Rettighetsvurdering og koordinering av pasientforløp

(1)

Rettighetsvurdering og

koordinering av pasientforløp

Rapport fra arbeidsgruppe til Nasjonalt RHF nettverk TSB

28.11.2018 Helse Sør-Øst RHF Guri Spilhaug

(2)

1

(3)

2

Rettighetsvurdering og koordinering av pasientforløp

Arbeidsgruppe oppnevnt av nasjonalt RHF nettverk TSB

RHF-nettverket ønsker å ha en mest mulig omforent praksis på dette området og satte ned en arbeidsgruppe med representant fra hver region og Nasjonal kompetansetjeneste TSB.

Mandat:

Mål for arbeidet er å se på gode modeller for vurdering av henvisning, koordinering av forløp og bytte av behandlingsnivå underveis i forløpet. Arbeidsgruppen skal også legge til grunn føringer

i pakkeforløpene om koordinerende funksjon.

Arbeidsgruppen har bestått av:

HSØ: Guri Spilhaug, leder: medisinskfaglig rådgiver HSØ RHF, spesialist i rus- og avhengighetsmedisin

HNO: Jorunn Lorentsen: seksjonsleder Russeksjon Tromsø, Psykisk helse og rus klinikken, UNN ergoterapeut

NK-TSB: Karoline Rollag: spesialrådgiver, Nasjonal kompetansetjeneste TSB, sykepleier HVE: Anja-Therese Bakke: ass.leder i poliklinikk, Avdeling for rusmedisin Helse-Bergen,

psykologspesialist

HVE: Ole Næss: rådgiver TSB i Helse Stavanger, klinisk sosionom, PhD kandidat.

HM: Vibeke Alstadvald: behandler/pasientkoordinator, St.Olavs hospital Klinikk for rus- og avhengighetsmedisin,

barnevernspedagog

Organisering av arbeidet

Arbeidsgruppen har arbeidet fra 1.6.2018, har hatt ett Skype-møte og ett heldagsmøte og ellers arbeidet på mail.

Arbeidsgruppen har kartlagt dagens praksis for arbeidet i vurderingsteamene, skjema sendt ut til helseforetak og private som rettighetsvurderer.

Arbeidsgruppen har kartlagt og beskrevet praksis for bytte av behandlingsnivå i et pasientforløp

(poliklinikk/dag/døgn)

Arbeidsgruppen har kartlagt og beskrevet hvordan forløpskoordinator-rollen i pakkeforløp behandling TSB er planlagt i de ulike HF og hos private avtalepartnere.

Innledning:

Rettighetsvurderinger er en sentral nøkkeloppgave for spesialisthelsetjenesten. Det innebærer både å sørge for faglig vurdering av henvisningen så konklusjonen er forsvarlig og god, prioritere ressurser, samt å ivareta samarbeid med kommunale tjenester.

Henvisningsmottaket/vurderingsteamet er en viktig ressurs for henviser i prosessen rundt

henvisning. Det er en del av en etablert samhandlingsarena mellom kommunehelsetjenesten og NAV og spesialisthelsetjenesten. Henvisningsmottaket i spesialisthelsetjenesten må være tilgjengelig for henviser og bidra konkret i vanskelige saker. Herunder kommer opprettelse av og deltakelse i bistandsteam knyttet til saker etter HOL §§10-2 og 10-3.

Anbefalinger fra gruppa:

I denne rapporten har arbeidsgruppa

sammenfattet funn og gjort vurderinger av ulike

modeller for organisering av arbeid med

rettighetsvurderinger, koordinering av forløp, inkludert bytte av behandlingsnivå.

Arbeidsgruppas

anbefalinger presenteres til slutt i rapporten.

(4)

3 Utvikling og drift av en bærekraftig og riktig dimensjonert spesialisthelsetjeneste, forutsetter god kunnskap om befolkningens behandlingsbehov og riktig prioritering. Når private leverandører rettighetsvurderer til eget tilbud oppstår det en «separat» spesialisthelsetjeneste hvor det offentlige har NPR-data på aktivitet, men ikke innsyn i denne pasientpopulasjonens tilstand og

behandlingsbehov.

De ulike helseforetakene i Norge betjener ulike sykehusområder. Det er hensiktsmessig å vurdere urbane og rurale sykehusområder for seg. Ved organisering av rettighetsvurdering til TSB må det tas lokale hensyn, men det er viktig å sikre lovpålagt kvalitet. Vurderingsteamet må være tverrfaglig og bør bruke gjeldende prioriteringsveiledere og relevante retningslinjer.

Det er av stor betydning at pasienter ikke blir gjenstand for feil eller mangelfull behandling i TSB.

Dette er et underkommunisert problem som kan føre til at behandlingen er uvirksom, men verre er det at det kan være direkte skadelig for pasienten eksempelvis hvis:

 behandling på feil nivå, poliklinikk eller døgn

 behandlingsmodellen er ikke tilpasset pasientens behov eller ressurser

 målsetningen med behandlingen er ikke i samsvar med pasientens ønske

 pasientens behov for samtidig behandling for komorbid lidelse kan ikke imøtekommes

Kunnskap om innholdet i behandlingen som tilbys er av stor betydning for pasienter og henvisere for å kunne velge klokt i det store mangfoldet av tilbud som finnes. Ikke minst er det viktig hvilken spesialistkompetanse som finnes og hvordan behandlingsinstitusjonene forholder seg til samhandling med kommune og annen spesialisthelsetjeneste.

De private avtalepartene har ulik behandlingsprofil og målgruppe og de Helfo-godkjente fritt- behandlingsvalg-leverandørene er godkjent for ulike målgrupper. Det er mange eksempler på at pasienter er henvist til døgnopphold og hvor det ville være feil å gjennomføre det:

 Pasienter med kompliserte tilstander tas imot av private avtaleparter som ikke i

tilstrekkelig grad har kunnskap og kompetanse til å sikre forsvarlig behandling, eller hos kommersielle aktører som ikke er godkjent for slik spesialisert behandling. Slike tilstander kan være pasienter med spiseforstyrrelser, alvorlige psykiske lidelser mm.

 Pasienter som trenger samtidig behandling for annen lidelse (somatikk/psykiatri) som mottas hos privat avtalepart eller kommersiell aktør uten de nødvendige forutsetninger eller fasiliteter for å forestå slik behandling i egen institusjon eller sikre nødvendig samarbeid med annen spesialisthelsetjeneste.

 Pasienter som ikke bør innlegges i døgn henvises og får rett til døgnbehandling, som f.eks. pasienter med et rent cannabisproblem, spilleavhengige.

 Pasienter som faktisk ikke bruker rusmidler, men som har andre grunner til å søke om døgnopphold henvises og får rett, formålet kan være bo-trening.

 Pasienten henvises fra poliklinisk behandling til døgnopphold uten at det er redegjort for årsaken til nivåskifte eller hva måloppnåelse skal være.

(5)

4

Kartlegging av rettighetsvurdering i de fire regionene, dagens praksis

Følgende spørsmål ble besvart at helseforetakene og de private avtalepartnerne i de fire regionene:

Resultatene er beskrevet i tabell, se vedlegg.

Forklaring til tabellen:

Helse Nord RHF:

De fire helseforetakene i regionen har henvisningsmottak med vurderingsteam. Det er ingen av de private avtalepartnere som regionen har avtale med, som har vurderingskompetanse. Alle pasienter i behandling i disse er dermed rettighetsvurdert av vurderingsteamene i de fire HFene.

Helseforetakene organiserer rettighetsvurderingene på to måter:

 Sentralt vurderingsteam i hvert HF som rettighetsvurderer til all TSB.

 Psykiatriske poliklinikker som kun rettighetsvurderer for poliklinisk behandling (ROP- team organisert i DPS). Ikke alle DPS har tverrfaglig bemanning og disse

rettighetsvurderingene gjøres ikke i henhold til prioriteringsveilederen for TSB.

I tillegg er det ved UNN HF etablert et regionalt Forebyggende Familieteam (FFT), som er organisert i Ruspoliklinikken i TSB, med ansvarsområde Troms og Finnmark. De har et behandlingsansvar overfor gravide og familier med barn fra 0-6 år hvor psykisk helse og/eller rus gir utfordringer i familien. FFT mottar henvisninger og rettighetsvurderer for behandling i TSB og psykisk helsevern

Teamet består av psykolog, sosialfaglig og sykepleier. Legespesialist deltar ved behov.

Rettighetsvurdering i helseforetak:………..

Hvordan er rettighetsvurderingen organisert til ulike tiltak innen TSB, dvs om det er ett eller flere vurderingsteam som rettighetsvurderer til avrusning / poliklinikk / døgn

 hvor ofte er vurderingsteamet/vurderingsteamene samlet

 er dette tverrfaglige team med faste medlemmer?

 er det faste vikarer ved fravær

 antall henvisninger vurdert hhv. i 2016 og 2017.

Dersom rettighetsvurdering foregår i flere vurderingsteam:

Er det etablert et faglig og/eller praktisk samarbeid mellom vurderingsteamene?

Rettighetsvurdering hos privat avtalepartner A. ………..navn på institusjon

a. Rettighetsvurdering «bare» til eget tilbud: ja/nei

b. Rettighetsvurdering til all TSB: ja/nei

B. Hvordan er rettighetsvurderingen organisert til ulike tiltak innen TSB, dvs om det er ett eller flere vurderingsteam som rettighetsvurderer til avrusning / poliklinikk / døgn

a. hvor ofte er vurderingsteamet/vurderingsteamene samlet b. er dette tverrfaglige team med faste medlemmer?

c. er det faste vikarer ved fravær

d. antall henvisninger vurdert hhv. i 2016 og 2017.

Dersom rettighetsvurdering foregår i flere vurderingsteam:

Er det etablert et faglig og/eller praktisk samarbeid mellom vurderingsteamene?

(6)

5 Helse Midt RHF:

De tre helseforetakene i regionen organiserer rettighetsvurderinger ulikt. Det er ingen av de private avtalepartnere som regionen har avtale med som har vurderingskompetanse. Alle pasienter i behandling i disse er dermed rettighetsvurdert av vurderingsteamene i de tre HFene.

Helseforetakene organiserer rettighetsvurderingene på to måter:

 Sentrale vurderingsinstanser som rettighetsvurderer til all TSB (delt etter alder ved et HF og delt etter bosted ved et annet).

 Psykiatriske poliklinikker som kun rettighetsvurderer for poliklinisk behandling (ROP- team organisert i DPS). Ikke alle er tverrfaglige.

Helse Vest RHF:

De fire helseforetakene i regionen har henvisningsmottak med vurderingsteam. To av de private avtalepartnere som regionen har avtale med, har vurderingskompetanse. Det er dermed 6 juridiske enheter som rettighetsvurderer og flere vurderingsteam innenfor disse.

1. Helse Bergen har et henvisningsmottak med vurderingsteam som rettighetsvurderer til all TSB og et vurderingsteam i familieambulatoriet som rettighetsvurderer til eget tilbud.

2. Helse Førde har fire DPS som mottar henvisinger og rettighetsvurderer til all TSB. Praksis er ulik.

3. Helse Stavanger har to vurderingsenheter som rettighetsvurderer henvisninger til TSB av pasienter under 30 år, en vurderingsenhet som rettighetsvurderer henvisninger til LAR og en vurderingsenhet som rettighetsvurderer til eget tilbud, OBS-teamet (FACT team).

4. Rogaland A-senter har et vurderingsteam som vurderer henvisninger til TSB for pasienter over 30 år, unntagen til LAR.

5. Helse Fonna har fire DPS som mottar henvisning og rettighetsvurderer. To av dem rettighetsvurderer ikke til LAR. To av dem er slått sammen ved rettighetsvurdering og rettighetsvurderer til all TSB og til all LAR i området i samarbeid med Helse Fonna.

6. Haugaland A-senter har et vurderingsteam som mottar henvisninger og rettighetsvurderer til all TSB unntagen LAR.

Betraktninger i Helse Nord RHF:

Det er hensiktsmessig at de fire HFene i Helse Nord har egne sentrale vurderingsteam fordi de kjenner godt eget foretak, og det øvrige tilbudet som er i nord.

De har også en kontakt med hverandre, noe som gjør at oversikt over henvisningsmengden og til en viss grad flyten av henvisninger, er god. I tillegg gjør de faglige gode tverrfaglige vurderinger av henvisninger til TSB. Det er ønskelig at det opprettes rusteam på DPSene, men det er en utfordring å sikre reell tverrfaglig kompetanse i distriktene, som er forutsetning for tverrfaglig vurdering av henvisning til TSB.

Betraktninger i Helse Midt RHF:

De tre helseforetakene betjener ulike sykehusområder. I Møre og Romsdal har de en mer desentralisert modell, da vurderingskompetanse er lagt til psykiatriske poliklinikker i tillegg til en sentral vurderingsenhet ved Ålesund behandlingssenter.

Vurderingsteamene er ulikt organisert, og både psykiatrisk ungdomsteam ved St. Olav og ROP- teamene i Møre og Romsdal er organisert under psykisk helsevern.

(7)

6 Helse Sør-Øst RHF:

Det er åtte helseforetak i regionen som har henvisningsmottak med ett eller flere vurderingsteam.

To private diakonale sykehus (i hovedstadsområdet) har vurderingskompetanse og ett vurderingsteam hver. Fem av de private avtalepartnere som regionen har avtale med, har vurderingskompetanse og ett vurderingsteam hver.

Helseforetakene organiserer rettighetsvurderingen på flere måter:

1. Ett sentralt henvisningsmottak som rettighetsvurderer til all TSB.

2. Lokalt vurderingsteam i en lokal avdeling/seksjon/enhet (f.eks en ruspoliklinikk, en avrusningsenhet) som rettighetsvurderer bare til eget behandlingstilbud.

3. Lokalt vurderingsteam i en lokal poliklinikk som rettighetsvurderer til eget tilbud men også til all døgnbehandling.

4. «Semi-sentralt» vurderingsteam som representerer flere, men ikke alle,

avdelinger/seksjoner/enheter innenfor TSB i et helseforetak (f.eks ett vurderingsteam for alle ruspoliklinikkene, ett vurderingsteam for all døgnbehandling).

5. Rettighetsvurdering til LAR kan skje i egen LAR enhet eller i annet vurderingsteam.

De to diakonale private sykehusene har bare poliklinikk, men rettighetsvurderer til all TSB, unntagen LAR (sendes til OUS).

Fem private leverandører: Fire av disse tilbyr poliklinikk og døgn og rettighetsvurderer til all TSB unntagen LAR, en tilbyr bare poliklinikk og rettighetsvurderer bare til denne tjenesten.

Samlet vurdering:

De ulike helseforetakene i Norge betjener ulike sykehusområder. Det er hensiktsmessig å vurdere urbane og rurale sykehusområdene for seg. Ved organisering av rettighetsvurdering til TSB må det tas lokale hensyn men det er viktig å sikre lovpålagt kvalitet.

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling omfatter alle typer behandling for alle typer risikobruk/avhengighet. Det gjelder også ikke-kjemisk avhengighet, som for eksempel

spilleavhengighet. LAR er en behandlingsmodell for pasienter med opioidavhengighet og omfattes av TSB. Vurderingskompetanse til TSB innebærer altså at vurderingsteamet rettighetsvurderer til all TSB inkludert LAR, spill osv.

Betraktninger i Helse Vest RHF:

De fire helseforetakene betjener ulike sykehusområder. I Bergen er det ett henvisningsmottak som utfører rettighetsvurdering til all TSB i sykehuset opptaksområde, det er organisert i Helse- Bergen HF. I Stavanger er det en desentral modell. Det er nylig besluttet å samle Helse

Stavangers 4 vurderingsteam til ett vurderingsteam som får navnet: Forløpskontoret. De to mindre sykehusene i distriktet har organisert rettighetsvurderingene ulikt, som gir ulik praksis.

Betraktninger i Helse Sør-Øst RHF:

Helseforetakene betjener ulike sykehusområder og organiserer rettighetsvurderingene ulikt. I hovedstadsområdet er det til sammen syv henvisningsmottak. OUS driver et stort

henvisningsmottak som bistår de andre i pasientsaker og med koordinering av pasientstrøm. A- hus har en gjennomført desentral modell med i alt ni vurderingsteam. Flere HF har DPS i

distriktene der gjøres rettighetsvurderinger til TSB som ikke er tverrfaglige. Flere helseforetak er i prosess med å endre modell fra lokale vurderingsteam til ett sentralt.

(8)

7 Rettighetsvurdering til TSB følger helselovgivningen og skal alltid være forankret i faglig forsvarlighet.

Prioriteringsveileder TSB og nasjonale faglige retningslinjer bør følges og dersom de fravikes skal dette begrunnes særskilt i journal.

Fordeler ved en sentralisert modell for rettighetsvurdering er at det kan bygges opp et dedikert henvisingsmottak. Det gir mengdetrening og utvikling av spisskompetanse i vurderingsarbeidet som sikrer lik vurdering. Det gir god oversikt over feltet som er nødvendig for koordinering av

pasientforløp og styrket samhandling med PHV. Ulemper er større avstand til pasienten og at man kan miste lokal autonomi og kontroll.

Fordelene ved en desentralisert modell for rettighetsvurdering er nærhet til pasienten, fleksibilitet og bedre utnyttelse av lokale ressurser. Ulemper er at det er variasjon i vurderingsarbeidet, sårbarhet i forhold til spesialister og reell tverrfaglighet. I distriktene kan ressursene være knappe men

rettighetsvurderingen må likevel ha samme kvalitet som i de store byene. Dette må løses praktisk, for eksempel ved at man benytter SKYPE eller andre former for virtuelt møte.

Arbeidsgruppa mener:

 Rettighetsvurdering til TSB skal gjøres av helseforetakene i henhold til prioriteringsveileder, nasjonale faglige retningslinjer og annet regelverk. Dersom man fraviker disse skal dette begrunnes skriftlig i journal.

o I sykehusområder med store sentrale private avtalepartnere kan dette organiseres slik at viktig og konkret samarbeid ivaretas

 Sentralt vurderingsteam organisert i helseforetakets avdeling for rusbehandling og som rettighetsvurderer til all TSB er den beste modellen

o Samarbeid med lokale enheter i helseforetakets opptaksområde kan ivaretas gjennom tele-møte (SKYPE).

 Rettighetsvurderinger skal gjøres tverrfaglig:

o Medisinskfaglig kompetanse – lege o Psykologfaglig kompetanse – psykolog

o Sosialfaglig kompetanse – sosionom, barnevernspedagog

*Enten lege eller psykolog må ha spesialistkompetanse eller begge

 Henvisningsmottaket/vurderingsteamet i spesialisthelsetjenesten må være tilgjengelig for henviser og tilby konkret samarbeid i vanskelige saker.

o Herunder opprettelse av bistandsteam i tilknytning til saker iht HOL §§10-2 og 10-3 Arbeidsgruppa mener:

Den beste modellen for organisering av rettighetsvurdering er et sentralt vurderingsteam i et henvisingsmottak i helseforetakets avdeling for rusbehandling. Alle henvisninger til TSB sendes dit for rettighetsvurdering

o Samarbeid med helseforetakets ruspoliklinikker i distriktene kan ivaretas gjennom tele- møte (SKYPE).

o I sykehusområder med store sentrale private avtalepartnere kan rettighetsvurderingen organiseres slik at viktig og konkret samarbeid ivaretas

Rettighetsvurderinger skal gjøres tverrfaglig:

Henvisningsmottaket/vurderingsteamet i spesialisthelsetjenesten må være tilgjengelig for henviser og tilby konkret samarbeid i vanskelige saker.

o Herunder opprettelse av bistandsteam i tilknytning til saker iht HOL §§10-2 og 10-3

Rettighetsvurdering til TSB skal skje i henhold til prioriteringsveileder, nasjonale faglige retningslinjer og annet regelverk. Dersom man fraviker disse skal dette begrunnes skriftlig i journal.

Henvisningsmottaket bistår samarbeidspartnere i TSB i koordinering av pasientstrøm og sikrer ved behov tverrfaglighet i beslutninger som tas i forbindelse med skifte av behandlingsnivå

(9)

8

Pasientforløp, praksis ved bytte av behandlingsnivå (poliklinikk/dag/døgn).

Innledning:

Pasienter med rett til nødvendig helsehjelp er rettighetspasient til behandlingen er gjennomført for den aktuelle problemstillingen. Dersom det i løpet av et behandlingsforløp er nødvendig å skifte mellom ulike tiltak og nivåer innebærer ikke det ny rettighetsvurdering.

Som pakkeforløp TSB beskriver skal pasientens behandlingseffekt evalueres jevnlig og behandlingen skal justeres når det er nødvendig. Dette besluttes i et tverrfaglig samarbeid. Klinisk praksis ved bytte av behandlingsnivå skal være basert på tverrfaglig vurdering og beslutning.

Pasienter i forløp som skal fortsette behandlingen i døgnavdeling får ingen juridisk frist til innleggelse men det skal settes en forsvarlighetsfrist.

 Mottagende avdeling/institusjon må svare pasienten raskt (forvaltningsloven) med beskjed om dato for innleggelse. Det er hensiktsmessig at pasienten inviteres til et møte før

innleggelse for å knytte kontakt og få informasjon.

 Det er eksempler på at mottagende avdeling/institusjon bruker svært lang tid på å vurdere slike henvendelser. De kan også avvise å ta imot pasienten med ulike begrunnelser, som at pasienten ikke er i målgruppen, har for omfattende problematikk, kapasitet osv. Dette skaper problemer i pasientens behandlingsforløp.

Helse Nord RHF:

Praksis ved bytte av behandlingsnivå varierer i poliklinikkene i regionen. Det er ikke alltid at

beslutningen er diskuterte eller besluttet i et tverrfaglig samarbeid. Samarbeid om og ansvarsforhold for LAR pasienter som trenger annen TSB behandling kan være utydelig mellom

spesialisthelsetjenesten og fastlege/kommune.

Dersom pasienter skal overføres fra poliklinisk behandling til døgnbehandling er det primært to måter å gjøre det på i Helse Nord.

 Overgang innenfor eget helseforetak gjøres gjennom internhenvisninger, og det sentrale vurderingsteamet er ikke involvert. Det sentrale vurderingsteamet involveres kun dersom det er henvisninger til en privat avtalepart.

 Alle endringer av behandlingsnivå sendes til det sentrale vurderingsteamet, enten det er internhenvisninger i eget foretak eller til private avtalepart.

Intensjonen er å sikre en tverrfaglig vurdering av internhenvisningen og for å ha en oversikt over pasientflyten. Det er imidlertid også eksempler på at det foretas en ny rettighetsvurdering ved skifte av behandlingsnivå.

Helse Midt RHF:

Det er i hovedsak lik praksis i Helse Midt Norge når det gjelder bytte av behandlingsnivå. Dersom pasienter skal overføres fra poliklinisk behandling til døgnbehandling i eget helseforetak eller hos privat avtalepart involveres det sentrale vurderingsteamet gjennom internhenvisning. Dette for å sikre en tverrfaglig vurdering av skifte av behandlingsnivå og for å ha en oversikt over pasientflyten. I

Betraktninger i Helse Nord RHF:

Det er ønskelig med et tettere samarbeid mellom de ulike sentrale vurderingsteamene for å gjøre oversikten over pasientflyten bedre i regionen, men også for at det ikke skal utvikle seg uheldige vurderingspraksiser i de ulike sentrale vurderingsteamene.

(10)

9 noen vurderingsteam deltar poliklinisk behandler ved vurdering av sin pasients sak. De private avtaleparter med poliklinikk sender internhenvisning til sentral vurderingsinstans for vurdering når det ønskes skifte av behandlingsnivå.

Helse Vest RHF:

Praksis ved bytte av behandlingsnivå varierer i poliklinikkene i regionen.

 Beslutningen om bytte av behandlingsnivå tas av behandler i poliklinikk sammen med pasienten. Det er usikkert om dette alltid skjer i et tverrfaglig team.

 Bytte av behandlingsnivå besluttes av sentralt vurderingsteam.

 Beslutningen tas av lokalt vurderingsteam i poliklinikk som har rettighetsvurdert pasienten

 I Stavangerområdet praktiseres to modeller. I den ene modellen fattes beslutning om skifte av behandlingsnivå i tverrfaglige behandlingsmøter i den avdelingen/institusjonen pasienten er i behandling. I den andre modellen sendes saken til vurderingsenheten for beslutning.

 I Bergenssområdet praktiseres to modeller. Helseforetakene ved ønske om skifte av behandlingsnivå en sekundærhenvising til sentralt vurderingsteam i Helse Bergen for vurdering. Oftest bekreftes beslutningen men en sjelden gang kan den omgjøres og elektiv døgnbehandling avslås. Private avtalepartnere med poliklinikk beslutter skifte av

behandlingsnivå selv forutsatt at pasientforløpet skjer innenfor samme institusjon. Dersom pasienten ønsker døgnbehandling annet sted sendes sekundærhenvisningen til sentralt vurderingsteam i Helse Bergen som vurderer saken.

Helse Sør-Øst RHF:

Det er ulik praksis når det gjelder vurderingsteamets rolle ved bytte av behandlingsnivå fra poliklinikk til døgn både i helseforetakene og hos private avtaleparter. Det kan se ut som om praksis gjenspeiler ressursene i poliklinikken.

 Beslutningen om bytte av behandlingsnivå tas av behandler i poliklinikk sammen med pasienten. Det er usikkert om dette alltid skjer i et tverrfaglig team.

Betraktninger i Helse Midt RHF:

Det er formelt sett ikke vurderingsteamet i helseforetaket som har ansvar for koordinering av pasientstrøm men en egen koordinerende enhet i regionen, lokalisert ved St. Olavs hospital, som bistår alle HFene i koordinering av pasientstrøm. Enheten er imidlertid bemannet med personer fra en av vurderingsenhetene (delte stillinger) som sikrer god gjensidig informasjon.

Betraktninger i Helse Vest RHF:

Det er flere eksempler på at skifte av behandlingsnivå ikke skjer i henhold til prioriteringsveileder og nasjonale faglige retningslinjer. Særlig utfordrende er det å følge pasientforløp hos fritt

behandlingsvalg-leverandører godkjent av Helfo.

Behandlingsinnholdet i tradisjonell langtidsdøgnbehandling er lite fleksibelt og det er viktig at beslutningen om pasienten har nytte av døgnbehandling og i tilfelle hvor det anbefales, må skje tverrfaglig og på spesialistnivå.

Hvis pasienten skal overføres fra poliklinikk til døgnbehandling i annet HF eller hos annen privat avtalepart vil den mottagende institusjonen vurdere saken og oftest motta pasienten, men det kan også skje at pasienten ikke får behandlingstilbud med ulike begrunnelser, som at pasienten ikke er i målgruppen, har for omfattende problematikk, kapasitet osv. Det skaper problemer for pasienten i behandlingsforløpet.

(11)

10

 Bytte av behandlingsnivå konfereres med lokalt eller sentralt vurderingsteam og beslutningen tas i et samarbeid

 Beslutningen om at pasienten skal få tilbud om døgnbehandling tas av vurderingsteamet i døgnavdelingen som pasienten ønskes overført til

 Beslutningen tas av vurderingsteamet i poliklinikk som har rettighetsvurdert pasienten

Samlet vurdering:

Det avdekket seg stor variasjon i alle fire regioner og mellom regionene når det gjelder å

kvalitetssikre tverrfaglig kompetanse i vurdering av skifte av behandlingsnivå. Arbeidsgruppa har opplevd at det har vært vanskelig å få et klart bilde av praksis og antar at denne kan variere også innenfor den samme behandlingsenheten fra en pasientsak til en annen. Dette er et uønsket omfang av variasjon.

Prinsippet om tverrfaglig behandling er sentralt og beskrevet i pakkeforløp TSB. Det gjelder uansett på hvilket nivå pasienten mottar behandling. Endring av behandlingsplan/forløp skal alltid besluttes tverrfaglig og i tillegg være forankret i lover og regelverk, som prioriteringsveilederen og nasjonale faglige retningslinjer. Dersom behandlingen fraviker fra disse skal dette begrunnes særskilt i journal.

De fleste pasienter med rett til TSB starter behandlingsforløpet i poliklinikk. Dersom det ikke er tverrfaglige ressurser tilgjengelige i små polikliniske enheter må dette sikres gjennom samarbeid utover enheten.

Det finnes mange ulike behandlingstilbud innenfor døgnbehandling og det er viktig at pasienten som har behov for døgnbehandling får den riktige behandlingen. Kunnskap om regionens ulike

behandlingstilbud og koordinering av pasientstrøm er en sentral oppgave. Dersom det ikke er god oversikt over dette i den behandlende enhet må dette sikres gjennom samarbeid utover enheten.

Denne kompetansen finnes i henvisningsmottakene hvor sentrale vurderingsteam oftest er organisert.

Arbeidsgruppen mener:

Skifte av behandlingsnivå er en endring av behandlingsplan/forløp som ifølge nasjonale faglige retningslinjer og pakkeforløp TSB skal besluttes tverrfaglig. Det må tilpasses lokale forhold.

o Der det er tverrfaglige ressurser i poliklinikk kan beslutning om endring i behandlingsplan/forløp tas i behandlingsmøte.

o Der det ikke er tverrfaglige ressurser tilgjengelige i små polikliniske enheter må dette sikres gjennom samarbeid utover enheten. Vurderingsteamet som har gjort

rettighetsvurderingen peker seg ut

o Hvis skifte av behandlingsnivå er besluttet i tverrfaglig behandlingsteam i poliklinikk men innebærer at pasienten søkes overført til annet HF eller annen privat institusjon enn der den polikliniske behandlingen fant sted skal saken konfereres med

Henvisningsmottaket/koordinerende enhet for å finne riktig døgnbehandling Betraktninger i Helse Sør-Øst RHF:

Bytte av behandlingsnivå er en tverrfaglig beslutning. Ved manglende tverrfaglige ressurser i poliklinikk kan vurderingsteamet som har rettighetsvurdert pasienten være bidra til

tverrfagligheten. Koordinering av pasientstrøm og vurdering av egnet døgninstitusjon ivaretas best av sentralt henvisningsmottak, et enkeltstående vurderingsteam i en liten behandlingsenhet har ikke nødvendigvis oversikt over behandlingstilbudene i regionen

(12)

11

Forløpskoordinator-rollen i pakkeforløp TSB

Ansvar og oppgaver for forløpskoordinator spesialisthelsetjenesten:

1. Tilgjengelig for pasient og pårørende, samt involverte instanser til pasienten har fått tildelt egen behandler i spesialisthelsetjenesten, eventuelt kontaktlege/-psykolog - forutsetter:

a. Gode web sider som er lett å finne frem i, samt telefonoversikt; stedfortreder 2. Koordinere hele forløpet, inkludert avbrudd – forutsetter:

a. Tilgang på datasystemer, rapportering og oversikt over avvik; samarbeid med merkantilt personell; back up av systemer

3. Overordnet ansvar for at forløpstider følges og at målepunkter blir kodet – forutsetter:

a. Mandat til innsyn og myndighet til å gripe inn/reaksjon; system for uttrekk av pakkeforløpskoder (som for andre koder i DIPS); ansatte med ansvar for koding og rapportering

4. Informere, veilede og gi råd om pakkeforløp – forutsetter:

a. Kunnskap om pakkeforløp, faglig og logistikk; nærhet til pasientadministrasjon og klinisk virksomhet

5. Ved behov, koordinere avtaler og samarbeidsmøter – forutsetter:

a. Samhandling med alle relevante aktører i kommuner og øvrig spesialisthelsetjeneste 6. Samarbeid med forløpskoordinator i kommunen – forutsetter:

a. Kunnskap om kommunenes organisering dvs. hvor den kommunale forløpskoordinatoren er organisert

Innledning

Pakkeforløp TSB understreker at informasjon til og dialog med henvisende instans har stor betydning for pasientforløpet. Mange av pasientene er avhengig av langvarige og sammensatte tjenester.

Grenseoppgangen til kommunale tjenester er i mange tlfeller uklar. Det er forløpskoordinatorer både i kommunene og i spesialisthelsetjenesten. Det synes å være mange ulike modeller for plassering av forløpskoordinator i spesialisthelsetjenesten men mange peker på at denne funksjonen kan ligge i eller ha et nært og formelt samarbeid med vurderingsinstansen.

Helse Nord RHF:

På hvilket nivå er forløpskoordinator organisert (klinikk, avdeling, seksjon, enhet)?

Ved 3 av 4 HF er det ikke besluttet noe i forhold til forløpskoordinator.

Ved UNN HF er det besluttet at forløpskoordinator skal være på avdelings– og seksjonsnivå.

På avdelingsnivå vil koordinatorfunksjon være tilknyttet vurderingsteamet (fordelt på flere personer for at det ikke skal bli for sårbart ved fravær og lignende). Det vil også være forløpskoordinatorfunksjon på seksjonsnivå., også her fordelt på flere personer. Det vil bli endring/tillegg av arbeidsoppgaver for de personene som er aktuelle som

forløpskoordinator.

Er det aktuelt at person i vurderingsteam får funksjon som forløpskoordinator?

Ja

Hvis organisert i klinisk seksjon/enhet, hvor mange seksjoner/enheter kan en forløpskoordinator ha ansvar for / alternativt antall pasienter?

Ikke avklart – få HF som har besluttet hvordan forløpskoordinator rollen skal være.

Opprettes det egen stilling / stillinger til forløpskoordinator?

Det opprettes ikke nye stillinger, men det blir endring av funksjoner i eksisterende stillinger.

Er forløpskoordinator helsefaglig eller merkantil?

Den vil kunne være både merkantil og helse/sosial-faglig.

(13)

12 Helse Midt RHF:

Det har vært noen utfordringer knyttet til å få informasjon om hvordan de ulike enhetene skal bruke forløpskoordinatoren, og det er ikke mottatt svar fra alle enheter.

De som har svart skisserer to ulike modeller for forløpskoordinator-funksjonen:

1. Legges til vurderingsteam (helseforetak med vurderingsteam) 2. Legges til inntaksfunksjon (private avtaleparter)

Det er kun kommet frem informasjon om at forløpskoordinatoren skal være helse- eller sosialfaglig. Ingen har gitt har gitt tilbakemelding om at forløpskoordinatoren skal være merkantil.

To enheter har valgt å opprette ny stilling som forløpskoordinator (en offentlig og en privat).

Helse Vest RHF:

 I Helse Bergen tilknyttet vurderingsteamet

 I Helse Stavanger i forløpskontoret

 I Rogaland A-senter i vurderingsteamet

 I Haugaland A-senter i vurderingsteamet.

 I Helse Førde poliklinikk sentralt i Sykehuset i Førde HF

 I Helse Fonna poliklinikk, ikke avklart før utgangen av november.

Ja og nei. Begge alternativer beskrives.

Avdelingene varierer i størrelse, antall enheter, organisering mm. Praktiske løsninger (stillings%, én eller flere personer etc.) må tilpasses avdelingene, og samtidig ivareta en ensartet, divisjonsovergripende løsning. 20 pasienter +/-

Nei. Ja.

Litt ulik praksis, alternativer er merkantil, helse, sosialfaglig,

Helse Sør-Øst RHF:

Nivå 3 (avdelingsnivå). Nivå 5 (enhet). Stab til avdelingssjef. Under faglig leder. På regionalt (distrikt) nivå.

Ja.

Avdelingene varierer i størrelse, antall enheter, organisering mm. Praktiske løsninger (stillings%, én eller flere personer etc.) må tilpasses avdelingene, og samtidig ivareta en ensartet, divisjonsovergripende løsning. 20 pasienter +/-.

Nei. Ja.

Litt ulik praksis, alternativer er merkantil, helse, sosialfaglig, eller kombinasjoner.

(14)

13 Samlet vurdering:

Tilbakemeldingene peker i mange retninger. Arbeidsgruppa har ingen klare anbefalinger om hvor i organisasjonen forløpskoordinator bør plasseres men peker på fordelen ved at vedkommende har nærhet til den kliniske virksomheten og har helse- eller sosialfaglig kompetanse.

Mulige modeller uten at arbeidsgruppa gir anbefalinger:

 Forløpskoordinator er del av vurderingsteam når dette er desentralisert/lokalt i små seksjoner, der det representerer det tverrfaglige teamet som er delaktig i hele pasientforløpet.

 Forløpskoordinator er ikke del av vurderingsteam når dette er sentralt plassert fordi forløpskoordinator ikke bør være plassert sentralt men ha nær kontakt med de kliniske virksomheten og ha oversikt over den enkelte pasients behandlingsforløp

(15)

14

Arbeidsgruppens anbefalinger

Som en del av lovfestingen av ordningen med fritt behandlingsvalg (FBV), ble pasient- og

brukerrettighetsloven (pbrl.) endret i 2015. Dette innebar at de regionale helseforetakene ble gitt myndighet til å bestemme om private virksomheter, som har avtale med et regionalt helseforetak skal gis kompetanse til å foreta rettighetsvurderinger.

Mandatet til arbeidsgruppa var omfattende og for å kunne anbefale gode modeller for vurdering av henvisning, koordinering av forløp og bytte av behandlingsnivå underveis i forløpet har

arbeidsgruppa har gjort et omfattende kartleggingsarbeid og vært i kontakt med alle helseforetak og de private avtaleparter som har vurderingskompetanse. Det var overraskende komplisert å få et klart bilde av praksis og det kan ikke utelukkes at beskrivelsen av praksis er komplett.

Arbeidsgruppa mener det er nødvendig å sikre kvaliteten på rettighetsvurderinger og den tverrfaglige vurderingen ved skifte av behandlingsnivå og gir følgende enstemmige anbefalinger:

Rettighetsvurdering til TSB:

Den beste modellen for organisering av rettighetsvurdering er et sentralt vurderingsteam i et henvisingsmottak i helseforetakets avdeling for rusbehandling. Alle henvisninger til TSB sendes dit for rettighetsvurdering

o Samarbeid med helseforetakets ruspoliklinikker i distriktene kan ivaretas gjennom tele-møte (SKYPE).

o I sykehusområder med store sentrale private avtalepartnere kan rettighetsvurderingen organiseres slik at viktig og konkret samarbeid ivaretas

Rettighetsvurderinger skal gjøres tverrfaglig:

Henvisningsmottaket/vurderingsteamet i spesialisthelsetjenesten må være tilgjengelig for henviser og tilby konkret samarbeid i vanskelige saker.

o Herunder opprettelse av bistandsteam i tilknytning til saker iht HOL §§10-2 og 10-3

Rettighetsvurdering til TSB skal skje i henhold til prioriteringsveileder, nasjonale faglige retningslinjer og annet regelverk. Dersom man fraviker disse skal dette begrunnes skriftlig i journal.

Henvisningsmottaket bistår samarbeidspartnere i TSB i koordinering av pasientstrøm og sikrer ved behov tverrfaglighet i beslutninger som tas i forbindelse med skifte av behandlingsnivå

Pasientforløp, praksis ved bytte av behandlingsnivå (poliklinikk/dag/døgn

Skifte av behandlingsnivå er en endring av behandlingsplan/forløp som ifølge nasjonale faglige retningslinjer og pakkeforløp TSB skal besluttes tverrfaglig. Det må tilpasses lokale forhold.

o Der det er tverrfaglige ressurser i poliklinikk kan beslutning om endring i behandlingsplan/forløp tas i behandlingsmøte.

o Der det ikke er tverrfaglige ressurser tilgjengelige i små polikliniske enheter må dette sikres gjennom samarbeid utover enheten. Vurderingsteamet som har gjort

rettighetsvurderingen peker seg ut

o Hvis skifte av behandlingsnivå er besluttet i tverrfaglig behandlingsteam i poliklinikk men innebærer at pasienten søkes overført til annet HF eller annen privat institusjon enn der den polikliniske behandlingen fant sted skal saken konfereres med Henvisningsmottaket /koordinerende enhet for å finne riktig døgnbehandling

(16)

15

Forløpskoordinator-rollen i pakkeforløp TSB

Tilbakemeldingene peker i mange retninger. Arbeidsgruppa har ingen klare anbefalinger om hvor i organisasjonen forløpskoordinator bør plasseres men peker på fordelen ved at vedkommende har nærhet til den kliniske virksomheten og har helsefaglig kompetanse.

(17)

16

Definisjonsliste – begreper brukt i rapporten

Tverrfaglig:

 Medisinskfaglig kompetanse – lege

 Psykologfaglig kompetanse – psykolog

 Sosialfaglig kompetanse – sosionom, barnevernspedagog

*Enten lege eller psykolog må ha spesialistkompetanse eller begge Henvisingsmottak:

Avdeling/seksjon/enhet i spesialisthelsetjenesten som mottar henvisninger om behandling i aktuelt fagfelt fra kommunehelsetjenesten og NAV, eller fra annen spesialisthelsetjeneste.

Henvisningsmottaket har oversikt over hele regionens behandlingstilbud og koordinerer pasientstrøm. Vurderingsteamet er organisert i henvisningsmottaket.

Vurderingsenhet:

Enhet som mottar henvisninger til TSB og har ansvar for rettighetsvurdering. Enheten kan alene fungere som et mindre henvisningsmottak men kan også være en del av og organisert i

henvisningsmottak.

Vurderingsteam:

Team som foretar rettighetsvurdering til TSB. Teamet skal være tverrfaglig. Der det er et henvisingsmottak er vurderingsteamet oftest organisert i dette mottaket.

Lokalt vurderingsteam:

Vurderingsteam i en lokal avdeling/seksjon/enhet (f.eks en ruspoliklinikk, en avrusningsenhet) som rettighetsvurderer bare til eget behandlingstilbud.

Sentralt vurderingsteam:

Vurderingsteam som representerer flere avdelinger/seksjoner/enheter innenfor TSB i et helseforetak eller alle disse. (f.eks ett vurderingsteam for alle ruspoliklinikkene, ett vurderingsteam for både ruspoliklinikker og døgnbehandling).

Sentralt vurderingsteam rettighetsvurderer både til egen behandling og til behandling i andre enheter/seksjoner (andre helseforetak, private avtaleparter, FBV leverandører)

Inntaksenhet: Oftest en betegnelse på enhet hos private avtalepart som håndterer saker om innleggelse av pasienter i forløp, gjør ikke rettighetsvurderinger

Behandlingsteam:

Tverrfaglig team som samarbeider om behandling av den enkelte pasient Behandlingsmøte:

Møte for behandlingsteam, pasient og eventuelt andre aktuelle aktører hvor behandlingen evalueres og kliniske beslutninger tas.

Henviser:

Instans med henvisningsrett til spesialisthelsetjenesten, lege i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten og for TSB sosialtjenesten i kommune (NAV)

Henvisning:

Dokument fra henviser som beskriver pasientens situasjon og hvorfor vedkommende henvises til helsehjelp i det aktuelle fagfelt i spesialisthelsetjenesten:

https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/henvisningsveileder

(18)

17 Sekundærhenvisning:

Betegnelse på henvisning av pasient som allerede har rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, men som søkes overført til behandling annet sted (annet fagfelt, annen avdeling).

Sekundærhenvisning er en «teknisk betegnelse» i pasientadministrativt system (DIPS) og handler ikke om en henvisning som skal rettighetsvurderes.

Internhenvisning:

Se sekundærhenvisning.

Viderehenvisning:

Betegnelse når en henvisning sendes videre til annet behandlingssted for rettighetsvurdering men brukes også som begrep tilsvarende sekundærhenvisning, se denne

*Begrep som inneholder henvisning brukes dermed både om en reell henvisning fra ett nivå i helsetjenesten til et annet for rettighetsvurdering (kommunal tjeneste til TSB) og om

videreformidling av en pasient i forløp innenfor samme rettighet i spesialisthelsetjenesten. Dette kan skape forvirring.