av datamaterialet.
Hermeneutikken kjennetegnes av måten vi forstår verden på, gjennom en konstant fortolkning av omgivelsene. Egen forforståelse har betydning for hvordan man fortolker meningen i datamaterialet. Hermeneutikk vektlegger med andre ord den innflytelsen
forskerens egen tolkning og forståelse har i prosessen med å finne og velge meningsinnhold i et innsamlet datamateriale (Kvale & Brinkmann, 2017).
3.1.2 Valg av metode
Kvalitativ metode egner seg godt for å utforske informanters erfaringer og mening og
fungerer også godt for utforskning av samhandling og dynamiske prosesser (Malterud, 2011).
Kvalitativ metode kjennetegnes av få informanter som kan gi mye informasjon. Gjennom kvalitativ metode søkes forståelse, og ny innsikt i menneskers erfaringer kan skapes.
Kvalitativ metode setter mennesker og deres erfaring i en sammenheng (Kvale & Brinkmann, 2017). Gjennom kvalitativ metode får man mer inngående og omfattende kunnskap om informantenes erfaringer enn det som ville vært mulig gjennom kvantitativ metode. I kvantitativ metode søkes det etter forklaringer. Formålet er gjerne å teste en hypotese. Det opereres med numeriske data i form av tallmateriell, som ofte presenteres gjennom statistikk.
I kvantitativ metode går man i bredden og har mange informanter (Ringdal, 2007).
3.1.3 Fokusgruppe
Denne studien benytter fokusgruppe som forskningsmetode. Dette er en metode innenfor kvalitativ forskning. Studien vil innhente kunnskap om to offentlige instanser sine erfaringer og opplevelser av samarbeidet dem i mellom. Samt utforske dynamikken og interaksjonen mellom de to instansene. Fokusgruppe er egnet intervjuform og datainnsamlingsmetode for dette formålet. Fokusgruppeintervju kjennetegnes av at et gitt tema er utgangspunkt for intervjuet. Det er viktig å få fram ulike synspunkter og erfaringer om emnet som diskuteres i gruppa (Kvale & Brinkmann, 2017; Malterud, 2012; Krueger & Casey, 2009). Tjora (2017) beskriver at antall deltakere i en fokusgruppe bør være høyt nok til at flere ulike meninger blir presentert. Å inkludere flere informanter som kan skape en trygghet i gruppa, er en fordel med fokusgrupper. I metodelitteraturen er det variasjon i hvor mange deltakere som vurderes som hensiktsmessig i et intervju. Flere forskere anbefaler fem til åtte informanter (Malterud, 2012; Krueger & Casey, 2009). Mens Morgan (1997) sier seks til tolv deltakere. Formålet med forskningen vil avgjøre den ideelle størrelsen på en fokusgruppe (Malterud, 2012). Det kan også være hensiktsmessig å ha så homogene grupper som mulig, da dette kan skape tilhørighet i gruppa og gruppedeltakerne kan dele erfaringer (Tjora, 2017; Krueger & Casey, 2009; Kitzinger, 1995). Intervjusituasjonen bør vare i en til to timer (Kvale og Brinkmann, 2017).
Denne studien baserer seg på to fokusgruppeintervju med tre- og fire deltakere i hver
fokusgruppe. Krueger & Casey (2009) betegner fokusgrupper med fire til seks personer som mini-fokusgrupper. Interaksjonen mellom deltakerne i gruppen, i form av diskusjoner og refleksjoner, kan bidra til å nyansere tema underveis i intervjuet (Wibeck, 2011). I en fokusgruppe snakker informantene like mye med hverandre som med forskeren (Kitzinger, 1995). Den som intervjuer kalles for moderator. I en fokusgruppe presenterer moderatoren tematikken, men inntar ideelt sett en relativt tilbaketrukket rolle. Intervjuerens oppgave kan imidlertid være å sørge for at alle kommer til orde, be om utdyping av sentrale tema i diskusjonen og oppsummere for informantene. Dersom det er mulig å være to moderatorer kan assisterende moderator bistå med å sørge for at alle informanter blir hørt. I følge Kitzinger (1995) er en avslappet og god atmosfære av betydning for at fokusgruppeintervju skal være en god opplevelse for informanten. Valg av intervjusted, lett servering og
plassering av deltakerne kan derfor være av betydning. I fokusgrupper er det vanlig å
transkribere lydopptak på lik linje med andre kvalitative intervju (Tjora, 2017). I analysen av
arbeidet bør forskeren diskutere gjentatte temaer, avvikende meninger og gruppedynamikk (Kitzinger, 1995).
3.2 Utvalg
For å belyse et forskningsspørsmål er det nødvendig å inkludere deltakere som har mest mulig relevans for å kunne si noe om temaet for studien (Malterud, 2012).
3.2.1 Rekruttering
Det var ønskelig at utvalget besto av tre-fire ansatte fra barnevernstjenesten og tre-fire helsesøstre ved helsestasjon. Inklusjonskriteriene for utvalget var helsesøstre som arbeider ved helsestasjon, og dermed arbeider med barn fra 0 – 5 år. Det ble sendt en forespørsel per epost til lederen for helsestasjon og for barnevernstjenesten i den samme, mellomstore kommunen. Valget av en mellomstor kommune er begrunnet i at informasjonen fra
intervjuene vil være mindre gjenkjennelige. I små kommuner er det mindre forhold som kan gjøre intervjusituasjonen mer sårbar for informantene. Det kan skape utfordringer å være tydelige på hvordan samarbeidet virkelig er, hvis uttalelsene kan oppleves gjenkjennelige.
Det er viktig å ikke stille informantene i en sårbar situasjon, ved at det er identifiserende hvem de er og hvem de snakker om. I forespørselen ble det ytret ønske om at deltakerne kunne stille opp til gruppeintervju. Det ble informert om at intervjuene ville ta inntil 1,5 time.
Det ble informert om tema for studien, og den foreløpige prosjektskissen ble lagt ved forespørselen. Det ble ellers ikke lagt noen føringer for hvilke informanter som ble valgt ut.
Tjenestenes ledere har best kjennskap til hvordan deres arbeid organiseres, og hvem som arbeider i team knyttet til tema for studien. Lederne valgte derfor ut informanter. I etterkant av at lederne takket ja til å delta i studien, ble det sendt ut et eget informasjonsskriv og samtykkeskjema, som det ble bedt om at ble videreformidlet til de aktuelle informantene.
Med tanke på rekrutteringen til studien kjente jeg til lederne for tjenestene fra tidligere. Dette kan ha vært en fordel for rekrutteringen. De var utelukkende positive til at deres tjenester skulle være en del av studien. Ved gjennomføring av fokusgruppeintervjuene var ikke lederne til stede. De har heller ikke vært med i prosessen med å lage intervjuguiden eller blitt gitt anledning til å kommentere intervjuene i etterkant.
I fokusgruppen med helsesøstrene deltok fire helsesøstre. Dette var fire kvinner som var i alderen 37 – 60 år. De hadde alle helsesøsterutdanning med ulik fartstid som helsesøster. Den yngste var nyutdannet helsesøster. De tre andre hadde arbeidet som helsesøster i 8 – 23 år.
I gruppen med barnevernsansatte var det tre kvinner i alderen 27 – 38 år. Det var meningen at en fjerde skulle delta, men kunne ikke på grunn av arbeidssituasjonen den dagen. De utvalgte fra barnevernstjenesten kom fra det samme teamet, undersøkelsesteamet, og arbeidet derfor tett med hverandre i arbeidshverdagen. En av kvinnene var utdannet barnevernspedagog, mens de to andre hadde sosionomutdanning. Lengden på deres erfaring fra arbeid i barnevernstjenesten varierte fra 1,5 til 7 år.
3.3 Datainnsamling
3.3.1 Intervjuguide
I forberedelsen av fokusgruppeintervjuene ble det laget en semistrukturert intervjuguide med sju tema. Hvert tema hadde noen forslag til spørsmål (Kvale & Brinkmann, 2017).
Intervjuguide er hensiktsmessig for å strukturere fokusgruppen. Gjennom bruk av åpne spørsmål gir semistrukturert intervjuform informantene stort rom til å fortelle fritt (Tjora, 2017). Intervjueren sin rolle er å følge opp informantenes innspill og forståelse, med
oppfølgingsspørsmål underveis (Widerberg, 2001; Tjora, 2017; Kvale & Brinkmann, 2017).
Følgende tema var utgangspunktet for fokusgruppeintervjuene:
- Forholdet til avvergeplikt, opplysningsplikt, taushetsplikt
- Kjennskap og forståelse av hverandres mandat, arbeidsområder og lovverk - Forventning og gjensidig tillit til hverandres oppgaver
- Personlig kjennskap til arbeid med vold og overgrep
- Samarbeid mellom tjenestene (type, mengde, hvordan det gjøres) - Informasjonsflyt mellom tjenestene
I tillegg var det ønskelig at intervjuene skulle gi informasjon om:
- Kjennskap til lokale samarbeidsrutiner og retningslinjer for håndtering av mistanke om vold og overgrep mot barn.
3.3.2 Gjennomføring av fokusgruppeintervju
I intervjusituasjonen ble det innhentet informasjon om utvalget i form av alder, kjønn, utdanningsbakgrunn og arbeidserfaring i yrket. Fokusgruppene var satt sammen av allerede eksisterende grupper. De hadde tilnærmet lik utdanning, samme arbeidsfelt og var kolleger.
Lokalisering av intervjuene ble lagt til deres arbeidsplass. Dette var mest praktisk for informantene, da intervjuene ble gjennomført i deres arbeidstid. Lederne for instansene ble bedt om å finne et tilgjengelig og egnet rom for å gjennomføre intervjuene. For å lage en god atmosfære ble det servert vann, frukt og nøtter under intervjuene. Ved begge intervjuene var moderatorene og informantene plassert rundt et bord.
Intervjuene ble gjennomført med to ukers mellomrom. Det var lederne som la føringer for når intervjuene kunne bli gjennomført, planlagt etter informantenes arbeidshverdag, med hensyn til tid og sted. Det ble foretatt lydopptak av intervjuene ved hjelp av diktafon. I følge
Malterud (2012) er lydopptak en viktig forutsetning for forsvarlig analyse av datamaterialet. I tillegg gjør det at moderator kan konsentrere seg om intervjuets emne og dynamikk (Kvale &
Brinkmann, 2017). Det ble informert om bruk av lydopptak på forhånd. Diktafonen lå synlig på bordet under intervjuene.
I starten av intervjuene ble det ønsket velkommen, og formålet med intervjuet ble
gjennomgått. Det ble videre gitt opplysninger om at persondata og datamaterialet ville bli oppbevart konfidensielt og etter gjeldende forskrifter. Det ble også informert om forskerens taushetsplikt, og hvordan anonymiteten ville bli ivaretatt, samt om informantenes
taushetsplikt og at de dermed ikke kunne avgi konfidensielle opplysninger om sine saker under intervjuet. Temaene i intervjuguiden ble brukt som et bakteppe for intervjuet, men ble ikke fulgt med en spesiell rekkefølge. I løpet av intervjuet ble likevel alle temaene belyst.
I fokusgruppen med helsesøstrene deltok moderator og assisterende moderator. Det var derfor nødvendig med en avklaring av rollene før intervjuet startet. Det ble informert om at moderatorene hadde en tilbaketrukket rolle, og at det var informantenes erfaringer som var viktig å få belyst. Moderator var likevel den som ville holde tråden i intervjuet, mens assisterende moderator ville sikre at temaene for intervjuet ble godt belyst.
I fokusgruppen med barnevernstjenesten deltok kun moderator. Det ble også her opplyst om moderator sin rolle under intervjuet. Under dette intervjuet var det noe støy fra gaten. Det opplevdes ikke ødeleggende under intervjuet, men gjorde at noen av informantene stoppet litt opp før de fortsatte samtalen.
Intervjuene ble gjennomført på ca 1,5 time hver. Det ble opplyst om lengden på intervjuene i forkant av intervjusituasjonen, og at moderator ville styre tiden.
3.4 Analyse
3.4.1 Analyseprosessen
Analysen skal fungere som en bro mellom datamaterialet og resultatene, ved at datamaterialet blir fortolket og sammenfattet (Malterud, 2002). Det skal stilles spørsmål til datamaterialet for å få tak i mønstre og kjennetegn som identifiseres gjennom kritisk refleksjon av
datamaterialet (Malterud, 2011). Det er viktig å kunne gjenfortelle og sammenfatte mønstrene som har framkommet i datamaterialet. Den konkrete framgangsmåten kan variere. Analysen innebærer en viss form for reduksjon av datamaterialet. Avgrensninger vil derfor være nødvendig i analysen, samtidig som analysen skal sørge for å bevare forbindelse til
informantens virkelighet (Malterud, 2011). Malterud (2002) mener det kan være en fordel for nybegynnere å forholde seg til allerede kjente analysemetoder.
I denne studien benyttes tematisk analyse. Dette er en kvalitativ analytisk metode som søker på tvers av datamaterialet for å identifisere og analysere mønstre og tema i datamaterialet (Braun & Clarke, 2006). I en tematisk analyse går man ofte fram gjennom å kode utsagn, ved å finne utsagn man oppfatter som interessante eller relevante for studien. Gjennom analysen finner man mønster i datamaterialet som ligger til grunn for videre koding og tematisering. Braun & Clarke (2006) beskriver tematisk analyse ut fra seks faser:
”1. Gjøre seg kjent med datamaterialet 1. Innledende koding
2. Søken etter tema 3. Gjennomgang av tema 4. Definere og navngi temaene
5. Produsere rapport” (Braun & Clarke, 2006: 87, egen oversettelse)
Analyseprosessen presenteres med utgangspunkt i Braun & Clarke (2006) sine faser.
Analysen skal foregå slik at andre kan se hvordan forskeren har gått fram i sin
forskningsprosess, gjennom å vise hvilke beslutninger som er tatt, og forstå konklusjonen av prosessen. Analysen bygger hovedsakelig på en induktiv tilnærming til datamaterialet. Dette vil si at forskeren søker å finne mønstre i datamaterialet, og lar datamaterialet være
bestemmende for resultatet, såkalt empiridrevne eller datadrevne resultat. Kodene utvikles fra datamaterialet og ikke fra teori eller hypoteser (Kvale & Brinkmann, 2017; Tjora, 2017). I følge Malterud (2011) representerer enhver forskningsprosess en blanding av induktiv og deduktiv tilnærming. Dette er i tråd med Tjora (2017) sin analysemodell, der grunnprinsippet er induktiv tilnærming, med deduktive trinnvise tilbakekoblinger i analyseprosessen. Dette er for å sikre kvalitet i analysen.
I analyseprosessen er det forsøkt å forstå dataene uavhengig av eksisterende teori. Analysen ble ikke bundet opp mot forskningsspørsmålet, men baserte seg på hvilke tema som
utkrystalliserte seg i datamaterialet, uavhengig av hva tidligere forskning har sagt om
liknende tema. Det er samtidig viktig å huske på at jeg som forsker ikke kan fri meg helt fra et teoretisk perspektiv i analysen.
1.Gjøre seg kjent med datamaterialet
Det første steget i analysen er å gjøre seg kjent med datamaterialet. Jeg gjennomførte intervjuene selv, og fikk dermed førstehåndskunnskap om innholdet i materialet. Allerede under gjennomføringen av intervjuene dannet jeg meg noen tanker om innholdet i materialet.
Intervjuene ble tatt opp med diktafon, og deretter transkribert. Siden jeg gjennomførte intervjuene selv, valgte jeg også å transkribere intervjuene selv. Transkribering av datamaterialet er en god måte å gjøre seg kjent med datamaterialet på (Braun & Clarke, 2006). Kvale & Brinkmann (2017) peker på at det ikke er ukomplisert å transkribere.
Transkriberingsprosessen er også en fortolkningsprosess fra muntlig til skriftlig språk, der blant annet stemmeleie og intonasjon går tapt. Samtidig blir intervjuene bedre egnet til analyse. Informantene snakket dialekt. Jeg valgte å transkribere intervjuene til bokmål, da dette også bidrar til anonymisering av informantene.
Transkriberingen gjorde at jeg fikk repetert datamaterialet mitt og det ble lettere å huske tilbake til intervjusituasjonen og tankene jeg gjorde meg underveis. Tjora (2017) beskriver at det kan være lurt å være detaljert i transkriberingen, da man ikke vet hvilke tema som er
