Grupo de expertos del PAPPS. Recomendaciones sobre el estilo de vida

AtencionPrimaria2020;52(S2):32---43

www.elsevier.es/ap

Atención Primaria

ACTUALIZACIONES TEMÁTICAS GRUPOS DE TRABAJO DEL PAPPS

Grupo de expertos del PAPPS. Recomendaciones sobre el estilo de vida

Rodrigo Córdoba García

, Francisco Camarelles Guillem

, Elena Mu˜ noz Seco

, Juana M. Gómez Puente

, Joaquín San José Arango

, Jose Ignacio Ramírez Manent

, Carlos Martín Cantera

, María del Campo Giménez

, Juan Revenga Frauca

y Grupo de Educación Sanitaria y Promoción de la Salud del PAPPS

aMedicinadeFamiliayComunitaria,CentrodeSaludDeliciasSur.CoordinadordelGrupodeEducaciónSanitariayPromoción delaSalud(ESPS),Zaragoza,Espa˜na

bMedicinadeFamiliayComunitaria,CentrodeSaludInfantaMercedes,Madrid,Espa˜na

cMedicinadeFamiliayComunitaria,UnidadBásicadeSaludesCastell,Ibsalut,EsCastell,Menorca,Espa˜na

dCentrodeSaludSanCarlos,SanLorenzodeElEscorial,Madrid,Espa˜na

eMedicinadeFamiliayComunitaria,CentrodeSaludVilagarcía.GrupodeTrabajodeAlimentaciónyNutrición,Pontevedra, Espa˜na

fMedicinadeFamiliayComunitaria,CentrodeSaluddeCalviá,InstitutodeInvestigaciónSanitariaIllesBalears,IdIsBa,Calvià, Mallorca,Espa˜na

gMedicinadeFamiliayComunitaria,GrupodeInvestigaciónEstilosdeVida,IDIAPJordiGol,Barcelona,Espa˜na

hMedicinadeFamiliayComunitaria,GerenciadeAtenciónIntegradadeAlbacete,SESCAM,Albacete,Espa˜na

iUniversidaddeSanJorge,Zaragoza,Espa˜na

Recibidoel29dejuliode2020;aceptadoel31dejuliode2020

PALABRASCLAVE Estilodevida;

Promocióndela salud;

Prevenciónclínica;

Determinantes desalud

Resumen Losdeterminantesdesaludprimariosysecundariosexplicangranpartedelamor- bimortalidadobservadaenatenciónprimaria.SepresentanlasrecomendacionesdelPrograma deActividadesPreventivasyPromocióndelaSalud(PAPPS)delasemFyC,paralapromociónde unestilodevidasaludablemediantelametodologíadeintervenciónylasactuacionespreven- tivasenconsumodetabaco,consumodealcohol,alimentaciónsaludable,actividadfísicaenel tiempolibre,prevencióndeaccidentesdetráficoysistemasderetencióninfantil.Sese˜nalan laspautasmáscomunesdeprevenciónclínica.Seactualizanlasrecomendaciones,sese˜nalan aspectosnovedososcomoladefinicióndeconsumodealcoholdebajoriesgoyseponealdíala bibliografía.Paralasprincipalesrecomendacionesseincluyentablasespecíficasquerecogen lacalidaddelaevidenciaylafuerzadelarecomendación.

©2020ElAutor(s).PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajo lalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:rcordoba1954@gmail.com(R.CórdobaGarcía).

https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.07.004

0212-6567/©2020ElAutor(s).PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://

creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Lifestyle;

Healthpromotion;

Clinicalprevention;

Healthdeterminants

PAPPSexpertgroup.Lifestylerecommendations

Abstract Primary andsecondary healthdeterminantsexplainalargepartofthemorbidity andmortalityobservedinprimarycare.TherecommendationsoftheProgramofPreventive ActivitiesandHealthPromotion(PAPPS)ofthesemFyCarepresented,for thepromotionof ahealthylifestylethroughinterventionmethodologyandpreventiveactionsintobaccocon- sumption,alcoholconsumption,healthyeating,physicalactivityinfreetimeandprevention oftrafficaccidentsandchildrestraintsystems.Themostcommonclinicalpreventionguide- linesareoutlined.Therecommendationsareupdated,newaspectsarepointedout, suchas thedefinitionoflow-riskalcoholconsumption,andthebibliographyisupdated.Forthemain recommendations,specifictablesareincludedthatshowthequalityoftheevidenceandthe strengthoftherecommendation.

©2020TheAuthor(s).PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopenaccessarticleunder theCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

La intervención sobre el estilo de vida

Estudiosdemuestranquedeterminadoscambiosenelestilo devidasoneficacesparamejorarlasaluddelaspersonasy disminuirlacargadeenfermedad^1,2.

Laevidenciasobrelasintervencionesparaelcambiode conducta(ICC)enlasconsultasdeatenciónprimariahaido evidenciandoenlosúltimos a˜nos³ lautilidad delasestra- tegias cognitivo-conductuales. Las ICC más intensivas se asocianconmayor magnitud yduracióndelbeneficio.Las intervenciones individualessobre unsolo factor de riesgo tienenescasoimpactoenlasaluddelaspersonasysusdeter- minantes,porloqueseaconsejaelabordajeintegraldelas conductassusceptiblesdecambioparamejorarelestilode vida⁴.Aunquenohandemostradomejorarlosresultados⁵,se recomiendaelusodematerialesdidácticosimpresoscomo apoyoalasintervencionesbreves.

MúltiplesICCsehanbasadoenelmodelodelosestadios delcambio⁶:laspersonascambiansuconductatransitando atravésdeunaseriedeetapas(fig.1),porloqueelprofe- sionaldebehacerunaICCadaptadaalestadioenelquese encuentralapersona.Estemodelotienelimitacionespara abordar comportamientoscomplejos (actividad física o la conductaalimentaria) o paraintervenir sobremásdeuna conductaalmismotiempo,ylaevidenciasobresuefectivi- dadenatenciónprimariaescontrovertida.

Másrecientementesepromueveel modelodelarueda delcambioenICC⁷(fig.2),dondeenelcentrosehallanla Capacidad,MotivaciónyOportunidadcomofuentesdecom- portamiento,yasualrededorotrosfactores queinfluyen.

Enelcírculoexternosesitúanlasintervencionesquepueden dise˜narseconestemétodo.

Lamayoríadelasrecomendacionesinternacionalespro- ponenquelasintervencionesconductualesydeconsejose basenenlaestrategiadelas5AesdelU.S.PreventiveSer- vicesTaskForce(USPSTF)(tabla1).

Además,losprofesionalesqueaconsejancambiosdecon- ductadeberían⁸:

• Garantizarquelosusuariostieneninformaciónclarasobre lasICC,serviciosdisponibles,uso,yayudaasuaccesosi esnecesario.

Figura1 Estadios delprocesodecambiode unaconducta, adaptadoProchaskayDiClemente.

• AsegurarquelasICCcubrenlasnecesidadesdelindividuo ysonaceptablesparaél.

• Reconocerlosmomentosenquelapersona puedeestar másabiertaalcambio(porejemplo,trasunaenfermedad

34 R.CórdobaGarcía,F.CamarellesGuillem,E.Mu˜nozSecoetal.

Figura2 Ruedadelcambiodecomportamiento,adaptadodeMichie,2011.

Tabla1 Estrategiadelas5Aesparalasintervencionesde asesoramiento,USP(USTF2000)

AssAveriguar Preguntarsobrelosfactoresylasconductas deriesgo,asícomosobrelosaspectosque afectanalaelecciónoelcambiodela conducta

AdAconsejar Darconsejosclaros,específicosy

personalizados,eincluirinformaciónsobre losriesgos/beneficiospersonales

AgAcordar Pactarcolaborativamentelosobjetivosylos métodosmásapropiados,basadosenlos interesesyenlacapacidadparaelcambio delapersona

AsAyudar Usartécnicasdemodificacióndela conducta(autoayudaoasesoramiento)para ayudaralapersonaaconseguirlos objetivospactadosadquiriendolas habilidades,laconfianzayelapoyo social/ambientalquefavoreceelcambio, juntoconlostratamientosfarmacológicos cuandoseanadecuados

ArrAsegurar Fijar(asegurar)visitasdeseguimiento(en elcentrootelefónicas)paraayudar/apoyar yparaajustarelplanterapéuticocomose necesite,incluidaladerivaciónaunidades especializadascuandoseanecesario

relacionadaconlaconductaacambiar)omásresistente (circunstanciaspsicosociales).

Serecomiendaevaluarlosdiferentesriesgosparalasalud presentes en un individuo en un momento determinado, sudisposición a cambiar una conducta, el apoyosocial y el acceso a recursos de su comunidad⁹. A partir de esta valoración, el profesional sanitario debe intervenir inten- tandoaumentarlamotivaciónylaautoeficaciadelindividuo

Tabla2 Competenciasparaelprofesionalqueinterviene sobreestilosdevida

Competenciasparaelprofesionalqueintervienesobre estilosdevida

1.Liderazgoparapracticarypromoverestilosdevida saludables.

2.Saberidentificarlosdeterminantesdesaluddelpaciente relacionadosconelestilodevidaydemostrar

conocimientodeloscambiosnecesarios.

3.Valorarlamotivaciónyladisponibilidaddelpacienteysu familiaalcambioyestablecerplanesdeacciónconjuntos.

4.Utilizarlasguíasyrecomendacionesparaayudaralos pacientesamanejarsuconductadesaludyestilodevida 5.Trabajarconunequipomultidisciplinarioparaatender alpacientedesdetodoslosfrentesnecesarios.

(tabla2).Se recomiendaunasesoramiento personalizado, priorizandolaconductaacambiarsegúnelriesgo,perotam- biénsegúnladisposiciónalcambiodelapersona.Establecer metasfactiblesacortoymedioplazo,enunatomadedeci- sionescompartida.Esimportanterepetirlaintervenciónen lossucesivoscontactosconelequipodeatenciónprimaria, repartiendolosconsejosenlasdiferentesvisitas.

Asegurarvisitasdeseguimientoregularesconfeedback sobreelcambiodeconductaporlomenosduranteuna˜no, con planes por si recae («qué hará si...»), búsqueda del apoyosocialnecesarioyayudaparaestablecernuevasruti- nasdiariasacordesconlanuevaconductasaludable¹⁰.

Recomendaciones Consumo de tabaco PAPPS 2020

Fumar esunacausaconocida de cáncer, enfermedadcar- diovascular, complicaciones del embarazo y enfermedad pulmonarobstructivacrónica, entremásde25problemas

de salud¹¹. El consumo de tabaco esla primera causa de enfermedad,invalidez y muerteevitable enEspa˜na, cau- sando51.870muertesanuales¹².PeseaelloenEspa˜nafuma adiarioel23%delosmayoresde15a˜nos¹³.

Fumar esal mismo tiempo unaadicción física ypsico- lógica, unaconductaaprendida yunadependenciasocial.

Dejardefumarsupone,porlotanto,superarlaadiccióna lanicotina(mediantesoportepsicológicoyfármacoscuando senecesiten),desaprenderunaconducta(medianteestra- tegiaspsicológicoconductuales)ymodificarlainfluenciadel entorno¹⁴.

Dejardefumaresbeneficiosoacualquieredad,mejora el estado de salud yla calidad devida. Reduce el riesgo demuerteprematuraypuedeaumentarhastaunadécada laesperanzadevida.Aunquelamayoríadelosfumadores decigarrillosintentandejardefumarcadaa˜no,menosde unterciousanmedicamentosparadejardefumar,oaseso- ramientoconductual paraapoyarlosintentosdedejar de fumar.Lacoberturadepagodeltratamientoparadejarde fumarqueseaintegral,sinbarrerasyampliamentepromo- vida,aumentael usodeestos serviciosyconduce atasas más altas de abandono exitoso (y es rentable). El aban- donodelconsumodetabacosepuedepromoveraumentando el preciode loscigarrillos, adoptandopolíticas integrales paranofumar,implementandocampa˜nasenlosmediosde comunicación, adoptandoadvertenciasgráficasdesalud y manteniendoprogramasintegralesdecontroldeltabacoen todoelestado¹⁵.

Se recomienda intervenir sobre el consumo de tabaco mediantelaestrategiadelas 5Aque consisteenpregun- taralpacientesifuma,aconsejarelabandonodeltabaco, valorarladisponibilidadparahacerunintentodedejarde fumar, ayudar a cada persona fumadora en el intento de abandonoy,porúltimo,fijarvisitasdeseguimiento^13,16.En laconsulta debemos intervenir sobreelpaciente fumador segúnsudeseodeabandonodeltabaco,conintervenciones distintassegúnelfumadorquieradejardefumar(fig.3)o noquieradejardefumar(fig.4)¹⁷.Enlatabla3seespecifi- canrecomendacionesalprofesionalsanitarioparaayudara dejardefumarasupacientefumador.

Recomendaciones en consumo de riesgo y perjudicial de alcohol

Justificacióndelaimportanciaepidemiológica yclínicadelproblema

Ennuestropaís,elconsumoderiesgoyelconsumoperjudi- cialdealcoholesunadelasprimerascausaspreveniblesde morbimortalidad²⁰.Elalcoholeseltercer factorderiesgo másimportantedemuerteprematura yenfermedad,des- puésdel tabaquismo y la hipertensión arterial (HTA), por delantedelahipercolesterolemiayelsobrepeso.Apartede serunadrogaasociadaaconsumoderiesgoydependencia, ydesercausademásde60tiposdeenfermedad,elalcohol esresponsabledenotablesperjuicios sociales,mentalesy emocionales,incluyendocriminalidadytodotipodeviolen- cia.Seestimaqueelalcoholfueresponsabledel10%dela mortalidadtotalen 2011,calculándoselosgastos sociales enun1%delproductointeriorbruto(PIB)²¹.Secalculaque enelperíodo2010-2017elconsumodealcoholenpoblación

Tabla 3 Recomendaciones al profesional sanitario para ayudaradejardefumar

-Tantolasintervencionesparaelcambiode

comportamientocomolasfarmacológicassonefectivas paradejardefumar,siendolamejoropciónelcombinarlas.

-Serecomiendaproporcionarintervencionesconductuales eficaces,quepuedenincluirapoyoenelcambiode comportamiento,orientación,asesoramientotelefónico,y materialesdeautoayuda.Tantolasintervenciones individualescomolasgrupalesparaayudaradejarde fumarsonefectivas.

-Lasintervencionespuedenvariarenintensidadyformato, existiendounarelacióndosis-respuestaentrelaintensidad delasintervencionesyelresultadoobtenido.Estas intervencionesdebenserofrecidaspormédicos, enfermeras,psicólogosyotrosprofesionalessanitarios.

-Unasesoramientoefectivodebeincluirapoyosocialy entrenamientoenhabilidadespararesolverlasdificultades queaparecenconelabandonodeltabaco.

-Siusamosfármacoscomolaterapiasustitutivacon nicotina,bupropionovareniclinapodemosmultiplicar hastapor2,5losresultadosobtenidosenelabandonodel tabacoalusarplacebo.

-Nohayevidenciasuficiente,ydudassobresuseguridad, pararecomendarcigarrilloselectrónicosparadejarde fumar.Eltabacodeliaresigualomásda˜ninoqueel cigarrilloconvencional.

RecomendacionesPAPPSTabaco2020

-Serecomiendapreguntaratodoslosadultossobreel consumodetabacocuandoacudanaconsulta,y

aconsejarlesqueabandoneneltabacosifuman(evidencia alta,recomendaciónfuerteafavor).

-Laperiodicidadmínimadeestadeteccióndelconsumode tabacoyregistrodebeserdeunavezcada2a˜nos.Noes necesarioreinterrogaralaspersonasmayoresde25a˜nos enlosquesetengaconstanciaenlahistoriaclínicaque nuncahanfumado(recomendacióndeexpertos).

-Serecomiendaproporcionarintervencionesconductuales yfarmacológicasparaayudaradejardefumaralfumador quequierahacerunintentodeabandonodeltabaco (evidenciamoderada,recomendaciónfuerteafavor).

-SerecomiendaquedesdeAtenciónPrimariaseintervenga paraprevenirelconsumodetabacoenni˜nosyadolescentes enedadescolar,mediantelaeducaciónylasintervenciones breves(evidenciabaja,recomendaciónmoderadaafavor).

Fuente:ÚltimasrecomendacionesdelaUSPSTF¹⁸.

mayoroigualde15a˜noscausóanualmente unamediade 15.489muertes²².

Nuevoparadigmaenlarelaciónalcoholysalud SegúnGlobalBurdenofDisease,enela˜no2016elconsumo dealcohol fueel séptimo factor de riesgo tanto para las muertescomoparalapérdidadea˜nosdevidaajustadopor discapacidad(AVAD). A nivel mundial, seatribuyó al con- sumo dealcohol el 2,2% de muertes femeninas y el 6,8%

demuertes masculinas estandarizadaspor edad. Entre la

36 R.CórdobaGarcía,F.CamarellesGuillem,E.Mu˜nozSecoetal.

Figura3 Intervencionesenelpacientefumadorquequierehacerunintentodeabandonodeltabacoenelmomentodelavisita.

AdaptadodeFiore2011¹⁹.

población de 15 a 49 a˜nos, el consumo de alcohol fue el principalfactorderiesgo.Las3causasprincipalesdemuer- tesatribuiblesenestegrupodeedadfueronlatuberculosis (1,7%deltotaldemuertes),lesionesenlacarretera(1,2%) yautolesiones(1,1%).Otrascausasfueronsuicidios,cirrosis hepática,enfermedades cardiovascularesy distintos tipos decáncer.Paralaspoblacionesde50a˜nosomás,loscánce- resrepresentaronunagranproporcióndeltotaldemuertes atribuibles alalcohol, en concreto,un 27,1%del totalde muertesfemeninasy18,9%demuertesmasculinas.Elmismo informe indica que el riesgo de mortalidad por todas las causas,yespecíficamentedeloscánceres,aumentaconel

incrementodeconsumo,yelniveldeconsumoqueminimiza lapérdidadesaludescero²³.

Intervencionesbrevesenalcohol

Lasintervencionesbrevesparareducirelconsumodealco- hol en personascon consumo de riesgo y perjudicial han demostrado ser efectivas para reducir este consumo y la morbimortalidad que ocasiona, por lo que todos los profesionales sanitarios deberían realizarlas. Además, se encuentranentrelasintervencionessanitariasmásbaratas que conducen a unamejora enla salud. La efectividady

Figura4 Intervencionesenelpacientefumadorquenoquierehacerunintentodeabandonoenelmomentodelavisita.Adaptado deFiore2011¹⁹.

Tabla4 RecomendacióndelaUSPTF,2018²⁸

Población Recomendación Grado

Adultosmayores de18a˜nos, incluidaslas mujeres embarazadas

ElUSPSTFrecomiendaladeteccióndelconsumono saludabledealcoholenentornosdeatenciónprimaria enadultosmayoresde18a˜nos,incluidaslasmujeres embarazadas,yproporcionaralaspersonasinvolucradas enelconsumoderiesgooconsumopeligrosobreves intervencionesdeasesoramientoconductualpara reducirelconsumodealcoholnosaludable.

B1

Adolescentesde 12a17a˜nos

ElUSPSTFconcluyequelaevidenciaactuales insuficienteparaevaluarelequilibriodelosbeneficios ylosda˜nosdelcribadoylasbrevesintervencionesde asesoramientoconductualparaelconsumodealcohol enentornosdeatenciónprimariaenadolescentesde12 a17a˜nos.

I2

38 R.CórdobaGarcía,F.CamarellesGuillem,E.Mu˜nozSecoetal.

Figura5 AlgoritmoIntervenciónBreveenAlcohol,basadoenlasrecomendacionesdelUSPTF2013⁶⁰. elcoste-efectividad delas intervencionesbreves hansido

probados por numerosos estudios, tanto nacionales como internacionales.Bertholetetal.,enunarevisiónsistemática ymetanálisis sobre el tema, concluyen que las interven- cionesbrevessonefectivas,tantoparahombrescomopara mujeres,enreducirelconsumodealcoholalos6y12meses, inclusoenperíodos superiores²⁴.Unmetaanálisis deestu- diosespa˜nolesenatenciónprimariaapoyalaeficaciadela intervenciónbrevesobrepersonasconconsumo deriesgo, aunque su efecto sea solo moderado, encontrándose una disminuciónenel consumosemanal de alcoholde aproxi- madamente 100g²⁵. Engeneral hay evidencia consistente delaefectividaddelasintervencionesbreves enatención primariaparareducirelconsumodealcohol²⁶.LaColabora- ciónCochranehaevaluadolaefectividaddelaintervención enatenciónprimaria.Hayevidenciadecalidadmoderadade quelasintervencionesbrevespuedenreducirelconsumode alcoholenconsumoderiesgoyperjudicialencomparación conunaintervenciónmínimaoninguna.Unamayorduración delconsejoprobablementetengapocoefectoadicional²⁷. Lasrecomendacionessepresentanentablas4-7.Lafigura5 muestraelalgoritmodelaintervenciónbreveenalcohol.

Tabla 5 Recomendaciones PAPPS en cribado de alcohol:

Hay que hacercribado delconsumo de alcohol y proveer intervenciónconductualalosquehaganconsumoderiesgo oproblemático.Elcribadodebehacersecomomínimocada 2a˜nosentodapersonademásde14a˜nossinlímitesuperior deedad

Poblacionestributariasdela intervención

RecomendaciónGRADE

Adultos GRADEB1(Suficiente)

Embarazadas GRADEB1(Suficiente) Adolescentes GRADEI2(Insuficiente)

Recomendaciones en alimentación

La prevalencia de sobrepeso y obesidad de los adultos espa˜noles es del 60,9%, representando solo la obesidad el 23%³⁰, asociándose a más de 50 enfermedades y a un aumento demortalidad³¹.Se estima quela promoción de

Tabla6 Recomendacionessobreexploracióndelconsumo ElAudit-Ceselcuestionariodeelecciónparaelcribado deconsumosderiesgoenelámbitosanitario

ElAudit-10eselcuestionariodeelecciónparaladetección delsíndromededependenciaalcohólica

Losmarcadoresbiológicosnodebenserutilizadoscomo instrumentosdecribadoaunquepuedenserútilesenel manejoclínicodelospacientes

Losinstrumentosdecribadoadecuadosdebenser incorporadosalashistoriasclínicasinformatizadas

Tabla7 Criteriodedefinicióndeconsumoderiesgo A)Habitual:Hablamosdebebedorderiesgocuandoel consumodealcoholsesitúaen28Uporsemana(4/día) paraloshombresy17U(2,5/día)porsemanaparalas mujeres.Tambiénseconsideraderiesgocualquiergrado deconsumoencasodeantecedentesfamiliaresde dependenciaalalcohol.

B)Intensivo(BingeDrinking):Seconsideracuandohayun consumoigualomayora6U(varones)o4U(Mujeres) enunasesióndeconsumo(habitualmente4-6horas) C)ConsumodeBajoRiesgo:Sedefineelconsumodebajo riesgoelquenoexcedede20g(2UBEs/díao

14UBE/semana)envaronesyde10g(1UBE/díao 7UBEs/semana)enmujeres.Nohayningúnnivelde consumobeneficiosoparalasalud²⁹

patronesdealimentaciónsaludablepodríaprevenir,anivel mundial,másde11millonesdefallecimientoscadaa˜no,lo quesupondríaentreel19yel24%deltotaldemuertesen adultos³².

Eficaciadelaintervenciónenatenciónprimaria

• Pacientessanos:RevisionessistemáticasdeUSPSTF³³,de Cochrane³⁴ yBhattaraietal.³⁵ concluyen quelosbene- ficios delasesoramiento sistemáticoparapromover una alimentación saludable son escasos. Intervenciones de intensidadalta(másde6h),perotambiéndeintensidad baja(intervenciónbreve)³⁶,consiguencambiosmodestos enelconsumodecalorías,sodio,fibra,frutasyverduras, asícomoenlapresiónarterial,colesterolemiayadiposi- dad.Losresultadossobremorbimortalidadcardiovascular nosonconcluyentes.

• Pacientesconsobrepeso/obesidady/ofactoresderiesgo cardiovascular:LaUSPSTFrecomiendaprogramasestruc- turados de intensidad media (de 30min a 6h) o alta, con estrategias conductuales sobre varios hábitos de vida³⁷. Este asesoramiento produce cambios peque˜nos, pero estadísticamente significativos,enel peso,la pre- sión arterial yel colesterol, ydisminuye a la mitad el riesgodedesarrollardiabetes,sinreduccióndelamorbi- mortalidadcardiovascular,cosaque,porelcontrario,sí sucedecon lospacienteshipertensos ydiabéticosen la últimarevisiónCochrane³⁸.

Diversos estudios han contrastado que aquellos conse- josquefomentanladietamediterráneaaportanbeneficios

en la conducta alimentaria³⁹ y reducciones en la morbi- mortalidadcardiovascular, tanto enprevención primaria⁴⁰ comosecundaria⁴¹.Ladietamediterráneaeslaqueutiliza el aceite de oliva como grasa culinaria, rica en alimen- tosdeorigenvegetal(frutas,verdurasyfrutossecos),con unconsumofrecuentedelegumbresycereales integrales, moderadodepescado,carnesblancasylácteos,yunabaja ingestade sal, carnesrojas oprocesadas y alimentoscon azúcaresa˜nadidos.

Eneltratamientodelosfactoresderiesgocardiovascula- res,unaadecuadaimplementacióndecambiosenelestilo devida que incluya la pérdida de peso, la reducción del consumodesalyazúcaryelincrementodelejerciciopuede sercasitanefectivocomoeltratamientofarmacológico⁴². RecomendacionesPAPPS

• Las intervenciones para promover una alimentación saludable en personas sin evidencia de enfermedad cardiovascular ni factores de riesgoatendidas enaten- ciónprimariadebenrealizarsedeformaindividualizada, teniendo en cuenta las preferencias y motivación del paciente,asícomoeljuicioclínicodelprofesional(GRADE B2)

Las intervenciones para promover una alimentación saludableenpersonassinevidenciadeenfermedadcardio- vascularnifactoresderiesgoatendidasenatenciónprimaria deben realizarse de forma individualizada, teniendo en cuentalaspreferenciasymotivacióndelpaciente,asícomo eljuicioclínicodelprofesional(GRADEB2)

Serecomiendanestrategiasconductuales estructuradas deintensidadmedia/alta sobredieta yhábitossaludables enpersonasadultasconsobrepeso/obesidady/oconotros factoresderiesgocardiovascular(GRADEB1)

Dentrodelospatronesdedietasaludable,lamediterrá- nea es la que mayor nivel de evidencia ha demostrado, reduciendolamorbimortalidadporenfermedadesnotrans- misiblesyesunadelasquedeberíarecomendarse(GRADE A1)

Recomendaciones de actividad física

La actividad física realizada de forma regular a una intensidad-moderada-altahademostradoconsuficienteevi- denciacientíficaserefectivatantoenlaprevencióncomo enel tratamiento denumerosaspatologías y aumentarla calidadde vidade las personasque la practican,con los correspondientes beneficios para la sociedadyel sistema sanitario⁴³.Tal essuimportancia quela propiaOMS enel a˜no2010publicóunaguíade«Recomendacionesmundiales sobreactividadfísicaparalasalud»,enlaquerecomienda segúndiferentes estratos deedad el tipoe intensidadde actividadfísicaquedeberealizarcadapersonaparamante- nerunavidasaludable⁴⁴.

Apesardelosbeneficios demostradosylarecomenda- ciónderealizaractividadfísicaenlapoblación,estodavía muybajoelporcentajedepoblación quesigueestoscon- sejos. Es más, si realizamos una revisión por tramos de edad nos encontramos que aunque en los ni˜nos los nive- lesdeactividadfísicasonaltos,alllegaralaadolescencia

40 R.CórdobaGarcía,F.CamarellesGuillem,E.Mu˜nozSecoetal.

Tabla8 RecomendacionesActividadFísicaPAPPS2020 -Serecomiendaaprovecharcualquiermotivodeconsulta parapreguntaralpacientesobresushábitosenactividad física.

-Serecomiendaperseverarenloshábitosdeactividad físicadelapoblaciónadolescente,especialmenteenel génerofemenino.

-Serecomiendaeducaralpacientesobrelosbeneficiosde realizaractividadfísicadeformacontinuadaytodoslos perjuiciosqueconllevanohacerla.

-SerecomiendaquedesdeAtenciónPrimariaseintervenga parapotenciarlaactividadfísica/ejerciciofísicoporparte detodalapoblación.Cadapersonaajustadaportramode edad,condicionesfísicaypatologías.

estos disminuyen de forma muy importante a nivel mun- dial,yqueestamodificaciónperjudicialenlaconductaes másacentuadaenelgénerofemeninoqueenelmasculino.

Enel a˜no 2008, la prevalencia global de adolescentesde entre13 a 15 a˜nos que nocumplían con estas recomen- daciones fue del 80,3%⁴⁵, aumentando progresivamente y llegandoa alcanzar enel 2010 unaprevalencia del81,4%

delapoblaciónadolescente⁴⁶.Estatendenciasehamante- nidodetalformaqueenela˜no2016seestimóporencima del80%,perpetuándoselatendenciadesermásprevalente enchicasqueenchicos.Ennuestropaíselporcentajefue del 69,8% de adolescentes varones frente a un 83,8% de féminas⁴⁷.

Los estados miembros de la OMS, concienciados de la importanciayurgenciadelanecesidaddeconseguiraumen- tarlosniveles globales de actividad física,sobre todo en la población adolescente, respaldaron un plan de acción global sobre actividad física (GAPPA)⁴⁸ y, en la Asamblea Mundial de la Salud en 2018, acordaron un nuevo obje- tivo:conseguirunareducciónrelativadel15%enlosniveles deactividadfísicainsuficienteentrelosadolescentespara 2030.

Llamalaatenciónquelosadolescentesvaronesdepaí- sesconaltosingresoseconómicospresentanlaprevalencia más baja de actividad física, mientras que los de países conbajosingresospresentanlaprevalenciamásalta.Esto difiereenlasni˜nas,enlasquenoseencuentraningúnpatrón relacionadoconelniveleconómicodelpaís⁴⁹.

UnanuevaguíadelaOMS,«ACTIVO:unpaquetetécnico paraaumentar la actividad física»de 2018⁵⁰, recomienda que todos los países desarrollen o actualicen políticas nacionales y planes para aumentar la actividad física y, lo más importante, asignen la prioridad política y los recursos necesarios para permitirlo. Sin excepción, todos los países deben priorizar las políticas y los programas dirigidos a ni˜nos y adolescentes, especialmente a las ni˜nas.

Esteobjetivosolamenteselograrásiparticipandeforma integrada y coordinada los múltiples sectores y partes interesadas,incluidos,entreotros,escuelas,familias,pro- veedoresdedeportesyrecreación,planificadoresurbanos ylíderesmunicipalesycomunitarios.Latabla8muestralas recomendacionesenactividadfísica

Tabla9 Factoresqueindicenenlaseguridad Factoresqueincidenenlaseguridad

Distracción 32%

Velocidadinadecuada 22%

Consumodealcohol 21%

Loscostesdirectoseindirectosasociadossecifranentre5.956 y11.217millonesdeD (0,93%delPIBdeEspa˜na2016).

Tabla10 Estrategiasrecomendadasparareducirlaslesio- nesrelacionadasconlascolisionesportráfico(Adaptadasde laCDC)⁵⁴

Peligro Consejopreventivo Nivel evidencia Ausenciausode

cinturonesde seguridadysillitas parani˜nos

Usarsiemprelos cinturonesdeseguridad, tambiénenlosvehículos dealquilerytaxis.

GradoC

Utilizarsillitasadaptadas alosni˜nosysujetarlos correctamente

GradoA

Motocicletasy bicicletas

Usarsiemprecasco GradoC Conducciónbajo

elefectodel alcohol

Noconducirdespuésdel consumodealcohol,y evitarusarvehículoscon conductoresquehan bebido.

GradoC

Usodeteléfonos móviles

Noutilizarteléfonos móvilessiseconduce.

GradoC

Recomendaciones en prevención de accidentes

de tráfico

Las lesiones por colisiones de tráfico son unproblema de SaludPública;enlaregióneuropeaen2016,80.559perso- nasmurieronpor lesioneseneltráfico, aproximadamente 221 cadadía. Lastasas demortalidaddebidas alas lesio- nesportráficovaríanmuchoentrelospaísesdelaregión, oscilandoentre18,1y2,7porcada100.000personas⁵¹.Los costessocialesvaríandel0,4al4,1%delPIBdelospaíses.

EnEspa˜na,enela˜no2018,senotificaron102.299acciden- tes,1.806fallecidos,8.935ingresoshospitalariosy129.674 lesionados nohospitalizadas. Respectoa losfallecidos, el 77%eranhombresysegúnlatasapormillóndepoblación, elgrupo conlatasamáselevadaesel de75-84 a˜nos,con 64fallecidos,seguidoporelde≥85a˜nos,conunatasade 61yelde25-34a˜noscon49⁵².Los3factoresconcurrentes principalessemuestranenlatabla9.

VariasrevisionesCochraneanalizanelefectodemedidas legislativasparaevitarlesionesycolisionesdetráfico⁵³.Las evidencias másconcluyentesserelacionan con el consejo sobrelossistemasderetenciónyprotecciónenlainfancia.

Entidadesinternacionalesrecomiendanincorporarconsejos preventivosentrelaspersonasconductoras.Enlatabla10 semuestranlasestrategiasrecomendadasparareducirlas lesiones relacionadas con las colisiones por tráfico. En la

Tabla11 RecomendacionesPAPPSenAtenciónPrimaria RecomendacionesPAPPS

Considerardeespecialatenciónatrescolectivos:

-Conductoresprofesionales.

-Personasqueconducendiariamentealmenos 40-45minutos.

-Personasmayoresqueconducenhabitualmente.

tabla11lasrecomendacionesdelPAPPSenrelaciónapobla- cióndianaparalaintervención.

Drogasyconducción

Los estudios periódicos de prevalencia entreconductores (DRUIDy EDAT)muestran consumo de alcohol porencima de0,05mg/ldel4,7%en2018,perollegaal23%entrelos conductoresfallecidos.Conrelaciónalconsumodedrogas decomercioilegal,sedisponedepruebasenel68%delos conductoresfallecidos,resultandounporcentajedeprue- bas positivasdel 19%. Analizandodemanera conjunta los resultadosde alcohol ydrogas seencontróque el 35% de losconductoresfallecidostuvieronunresultado positivoa algunadeesassustancias.

Se considera que los conductores tienen baja percep- cióndecómoafectanala conducciónyquesuasociación con alcohol aumenta el riesgode colisiones. Esnecesario informar que, según normativa nacional (RD 818/2009) y europea,aestaspersonasnoselespuedeotorgarniprorro- garsupermisodeconducción.Losprofesionalessanitarios debeninformaralospacientesquesiconsumendrogasadop- tan una conducta de riesgopara ellos y para el resto de usuariosenlasvías.

Fármacosyconducción

Aproximadamente el 20% de los medicamentos incluyen advertenciasobrelaconducción.Losgrupos conunmayor númerodeprincipiosactivosafectadossonlosdelsistema nervioso central y los antineoplásicos.Los envasesdispo- nendepictogramasinformandodelpeligroendeterminados medicamentos,especialmentesiseasocianconalcohol⁵⁵.El profesionaldeatenciónprimariadebeconocerestainforma- ciónyconayudadelossistemasinformáticos,incluiravisos enlosdiferentesformatosderecetaelectrónica.Anteeluso deunfármaco,seconsideranecesario⁵⁶:

1. Seleccionarelmedicamentoqueafectemenosalacon- ducción.

2. Valorarfactoresqueafectanlacapacidadparaconducir:

efectosadversos,interaccionesfarmacológicas,autome- dicación,consumoconjuntodealcohol.

3. Elegirpautasdeprescripciónmásadecuadas,porejem- plo, usar dosis nocturnas en medicamentos con más efectosedante.Vigilaraliniciodeltratamientooalcam- biardosis.

4. Informar al paciente y familiares: advertir sobre sig- nos de alteración de capacidad de conducción (visión borrosa,dificultadparapermaneceralerta)yevitarcon- sumodealcoholconcomitante.

El profesional de farmacia puede y debe tener un papelmuyactivoenesteproblema.Algunosdatosse˜nalan querecibirinformaciónsobredeterminadosmedicamentos reducehastaun45%latasaanualdeaccidentes,porcada 1.000pacientes⁵⁷.

Conductoranciano

Lacapacidaddeconducciónlalimitaelestadodesalud,no laedad.Enestegrupodepoblaciónseconsideranecesario⁵⁸: 1. Valorardatosclínicos(usodealcohol,movilidad,visión,

capacidadcognitivaypatologíaslimitantes).

2. Informarcuándodeberíaevitarlaconducción.

3. Aconsejarapersonasdeedadavanzada:

a. Noconducirdenocheniahorasextremas.

b. Descansarcadahoraymedia,yaserposibletrayectos decortaduración.

c. Revisarperiódicamentelavistayaudición.

d. Vigilarautomedicacionesyconsumosdealcohol.

Principalesretosenlamovilidadviaria

Por parte de diferentes grupos y organizaciones⁵⁹ se han se˜naladolossiguientes:

1. Trasporte ecológicamente sostenible: Incentivar sis- temas seguros y sostenibles para combatir la crisis climática.

2. Leyesrealistassobrecascosycinturonesdeseguridad, queprotejanalosni˜nosenelasientotraseroytengan cerotoleranciasadrogas,alcoholydistracciones.

3. Lavelocidadmata:Establecimientodelímitesdevelo- cidadsegurosyapropiadosafunciónyubicacióndeuna carretera.

4. Protección a los usuarios vulnerables, como los ciclis- tas,ni˜nosyjóvenescuandovanencaminoasuscentros educativos.

5. Regulación delos denominadosvehículos de movilidad personal(VMP),especialmenteenlas ciudades(patine- teseléctricos,segways,etc.)

Conflicto de intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

CarmenCabezas,AsensioLópez,MaríaJiménezMu˜noz.

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