I
Kvalitet i alle ledd
En studie av allmennlegers henvisninger til revmatologisk poliklinikk
Kjetil Bergsmark
Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Institutt for helse og samfunn,
Det medisinske fakultet UNIVERSITETET I OSLO
mai 2016
II
III
Kvalitet i alle ledd
En studie av allmennlegers henvisninger til
revmatologisk poliklinikk
IV
© Kjetil Bergsmark År 2016
Tittel: Kvalitet i alle ledd Forfatter: Kjetil Bergsmark http://www.duo.uio.no/
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
V
INNHOLDSFORTEGNELSE:
Forord ... VII
1. Innledning ... 1
2. Bakgrunn ... 2
2.1. Pasientgrunnlag ... 2
2.2. Juridisk grunnlag ... 2
2.3. Samhandlingsreformen ... 3
2.4. Nasjonal veileder for henvisninger ... 3
2.5. Prioriteringsveilederen ... 4
2.6. Skriftlig henvisning ... 4
2.7. Allmennlegen ... 5
2.8. Ventetid ... 5
3. Mål og problemstillinger ... 7
4. Materiale og metode ... 8
4.1. Pasientpopulasjon ... 8
4.2. Inklusjon og eksklusjon ... 9
4.3. Registrerte data ... 9
4.4. Statistisk analyse ... 13
5. Resultater ... 14
5.1. Pasientene ... 14
5.2. Allmennlegene... 14
5.3. Diagnose ICD-10 ... 15
5.4. Henvisningens innhold og struktur ... 16
5.5. Ventetider ... 19
5.6. Nødvendighet med revmatologisk vurdering ... 22
5.7. Oppfølging etter første konsultasjon ... 23
5.8. Medikamentell behandling ... 24
5.9. Relabilitet ... 27
5.9. De avviste henvisningene ... 27
6. Diskusjon og kommentarer ... 30
7. Utfordringer og forbedringer ved Revmatologisk poliklinikk ... 41
8. Styrker og svakheter ... 43
9. Konklusjon ... 44
Tillegg ... 45
Referanser ... 46
VI
VII Forord
Masteroppgaven «Kvalitet i alle ledd» er avslutningen på det erfaringsbaserte masterstudiet i helseadministrasjon ved det medisinske fakultet, Universitet i Oslo.
Jeg vil takke Revmatologisk avdeling ved Diakonhjemmet Sykehus for at jeg ble gitt mulighet til å delta på et svært innholdsrikt og nyttig studium.
En stor takk til studiets leder Jan Frich for svært nyttig og praktisk innhold i masterstudiet i forhold til helsevesenets oppgaver og utfordringer.
Tusen takk til professor Grete Synøve Botten for meget god veiledningen gjennom utarbeidelse av selve masteroppgaven.
På arbeidsplassen min ved revmatologisk avdeling ved Diakonhjemmets Sykehus må jeg først og fremst takke min gode kollega overlege Lars Fritjof Karoliussen. Lars har deltatt i
innsamlingen av samtlige data i undersøkelsen og har kommet med gode faglige innspill og korreksjoner i utarbeidelsen av oppgaven.
En rekke kollegaer har gitt faglige og praktiske innspill til oppgaven og jeg nevner spesielt Karen Minde Fagerli, Siri Lillegraven og Espen Haavardsholm. En stor takk til Eirik Klami Kristianslund som bidro vesentlig til at jeg endelig prioriterte masteroppgaven, fremfor andre oppgaver.
Takk til Professor Petter Mowinckel og statistiker Inge Christoffer Olsen som har gitt råd om statistiske analyser og bistått i gjennomføringen av disse.
Takk til Nina Marie Høyning Jørgensen og Annika Bysveen ved Diakonhjemmet Sykehus bibliotek for velvillig hjelp med henblikk på artikkelsøk i databaser og opplæring i EndNote.
Til slutt tusen takk til Thomas, Camilla og Anne. April 2016 ble en måned hvor huset ble omdannet til lesesal. Camilla leste til fysiologi- og anatomieksamen på medisinstudiet, Thomas hadde en rekke avsluttende prøver i 3. videregående og jeg skrev masteroppgaven.
Anne fikk gleden av å tiltre full stilling på ettermiddag og kveld som lærer, veileder, kokk, husholderske og dataekspert.
VIII
1 1. Innledning
Masteroppgaven har utgangspunkt i klinisk hverdag ved Revmatologisk poliklinikk ved Diakonhjemmet Sykehus. Poliklinikken mottar om lag 550 skriftlige henvisninger på pasienter fra allmennleger pr måned og erfarer stor variasjon i kvaliteten på henvisningene.
Det nedlegges hver dag et betydelig arbeid i god og forsvarlig vurdering av
pasienthenvisningene samt planlegging av pasientenes behandlingsforløp. Redusert kvalitet av henvisninger utfordrer forsvarlighet i pasientbehandlingen og kan medføre feil prioriteringer i spesialisthelsetjenesten. Faglig gode henvisninger er tilfredsstillende for mottaker av
henvisningen og medfører mindre arbeidskrevende prosesser.
Mange av henvisningene oppleves i hverdagen å ha mangelfullt faglig innhold med uhensiktsmessig struktur og organisering. Kritikken kan dreie seg om for omfattende henvisninger med tilnærmet utskrift av primærlegens journal og det kan dreie seg om svært knappe henvisninger. I begge tilfeller kan viktige medisinske opplysninger være utelatt og selve problemstillingen kan være utydelig. Det er blant overlegene en grad av vegring mot å bedømme henvisninger. Arbeidet kan oppleves utilfredsstillende særlig begrunnet i at innholdet i henvisningene ikke svarer til behovet spesialisten har for å kunne gjøre sitt
nødvendige og viktige arbeid. Mange overleger opplever at det følgelig foreligger unødvendig risiko for å gjøre feil.
«Kvalitet i alle ledd» vurderer allmennlegenes skriftlige henvisninger til revmatologisk poliklinikk samt pasientforløpet ved poliklinikken til første legebesøk er gjennomført.
Prosjektet belyser kvaliteter og utfordringer i overføringen av pasienter fra
primærhelsetjenesten til spesialisthelsetjenesten og kan senere bidra til forbedringsarbeid internt og eksternt.
Revmatologisk poliklinikk har flere spesialseksjoner med revmakirurgi, Forebyggende Hjerte- Revma klinikk, osteoporose klinikk, artrose klinikk og til enhver tid flere kliniske
forskningsprosjekt. I 2015 var det ved revmatologisk poliklinikk 35.783
pasientkonsultasjoner. Masteroppgaven omhandler kun ordinære revmatologiske pasienter som utgjør den største delen av klinikken. I oppgaven brukes begrepet «revmatologisk poliklinikk» synonymt med driften rettet mot denne ordinære pasientgruppen.
2 2. Bakgrunn
2.1. Pasientgrunnlag
Muskel- og skjelettlidelser utgjør en betydelig sykdomsbyrde for befolkningen (1). En av seks pasienter ble behandlet for en muskel- eller skjelettlidelse på sykehus i 2014 (2). Muskel- og skjelettlidelser omfatter en lang rekke forskjellige tilstander hvor revmatologer er viktige ved flere av tilstandene. Revmatologisk avdeling ved Diakonhjemmet har blant annet ansvar for de inflammatorisk revmatiske ledd- og ryggsykdommer og beslektede tilstander i hele Oslo samt regionsfunksjon for Helse Sør-Øst. Det foreligger klar evidens for nødvendighet av tidlig diagnostikk og behandling av inflammatorisk revmatisk sykdom (3-6). Således er «window of opportunity» et innarbeidet begrep innen revmatologi på grunnlag av kunnskap om
betydningen av tidlig identifisering og behandling av pasienter med revmatoid artritt..
2.2. Juridisk grunnlag
Helsevesenet skal sikre likeverdige helsetjenester av god kvalitet for befolkning. I «pasient og brukerrettighetsloven» kapittel 1 § 1-1. beskrives lovens formål; «Lovens formål er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på tjenester av god kvalitet ved å gi pasienter og brukere rettigheter overfor helse- og omsorgstjenesten» (7). Pasientene har rettigheter både overfor kommunen (§ 2.1) og spesialisthelsetjenesten (§ 2.2) (7). Rettighetene som følger av pasient- og brukerrettighetsloven må ses i sammenheng med motsvarende plikter for helsepersonellet i
«helsepersonelloven», «spesialisthelsetjenesteloven» og «lov om kommunale helse- og omsorgstjenester» (8-10). For å sikre pasientenes rettigheter krever det et godt samarbeid
Figur 1: Pasienter behandlet for muskel- og skjelettlidelser fordelt på kjønn. 2014. Pr 1000 innbyggere.
3 mellom behandlingsnivåene i helsevesenet. Samtidig som befolkningen har rettigheter som pasienter, er det viktig for staten at helsevesenet er mest mulig kostnadseffektivt. Best mulig utnyttelse av ressursene er nedfelt i § 1.1 i «helse- og omsorgstjenesteloven» og i § 1.1 i
«spesialisthelsetjenesteloven» (8, 9). Allmennlegene fungerer som portvakt med henblikk på hvilke pasienter som får tilgang til spesialisthelsetjenesten. Allmennlegene har således viktige funksjoner overfor pasienter og samfunn utover den behandlingen de igangsetter selv.
Allmennlegene er viktige premissleverandører for spesialisthelsetjenestens virksomhet og samfunnets bruk av ressurser.
2.3. Samhandlingsreformen
Samhandlingsreformen- «Rett behandling- på rett sted-til rett tid» beskriver at
hovedutfordringene i fremtidens helse- og omsorgstjeneste er knyttet til et pasientperspektiv og et samfunnsøkonomisk perspektiv (11). Vurdert i forhold til begge disse perspektiver fremhever stortingsmeldingen at bedre samhandling i helsetjenesten bør være et av helse- og omsorgssektorens viktigste utviklingsområder fremover. Henvisningen er vanligvis den første samhandlingen som skjer for hver enkelt pasient, ved overføring av pasienten fra førstelinje- til annenlinjetjenesten. I arbeidet med å løse Samhandlingsreformens beskrevne utfordringer om rett oppgavedeling mellom ulike behandlingsnivåer og pasientenes behov for koordinerte tjenester er en god medisinskfaglig henvisning fra primærhelsetjenesten nødvendig.
2.4. Nasjonal veileder for henvisninger
«Nasjonal veileder for henvisninger» utgitt av Helsedirektoratet (12) inneholder nasjonale helsemyndigheters oppfatning av hvilke opplysninger henvisningen bør inneholde.
Helsedirektoratet poengterer viktigheten av gode faglige henvisninger og gode henvisningsforløp. Veilederen har som mål å bidra til at henvisninger:
Overholder krav i lov og forskrifter.
Sikrer god samhandling mellom primær-/kommunehelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste.
Har hensiktsmessig og korrekt innhold.
Har velorganisert medisinsk innhol.
Sikrer god og rask kommunikasjon.
Bidrar til kvalitetsforbedring og læring.
Integrerer faglige beslutningsstøtteverktøy etter hvert som disse utarbeides.
4 2.5. Prioriteringsveilederen
Spesialisthelsetjenesten skal gjøre sine prioriteringer mellom pasienter på grunnlag av henvisning i henhold til Helsedirektoratets «Prioriteringsveileder» (13). I praksis utgjør det skriftlige henvisningsdokumentet fra allmennlegen den informasjonen spesialisthelsetjenesten baserer sine prioriteringer på. I tillegg vil planleggingen av pasientforløpet skje på grunnlag av henvisningen. Riktig prioritering mellom pasientene og planlegging av gode pasientforløp betinger gode medisinskfaglige henvisninger. Henvisningen har stor betydning for den enkelte pasient, planlegging for den enkelte sykehusavdeling og samfunnets totale ressursbruk. I forbindelse med endringer i «pasient- og brukerrettighetsloven» 2015 reviderte
Helsedirektoratet prioriteringsveilederen og henvisningsveilederen (7, 12, 13). Endringene i pasient- og brukerrettighetsloven innebærer i hovedsak følgende elementer:
Alle pasienter som har behov for nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, blir rettighetspasienter
Alle pasienter som får et tilbud om nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, skal få frist for når helsehjelpen senest skal starte
Henvisningene til spesialisthelsetjenesten skal vurderes fortløpende og vurderingsfristen kortes ned fra 30 til 10 virkedager
Vurderingen skal skje på grunnlag av henvisningen
Spesialisthelsetjenesten skal innen 10 virkedager fra henvisningen er mottatt, sende informasjon til pasienten om utfallet av vurderingen. Dersom pasienten får rett til helsehjelp skal det gis informasjon om fristen for når helsehjelpen senest skal starte.
De overordnete helsemyndigheter har således fokus på betydningen av pasienthenvisningen.
Helsedirektoratet har i 2015 gjennom revisjon av «Henvisningsveileder» og
«Prioriteringsveileder» oppdatert det faglige grunnlaget for gode henvisninger og gode rutiner i håndtering av henvisninger i spesialisthelsetjenesten (12, 13).
2.6. Skriftlig henvisning
I 2003 utarbeidet Kompetanse senteret for IT i helse- og sosialsektoren (KITH) rapporten
«Medisinsk-faglig innhold i henvisninger -Den gode henvisning» (14). Rapporten anslo at det var ca. 1,9 millioner henvisninger fra allmennleger til sykehus eller spesialist og at det medgår 150 årsverk til produksjon av henvisninger. På bakgrunn av befolkningsvekst og
alderssammensetning er det grunn til å anta at dette antallet har steget ytterligere (15). I 2014 ble det gjennomført 5,45 millioner polikliniske konsultasjoner på offentlig finansierte
5 institusjoner hvor det gjennomsnittlig var 3,3 konsultasjoner pr pasient (16). I
spesialisthelsetjenesten nedlegges det et betydelig arbeid knyttet til håndtering av omlag 2 millioner henvisninger.
2.7. Allmennlegen
Ett av prinsippene i norsk helsevesen er at pasienter skal behandles på rett behandlingsnivå (11). Pasientene som kan behandles i primærhelsetjenesten, skal behandles der. Pasientene som trenger spesialist, skal motta utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten.
Kommunikasjonen fra førstelinjetjenesten til annenlinjetjenesten angående den enkelte pasient foregår i hovedsak i form av skriftlig henvisning. Det er dokumentert at henvisninger fra allmennleger har varierende kvalitet og at de mange ganger oppleves som unødvendige og utilfredsstillende av spesialistene. (17-21). Det er i tillegg stor variasjon i henvisnings
hyppighet mellom allmennleger (22-24). Studier har forsøkt å identifisere faktorer som er av betydning for hyppighet og kvalitet av henvisningene (25-27). Faktorene knyttes gjerne til forhold ved:
Legens kontor som lokalisering og praksisens størrelse.
Legen som kjønn, alder og utdanning.
Pasientene som kjønn, alder og sosial klasse.
Spesialisthelsetjenesten som tetthet av spesialistene.
Men variasjonen i henvisningskvalitet lar seg for en stor del ikke forklare og kan være koblet til andre parametere som allmennlegens toleranse for risiko og usikkerhet (28).
Forventingene til henvisninger kan være forskjellig for primær- og spesialisthelsetjenesten (21). En god faglig henvisning kan avgrense problemstillingene og kan medføre bedre oppgavedeling mellom fastlegen og spesialisten (19). Det medisinskfaglige innholdet i henvisningen må være utformet slik at spesialisthelsetjenesten kan foreta korrekt prioritering og planlegging (29). Tidligere undersøkelser har vist at det foreligger forbedringspotensialer for henvisninger, men også at endring er vanskelig å få til (30).
2.8. Ventetid
Med henblikk på forsvarlig pasientbehandling stiller Helse- og omsorgsdepartementet krav om at henvisningene til spesialisthelsetjenesten skal vurderes fortløpende og som beskrevet over, er vurderingsfristen for henvisninger nylig kortet ned til 10 virkedager (7). Det er et felles ønske fra pasienter, myndigheter og de ulike aktører i helsevesenet at ventetider er
6 kortest mulig. I spesialisthelsetjenesten er det tidels lang ventetid og behandlingskapasiteten i spesialisthelsetjenesten må følgelig primært benyttes til pasienter hvor spesialist er nødvendig.
«Prioriteringsveilederen» er den medisinske normen utarbeidet av fagmiljøene om hva som er maksimale ventetider for ulike sykdomstilstander (13). Dersom ventetid ikke overholdes utfordrer spesialisthelsetjenesten forsvarlighetskravet i «spesialisthelsetjenesteloven» § 2-2.
Plikt til forsvarlighet (9). Alle sykehus har følgelig fokus på å unngå fristbrudd. Det er likevel slik at behandlingsfristene angitt i «Prioriteringsveilederen» ikke skal oppfattes som den ønskete ventetid for pasientene. På nettsiden helsenorge.no/velg-behandlingssted er det angitt den lengste ventetid pasienter med en av de valgte tilstandene i «Prioriteringsveilederen»
faktisk møter ved de forskjellige institusjoner i spesialisthelsetjenesten (13). Tjenesten
helsenorge.no/velg-behandlingssted er således begrenset til et utvalg medisinske tilstander og forteller ikke nødvendigvis om hva som er den normale ventetiden. Likevel gir oversikten informasjon om at det foreligger store forskjeller i ventetid i norsk helsevesen.
Henvisningen er arbeidsdokumentet spesialisthelsetjenesten har til rådighet i prioritering mellom pasienter. Kvaliteten av henvisningen er påvirket av tre hovedfaktorer; allmennlegen, pasienten og sykdomstilstanden.
I et perspektiv hvor spesialister har en formening om at henvisninger fra allmennleger tildes er svake, utfordres grunnleggende forutsetninger for overføringen av pasienter fra
primærhelsetjenesten til spesialisthelsetjenesten. Logikken i prioritering mellom pasienter baserer seg på at det foreligger riktige medisinske opplysninger i henvisningene. Således er det å forvente at kvaliteten av henvisningen kan være av betydning for prioritering og ventetid for den enkelte pasienten. Det er kunnskapsutviklende å se på sammenhenger knyttet til henvisninger.
I helsevesenet er implementering av ny kunnskap i medisinsk praksis helt nødvendig og er gjerne knyttet til diagnostikk og behandling av de enkelte spesifikke sykdomstilstandene.
Mange behandlingsinstitusjoner har oversikt over sine pasienter behandlet for definerte medisinske tilstander og kjenner behandlingsresultatet for disse tilstandene. Riktig kunnskap om forløp og behandling for nye ikke selekterte polikliniske pasientene gir potensiale for bedre planlegging og god ressursutnyttelse, og kan bidra til at behandling skjer på rett behandlingsnivå. Aktuelle forbedringstiltak kan dreie seg om bedre samhandling mellom helsevesenets aktører og reduksjon i ulikheter i tilbud mellom pasientgrupper.
7 3. Mål og problemstillinger
«Kvalitet i alle ledd» belyser kvaliteten i leddene fra pasienten henvises fra allmennlege til pasienten har vært til undersøkelse på revmatologisk poliklinikk ved Diakonhjemmet Sykehus. Prosjektet har som hovedformål å vurdere allmennlegenes henvisninger.
Undersøkelsen ser etter sammenhenger mellom kvaliteten i allmennlegens henvisninger og egenskaper ved pasientene, allmennlegene, ventetidene og de medisinske tilstandene.
«Kvalitet i alle ledd» bedømmer om det er sammenheng mellom kvaliteten av henvisningen og tiden pasienten må vente før undersøkelse hos revmatolog.
Henvisningene
Henvisningene av pasienter har ulik kvalitet og de ulike elementene i henvisningen
bedømmes. Hvilken kvalitet har skriftlige henvisningene fra allmennlegene til revmatologisk poliklinikk? Hvilken kvalitet har de ulike elementene i henvisningen?
Allmennlegene.
Allmennlegene har forskjellige egenskaper. Har disse betydning for henvisningskvalitet?
Pasientene.
Pasientene har forskjellige egenskaper. Har disse betydning for henvisningskvalitet?
Prosjektet bidrar til kvalitetssikring av egen drift ved revmatologisk poliklinikk med henblikk på den alminnelige nyhenviste pasienten. Poliklinikken har fra tidligere god oversikt over diagnostikk og behandling av enkelte definerte sykdomstilstander, mye betinget i høy grad av klinikknær forskning. Bedre kunnskap om forløp og behandling av nye ikke-selekterte
polikliniske pasientene lokalt ved revmatologisk poliklinikk kan gi mulighet til lokalt forbedringsarbeid i forhold til bredere pasientgrupper med god ressursutnyttelse og korte ventetider.
«Kvalitet i alle ledd» angir den faktiske ventetiden ved Revmatologisk poliklinikk ved Diakonhjemmet Sykehus for nye pasienter henvist skriftlig fra allmennleger. Prosjektet beskriver pasientenes behov for revmatologisk vurdering og hvilken medisinsk behandling pasientene mottar ved første time hos revmatolog. I tillegg registreres forløpet av pasienten etter første polikliniske time.
8 4. Materiale og metode
4.1. Pasientpopulasjon
Prosjektet begrenser seg til pasienter med bostedsadresse i Oslo etter henvisning fra allmennlege i Oslo. Begrensningen gjøres med henblikk på at prosjektet først og fremst er ment for lokalt forbedringsarbeid.
Vi registrerte 107 fortløpende skriftlige henvisninger i desember 2015. Henvisningene ble identifisert med søk i DIPS (elektronisk pasient- journal) hvor vi la inn følgende
begrensninger:
Ny pasient
Pasient bosted i Oslo
Henvisende lege fra legekontor i Oslo
Av de 107 henviste pasientene fikk seks avslag. En pasient møtte ikke til to timer og ble ikke innkalt til ytterligere time av legen som skulle hatt pasienten til undersøkelse. 100 pasienter var til poliklinisk time og for disse foreligger fullt datasett. De øvrige syv pasientene er ekskludert i videre analyser.
Revmatologi i Oslo er funksjonsfordelt mellom Diakonhjemmet Sykehus og Oslo
Universitetssykehus- Rikshospitalet. Det er kun pasienter tilhørende Diakonhjemmet Sykehus revmatologisk avdeling som er med i undersøkelsen.
Alle registreringer er utført av de to mest erfarne overlegene som i vanlig klinisk hverdag vurderer stort sett alle henvisningene ved Revmatologisk poliklinikk. Overlegene har
samarbeidet om scoringen av hver enkelt pasient. En av overlegene er forfatter av «Kvalitet i alle ledd» og har tidligere vært allmennlege i 9 år. Den andre overlegen har 6 måneders erfaring som allmennlege.
De 20 første henvisningens er scoret pånytt 3 uker senere med henblikk på relabilitet.
9 4.2. Inklusjon og eksklusjon
Inklusjonskriterier Eksklusjonskriterier
Skriftlige henvisninger fra allmennlege Telefoniske henvisninger fra allmennlege og henvisninger fra andre enn allmennleger
Nye pasienter Undersøkt på poliklinikken siste 10 år
Pasienter med bosted i Oslo Pasienter med bosted utenfor Oslo
Allmennlege med legekontor i Oslo Allmennlege med legekontor utenfor Oslo Pasienter med revmatologisk problemstilling Pasienter uten revmatologisk problemstilling Pasienter 18 år og eldre Pasienter under 18 år
Pasienten blir poliklinisk vurdert Pasienten innlegges 4.3. Registrerte data
Data fra henvisningene
Hver enkelt egenskap i henvisning er definert fra Helsedirektoratet sin «Henvisningsveileder»
for henvisning til spesialisthelsetjenesten (12). Variablene som ble registrert utfra
Helsedirektoratets veileder er oppsummert i Tabell 2, fordelt på hvorvidt de ble skåret 1-5 eller beskrevet/ikke beskrevet. Skåring fem er beste skår.
Tabell 2: Vurdering av henvisningens innhold
Variabler skåret 1-5 Variabler skåret som beskrevet/ikke beskrevet
Personlig informasjon Kritisk informasjon Andre relevante tilstander Henvisningsdiagnose Aktuell problemstilling
Kliniske funn Behandling forsøkt Supplerende opplysninger Legemidler i bruk
Definisjoner brukt i scoringsarbeidet av disse variablene er presentert i Tabell 3.
Tabell 1. Inklusjon- og eksklusjonskriterier
10 Tabell 3: Definisjoner brukt ved scoring av henvisningens innhold
Definisjoner for skåring 1-5 Definisjoner for skåring med to nivåer
Skår Kriterier Skår Kriterier
Skår 1 Ikke beskrevet Skår 1 Beskrevet
Skår 2 Ikke forhåndsdefinert Skår 2 Ikke beskrevet Skår 3 Delvis beskrevet
Skår 4 Ikke forhåndsdefinert Skår 5 Tydelig beskrevet, ikke aktuell
I tillegg ble hver henvisning gitt en samleskår for struktur og organisering, utfra dokumentets oppbygging og lesbarhet, samt en totalvurdering er henvisningens formål satt i en medisinsk sammenheng (Tabell 4).
Tabell 4: Definisjoner brukt for samlescorer
Skår 1 Skår 2 Skår 3 Skår 4 Skår 5
Struktur og organisering
Ustrukturert og
problemstilling utydelig
Ikke forhånds- definert
Problemstilling tydelig, øvrig informasjon utydelig
Ikke forhånds definert
Strukturer og leservennlig
Totalvurdering Alvorlig mangler av sentrale opplysninger
Ikke forhånds- definert
Betydelige mangler hvor god vurdering av henvisning er utfordrende
Ikke forhånds- definert
Nær fullstendig
Egenskaper ved henvisende lege
Egenskapene ved henvisende lege er registrert med legens kjønn og om arbeidsted er i Diakonhjemmet Sykehus sektor (bydelene Vestre Aker, Ullern og Frogner).
Tabell 5: Scoring av variabler ved henvisende lege
Skår 1 Skår 2
Allmennlegens legekontor
Innenfor Diakonhjemmet Sykehus sektor
Utenfor Diakonhjemmet Sykehus sektor
Allmennlegens kjønn Mann Kvinne
11 Egenskaper ved pasienten
Pasientens alder registreres i antall år. I tillegg registreres kjønn, etnisitet og tolkebehov.
Tabell 6: Registrering av kjønn, etnisitet og tolkebehov
Skår 0 Skår 1 Skår 2 Skår 3
Pasientens kjønn Mann Kvinne Pasientens
etnisitet anslås fra navn
Norsk Vestlig land utenfor Norge (Europa unntatt Tyrkia), Oceania, Nord-Amerika
Øvrige
Tolkebehov Ikke aktuelt
Ja-språk angitt
Ja-språk ikke angitt Nei, men mulig tolkebehov Data fra poliklinisk notat
Fra pasientens første polikliniske notat registreres de nødvendige data. Enkelte pasienter har flere polikliniske notater, men registeringene er kun fra første notat.
Ventetid
Ventetid er registrert i antall kalenderdager inkludert helg og helligdager fra mottatt
henvisning til faktisk oppmøtetidspunkt. Dersom pasienten har endret time er det likevel det faktiske oppmøtetidspunktet som er registrert. Vi har forhåndsdefinert at ingen pasienter kan vente for kort tid på undersøkelse. Overlegene har på grunnlag av det polikliniske notatet skåret om ventetid var forsvarlig i forhold til medisinske tilstand.
Tabell 7: Registrering av ventetid
Skår 1 Skår 2
Ventetid i forhold til faktisk oppmøte hos revmatolog
For lang ventetid Forsvarlig ventetid
Diagnose
Diagnose (ICD-10) er registrert fra diagnosen legen på poliklinikken har satt i journal. Ved flere diagnoser er hoveddiagnosen registrert.
Medikamentell behandling gitt ved første polikliniske time
Den medikamentelle behandlingen pasientene mottok av revmatolog i henhold til poliklinisk journal notat er registrert i Tabell 8. Medikamenter mot inflammatorisk revmatisk sykdom ble forhåndsdefinert som
NSAID (Non Steroid Anti Inflammatory Drugs) mot antatt spondyloartritter
12
NSAID, kolkisin og allopurinol mot urinsyregikt
DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs), biologisk medisin og kortikosteroider uansett medisinsk tilstand
Tabell 8: Registrering av igangsatt behandling ved første polikliniske time
Skår 0 Skår 1 Skår 2
Medikamentell systemisk intervensjon
Ingen medikamentell intervensjon
Analgetika som rent smertelindrende
Medikament mot inflammatorisk
revmatisk sykdom Injeksjon til sener
eller ledd
Ingen injeksjon Injeksjon -
Videre pasientforløp
Videre oppfølging av pasienten i henhold til poliklinisk notat.
Tabell 9: Scoring av videre oppfølgingsplan basert på første polikliniske notat
Skår 1 Skår 2 Skår 3
Oppfølgingsplan etter første polikliniske
konsultasjon
Pasient avsluttet
Pasient avsluttet, men ytterligere utredning igangsatt (ikke blodprøver)
Ny kontroll Henvisningens berettigelse
Det var forhåndsdefinert at det skulle konkluderes med at det var nødvendig med revmatologisk av pasienter:
som ble satt opp til ny kontroll
som ble injeksjonsbehandlet eller mottok spesifikk revmatologisk medikamentell behandling
der overlegene som deltok i studien mente at det var nødvendig med vurdering av revmatolog etter å ha vurdert det polikliniske notatet
Tabell 10: Vurdering av henvisningens berettigelse
Skår 1 Skår 2 Skår 3
Nødvendig med vurdering
av revmatolog
Pasienten har ikke behov for revmatolog og allmennlegen burde
forstått dette
Pasienten i grenseland mellom ulike spesialiteter
(ortopedi, fysikalsk medisin, allmennmedisin
mm)
Pasienten har behov for revmatologisk
behandling eller avklaring som definert
over
13 4.4. Statistisk analyse
Reliabilitet
Variasjon i scoringene ble sjekket ved at 20 henvisninger ble scoret en gang til med samme metode av samme overleger. Til vurdering av inter-individuell korrelasjon av scorere benyttes vektet kappa med Cicchety-Allison vekter.
Sumskår. Hver variabel (definert over) er skåret separat. Summen av skåringene for hver enkelt del i henvisningen utgjør sumskår.
Deskriptive data er vurdert med gjennomsnitt og standardavvik for kontinuerlige data, og antall og prosent for kategoriske data. Kontinuerlige utfallsvariabler er analysert med lineær regresjon.
I de statistiske analysene er det benyttet IBM-SPSS Statistics Version 21, Stata versjon 14.1 og Microsoft Excel versjon 2010.
Analyser med signifikans nivå <0,05 oppfattes i oppgaven som signifikante.
«Kvalitet i alle ledd» ble godkjent i Regional Etisk Komite 17.12.2015(31).
14 5. Resultater
5.1. Pasientene
Det er kjent at kvinner har større grad av revmatiske plager enn menn (20, 29). I denne undersøkelsen var 69 % av pasientene kvinner og 31 % menn. Alder var fra 21 til 85 år med gjennomsnittsalder 46,7 år (standardavvik 15.6) (Figur 2.).
73 % av pasientene hadde norsk navn. 19 % hadde navn med opprinnelse i land utenfor Europa, Nord Amerika og Oceania. I 5 % av henvisningene var det angitt at det forelå behov for tolk og språket var avklart i henvisningen. I 13 % av henvisningene var det uklart om det kunne foreligge behov for tolk. 2 % av pasientene var til konsultasjon uten tolk hvor legen angir i poliklinisk notat at det var behov for tolk.
5.2. Allmennlegene
Antall henvisninger fordelte seg svært likt med 49 % fra mannlige leger og 51 % fra kvinnelige leger. I Oslo er 20 % av fastlegeårsverkene lokalisert til Diakonhjemmet sykehussektor (32). 25 % av henvisningene var fra leger innenfor Diakonhjemmet
sykehussektor og det var således liten forskjell i den relative henvisningshyppigheten fra leger innenfor og utenfor Diakonhjemmet sykehussektor.
0 5 10 15 20 25 30
20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år 80-89
Alder (prosent)
Figur 2: Aldersfordelingen i pasientmaterialet
15 5.3. Diagnose ICD-10
De 100 pasientene fordelte seg på 23 forskjellige hoveddiagnoser (Tabell 11.). Kun en pasient fikk diagnose M 79.7 fibromyalgi og to pasienter diagnosen M79.0 Uspesifisert revmatisme.
Symptomdiagnosen M 25.5 Leddsmerter ble benyttet hos 43 pasienter. For pasienter med leddsmerter uten patologiske funn virket det som at dette var den foretrukne diagnosen for poliklinikkens leger. Innen denne pasientgruppen var det også pasienter hvor inflammatorisk revmatisk sykdom var sannsynlig men hvor endelig revmatologisk diagnose ikke kunne stilles ved første polikliniske besøk. 13 av pasientene fikk diagnoser relatert til smerter i rygg hvor radiologiske undersøkelser i hovedsak er nødvendig for endelig diagnose av inflammatorisk revmatisk ryggsykdom. 25 pasienter hadde diagnoser som indikerte sikker inflammatorisk revmatisk sykdom.
ICD-10 Diagnose Antall pasienter
G56 Carpal tunnel syndrom 1
M07.3+L40.5 Psoriasisartritt 1
M10.9 Urinsyregikt 2
M13.1 Monoartritt 7
M13.9 Uspesifisert polyartritt 9
M15.9 Polyartrose 6
M17.9 Uspesifisert gonartrose 3
M18.9 Uspesifisert artrose CMC 1 1
M19.9 Uspesfisert artrose 3
M22.2 Patellofemoral lidelse 1
M25.5 Leddsmerter 43
M35.3 Polymyalgia rheumatica 1
M45 Mb.Bekterew 1
M46.8 Ikke radiologisk spondyloartritt 2
M46.9 Spondyloartritt 2
M53.9 Uspesifisert rygglidelse 7
M54.6 Thoracal ryggsmerte 1
M65.3 Triggerfinger 3
M71.2 Baker`s cyste 1
M71.9 Bursitt 1
M72.2 Plantar fascial fibromatose 1
M79.0 Uspesifisert reumatisme 2
M79.7 Fibromyalgi 1
Tabell 11: Diagnosekoder på pasientene etter første polikliniske time
16 5.4. Henvisningens innhold og struktur
I 63 % av henvisningene var aktuell problemstilling tydelig beskrevet, men i 10 % av henvisningene var aktuell problemstilling skåret i de to svakeste kategoriene (Tabell 12).
Personlig informasjon og behandling forsøkt var ikke beskrevet i henholdsvis 45 % og 42 % av henvisningene. I 47 % av henvisningene var klinisk funn tydelig beskrevet, mens i 29 % var ikke klinisk funn beskrevet.
Skåring fra 1-5 (5 er best) Skår 1 Skår 2 Skår 3 Skår 4 Skår 5
Personlig informasjon 45 % 10 % 17 % 3 % 25 %
Andre relevante tilstander 25 % 8 % 11 % 5 % 51 %
Aktuell problemstilling 5 % 5 % 16 % 11 % 63 %
Kliniske funn 29 % 8 % 13 % 3 % 47 %
Behandling forsøkt 42 % 6 % 14 % 3 % 35 %
Supplerende opplysninger 12 % 8 % 23 % 12 % 45 %
Legemidler i bruk 31 % 4 % 9 % 2 % 54 %
Henvisningsdiagnose var angitt i 81 % av henvisningene. Diagnosene var stort sett symptomdiagnoser som «leddsmerter» og «muskelsmerter». Dette ble ikke systematisk registrert. Kritisk informasjon var angitt i 21 % av henvisningene.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
henvisninger med skår 5 henvisninger med skår 4 henvisninger med skår 3 henvisninger med skår 2 henvisninger med skår 1
Figur 3: Visuell fremstilling av skåring av hver variabel i henvisningen
Tabell 12: Skåring av hvert enkelt element i henvisningene i forhold til allmennlegens skriftlige informasjon.
17 I 32 % av henvisningene var strukturen av henvisningene i de to beste kategoriene og i 33 % var strukturen av henvisningene vurdert til å være i de to svakeste kategoriene (Tabell 13). I 42 % av henvisningene var totalvurdering skåret i de to beste kategoriene og i 28 % var henvisningene skåret i de to svakeste kategoriene. 30 % av henvisningene var skåret i midtre kategori (skår 3) for totalvurdering. Denne kategorien var forhåndsdefinert som «betydelige mangler hvor god vurdering av henvisning er utfordrende». 58 % av henvisningene var skåret i kategori 3 eller svakere med henblikk på totalvurdering.
Skåring fra 1-5(5 er best) Skår 1 Skår 2 Skår 3 Skår 4 Skår 5
Struktur 15 % 18 % 35 % 12 % 20 %
Totalvurdering 6 % 22 % 30 % 26 % 16 %
Enkeltskåringene av elementene som ble skåret fra 1-5 i henvisningene (personlig
informasjon, andre relevante tilstander, aktuell problemstilling, kliniske funn, behandling forsøkt, supplerende opplysninger og legemidler i bruk), ble summert til «henvisningsskår».
Det er samsvar mellom «henvisningsskår» og vår totalvurdering av henvisningen (Figur 5.).
Da det foreligger samsvar benyttes totalvurdering av henvisningene i de senere analysene.
1.
Mangelfull
2. 3.
Delvis
4. 5.
Fullstendig 0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Struktur i henvisning
Totalvurdering av henvisningen
Figur 4: Visuell fremstilling av skår for struktur og totalvurdering av henvisning Tabell 13: Scoring av henvisningenes struktur og totalvurdering
18 Skår av Personlig informasjon og kritisk informasjon hadde ikke betydning for totalvurdering av henvisningen (Figur 6.). Dersom henvisningen fikk høy skår på struktur, aktuell
problemstilling, klinisk vurdering og supplerende undersøkelser ble henvisningen vurdert til å være bedre.
Figur 5: Sammenheng mellom summen av enkeltvariable i henvisningen og vår totalvurdering. Stigningstall 0,13 (95 % konfidensintervall 0,11 – 0,30), p<0.001
Figur 6: Effekt av struktur og hver enkelt variabel i henvisningen i forhold til totalvurdering. (Aktuell problemstilling p< 0,05. Klinisk vurdering p<0,001, supplerende opplysninger p<0,001 og struktur p<0,001)
19 Det forelå ikke sikker sammenheng mellom totalvurdering av henvisningen og faktorene legens kjønn, pasientens kjønn og om lokasjon av legens kontor (Figur 7.). Det var en trend mot at henvisninger fra leger utenfor Diakonhjemmets sykehussektor ble vurdert som svakere enn henvisninger fra leger innenfor Diakonhjemmets sykehussektor (p< 0,1).
5.5. Ventetider
15 % av pasientene som ble henvist skriftlig fra fastlege, ble undersøkt i løpet av en dag (Tabell 14.) Pasienten som ventet lengst, ventet i 76 kalenderdager. Halvparten av pasientene ble undersøkt i løpet av 16 dager. I løpet av fire uker var 64 % undersøkt. For samtlige pasienter var ventetiden vesentlig kortere enn kravene i «Prioriteringsveilederen». Ingen pasienter ble vurdert til å ha ventet uforsvarlig lenge gitt den faktiske medisinske tilstanden bedømt fra poliklinisk notat. Ni av 100 pasienter ventet på undersøkelse mer enn 2 måneder.
Det var faktisk oppmøtetid som ble registrert. Det ble ikke registrert omberammende timer pasienter selv hadde initiert og som i så fall ville medført lengre tid før oppmøte.
Antall dager før undersøkelse % pasienter mottatt til vurdering
1-10 dager 41
11-20 dager 13
21-30 dager 11
31-40 dager 6
41-50 dager 11
51-60 dager 9
61-70 dager 7
71-80 dager 2
Figur 7: Effekt av faktorene ved legens og pasientens
Tabell 14: Antall pasienter vurdert poliklinisk i prosent pr 10 dager
20 Høy skår på behandling forsøkt ga signifikant kortere ventetid (p< 0,05) (Figur 9.). De øvrige variablene i henvisningene hadde alene ikke signifikant betydning for ventetid, men dersom henvisningen hadde god struktur var det en tendens til kortere ventetid for pasienten (p<0,1).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 42 46 50 54 58 62 66 70 74
kumulativt % antall
behandlete pasienter i løpet av dager
Figur 8: Ventetid. Kumulativ prosent pasienter behandlet pr dag.
Figur 9: Effekt med hensyn på enkelt elementer og endring i gjennomsnittlig ventetid
21 Det forelå statistisk signifikant sammenheng mellom vår totalvurdering av henvisningen og den faktiske ventetiden for pasienten (p<0,05). Pasienter med de svakeste henvisningene ventet gjennomsnittlig om lag det dobbelte av det pasientene med beste henvisningene gjorde (Figur 10.).
Henvisningene på pasientene som av revmatologen fikk symptomdiagnosen M 25.5 Leddsmerter, hadde dårligere kvalitet enn henvisningene på pasientene med mer spesifikk diagnose (alle øvrige pasienter) (Figur 11.). Pasientene med symptomdiagnose M 25.5 Leddsmerter ventet lenger enn de med mer spesifikk diagnose. I begge grupper ventet pasientene lenger når henvisningen var dårligere, men det var mer uttalt for pasientene med spesifikk diagnose.
Figur 10: Sammenheng mellom totalvurdering og faktisk ventetid. Stigningstall - 6,3 (95 % konfidensintervall -10,0 til -2,6)
Figur 11: Ventetid og totalvurdering av pasienter med symptomdiagnose M 25.5 leddsmerter og «spesifikk diagnose» (alle øvrige pasienter)
22 5.6. Nødvendighet med revmatologisk vurdering
Fem av 100 pasienter var unødvendig henvist til revmatolog og hvor allmennlegen burde forstått dette (Figur 12.). Fire av disse fem henvisningene fikk laveste eller nest laveste skår i totalvurdering. 63 % av pasientene ble vurdert til å ha klart behov for revmatologisk
vurdering. 32 % av pasientene ble vurdert til å være i grenseland mellom flere spesialiteter hvor revmatologi var en mulighet.
Henvisninger var signifikant bedre for pasienter med klart behov for revmatolog enn for pasienter uten behov for revmatolog (p< 0,05 )(Figur 13.).
5 %
32 %
63 %
Nødvendig med revmatologisk vurdering
Ikke behov I grenseland Klart behov
Figur 12: Nødvendighet av revmatologisk vurdering i prosent av totale antallet pasienter
Figur 13: Sammenheng mellom nødvendighet for revmatologisk vurdering og totalvurdering
23 5.7. Oppfølging etter første konsultasjon
39 % av pasientene ble satt opp til ny poliklinisk kontroll (Figur 14.). 61 % av pasientene ble avsluttet ved første kontroll. For 26 % av pasientene ble det igangsatt videre utredning
(blodprøver ikke medregnet) uten avtale om ny kontroll. I all hovedsak besto videre utredning av radiologiske undersøkelser. Pasienter uten avtale om fornyet revmatologisk kontroll kan ha en inflammatorisk revmatologisk tilstand. Revmatologen kan bedømme det slik at den beste oppfølging av pasienten er at pasienten kan ta direkte kontakt med poliklinikken (uten å gå gjennom fastlege) dersom tilstanden forverres. Et eksempel på dette kan være pasienter med nyresvikt med akutte artritter pga. urinsyregikt hvor eneste egnete behandling er lokale kortisoninjeksjoner ved behov.
35 %
26 % 39 %
Videre pasient oppfølging
35 % avsluttet på poliklinikken etter første gangs vurdering
26 % ikke kontroll på poliklinikken, men ytterligere utredning igangsatt 39 % kontroll på poliklinikken avtalt
Figur 14: Videre oppfølging av pasientene etter undersøkelsen på poliklinikken
24 Det forelå ikke sammenheng mellom henvisningens kvalitet og den videre oppfølging
pasienten fikk (Figur 15).
5.8. Medikamentell behandling
Det ble ved første polikliniske time igangsatt medikamentell behandling hos 49 % av pasientene (Tabell 15). 6 % av pasientene mottok to ulike former for medikamentell behandling. 23 % av pasienter ble behandlet med injeksjon til ledd eller sener. 18 % av pasientene mottok spesifikk antirevmatisk behandling.
49 % av pasientene mottok terapeutisk behandling ved første konsultasjon
14%
analgetika behandling
18 %
antirevmatisk behandling
23 %
injeksjonsbehandling Tabell 15: Medikamentell behandling igangsatt ved første polikliniske konsultasjon Figur 15: Sammenheng mellom planlagt videre behandling og
totalvurdering av henvisningen
25 Den gjennomsnittlige skår av totale vurderingen av henvisningen til de 23 pasientene som ble injisert var på 3,7 (Tabell 16). Det var stor variasjon i ventetiden fra en dag til 54 dager med gjennomsnitt 12,2 dager. Seks av 23 pasienter ventet mer enn 10 dager. For en av disse pasientene hadde henvisningen alvorlige mangler. For de øvrige 5 pasientene var skår av totalvurdering av henvisningene på 3 eller bedre. Vi har ikke vurdert om det medisinske innholdet i henvisningene var korrekt. Allmennleger i Oslo er oppfordret til og tar i praksis telefonisk kontakt med revmatologisk poliklinikk, dersom pasienter har sikker hevelse i ledd slik at disse pasientene aldri venter. Disse pasientene er ikke med i undersøkelsen.
Diagnose på hver pasient Ventetid i dager Henvisningens totale kvalitet
M 10. 9 Urinsyregikt 4 3
M 13. 1 Monoartritt 1 4
M 13.1 Monoartritt 1 5
M 13.1 Monoartritt 1 3
M 13.1 Monoartritt 1 5
M 13.1 Monoartritt 2 4
M 13.9 Artritt INA 1 4
M 13.9 Uspesifisert artritt 28 4
M 13.9 Uspesifisert artritt 7 3
M 13.9 Uspesifisert artritt 9 3
M 13.9 Uspesifisert artritt 1 4
M 17.9 Uspesifisert gonartrose 2 5
M 17.9 Uspesifisert gonartrose 4 3
M 18.9 Uspesifisert artrose CMC-1 7 3
M 19.9 Uspesifisert artrose 42 4
M 25.5 Leddsmerter 44 1
M 35.3 Polymyalgia Rheumatica 31 5
M 46.8 Non radiologisk Spondyloartritt 54 3
M 65.3 Triggefinger 2 3
M 65.3 Triggerfinger 8 4
M 65.3 Triggerfinger 19 5
M 71.2 Baker`s cyste 5 5
M 71.9 Bursitt 8 3
Tabell 16: Diagnose, ventetid og kvalitet av henvisning på hver enkelt pasient behandlet med injeksjon
26 Det var betydelig variasjon i kvaliteten til henvisningene på pasientene som mottok spesifikk antirevmatisk medikasjon (Tabell 17.). Gjennomsnittlige var skår av den totale vurderingen av henvisningene på 3,2. Ventetiden var fra 1 dag til 61 dager med gjennomsnitt 19 dager. Det er et mål om at pasienter med inflammatorisk revmatisk sykdom skal være prioritert.
Det var kortere ventetid og bedre henvisninger på pasienter som mottok injeksjonsbehandling enn de som ble behandlet med annen medikasjon.
Diagnose på hver pasient Ventetid i dager Henvisningens total kvalitet
M 10.9 Urinsyregikt 4 2
M 13.9 Artritt INA 28 4
M 13.9 Artritt INA 22 4
M 13.9 Artritt INA 1 4
M 13.9 Artritt INA 4 3
M 13.9 Artritt INA 6 3
M 13.9 Artritt INA 1 4
M 25.5 Leddsmerter 48 2
M 25.5 Leddsmerter 4 3
M 25.5 Leddsmerter 11 3
M 35.3 Polymyalgia Rheumatica 31 5
M 46.9 Spondyloartritt 15 1
M 53.9 Uspesifisert rygglidelse 2 4
M 53.9 Uspesifisert rygglidelse 19 5
M 54.6 Thoracal ryggsmerte 34 3
M07.3+ L 40.5 Psoriasis artritt 61 2
M13.1 Monoartritt 10 1
M46.9 Spondyloartritt 48 5
Tabell 17: Diagnose, ventetid og kvalitet av henvisning på hver enkelt pasienter som mottok spesifikk revmatisk behandling
27 5.9. Relabilitet
De 20 første henvisninger er skåret pånytt av de samme to skårerne 3 uker etter første skåring.
Det forelå samsvar mellom analysene (Tabell 18).
Vektet kappa (95 %) Personlig informasjon 0,84 (0,70 - 0,93) Andre relevante tilstander 0,90 (0,79 - 1,00) Aktuell problemstilling 0,21 (0,00 - 0,50) Personlig informasjon 0,83 (0,70 - 0,97)
Kliniske funn 0,79 (0,60 - 0,98)
Behandling forsøkt 0,54 (0,28 - 0,80) Supplerende opplysninger 0,60 (0,40 - 0,80) Legemidler i bruk 0,61 (0,35 - 0,87)
Struktur 0,35 (0,09 - 0,61)
Totalvurdering 0,48 (0,20 - 0,75)
5.9. De avviste henvisningene
For å oppnå 100 pasienter som var til undersøkelse ble 107 henvisninger vurdert. 1 pasient møtte ikke til andre gangs time og ble avsluttet. 6 pasienthenvisninger ble avvist og disse henvisningene beskrives og kommenteres.
28 år gammel kvinne henvist av kvinnelig lege. Vår totalvurdering var at henvisningen hadde laveste mulige skår. Det var ikke angitt andre relevante tilstander, problemstilling, kliniske funn eller legemidler i bruk. Det forelå enkelte opplysninger knyttet til personlig informasjon og supplerende opplysninger i form av enkelte blodprøver. Knapt halve henvisningen var 24 timers blodtrykksregistrering. Henvisende lege har selv skrevet i henvisningen «klipper og limer diverse journalnotater». Således en henvisning med en rekke utklipp fra allmennlegens journal med blant annet symptomer som slitenhet, magesmerter, halsbrann og muligens gjennomgått spontanabort. Henvisningen fikk avslag på grunnlag av at det ikke forelå
informasjon som ga mistanke om revmatologisk sykdom og dette ble det opplyst om i brev til allmennlegen og pasienten. I tillegg ble det i brevet opplyst om hvilke kliniske undersøkelser og blodprøver som kan være aktuelle dersom man mistenker revmatologisk sykdom.
Tabell 18: Relabilitet av skåringer. Konfidensintervall vektet kappa (95 %)
28 Kommentar: Henvisning skal være bygget opp logisk og inneholde relevant informasjon. Når legen ene og alene baserer seg på «klipp og lim» og uten engang å produsere en
problemstilling er dette uheldig.
61 år gammel mann henvist fra mannlig lege. Vår totalvurdering var at det forelå mangler i henvisningen, men selve aktuell problemstilling var tydelig beskrevet. Det forelå et
radiologisk svar hvor det var spørsmål om videre utredning. I avslagsbrevet ble det informert om at det ikke var nødvendig med ytterligere utredning av det aktuelle funnet og hva
allmennlege eventuelt skulle gjøre medisinsk dersom situasjonen endret seg.
Kommentar: Hos pasient forelå mangler i henvisningen, men problemstillingen var konkret i forhold til et radiologisk svar. Tilbakemelding var at dette ikke var nødvendig å kontrollere.
Dersom henvisning hadde vært formulert noe annerledes kunne den heller vært karakterisert som forespørsel fremfor henvisning.
49 år gammel mann henvist fra mannlig lege. Vår totalvurdering av henvisningen var at denne var meget bra. Henvisningen fikk beste skår på andre relevante tilstander,
problemstilling og kliniske funn. Problemstilling var hevelse i ett kne som hadde startet for mer enn 2 år siden. Medisinsk sett var MR kne nødvendig og allmennlegen hadde allerede bestilt MR. Det ble sendt brev til allmennlege med kopi til pasient hvor grunnlaget for avslaget var at MR sannsynligvis vil avdekke årsaken til pasientens problem. Det ble opplyst at mest sannsynlige var årsaken til knehevelsen et ortopedisk problem. Det ble gitt tydelig informasjon om at dersom MR viste en ortopedisk årsak skulle fastlege henvise ortoped, men dersom MR skulle gi mistanke om revmatologisk årsak skulle pasienten henvises oss pånytt med vedlagt MR svar.
Kommentar: Hos pasient nummer 3 var henvisningen av høy kvalitet. Det forelå en konkret problemstilling og fastlegen hadde i tillegg bestilt nettopp den undersøkelsen som var
nødvendig for å komme videre. Rent formelt ble henvisning avvist, men egentlig var det her en informasjon til allmennlegen om at han skulle se an MR undersøkelsen før han henviste til rett spesialitet og at rett spesialitet neppe var revmatologi.
59 år gammel kvinne henvist av kvinnelig lege. Vår totalvurdering av henvisningen var at det forelå betydelige mangler. Det forelå ingen aktuell problemstilling og ingen klinisk
undersøkelse. Henvisende lege hadde ikke skrevet henvisningen, men klippet inn pasientens egen skriftlige angivelse av plager. Det forelå enkelte supplerende undersøkelser og disse ga
29 ikke mistanke om revmatologisk sykdom. I avslagsbrevet ble lege og pasient informert om at det ikke forelå mistanke om inflammatorisk revmatisk sykdom. Det ble anbefalt eventuelt å kontrollere en tidligere gjennomført røntgen undersøkelse. I tillegg ble det informert om at fysikalsk medisinsk vurdering kan overveies.
Kommentar: Henvisningene kan ikke fungere som det arbeidsdokumentet det er ment å være, dersom henvisningen baseres stor sett på pasientens egenskrevete diffuse sykehistorie.
Pasientens egenopplevde sykehistorie kan vedlegges, men kan ikke erstatte legens medisinske vurderinger utformet i henvisning.
38 år gammel kvinne henvist av mannlig lege. Vår totalvurdering av henvisningen var at det forelå mangler, men supplerende opplysninger og behandling forsøkt var meget bra beskrevet.
Kliniske funn var ikke beskrevet. Henvisningen ble avvist med begrunnelse at det ikke forelå mistanke om inflammatorisk revmatisk sykdom. Det ble i avvisningsbrevet gitt konkret informasjon om hva allmennlegen skulle gjøre dersom det tilkom kliniske funn eller ytterligere symptomer.
Kommentar: Henvisningen inneholdt så mye informasjon totalt sett at vurderende spesialist med stor grad av sikkerhet kunne konkludere med at det ikke er nødvendig med revmatologisk vurdering.
89 år gammel mann henvist av mannlig lege. Vår totale vurdering var at det forelå mangler, men aktuell problemstilling var tydelig beskrevet. I avvisningsbrevet ble det gitt konkrete behandlingsråd i forhold til den aktuelle problemstillingen.
Kommentar: Henvisningen var så tydelig i problemstillingen at vurderende spesialist fant det riktig å gi konkrete behandlingsråd og at oppfølgingen best kunne skje hos fastlegen.
30 6. Diskusjon og kommentarer
«Kvalitet i alle ledd» belyser kvalitet i samhandlingen mellom primærhelsetjenesten og Revmatologisk poliklinikk ved Diakonhjemmet Sykehus. I tillegg gir undersøkelsen oversikt over diagnoser, kontrollrutiner og medisinsk behandling ved første polikliniske besøk.
Undersøkelsen kvalitetssikrer ventetiden for nye pasienter som er skriftlig henvist fra allmennleger i Oslo. Systematiserte data omkring allmennlegenes henvisninger til
Revmatologisk poliklinikk ved Diakonhjemmet Sykehus har tidligere ikke vært tilgjengelig ved vår avdeling.
Det er gjerne fokus på at allmennleger skal henvise færre pasienter til spesialisthelsetjenesten.
I denne undersøkelsen hadde flertallet av de nye pasientene behov for revmatologisk vurdering. Kun fem av 100 pasienter ble vurdert til ikke å ha behov for revmatologisk vurdering. Undersøkelsen viser at et betydelig antall pasienter er i grenseland mellom ulike medisinske spesialiteter, og noen av disse kunne vært behandlet i primærhelsetjenesten.
Historiske data fra år 2000 ved Revmatologisk poliklinikk ved Universitetssykehuset Nord- Norge viste at 13,7 % av pasientene etter prioriterende leges vurdering burde vært henvist tidligere (33). Det er viktig at målet i seg selv ikke er færre henvisninger til
spesialisthelsetjenesten. Det må i størst mulig grad være de rette pasientene som vurderes i spesialisthelsetjenesten og disse pasienten må ikke få forsinket utredning. Ved god kvalitet på pasienthenvisningene vil spesialisthelsetjenesten kunne gjøre bedre vurderinger. Dersom helsetjenestene har kvalitet i alle ledd bidrar det til å sikre gode og likeverdige helsetjenester.
Oslo har en etnisk heterogen befolkning. 33 % av befolkningen i Oslo er innvandrere eller norskfødte med innvandrer foreldre. 19,4 % av befolkningen i Oslo er fra land utenfor Europa, Nord Amerika og Oceania (32). I denne undersøkelsen var antall henvisninger på pasienter fra denne befolkningsgruppen 19 % og var således som forventet. Det var en utfordring for poliklinikken at i 13 % av de skriftlige henvisningene var det usikkert om det var nødvendig med tolk.
I dette prosjektet ble fire av ti nye pasienter fulgt opp med fornyet poliklinisk kontroll. Dette er overens med en undersøkelse i 2001fra Universitetssykehuset Nord-Norge der 44 % av pasientene fikk time til kontroll (33). For 26 % av pasientene ble det ved Revmatologisk poliklinikk ved Diakonhjemmet Sykehus igangsatt videre utredning uten at det ble avtalt ny poliklinisk time. Utredningen var i hovedsak radiologiske undersøkelser (ikke registrert). Det er kun pasienter med behov for revmatologisk spesialistoppfølging som bør tas tilbake til
31 kontroll slik at revmatologiens begrensete ressurser i hovedsak prioriteres til pasientene med inflammatorisk revmatisk sykdom. Det ble ikke undersøkt om overleger og leger i
spesialisering (LIS) praktiserte kontroller likt. Det antas at forskjellen var liten da
virksomheten er organisert slik at overlege alltid går igjennom pasientens sykehistorie og kliniske funn sammen med LIS med pasienten til stede. Dette for å sikre god utdannelse av LIS og forsvarlig pasientbehandling.
Denne undersøkelsen kvalitetssikret ventetidene i forhold pasientpopulasjonen vi mottok fra skriftlige henvisninger og ikke kun utvalgte prioriterte sykdomsgrupper. Undersøkelsen viste at kvaliteten på henvisningene hadde betydning for hvor lenge pasientene ventet på
undersøkelse. Dette er overens med det Myklebust og Brinkmann viste i en studie fra 2013 ved Revmatologisk avdeling Sørlandet Sykehus hvor ventetiden økte ved dårligere kvalitet på henvisningene (20). Allmennlegene er oppfordret til å ringe Revmatologisk poliklinikk ved Diakonhjemmet Sykehus direkte dersom pasienter har akutt artritt og det er superviserende overlege som tar imot disse telefonene. Pasienter med akutt artritt får normalt time samme dag eller påfølgende dag. Disse prioriterte pasientene var ikke med i «Kvalitet i alle ledd» og medregnet disse pasientene ville de gjennomsnittlige ventetidene vært ytterligere redusert.
Ventetider angitt på nettsiden helsenorge.no/velg-behandlingssted viser at ventetider på ikke selekterte pasientene ved Revmatologisk poliklinikk Diakonhjemmets Sykehus var kortere enn det en rekke behandlingssteder har oppgitt som ventetid på «prioriterte pasienter».
Myklebust og Brinkmann viste at det ved revmatologisk avdeling Sørlandet Sykehus var gjennomsnittlig ventetid på 137,7 dager (20). I «Kvalitet i alle ledd» ventet ingen pasient lenger enn medisinsk forsvarlig. Gjennomsnittlig tok det 24 dager før pasientene var
undersøkt. 41 % av pasientene ble undersøkt innen 10 dager. Ni pasienter ventet mer enn 60 dager, men ingen pasient ventet i 3 måneder. Revmatologisk poliklinikk ved Diakonhjemmet Sykehus har korte ventetider som et prioritert mål. Utgangspunktet for dette er tredelt:
1. Faglig perspektiv. Det er tidligere i oppgaven poengtert nødvendigheten av tidlig identifisering og behandling av pasienter med inflammatorisk revmatisk sykdom (3-6, 34, 35). I våre behandlingsstrategier er sykdomsremisjon målet for nye pasienter med leddgikt. Tidlig diagnostikk og gode behandlingsstrategier er sammen avgjørende for langtidsresultatet for pasienter med leddgikt. Leger ved Revmatologisk poliklinikk ved Diakonhjemmets Sykehus har hatt en formening om at flere av allmennlegenes
henvisninger er svake. Det er utfordrende å la henvisninger med dårlig kvalitet være et
32 prioriteringsverktøy. En nærliggende alternativ løsning har vært at alle pasientene blir undersøkt etter kort tid.
2. Pasientperspektiv. Pasienter ønsker tidlig diagnostikk og behandling. For de sykeste pasientene kan tidlig utredning og behandling være medisinsk avgjørende. Dersom spesialisten avklarer pasientenes medisinske tilstand, kan unødig bekymring reduseres.
Korte ventetider medfører at ressurser ikke benyttes på unødige pasientklager relatert til ventetid samt forenkler administrasjonen.
3. Allmennlegens perspektiv. I respekt for allmennlegenes mange utfordringer ønsker revmatologisk poliklinikk å avklare pasienter med revmatologiske problemstillinger etter kort tid. Tidlig undersøkelse av pasientene med snarlig tilbakemelding i form av polikliniske notater til allmennlegene kan være faglig oppdaterende for
allmennlegenes revmatologiske kunnskap og antas ha betydning for å utvikle det gode og nødvendige samarbeidet mellom behandlingsnivåene i forhold til pasientene som blir kronisk syke.
Tidligere studier har vist at det foreligger betydelige mangler av nøkkeldata om pasientenes medisinske tilstand i henvisningene til revmatologiske poliklinikker og til
spesialisthelsetjenesten forøvrig. Det medfører at riktig vurdering av henvisningene er vanskelig (18, 20, 33, 36, 37).
Utarbeidelse av NAV legeerklæringer og epikriser har felles trekk med utforming av henvisninger. Alle tre arbeidsoppgavene er «rapporter» hvor pasientens medisinske tilstand oppsummeres og videreformidles til en tredjepart, henholdsvis NAV ansatt, fastlege og spesialisten. I alle tre situasjoner er god formidling og riktige opplysninger nødvendig. Feil opplysninger har potensiale til alvorlige konsekvenser først og fremst for pasienten, men også for samfunnet gjennom økte kostnader. I SINTEF- rapport «Evaluering av Forsøk med bruk av legespesialister og omfattende bruk av rådgivende leger i uføresaker»» ble
legeerklæringene fra allmennlegene beskrevet (38). Det forelå i denne rapporten likhetstrekk mellom beskrivelsen av kvaliteten i legeerklæringer med kvaliteten i henvisninger. I SINTEF- rapporten karakteriserte en av spesialistene allmennlegens legeerklæringer på følgende måte;
«Noen er veldig gode, noen er akseptable, noen er verdiløse og noen er skandaløse» (38).
Kompetansesenteret for IT i helse- og sosialsektoren har på samme vis som «Den gode henvisning» utarbeidet «Den gode epikrise»(14, 39). Hall et al. viste fra Diakonhjemmet Sykehus Medisinske avdeling at det var variasjon i epikriser fra meget bra til svake (40). På samme vis som med henvisninger, er det således vist at det er felles utfordringer knyttet til å
33 skrive gode og nyttige epikriser. Henvisninger, epikriser og legeerklæringer til NAV har henholdsvis stor betydning:
for pasienter hvor sykdomstilstanden krever spesialist
for pasienter hvor videre oppfølging skal skje i primærhelsetjenesten
for pasienten hvor sykdom hindrer deltagelse i arbeidslivet
for samfunnets bruk av ressurser
Leger som skriver henvisninger, epikriser og lege-erklæringer av lav kvalitet, utfordrer Legeforeningens etiske regler som angir at leger skal gi pasientene best mulig liv og helse med de midler legene har til rådighet og samtidig ta tilbørlig hensyn til samfunnets økonomi (41).
Det er kjent at faktorer ved allmennlegene har betydning for henvisningskvalitet og henvisningshyppighet (19, 22, 23, 25, 28, 42-45). Denne undersøkelsen påviste ikke
forskjeller i kvaliteten av henvisningene knyttet til egenskaper ved allmennlegen. Kvinnelige leger skåret i undersøkelsen noe bedre enn mannlige leger. Forskjellene var større mellom leger med kontor innenfor Diakonhjemmet sykehussektor og legene med kontor utenfor Diakonhjemmet sykehussektor. Ringberg et al viste i 2013 at kvinnelige leger henviste flest pasienter til spesialist (25). Dette ble ikke bekreftet i denne undersøkelsen, men var ikke korrigert for antall pasienter på mannlige og kvinnelige legers pasientlister. Denne
undersøkelsen har ikke sett på allmennlegens arbeidsforhold, men det er kjent fra tidligere at type praksis kan spille rolle med henblikk på henvisninger til spesialisthelsetjenesten (25, 43).
Martinussen har vist at fastlegenes størrelse på pasientlisten var omvendt proporsjonal med sykehuslegenes tilfredshet med henvisningens kvalitet (19). Den sannsynlige forklaringen var at leger med færre pasienter har bedre tid til å skrive bedre henvisninger. Antall fastleger stiger mer enn befolkningsveksten slik at antall pasienter pr fastlege er blitt færre enn etter toppåret 2005 (46). Samhandlingsreformen legger opp til å øke antall årsverk i
primærhelsetjenesten og håper på den måten å bidra til færre henvisninger til spesialisthelsetjenesten (11).
Allmennlegene er tillagt en utfordrende «portvaktfunksjon» i helsevesenet.
Portvaktfunksjonen kan vanskelig håndteres av allmennlegen etter rent medisinske kriterier (45). Allmennlegene arbeider i et utfordrende landskap preget av pasienters og pårørendes forventinger, egne medisinske kunnskaper og samfunnsmessige rammer (44).
34 Dette prosjektet har ikke undersøkt utdanningsnivået på de henvisende legene som for
eksempel spesialistgodkjenning i allmennmedisin. Det er tidligere vist at spesialister i allmennmedisin henviste færre pasienter til spesialist enn de allmennlegene som ikke var spesialist i allmennmedisin (25).
The Cochrane Collaboration publiserte i 2008 «Interventions to improve outpatient referrals primary care to secondary care (Review)» (27). Oversiktsartikkelen konkluderte med at aktiv lokal utdanningsintervensjon og strukturerte henvisningsskjemaer kunne påvirke antall henvisninger til spesialist helsetjenesten. Spesialistutdanningen for allmennlegene bør overveie om det er grunn til opplæringstiltak (27). Virkeligheten i legers hverdag og kanskje allmennmedisin især, dreier seg om store pasientvolum hvor legen har begrenset tid per pasient og hvor den store «indremedisinske journalen» neppe er et egnet arbeidsverktøy. Det er derfor viktig å fokusere på nødvendigheten av gode og effektive notater tilpasset lidelsens art. Spesialistutdannelsen skal naturligvis domineres av faglig fordypning og utvikling, men de pasientadministrative gjøremål har betydning for pasientene, samfunnet og legenes arbeidshverdag.
«Kvalitet i alle ledd» bekreftet at noen allmennleger skriver utmerkete henvisninger, mens andre allmennleger mangler helt sentrale opplysninger om pasientenes medisinske tilstand i henvisningene. Dette er på linje med en rekke tidligere undersøkelser angående
henvisningskvalitet (12, 14, 17-27, 29, 33, 36, 45, 47-49). Forståelsen om kvalitet i
undersøkelsen begrenset seg til den helt grunnleggende forutsetningen om at henvisningene må inneholde nok informasjon om pasientene. Det ble ikke undersøkt om selve innholdet var faglig korrekt. Grovt sett viste undersøkelsen at kvaliteten på henvisningene kan deles i omtrent tre like store grupper; de med alvorlige mangler, de med til dels betydelige mangler og de som var nær fullstendig.
Pasientens medisinske tilstand kan ha betydning for kvaliteten på henvisningen. Denne undersøkelsen viste at henvisningene på pasientene med klart behov for revmatologisk undersøkelse var bedre enn henvisningene på pasientene som ikke hadde behov for
revmatolog. Pasientenes faktiske medisinske tilstand kan således ha betydning for hvordan henvisningen utformes. Det er god grunn til å anta at utfordringene i utforming av en medisinsk faglig god henvisning på pasienter med subjektiv og kompleks problematikk er annerledes enn pasienter med objektive funn og forståelig sykdomstilstand. Det er tilfeller der pasienten mener å ha behov for henvisning til spesialist og hvor allmennlegen ikke mener det
