norske bet;olknt voksne menn har tor:SKI��lIeinA klassene økt i perioden 1960-1985.
mellom ulike yrkesklasser større enn tidligere
kvinner. En viktig grunn er at mobiliteten i og ut av arbeidsmarkedet er helsebetinget, og dette har tidligere undersøkelser i liten grad tatt hensyn til. Framtidig forskning bør derfor utvikle metoder som fan
ger opp ulike former for helsebetinget sosial mobilitet. Et mål i norsk helsepolitikk er å jevne ut helseforskjellene mellom ulike sosiale grupper. Resultatene fra avhandlinga tyder på at det er langt fram, og at utviklingen på visse områder går i gal retning.
FAFO-rapport 170 ISBN 82-7422-126-5
FAFO
Postboks 2947 Tøyen 0608 Oslo
Tlf 22 67 60 00 Faks 22 67 60 22
e:
rtefakter eller seleksjon?
FAFO
Espen Dahl
Sosial ulikhet i helse:
Artefakter eller seleksjon?
Dr.polit. -avhandling avgitt ved Institutt for sosiologi,
Universitetet i Oslo
FAFO-rapport 170
© Forskningsstiftelsen FAFO 199 4 ISBN 82 -7 4 2 2 -126 -5
Omslag: Bente Bakken Trykk: C, Falch Hurtigtrykk, Oslo
Innhold
Forord ... . ... .... . .... ... . .. .. ... . .... ii
Summary in English . . . . . . III Liste over artikler .... . .. .... .. .... . . . .. .... . . . .. .. . .. . iv
l Bakgrunn og problemstilling ... ... .... .. . .... . ... . 2 Sosiologi, helse og helseulikheter .... . . .. .... ... ..... .. .. 3
2.1 Et sosiologisk perspektiv på helse ..... .. . . . ... ... . 3
2.2 Sosiologi og medisin .. . ..... .. .. . .. . . . . .. .. .. . 4
2.3 Den internasjonale debatten om helseulikheter . . . .. 5
3 Begreper og måleproblemer . . . . . . . . . . . . . . .. 11
3 .1.1 Helsebegreper og helsemål ... .. ... . . ... . . , 1 1 3.1.2 Faglige helsebegreper .. .. .. . ... . .. . . ... . 1 1 3.1 .3 Folkelige helsebegreper . . ..... .. . . .. ..... 1 4 3.1.4 Nærmere om positive og negative helsemål ... . 14
3.1 .5 Helseindikatorenes begrepsvaliditet . . . . .. .. .. 16
3.1.6 Sosioøkonomisk status og selvrapportering av helse . . . . .. 1 8 3.1.7 Konklusjon .. . . .. . .. . .. . . .. . . .... . .... 21
3.2 Sosiale klasser og lag . . . . .. 21.
3.3 Ulikhet og ulikhetsmåling ... . . .. 2 4 3.3.1 Ulikhetsbegrepet .. . . . . .. 2 4 3.3.2 Måling av ulikhet i helse . .... . . .. . . . .. . .. 25
4 Materialer og metoder . . . . .. 2 8 4.1 Materialer . . . . .. 2 8 4.2 Metoder . .. . . . . .. ... .. ....... . .. . .. ... . . .,. 35
4.2.1 Aldersstandardisering i Levekårsundersøkelsen 19 83 ... 35
4.2.2 Standardiserte mortalitetsratioer (SMR) . . . .... 36
4.2.3 Usikkerhetsmarginer for SMR . . . . .. 36
4.2.4 Tapte leveår ... . .. .... . ..... . .. . . ... 3 7 4.2.5 Ulikhetsmål ... .. ... . . . .. .. . . .. .. .. . .. 3 8 4.2.6 Logistisk regresjon ... . . . . .... .. .. . . . .. . 3 8 4.3 Noen problemer og begrensninger ... . .. .. .. . .. ... . 39
5. Sammendrag og implikasjoner . . . . . . .. 42
Noter . . . . . ... .. .. . ... . .. ... .. .... . .. .. .. .. . . .. .. .. 4 8 Litteratur . . ...... ..... ... . .. ... . .. .. . .. . .. . . . .. .. . .50 Paper I-VI
Forord
Det er mange å takke for at dette arbeidet nå er brakt til ende. Jeg vil gjeme takke:
Seksjon for Helsetjenesteforskning, Folkehelsa. Her fikk jeg utmerkete arbeidsbetingelser, stor grad av akademisk frihet og gode arbeidskolleger.
Forskningsstiftelsen FAFO som ga meg noen uker 'forskningsfri' for å sluttføre avhandlinga.
Styret for Program for Helsetjenesteforskning, Norges forskningsråd, for finansieringen av prosjektet, og ikke minst for å gi meg ett år ekstra.
Mine to veiledere, som i alfabetisk orden er Jon Ivar Elstad, Institutt for Sosialforskning, og Dag Hofoss, Stiftelsen for Helsetjenestefors
kning ved Sentralsykehuset i Akershus. De har alltid gitt konstruktive kommentarer og gode råd.
Pål Kjærsgaard, Medstat Research, hvis statistiske ferdigheter, evner til å kalkulere standardiserte mortalitetsratioer (SMR) og gode humør har vært til uvurderlig hjelp.
Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste og Statistisk sentralbyrå for å tilrettelegge og bringe til veie det nødvendige datamaterialet. Jeg vil spesielt nevne Jens Christian Borgan i Byrået fordi han så velvillig framskaffet de dataene jeg trengte.
Oslo, februar 1 994 Espen Dahl
Summary in English
The aim of this thesis is to describe and explain socioeconornic inequalities as weU as equalities in iU-health in the adult Norwegian population. Two types of explanation are addressed; the artefact and the health selection explanation.
Analyses of three different self-reported outcomes of ill-health, i. e.
longstanding somatic illness, work potential due to longstanding· somatic illness, and symptoms of nervous conditions, show that among the socioeconornic variables, occupational status, education and income, occupational status stands out as the most important predictor of ill-health.
This highlights the importance of working conditions for health and justifies the use of occupational dass throughout the thesis.
Traditionally, women are not as easily ascribed an occupational dass as men are. Does the way in which women are dassified in the occupational hierarchy make any difference with regard to their inequalities in ill-health?
An empirical analysis shows that among four ways of dassifying, only the occupational dass of womens' husbands is significantly and inversely related to iU-health. It seerns, thus, that women's ill-health is more strongly related to their off-work living conditions than to their working conditions, and that their living conditions still depend on their husband�' dass.
The conventional health selection hypothesis claims that health inequalities are ( partI y) produced by downward drift among the unhealthy and upward mobility among the healthy. An analysis of a longitudinal data set shows that vertical intra-generational health selection does not influence the observed differences in mortality (SMR) as expected to any notable extent. When mobility between occupational groups on the same leve! and exits from the work force are taken into account ( i. e. healthy worker effects), more distinct inequalities in ill-health emerge, and some anomalies disappear, especially in women.
Occupational mortality differentials widened in men during the period 1960-19 85. Women displayed neither consistent differentials nor systematic trends. This may weU be explained by the above mentioned artefact and by health related exits from the work force. An alternative mortality measure, 'potential years of li fe lost'. ca1culated to assess the adequacy of standar
dized mortality ratio (SMR), confirms the finding of increasing inequalitites in mortality in men.
The condusion is: Among socioeconornic variables. occupational status is the most powerful predictor of ill-health. During the period 1 960- 19 85, the occupational mortality differentials increased in men, but not in
women. However. artefacts and healthy worker effects conceal the 'true' occupational inequalities in ill-health in Norway, especially in women.
Occupational inequalities in ill-health are wider and more consistent than generally shown.
Liste over artikler
Dahl, E. Social inequalities in ill-health - the significance of occupational status, education and income. Results from a Norwegian survey. Sociology of Health and Illness 1 6, 644-667, 1994.
Il Dahl, E. Inequality in health and the dass position of women - the Norwegian experience. Sociology of Health and Illness 1 3,492-505,
1 991.
III Dahl, E. og Kjærsgaard, P. Social mobility and inequality in mortality - an assessment of the health selection hypothesis.
European Journal of Public Health 3, 124- 1 32, 1993.
IV Dahl, E. High mortality in lower salaried Norwegian men: the healthy worker effect? Journal of Epidemiology and Community Health 47, 1 53- 1 57, 1993.
V Dahl, E. Social inequality in health - the role of the healthy worker effect. Social Science and Medicine 36, 1 077-86, 1993.
VI Dahl, E. og Kjærsgaard, P. Trends in socioeconomic mortality differentials in post-war Norway - evidence and interpretations.
Sociology of Health and Illness 15, 447-47 1, 1993.
1 Bakgrunn og problenlstilling
I 19 80 , i England, avga en regjeringsoppnevnt arbeidsgruppe sin innstilling om ulikheter i helse' og deres utvikling etter annen verdenskrig. Etter formannen i arbeidsgruppa, Sir Douglas Black, fikk innstillingen navnet Blackrapporten. Den daværende konservative regjeringen oppfattet budskapet i innstillingen som så ubehagelig at den prøvde å forhindre at det ble offentlig kjent. Rapporten ble mangfoldiggjort i bare 2 60 eksemplarer. Ingen pressekonferanse ble avholdt. Kun noen få kopier ble distribuert til utvalgte journalister.
Til tross for forsøket på hemmeligholdelse, eller kanskje på grunn av det, vakte rapporten voldsom interesse både i offentligheten og i fagmiljøe
ne. To år seinere, i 19 82 , ble rapporten utgitt i bokform av Peter Townsend, et av medlemmene i arbeidsgruppa, og Nick Davidson (Townsend og Davidson 19 82). Rapporten viste blant annet at i et land med et av verdens beste helsesystemer, ikke minst hva gjelder tilgjengeligheten, hadde dødelighetsforskjellene etter yrkesklasse økt gjennom hele etterkrigtida og fram ti
l
1970. Rapporten førte til et kraftig oppsving i forskningsaktiviteten, først i Storbritannia, og etter hvert også i en rekke andre europeiske land.Blackrapporten er også en viktig inspirasjonskilde for denne avhandlinga. Som mange andre arbeider som har fulgt i kjølvannet av Blackrapporten, tar den utgangspunkt i rapportens 'forklaringsparadigme'.
Blackrapporten mener at forklaringene til helseulikhete� kan søkes innenfor fire grunnmodeller:
1. Artefaktforklaringer
2. Teorier om naturlig eller sosial seleksjon 3. Materielle eller strukturelle årsaksforklaringer 4 . Forklaringer knyttet til kultur og atferd
Noe forenklet hevder tilhengerne av artefaktforklaringene at det egentlig er lite å forklare. De observerte helseulikhetene er kunstig framkalt og skyldes de forskningsmetodene som brukes.
Kjernen i tesen om helserelatert seleksjon er at helseforskjellene skapes av mobilitet oppover i lagdelingen blant mennesker med god helse, mens mennesker med helseproblemer beveger seg nedover. Helserelatert seleksjon kan også innbefatte horisontal forflytning mellom yrkesklasser på samme sosioøkonomiske nivå, og helserelatert avgang fra yrkeslivet, en såkalt 'healthy worker effect'. Den konvensjonelle helseseleksjonshypotesen
antar at helseforskjellene skapes eller forsterkes
av helserelatert seleksjon.Hypotesen om en healthy worker effect antar at helseforskjellene kunstig forminskes eller viskes helt ut.
Tilhengerne av materielle årsaksforklaringer legger vekt på de forskjeller i materielle og sosiale vilkår ulike yrkesklasser lever under, eller at helseulikhetene skyldes forskjeller i helserelatert kultur og levesett.
Innenfor rammen av dette arbeidet er det kun enkelte, forhåpentlig litt større, steiner som kan vendes. Avhandlinga består av seks empiriske artikler som først og fremst er forankret i artefakt- eller seleksjonsforklaring
ene. Jeg har konsentert meg om disse to forklaringstypene fordi vi bør vite hvor mye de forklarer før vi går løs på sosiale årsaksforklaringer.
Målet med avhandlinga er således å beskrive og forklare sosiale likheter og ulikheter i helse i den voksne norske befolkningen, primært den yrkesaktive, og hvordan disse ulikhetene har utviklet seg etter krigen. Med referanse til Blackrapportens forklaringsparadigme kan forskningsspørsmål
ene formuleres mer presist:
1. Hvordan påvirker utvalgte metodeartefakter (u)likheter i helse i Norge på 1980- og 90-tallet? Hva er den relative effekten av utdanning, yrkesstatus, og inntekt på helse, og hva betyr ulike måter å klassifisere kvinner i yrkeshierarkiet på for målingen av deres helse? (Paper I og Il).
2. Hvordan påvirker intragenerasjonell sosial mobilitet de (u)lik
heter i helse vi finner i Norge på 1980-tallet? (Paper Ill, IV og V).
3. Hvordan har dødelighetsforskjellene etter yrkesklasse utviklet seg i etterkrigs-Norge, og hva betyr helserelatert utgang fra arbeids
livet, endringer i aldersspesifikk dødelighet, endringer i yrkes
struktur, og kohorteffekter? (Paper VI).
2 Sosiologi, helse og helseulikheter
2.1 Et sosiologisk perspektiv på helse
Det er i hvert fall tre gode grunner for at helse og helseulikheter er et anliggende for sosiologisk analyse:
Helse er en grunnleggende forutsetning for sosial handling, samhand
ling og realisering av livssjanser. Fra en sosiologisk synsvinkel betegner helse handlingevne, kapasitet til å utføre fysiske oppgaver og til å fylle sosiale roller (Parsons 1958). Parsons mente at helse var en grunnleggende betingelse for rettferdighet, i betydningen like sjanser, og demokrati (se Gerhardt 1989:7-8). Max Weber hadde neppe helse i tankene da han utmyntet begrepet om livssjanser, men individers og sosiale gruppers helse og helsepotensial er utvilsomt av stor betydning for deres livssjanser.
Helse er et opphøyet mål i seg selv, et høyt skattet gode med høy egenverdi. Fravær av helse kan bety smerte, sorg, funksjonshemming, nedsatt aktivitet, og redusert velferd. I det moderne samfunnets kulturelle selvforståelse er pine og smerte uønsket. Samfunnet søker i de fleste sammenhenger å holde samfunnsmedlemmenes pine på et minimum (Christie 1982). I positive termer, for eksempel uttrykt i helsebegrepet til Verdens Helseorganisasjon, er helse en nær sagt altomfattende kvalitet. Helse er tilstedeværelse av livskvalitet, velvære og lykke, både sosialt og psykologisk. Ifølge dette synet er helse nærmest ensbetydende med det gode liv.
Norge har en egalitær arv. Likhetsidealet er kanskje særlig sterkt når det gjelder fordeling av helse og helsetjenester. Disse egalitære verdiene gjenspeiles i en rekke offentlige dokumenter om helsepoli
tikk (Helsedirektoratet 1987, St.meld. nr. 41.1987-1988, WHO 1985).
Alle partiene på Stortinget har sluttet seg til målet om utjevning av helseforskjellene (Innst.S. nr. 120-1988-89). Målet for norsk helsepolitikkk er således ambisiøst, det er å fremme større resultatlik
het i helse (Hernes 1983). Mot denne kulturelle og politiske bakgrunn bør det være av interesse å belyse hva den norske velferds
staten, gjennom helsetjenesten, har oppnådd siden krigen.
De sosiologiske klassikerne var ikke særlig opptatt av helse. I sin
gj
ennomgåelse av helsesosiologiens idehistorie sier Gerhardt (1989:xiii): 'Health was a sociological non-issue while sociology rigorously sought to de fine a terrain
all its own'. Gerhardt hevder at sosiologer, med Parsons som foregangs
mann, først tok helse og medisin på alvor etter annen verdenskrig. Helse er således et ungt tema i sosiologien. Gerhardt framholder dessuten at den sosiologiske forskningen om helseulikheter, som inngår i det hun kaller helsesosiologiens 'konfliktparadigme' , bare har pågått i drøye femten år.
Som hos de fleste sosiologiske klassikerne, er helse og helseulikheter heller ikke noe sentralt tema i samtidens norske sosiologi. På dette området har pioneren i norsk sosiologi, Eilert Sundt (1975, 197 8), åpenbart øvd liten innflytelse. En gjennomgåelse av det siste tiårets innføringsbøker i sosiologi viser også helsesosiologiens forholdsvis perifere stilling i Norge. Den mest omfattende behandlingen av temaet finner vi i innføringsboka til Engelstad og 0sterberg (19 84 :2 2 3 ). Her er to sider viet 'sykelighet, yrke og lagdeling'.
Aubert (1979 :267) bruker to og en halv side på temaet sykelighet mens helseulikheter ikke er nevnt. Også i Martinussens (19 84 ) innføring i sosiologisk analyse ignoreres helseulikheter totalt. Det sosiologiske standardverket om det norske samfunnet (Allden mfl. 19 86 ) har ikke noe eget kapittel verken om helse eller helseulikheter. I kapitlet om arbeid derimot - forfattet av Engelstad (19 86 ) - presenteres en tabell som viser sykelighets- og uførerater etter yrke.
Artikler om helse og helseulikheter er sjelden i Tidsskrift for samfunnsforskning. Et unntak var et temanummer om medisinsk sosiologi som ble utgitt i 19 85. Nummeret inneholdt to artikler om ulikheter i helse, en om sykelighet (Elstad 19 85), og en om dødelighet (Kristofersen 19 85).
Inntil den første Levekårsundersøkelsen så dagens lys i 197 3 har forskning om helseulikheter i Norge vært drevet av leger eller statistikere (Arctander 19 2 8 , Gjestland, Moen og Trier 1954 , Gjestland og Mork 196 2 ), om vi ser bort fra Sundt.
2.2 Sosiologi og medisin
Vi kan sondre mellom en helsesosiologisk og en tradisjonell medisinsk interesse for sykdom og helse.
Den levekårstilnærmingen som er skissert ovenfor er ett av de perspektiver som medisinske sosiologer har anlagt på helse (Gerhardt 19 89 ).
Søkelyset rettes i dette perspektivet mot helse som livskvalitet og helse som ressurs og handlingskapasitet.
Ifølge Kirshner og Guyatt (19 85) er medisineren interessert i måling av helse i ulike befolkningsgrupper av tre grunner. For det første er han interessert i å differensiere mellom individer og grupper på en eller flere underliggende helsedimensjoner. For det annet er han opptatt av prediksjon, for eksempel av dødelighet. For det tredje er evaluering et viktig formål, for eksempel måling av effekten av en bestemt medisinsk behandling.
Straus (1957) har lansert et skille mellom sosiologi om medisin og sosiologi i medisin. Sosiologien om medisinen betrakter den medisinske profesjonen, medisinsk kunnskap og verdier, og helseorganisasjoner utenfra.
Sosiologer som arbeider i medisinen forsker sammen med leger og annet helsepersonell på sykdomsprosesser og faktorer som påvirker folks reaksjoner på sykdom og helsesvikt. I dette tilfellet anvendes sosiologiske begreper og metoder innenfor medisinen for å løse medisinske problemer.
Det foreliggende arbeidet ligger tettest opp til dette siste perspektivet, som et bidrag til sosiologi i medisin. Imidlertid kan vi spØrre om hvor relevant dikotomien til Straus er i dag. Selv om mange av de helseindikatorene som er studert i avhandlinga er av tradisjonell medisinsk art, er de likevel ikke eksklusivt medisinske. Etter Sundt (1975, 1978), Durkheim (0sterberg 1983), Engels (1987), Weber (1971), om enn indirekte, Sorokin (1959) og Parsons (1958) er så vel sykelighet, dødelighet, levealder, handlingskapasitet og funksjonsevne også sosiologiske anliggender.
Den viktigste forskjellen mellom medisin og sosiologi ligger således kanskje i referanserammene; hvordan helse og sykdom fortolkes og tilskrives mening. Mens prematur død innenfor en medisinsk forståelse typisk oppfattes som et uttrykk for forekomsten av fatale sykdommer, vil et sosiologisk perspektiv snarere betone de reduserte livssjanser prematur død innebærer. Når dødeligheten er skjevt sosialt fordelt, står vi sågar overfor en dobbel deprivasjon: De fattige lever ikke bare et elendig liv, de lever også et kort liv.
2.3
Den internasjonale debatten om helseulikheter
Blackrapporten ga startskuddet til omfattende forskningsaktivitet, først i England (Smith mfl. 1990, Whitehead 1987), deretter også i andre europeis
ke land (Fox 1989, Illsley og Svensson 1984), og i oversjøiske land som Canada (Hay 1988), USA (Feinstein 1993, House mfl. 1990, Smith og Egger 1992) og New Zealand (Pearce mfl. 1985). Forskningsresultatene fra disse landene har stort sett bekreftet Blackrapportens hovedfunn: Helseulikheter eksisterer fortsatt i alle de moderne industriland som er undersøkt (Feinstein 1993), også i de egalitære sosialdemokratiske velferdsstatene.
Forklaringene diskuteres gjerne innenfor Blackrapportens paradigme, som kan sammenfattes i tre forklaringstyper: artefaktforklaringer, forklarin
ger som tar utgangspunkt i helseseleksjon, og sosiale årsaksforklaringer (som omfatter punkt 3 og 4 ovenfor). La meg gi en kort innføring i denne debatten.
Artefaktforklaringene framholder at det i virkeligheten er lite å forklare. De helseulikheter vi registrerer er et produkt av våre forsknings
metoder. Helseulikheter er således i hovedsak et sosialt konstruert fenomen,
og ikke et reelt eksisterende faktum. Med dette utgangspunktet er det en lang rekke metodologiske forhold som kan tenkes å innvirke på de statistiske funnene. Blackrapporten tok kun for seg argumentet om at økende forskjeller i helse mellom klassene ble oppveiet ved at de fattigste klassene krympet relativt til de velstående klassene. Rapporten avviste dette ved å bestride at krympingen var så sterk som antatt, og at helseproblemer og prernatur død ikke bare rammet de ufaglærte.
Bloor mfl. (1987) la fram en bred drØfting av hvordan sosiale forskjeller i dødelighet kunne bli influert av hvordan data ble samlet inn og behandlet. Tanken var at dersom det kunne påvises mange feilkilder og skjevheter ved måling av ulikhet i dødelighet, ville problemene være enda alvorligere for andre helseindikatorer. Bloor mfl. trakk også en distinksjon mellom en svak og en sterk versjon av artefaktforklaringene. Den sterke versjonen hevdet at artefakter forklarte alt. Den svake varianten innrømmet en viss plass også for substansielle forklaringer. Mens Blackrapporten la for dagen liten tiltro til denne forklaringstypen, var budskapet til Bloor mfl. at artefakter hadde potensial til både å skjule og å overdrive helseulikheter.
Konklusjonen til Bloor mfl. var således at artefakter spilte en større rolle for måling av helseulikheter enn det Blackrapporten antok, men at de kunne virke begge veier.
La meg gi et par eksempler på studier av metodeartefakter. Blane mfl. (1990) studerte hvordan dødelighetsforskjeller målt med standardiserte dødelighetsratioer (SMR) atskiller seg fra et annet summarisk dødelighets
mål, tapte leveår. Tapte leveår er sensitivt for dødsfall i ung alder, mens SMR er mer følsomt for dØdsfall i høy alder. Ved å beregne tapte leveår i yrkesklassene kom Blane mfl. til at SMR undervurderte forskjellene sammenliknet med tapte leveår.
I et annet arbeid innenfor samme genre har Wagstaff mfl. (1991) kritisert helseulikhetsforskere for å operere med for enkle og endog feilaktige mål på ulikhet. Ved å bruke et ulikhetsmål (konsentrasjons
indeksen) som fanger opp hele fordelingen og som dessuten reflekterer helseforskjellenes sosioøkonomiske dimensjon, fant Wagstaff mfl. at tidligere undersøkelser som bare baserte seg på variasjonsbredden ga gale konklusjo
ner.
Tanken om helseseleksjon er langt fra ny. De få klassiske sosiologer som var opptatt av ulikheter i helse argumenterte for denne forklaringen, selv om de ikke la ensidig vekt på den. Sundt (1978:36) hevdet at fattig
domsproblemet i gamle Christiania dels skyldtes sykdom. Han mente at sykdom var drivkraften bak: ' ... den nedadgående bevegelse, som trin for trin fører fra indbringende næringsvirksomhed til fattigste uvirksomhed.' Han påpekte at de fleste sykdommer han registrerte blant de fattige var langvari
ge. Han antydet til og med at de helseproblemer de fattige led under, var et
resultat av arv, og at det fant sted en degenerering av familier i fattigbe
folkningen (Sundt 1978:42). Dødelighetsforskjeller mellom ulike deler av landet derimot mente han skrev seg fra skiftende materielle og kulturelle omstendigheter (Sundt 1975).
Når det gjaldt ulikhet i levealder framførte Sorokin (1959) det argument at: ' .. .longevity - different for different ranks - is an indispensable condition for sodal promotion for the non-hereditary - and partly for the hereditary climbers - hence a higher longevity of the upper classes is a result of selection, to a great extent' (Sorokin 1959:265). Sorokin (1959:317) hadde for øvrig samme 'tvisyn' som Sundt: ' .. the discussed physical and mental differences of the upper and Iower class classes are the result of both factors: heredity and environment, selection and adaption'.
I den moderne debatten om helseseleksjon er det skilt ut flere dimensjoner. Et skille går mellom helserelatert sosial mobilitet mellom generasjonene, og mobilitet innen en og samme generasjon, det vil si yrkesmobilitet. I flere artikler har West og medarbeidere utpekt overgangen mellom ungdom og ung voksen som en avgjØrende periode for inter
generasjonell helseseleksjon (West 1988, West mfl. 1990, West 1991). Illsley (1955, 1986, 1987) og Stem (1983) har argumentert for at seleksjon mellom generasjonene meget vel kan forklare økningen av klasseforskjellene i dødelighet etter krigen i Storbritannia.
Blackrapporten diskuterte kort muligheten av intragenerasjonell mobilitet og endte med å fraskrive den noen betydning. Lundberg (1990, 1991), Fox mfl. (1985), Goldblatt (1989), og Blane mfl. (1993) har også drøftet og belyst empirisk i hvilken grad seleksjon i folks yrkesforløp influerer på dødelighets- og sykelighetsforskjeller mellom yrkesklassene.
Etter Blackrapporten har spørsmålet om klasseforskjeller i dødelighet dominert den europeiske debatten, men teoretisk vil seleksjon minst like effektivt kunne forsterke klasseforskjeller i andre typer helse. Det er rimelig å tro at ikke-dltdelige kroniske somatiske sykdommer og alvorlige psykiske sykdommer som utvikles langsomt kan f\tre til nedadgående sosial mobilitet.
Flere har også studert effekten av alvorlige sinnslidelser, feks. schizofreni (Dohrenwendt mfl. 1992, Fox 1990, Goldberg og Morrison 1963, Timms 1990).
Et viktig skille er trukket mellom direkte og indirekte helseseleksjon (Wilkinson 1986). Direkte helseseleksjon innbefatter den 'klassiske' effekten av manifest sykdom på sosial mobilitet: sykdom fører til nedadgående yrkesmobilitet. De drivende faktorene kan innbefatte psykiske og fysiske sykdommer som nedsetter arbeidsevnen, eller kroppslige lyter og skavanker som er sosialt stigmatiserende. Et stigma refererer til 'an attribute that is deeply discrediting' (Goffman 1963: 13), og er således motsetningen til attraktivitet. Goffman påpeker selv at stigma kan redusere livssjansene.
Sykdommer av stigmatiserende karakter kan være HIV/AIDS og hudsykdom
mer som alvorlig psoriasis.
Indirekte seleksjon betegner at helsefaktoren er av latent karakter; det foreligger et helsepotensial som påvirker både tidspunktet for død i voksen alder og sosial mobilitet samtidig. Helsepotensial omfatter 'all those characteristics ... that people take with them and that, to some extent, affect their health independent of changes in their later socio-economic environ
ment' (Wilkinson 1986:9). Genetiske faktorer er imidlertid holdt utenfor.
Høyde er et framtredende eksempel på helsepotensial. Det antas at det å være høy fremmer yrkesmessig mobilitet og samtidig forsinker tidspunktet for død (Illsley 1955, 1986, Lundberg 1990, Power mfl. 1986, Wadsworth 1986, West mfl. 1990, Wilkinson 1986). En vanlig tolkning er at ernærings
situasjonen i barndommen så å si programmerer tidspunktet for død som voksen.
Hvorfor høyde skulle influere på sosial mobilitet er blitt forklart gjennom begrepet ' attraktivitet'. Maeintyre og West (1991: 164) har hevdet at: ' Attractiveness and its perception may .... be one of the mechanisms mediating between health and soeial position'. Andre eksempler på helsepotensial er helserelatert atferd som røyking (West 1991), og økonomis
ke problemer i oppveksten (Lundberg 1990). Lundbergs (1990) resonnement er at høyde reflekterer ernæring i oppveksten, som i sin tur reflekterer økonomisk situasjon i denne livsfasen. Lundberg (1990) operasjonaliserte således helsepotensial direkte som økonomiske vansker i oppveksten.
Enkelte har lansert mer rendyrkete sosiobiologiske argumenter. 3 Innenfor et sosiobiologisk rammeverk omtolket Himsworth (1984) Illsleys funn at kvinner som giftet seg oppover hadde bedre helse og fikk sunnere barn enn kvinner som giftet seg nedover.4 Himsworth konkluderte slik:
'Physical defects due to single genes apart, environmental factors determine the absolute size of soeial class differences in early mortality rates at any particular time, but do not account for the continuing relative differences between them. What do so are differences in the distribution within human populations of individuals who are differently endowed with certain polygenetically determined attributes which determine their potential ability to deal with environmental factors whose adverse effects on their offspring could, in the then state of knowledge, be prevented or treated' (Himsworth 1984: 172). 'Attributtene' Himsworth viser til i dette sitatet er intelligens og fysisk utrustning. Med dette synet står Himsworth ganske alene i den europeiske debatten om helse ulikheter.
En kortfattet oppsummering av debatten om helserelatert seleksjon er følgende: De fleste nyere empiriske undersøkelser, reanalyser og kritiske vurderinger støtter ikke påstanden om at sosioøkonomiske forskjeller i dødelighet og sykelighet i vesentlig grad skyldes helserelatert seleksjon
(Blane mfl. 1993, Fox 1990, Link mfl. 1993, Lundberg 1991). Det finnes imidlertid enkelte moteksempler (Dohrenwend mfl. 1992), og debatten er ikke avsluttet (West 1991).
Debatten om helseseleksjon har stort sett dreid seg om vertikal yrkesmobilitet innen arbeidsmarkedet, det vil si forflytninger mellom yrkesklasser som er rangordnet etter sosioøkonomiske kriterier. Intragenera
sjonell helserelatert mobilitet ut av arbeidsmarkedet eller mellom yrkes
klasser på om lag samme sosioøkonomiske nivå har fått påfallende liten oppmerksomhet. Lundberg (1990) og Goldblatt (1990) er imidlertid viktige unntak. Yrkesmedisinere derimot har vært mer opptatt av disse to formene for helseseleksjon, som kan samles under begrepet ' the healthy worker effeet' (Ostlin 1988).
Generelt henspeiler 'the healthy worker effeet' på at inntreden i og utgang fra en del yrker er helsebetinget: Arbeidstakere med god helse tar de hardeste jobbene, og bare arbeidstakere som har helse til å tåle de hardeste jobbene, beholder dem. Et tilsvarende resonnement kan gjøres gjeldende for yrkesdeltakelse generelt. Slike seleksjonsprosesser bidrar til å undervurdere helseulikheter, og ikke til å overvurdere dem, slik den konvensjonelle tesen om helseseleksjon impliserer.
Sosial årsaksforklaring henspeiler på at det er forskjeller mellom yrkesklassenes levekår, kultur eller atferd som fører til forskjeller i helse, sykelighet og prernatur død. Ideen er like gammel som medisinen selv.
Omkring 400 år før Kristi fødsel så legekunstens far, Hippokrates: ' health as an expression of harmony between environment, way of life and human nature' (Macintyre 1986:404).
Sundt (1975) oppfattet sosiale (og geografiske) forskjeller i dødelighet som et uttrykk for varierende sosiale og kulturelle forhold. Han resonnerte blant annet som så at hvis arbeidere levde et kortere liv enn eiendomsbesitterne, så ville han slutte at det var en tilsvarende forskjell i levevilkår og levemåte mellom de to klassene (Sundt 1975:106). Sorokin la blant annet vekt på den påvirkning yrket hadde på yrkesutøvernes liv, kropp og helse: 'Among these environmental differenees an espeeially important one is the role played by the oeeupation of the different soeial elasses' (Sorokin 1959:319).
I sin bok om den engelske arbeiderklassens levekår på midten av 1800-tallet rettet Engels (1987) blant annet oppmerksomheten mot helsefor
holdene. Han pekte på opphopningen av de 'klassiske' risikofaktorene forbundet med fattigdom: luft- og vannforurensning, overbefolkete og fuktige boliger, elendige sanitære forhold og: 'rotten clothing, indigestible food and lousy working conditions' (Engels 1987:128-129). Han ga en detaljert analyse av forekomsten av forskjellige sykdommer blant voksne arbeidere
og deres barn og la fram empirisk materiale som viste at de privilegerte hadde betydelig lavere dødelighetsrater enn de underprivilegerte.
Innenfor perspektivet om sosial årsaksforklaring er tilfanget av spesifikke forklaringsmodeller svært rikt. Med fare for å øve vold på denne rikdommen, er det mulig å dele disse inn i fem modeller (se Vågero og Lundberg 1988):
Kontroll Kultur og atferd R olleforklaringer Sosiale relasjoner
Absolutt og relativ deprivasjon
Siden jeg i liten utstrekning skal prØve noen av disse modellene empirisk, skal jeg ikke kommentere dem videre. Ett unntak er absolutt deprivasjon. I Paper VI analyseres dagens dødelighetsulikheter som et mulig resultat av kohorteffekter. Kohorteffekter kan oppfattes som langtidsvirkninger av de sosioøkonomiske forhold som forskjellige kohorter - eller segmenter av samme kohort - vokste opp under.
Avhandlinga vil først og fremst rette søkelyset mot hvordan utvalgte artefakter innvirker på måling av helseulikheter, og hvordan vertikal og horisontal yrkesmobilitet i arbeidsmarkedet og mobilitet ut av arbeidsmarke
det, influerer på ulikheter i dødelighet og selvrapportert helse.
3 Begreper og måleproblemer
3.1.1 Helsebegreper og helse mål
I denne delen (3. 1) drØftes den teoretiske status og validiteten til de helseindikatorer som brukes i avhandlinga. Hvordan forholder disse helsernålene seg til noen sentrale teoretiske og operasjonelle helsedefini
sjoner i vitenskapen så vel som i folkelige oppfatninger? Hvilke helsernål er brukt i den tradisjon denne avhandlinga faller innenfor? Hvor valide er de helseindikatorene som anvendes? Hvilke begrensninger er knyttet til de helsernålene jeg har brukt? I hvilken grad kan vi stole på at de sykelighets
forskjeller som kan påvises mellom sosioøkonomiske grupper er reelle og ikke bare skyldes metodeartefakter?
3.1.2 Faglige helsebegreper
La meg med referanse til Mæland (1987) og Patrick og Erickson (1988) skille mellom tre helseorienteringer: sykdom/død, funksjon, og velbefinnen
de.5 Disse orienteringene kan betraktes som nivåer på en skala for helse
relatert livskvalitet ( Patrick og Erickson 1988). Sykdom/død markerer det ene ytterpunktet på skalaen, og velbefinnende det andre.
Både sykdom/død og funksjon inngår i en negativ helseoppfatning.
Ulike former for velbefinnende, for eksempel psykologisk og sosialt velvære og generell helseoppfatning, omfattes av en positiv helseoppfatning ( Patrick og Erickson 1988).6
Sykdom/død
Tradisjonelt har medisinen definert helse i negative termer: helse er fravær av død, sykdom, symptom og lyte (Strøm 1980). Fravær av sykdom er en sentral helseoppfatning ikke bare i medisinen, men også, som vi skal se, i folkelige helseoppfatninger. Dette reiser umiddelbart spørsmålet om hva sykdom er. Twaddle (1979:18) sondrer mellom tre aspekter ved sykdom ( nonhealth); disease, illness og sickness. Disease er avvik fra 'normale' kroppslige prosesser og begrenser biologiske kapasiteter eller levetid. Illness er de plager og symptomer pasienten selv opplever og tilkjennegir. Illness kan således forekomme med eller uten disease, og omvendt. Sickness, eller sykerollen, viser til den sosiale dimensjonen ved sykdom og helsesvikt, det vil si de rettigheter og plikter som er knyttet til sykerollen.
Forskjellen på disease og illness reflekteres også i to forskjellige måter å måle sykdom på; henholdsvis observasjon/undersøkelse og selvrapportering ( Mæland 1987). Legens medisinske undersøkelser avdekker den 'objektive' sykdommen, det vil si disease. Illness er de plager som pasienten selv opplever og rapporterer.
Hvorvidt observasjon/undersøkelse eller selvrapportering er den riktige metoden, vil i høy grad avhenge av formålet med undersøkelsen som et bestemt helsernål skal benyttes i. Dersom formålet er å identifisere spesifikke risikofaktorer for en bestemt sykdom, er selvsagt en grundig klinisk undersøkelse å foretrekke. Dersom formålet snarere er å forklare . legesøkingsatferd eller å utsi noe om velferd i befolkningen, kan selvrapport
ering være en mer attraktiv metode.
I takt med utviklingen av kroniske sivilisasjonssykdommer og samsykdommer med høy prevalens; sykdommer mange lever og dør med, men ikke av, har flere tatt til orde for at dødelighet har mistet sin aktualitet og relevans som helseindikator. Denne innvendingen er særlig relevant for dette arbeidet, siden jeg er opptatt av mennesker i en alder (20-66) hvor dødsfall opptrer forholdsvis sjelden.
Et svar på denne innvendingen er at nettopp fordi dødsfallene i disse aldersgruppene er premature, inntreffer de ikke som følge av indre årsaker forbundet med 'naturlig' aldring, men som følge av ytre, sosiale årsaker.
Innen det medisinske paradigmet er det en indre forbindelse mellom sykdom og død på populasjonsnivå. Prernatur dødelighet forteller om en avgrenset del om sykdomspanoramaet i en befolkning, først og fremst de alvorlige somatiske og dødbringende sykdommene som kreft og hjerte- og karsykdom, og ulykker/skader, de såkalte 'killer diseases'. Men dødeligheten avspeiler også forekomsten av mentale sykdommer i den utstrekning selvmord, og kanskje mord, inngår i dødelighetspanoramaet.
Dødelighet brukt som helsemål alene har begrenset verdi, men supplert også med andre helsernål er det informativt, og da som mål på forekomsten av sykdommer og skader med de aller alvorligste konsekvenser.
Det kan dessuten hevdes at antall dødsfall i de aktuelle aldersgruppe
ne ikke er så få at de er uten betydning for folkehelse og helsepolitikk. I hvilken grad dødelighet i ulike yrkesklasser fremdeles representerer et helseproblem i Norge, kan illustreres ved å se på antall observerte og antall forventete dødsfall blant mannlige ufaglærte arbeidere i alderen 20-64 år. I perioden 1980-1985 tilsvarte overdødeligheten blant ufaglærte mannlige arbeidere 327 'tapte' liv per år i gjennomsnitt, beregnet på basis av egne dødelighetsdata, sammenliknet med gjennomsnittet for alle yrkesaktive menn.
Representerer dette et vesentlig folkehelseproblem? Sammenlikner vi med dødsårsaker som oppfattes som viktige folkehelseproblemer i vår tid, må svaret bli bekreftende. I 1990 døde for eksempel 3 3 4 personer av trafikkulykker og totalt 658 tok sitt eget liv (Statistisk årbok 1992:72).
HIV/AIDS er kanskje det helseproblem som har fått størst oppmerk
somhet de siste åra. Her i landet har i alt 244 personer dødd av AIDS siden
det første tilfellet ble oppdaget i 1983. I 1992 døde 52 personer av AIDS (Folkehelsa 1993).
DØdelighet kan, i tillegg til å måles i antall døde, også måles i tapt levetid. Det bilde som tegnes av tapte leveår på grunn av prernatur død atskiller seg lite fra det som nettopp er skissert. For 70-tallet beregnet Borgan og Kristofersen (1986) at mannlige ufaglære arbeidere tapte 1.6 flere leveår i gjennomsnitt enn mannlige høyere funksjonærer i aldersspennet 22.5 til 72.5 år. Denne forskjellen synes kanskje ikke stor, men tallet er nærmest identisk med det antall leveår som går tapt blant menn mellom O og 75 år på grunn ischernisk hjertesykdom (Waaler og Hjort 1978:722).
Konklusjonen er at dødelighetsforskjellene mellom yrkesklassene - enten de måles som antall døde eller som tapte leveår - fremdeles represen
terer et viktig helseproblem.
Dødelighetsmålet har den ubestridte fordel at det har utmerket reliabilitet. Det viser nettopp sin styrke når en ønsker å sammenlikne helseforholdene mellom land, regioner eller mellom ulike tidsepoker.
Helse som funksjon
Etter krigen ble 'helse-som-fravær-av-sykdom' utfordret fra flere hold (Berg 1975). Inspirert spesielt av samfunnsvitenskap ble flere alternativer foreslått.
Felles for dem var at de fokuserte på evnen til å fungere eller handle. I en hyppig sitert artikkel tok sosiologen Parsons (1958) utgangspunkt i moderne nasjoners vekt på verdien 'instrumentell aktivisme'. Innenfor et funksjonalis
tisk paradigme kom han til at tilstedeværelse av 'helse' som handlings
kapasitet, det vil si som kapasitet til å utføre fysiske oppgaver og oppfylle rolleforpliktelser, var en funksjonell nødvendighet for at et sosialt system skal opprettholdes. For mye sykdom er dysfunksjonelt og må derfor underlegges sosial kontroll. Biologen Dubos (1965) så helse som ' ability to function'. I Norge har Berg (1975) definert helse som 'functional fitness' - funksjonell dugelighet - og nestoren i norsk helsetjenesteforskning, Peter Hjort (1982) har definert helse som 'overskudd i forhold til hverdagens krav'.
Helse som velbefinnende
Ifølge Verdens Helseorganisasjons omdiskuterte helsedefinisjon er helse tilstedeværelse av fullkomment velvære (well-being): 'Helse er en tilstand av fullkomment legemlig, sjelelig, og sosialt velvære og ikke bare fravær av sykdom eller lyter' (etter Strøm 1980:33). Ifølge denne definisjonen er det ikke nok å være fri for sykdom. Utmerket helse - fullkomment velvære - er målet. Oppmerksomheten flyttes her fra nivåer av negativ helse til nivåer av positiv helse. God helse likestilles nærmest med velbefinnende, livskvalitet, lykke eller tilfredshet.
Som en kunne vente ut fra de mange helsedefinisjoner og helseopp
fatninger som foreligger, er det konstruert en lang rekke instrumenter for å måle helse. Hvert instrument dekker ofte flere 'helseorienteringer' , men vektlegger dem ulikt (Mæland 1987). I en omfattende framstilling har Brooks (199 1 :28) identifisert seks ulike typer av mål på helsestatus:
Funksjonelle, globale, aggregatmål, helseprofiler, sykdomsspesifikke mål (disease ), og nyttemål som for eksempel QUAL Y.
3.1.3 Folkelige helsebegreper
I et kjent arbeid har Herzlieh (1973) studert leg-definisjoner av helse i den franske befolkningen. Sammen med helse som ikke-syk framkom også 'helse som ressurs' og 'helse som funksjonsevne' .
I en nyere o g mer omfattende studie har Blaxter (1990) funnet at befolkningens helse oppfatninger spenner over et enda bredere register. Hun analyserte folks helseoppfatninger med utgangspunkt i en britisk survey.
Etter korte introduksjoner fulgte to spørsmål: l ) 'What makes you eaU them healthy?, og 2) 'What is it like when you are healthy?'. Svarkategoriene var i utgangspunktet åpne, og ble først kodet i etterhånd.
Mange ga uttrykk for det syn at helse var fravær av sykdom/
sykelighet ('never ill, no disease'), spesielt når de beskrev andres 'helse' . Andre helseoppfatninger var helse som reserve, helse som sunn livsførsel, helse som fysisk dugelighet (fitness), helse som energi/vitalitet, helse som sosiale relasjoner, helse som funksjon, og helse som psykososialt velvære.
I befolkningen eksisterer altså en rekke helseoppfatninger side om side, også hos en og samme person. Det er således fullt mulig for en person å ha god helse på en dimensjon og dårlig på en annen, for eksempel ha en kronisk sykdom og likevel ha utmerket funksjonsevne. Flere av de folkelige helseoppfatningene er nært beslektet med de faglige definisjonene. Fravær av sykdom er ett gjennomgående kjennetegn også ved den folkelige helseforståelsen, men langt fra det eneste, og oppfattes heller ikke alltid som en tilstrekkelig betingelse for god helse. Helse er ofte noe mer, for eksempel vitalitet, velvære, energi, utfoldelse.
3.1.4 Nærmere om positive og negative helsemål
I dette arbeidet nyttes utelukkende negative indikatorer på helse; langvarig sykdom, symptomer på nervøse lidelser, død, nedsatt aktivitet, og redusert funksjonsevne. En ensidig bruk av negative helsebegreper kan kritiseres av flere grunner.
En kritikk av en negativ helseoppfatning ligger implisitt i helsedefini
sjonen til Verdens Helseorganisasjon. Helse er mer enn fravær av sykdom, det er tilstedeværelsen av fullkomment velvære. Det er også holdepunkter for å anta at negative helsebegreper er alt for snevre for folk flest når de skal
beskrive sin eller andres helsetilstand. I et samfunn som legger vekt på befolkningens subjektive velferd, må også positive helsebegreper tillegges stor betydning.
Antonovsky (1985) har hevdet at når vi orienterer oss utelukkende etter det negative helsebegrepet, blir vi mer opptatt av sykdoms framkallende prosesser enn av helseframkallende prosesser. Dette er uheldig når målet er å bedre folkehelsa, og ikke bare redusere sykdom.
Positive helsebegreper er imidlertid heller ikke uten problemer.
(Eksempler på positive helsebegreper er psykisk og sosial tilfredshet; selv
vurdert global helse; sosialt velvære målt som deltakelse i lokalmiljøet;
sosial kontakt målt som interaksjon med familie og venner; og psykologisk, følelsesmessig og kognitivt velbefinnende ( Patrick og Erickson 1988)). De er blitt kritisert å være så utopiske, urealistiske og så diffuse at de er uegnet for praktisk helsearbeid (Strøm 1980:34). Andre peker på at de fører til en uheldig medikalisering av samfunnet: Sosiale problemer omdefineres til medisinske problemer ( Illich 1975). Derved mister folk flest evnen til å ta ansvar for egen og andres helse. I kjølvannet av dette skrus forventningene til hva helsetjenesten kan utrette kunstig opp, og etterspørselen etter helsetjenester vokser ukontrollert. Helse som velvære er også vanskelig å avgrense fra livskvalitet, livslykke, tilfredshet, glede og generell velferd.
Blaxter (1990:41) hevder at når helse likestilles med livskvalitet, er det en tendens til at en rekke ytre sosiale omstendigheter, for eksempel livsbegiven
heter, sosiale relasjoner, og isolasjon og integrasjon inkorporeres i helse
begrepet. Dette reduserer muligheten til å studere hvordan en del ytre forhold influerer på helsetilstanden. Det synes således rimelig å anta at helse er en av flere faktorer som bidrar positivt til livskvalitet. Helse er derimot ikke identisk med livskvalitet i seg selv.
I den internasjonale forskningen omkring helseulikheter er helse
målene gjennomgående svært tradisjonelle ( helse-som-fravær-av-sykdom).
I England har mye av diskusjonen omkring ulikhet i helse dreid seg om aldersstandardisert dødelighet (SMR) og dens historiske utvikling. SMR eller andre dødelighetsmål er også vanlig i mange andre europeiske land ( Fox 1989). Når det gjelder morbiditet, er det gjerne selvrapportert sykelighet og dens konsekvenser for aktivitet, kapasitet og funksjon som er studert, ofte ved bruk av landsomfattende surveyundersøkelser ( Blaxter 1989, Blaxter 1990, Lundberg 1990). Innenfor det forskningsfeltet dette arbeidet kan plasseres er det således svært vanlig å benytte tradisjonelle negative helsemål.
Det er både teoretiske og praktiske argumenter for å bruke negative helsernål. De er trygt forankret i faglitteraturen - både i den medisinske, den sosiologiske, og den sosialepidemiologiske. De har også støtte i folkelige helseoppfatninger, selv om de ikke er enerådende. Et positivt helsebegrep
kan fortone seg attraktivt, men har også enkelte problematiske sider.
Likefullt er det en begrensing ved den foreliggende avhandlinga at positive helse mål ikke er studert.
3.1.5 Helseindikatorenes begrepsvaliditet
Måling av validitet
I dette arbeidet er det først og fremst en vurdering av helseindikatorenes begrepsvaliditet Cconstruct validity') som er aktuell (Carmines og Zeller 1979, Hellevik 1977). Begrepsvalidititet angår i hvilken grad et bestemt mål er relatert til andre mål i samsvar med hypoteser som kan avledes av det teoretiske begrepet (konstruktet) som ønskes målt (se også Kaplan, Bush og Berry 1976:48 1 , Kirshner og Guyatt 1985:33-34). Carrnines og Zeller ( 1979:26) sier om vurdering av begrepsvaliditet: 'The logic of construet validity usually implies that the relationship among multiple indicators designed to represent a given theoretical concept and theoretically relevant external variables should be sirnilar in terms of direction, strength and consistency' .
Det empiriske spørsmålet er således hvordan den statistiske sammenhengen er mellom de helseindikatorer som er brukt i avhandlinga.
Jeg forventer å finne en positiv sammenheng mellom objektive (disease) og subjektive (illness) helseindikatorer, en negativ sammenheng mellom positive og negative helseindikatorer, og en positiv sammenheng mellom forskjellige negative helseindikatorer.
Vurdering av begrepsvaliditet
Så langt jeg har brakt i erfaring er det sparsomt med begrepsvalideringer av helsespørsmålene i levekårsundersøkelsene. Jeg må derfor i høy grad stole på de valideringer som er gjort av av liknende spørsmål i andre undersøkel
ser, det vil si spørsmål om langvarig sykelighet, hovedgrupper av somatiske diagnoser, symptomer på nervøse lidelser, og nedsatt fysisk aktivitet/redusert arbeidsevne.
For å unngå påvirkning av samme systematiske målefeil, er det en fordel om målemetodene er forskjellige. Jeg kjenner to valideringsstudier av selvrapportert sykdom som tilfredsstiller dette kravet.
Bjerkedal og Bakketeig (1975) undersøkte påliteligheten av de intervjuopplysningene som framkom i Helseundersøkelsen 1968. De tok kontakt med legen eller sykehuset som respondentene hadde oppgitt at de hadde vært i kontakt med. Pasientenes opplysninger om sine syketilfelle ble så sammenholdt med legenes opplysninger.
Forfatterne fant 'brukbar' overensstemmelse mellom pasientenes og legenes diagnoser for 90 prosent av syketilfellene. Imidlertid underrapporter-
te pasientene forekomsten av sykdom. Basert på legenes opplysninger om tilleggsdiagnoser ble det anslått at ved å stole på pasientene, ble sykdoms
forekomsten i befolkningen underestimert med 1 3 prosent.
Vi finner således en høy korrelasjon mellom subjektiv sykelighet (illness), slik pasientene selv rapporterer den, og legerapportert 'objektiv' sykdom (disease). Ett unntak må framheves. Underrapporteringen varierte fra diagnose til diagnose og var spesielt høy for psykiske lidelser (vel 40 prosent).
Lundberg ( 1990) sammenliknet dødeligheten til personer i den svenske levekårsundersØkelsen som oppga selvrapportert fysisk og psykisk sykdom med dødeligheten for de symptomfrie. Han fant at de som rapporterte symptomer på begge typer av sykelighet, hadde flere ganger så høy dødelighet som dem som ikke oppga noen symptomer (se nedenfor).
I Statistisk sentralbyrå får jeg opplyst at de ikke kjenner til validerin
ger av helsespørsmålene i levekårsundersøkelsene. Byrået har imidlertid sammenholdt de opplysninger om 'kronisk' sykdom som ble oppgitt i Helseundersøkelsen 1975 (HU-75) med Levekårsundersøkelsen 1980 (LKU- 80) (Andersen 1982). Selv om ikke metodene er forskjellige, det er selvrapportering i begge undersøkelser, er sammenlikningen likevel av verdi.
Andersen viser at i HU-75 var det 890 kroniske syketilfelle pr 1000. I LKU- 80 var det 739 kroniske syketilfelle pr 1000, altså 1 5 1 færre tilfelle pr 1000.
Spesielt var det en underrapportering av nevroser i LKU-80. Fordi spørsmå
lene om sykdom er mer detaljerte i HU-75 enn i levekårsundersøkelsene, er det grunn til å feste størst lit til HU-75. Vi må derfor regne med en viss underrapportering av sykelighet i levekårsundersøkelsene. Ved å bruke tre tilleggsspørsmål om symptomer på nervØse plager, blir undervurderingen sannsynligvis mindre enn det Andersens funn antyder. I Levekårsundersøkel
sen 1 99 1 var dessuten kort med sykdomsdiagnoser for første gang skilt ut som eget spørsmål, noe som trolig også bidrar til å bedre responsen.
I en mindre britisk studie forelå det fullstendig overensstemmelse mellom allmennlegen og pasienten bare for 64 prosent av personene (Blaxter 1990:39). En grunn til at overensstemmelsen synes bedre her til lands, er at Norge er en forholdsvis homogen nasjon sosialt og kulturelt.
Hvordan er sammenhengen mellom negative og positive helsernål?
En vanlig indikator på positiv, selvvurdert, global helse er spørsmålet:
Hvordan vurderer du helsa di i alminnelighet? Responsene markeres på en skala som går fra svært god til svært dårlig.
Moum (1992) viste at variasjonen i selvrapportert global helse i det alt vesentlige ble forklart av medisinske variable, det vil si antall sykdoms
episoder, varigheten av sykdommen/skaden, diagnosen og eventuelle funksjonshemminger (bevegelsesproblemer, synlhørsel, nedsatt aktivitet og sykefravær). Derimot var den prediktive kraft av 'sosiopsykologiske'
variable, dvs. sosioøkonomisk status, type arbeid, inntekt, familie og livssyklus samt alder og kjønn meget beskjeden når de medisinske variablene ble kontrollert for. Moums analyse viser således at det er en signifikant sammenheng mellom fravær av symptomer og en positiv vurdering av helsa - mellom negative og et positivt helse mål - i forventet retning.
Andre empiriske undersøkelser har vist liknende statistiske samband.
I en multivariat analyse av 'Tromsø-undersøkelsen' har Fylkesnes ( 1992) påvist at selvvurdert helse i første rekke influeres av ' fysisk lidelse', det vil si kroppssmerter, og uførepensjonering.
I USA er det vist at det positive helsemålet 'well-being' er nært korrelert med antall kroniske tilfelle, symptomer/problemer, antall lege
kontakter og dysfunksjonsstatus ( Kaplan mfl. 1976).
Flere studier har påvist at selv vurdert global helse predikerer dødelighet, og det signifikante utover det som predikeres av sosiodemo
grafiske variable, subjektive symptomer og objektive mål på sykdom, altså disease ( Idler og Angel 1990, Mossey og Shapiro 1982).
Siden rapporterte symptomer ( illness) forklarer global helse, og global helse forklarer dødelighet, skulle man forvente en sammenheng mellom rapporterte symptomer og dødelighet, og det er nettopp hva man finner. Som nevnt viste Lundberg (1990: 141) at de respondenter i den svenske Levekårsundersøkelsen 198 1 som oppga symptomer på sykelighet, hadde betydelig høyere dødsrisiko de tre påfølgende år enn dem som ikke gjorde det; fysisk syke hadde 2.37 ganger høyere dødsrisiko og psykisk syke hadde 3.3 1 ganger høyere dødsrisiko. Indeksene for fysisk og psykisk sykelighet var basert på en serie spørsmål om symptomer og bevegelsesevne.
Det synes således å være en klar sammenheng mellom pasientrap
portert, subjektiv sykelighet, illness, og legerapportert, objektiv sykdom, dis ease. Det er videre en negativ sammenheng mellom symptomer på fysisk sykdom, et negativt helsernål, og selvvurdert global helse, et positivt helsernål. Uavhengig av hverandre predikerer både subjektive symptomer, objektive helsernål, og global helse dødelighet i den forventete retningen.
Det er dermed grunnlag for å konkludere at helseindikatorer som ligger nært opp til dem som er brukt i dette arbeidet, er valide. Valget av negative helseindikatorer innebærer likevel en begrensning. Sosioøkonomiske forskjeller i ulike former for positiv helse belyses ikke.
3.1.6 Sosioøkonomisk status og selvrapportering av helse
I en mye sitert artikkel hevdet Kadushin ( 1974) at individer med lav sosial status er mer opptatt av sykdom, og at de frykter sykdom mer enn bedrestil
te. Kadushins påstand er at lavstatusindivider føler seg sykere enn bedrestilte uten å være det. Dette fører til at lavstatuspersoner notorisk overrapporterer
symptomer i surveyundersøkelser. På denne bakgrunn avviste han realismen i de funn som viste høyere sykelighet i lavstatusgrupper enn blant bedre
stilte.
Dersom Kadushins påstand er holdbar, hviler ulikhetsstudier som baserer seg på selvrapportering av helse på sviktende grunnlag.
Kadushins argument bygger på den forutsetning at selvrapportert helse, det vil si illness, er irrelevant dersom den ikke også avspeiler disease.
Som jeg har argumentert for ovenfor, er ikke dette nødvendigvis riktig.
Formålet må være avgjørende. Ved vurderinger av fordelingen av velferd i befolkningen for eksempel, vil illness kanskje være et bedre mål enn disease.
I et velferdsperspektiv kan en argumentere for at opplevde plager, smerter og nedsatt aktivitet er av større betydning enn om en har høyt kolesterol, men er helt symptomfri.
Hvor holdbar er Kadushins påstand? Det ser ikke ut til å være adekvate studier av dette spørsmålet (Arber 1987: 1070), men hva finnes av indirekte evidens?
Kadushins argument kan snus på hodet. Mindre skolemedisinsk kunnskap i lavere sosiale lag må ikke nødvendigvis føre til lavere terskler for rapportering. En like plausibel slutning er at symptomer neglisjeres og underrapporteres. Blaxters ( 1990:40) argument er at personer med høy utdanning gir mer informative, mer fyllestgjørende og mer komplette svar enn personer med kort utdanning. Hun hevder at personer i ikke-manuelle klasser var mer villige til å oppgi et kronisk tilfelle enn personer i manuelle klasser, selv om syketilfellet ikke hadde ført til nedsatt funksjon og heller ikke til symptomer. Spesielt menn i manuelle yrker hadde en tendens til å navngi en sykdom bare hvis den skapte problemer. Denne 'motviljen' mot å rapportere blant personer i manuelle yrker var spesielt sterk for mentale forstyrrelser (Blaxter 1990:45). Dette antyder at tradisjonelle maskuline verdier, som kanskje har sterkest fotfeste i arbeiderklassen, snarere bidrar til underraportering heller enn overrapportering i lavstatusgrupper. I den grad relevante kulturelle forskjeller mellom yrkesklassene gir opphav til forskjellig rapporteringstilbøyelighet, er det trolig spesielt menn i arbeider
klassen som er motvillige til å rapportere symptomer.
Dette bringer oss over til sykdomsoppfatningenes sosiokulturelle genese (Mechanic 1978). Klassiske sosiologiske studier av Koos ( 1954) og Zola (1975) har vist at tilbøyeligheten til å kommunisere symptomer, spesielt smerte, i hØY grad er kulturelt betinget. I Zolas studie, for eksempel, var personer av irsk opprinnelse mer tilbakeholdne med å gi uttrykk for smerte enn italienerne. Irene 'lider i stillhet' mens italienerne snarere 'gjør et nummer' av sine plager.
Overføringsverdien til norske forhold er nok likevel relativt beskjeden. Norge er en relativt homogen nasjon kulturelt sett. Colbjørnsen
