store og sammensatte behov

Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov

Fagdag for koordinatorer og koordinerende enheter 2018

Stein Roger Jørgensen, rådgiver

Helse og sosialavdelingen

Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov

≡

Nasjonal faglig retningslinje – nov 2017

https://helsedirektoratet.no/nyheter/helse-og-omsorg-ny-veileder- for-oppfolging-av-personer-med-store-og-sammensatte-behov

≡

De som yter tjenester til pasienter og brukere med store og sammensatte behov må ta utgangspunkt i hva den det gjelder opplever som viktig i sitt liv, og legge vekt på funksjon fremfor diagnose.

Innhold:

1.

Bedre oppfølging av pasienter og brukere med omfattende behov for tjenester krever tydelig ledelse

2.

Hvem er pasienter og brukere med store og sammensatte behov

3.

Myndiggjorte pasienter, brukere, fagpersoner og team

4.

Metoder og verktøy for systematisk kvalitetsforbedring for helhetlige og koordinerte tjenester

5.

Kompetansebehov og kompetanseplanlegging

6.

Hvordan observere, oppdage og identifisere behov for tjenester

7.

Strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige team

8.

Helhetlige pasientforløp

Veileder om oppfølging av personer med

store og sammensatte behov

Sentrale ledergrep for å sikre bedre oppfølging

≡

Systematisk kvalitetsforbedring i tjenesten sikres av øverste leder

≡

Pasient og brukermedvirkning styrkes – fremme mestring

≡

Tjenestene organiseres ut fra brukernes behov

≡

Systematisk og god praksis for tverrfaglig utredning av behov

≡

Observasjonskompetansen i tjenestene styrkes

≡

Bruk av kompetanse på tvers av organisering og enheter

≡

Samarbeid for å unngår brudd i forløp . Kommune og spes he tjenest

≡

Kommunen legger til rette for at pasient får nødv fastlegetjenester

≡

Sterkere lederforankring av koordinering og teamarbeid

≡

Kommunen tar i bruk velferdsteknologi.

Tjenestene skal fremme mestring og selvstendighet

«Mennesker må aldri hjelpes på en måte som binder dem til våre løsninger og

svar, men alltid slik at de blir frie til å finne sin egen vei».

Torborg Aalen Leenderts, 1995

Myndiggjøring – pasienter og brukere

● Hva er viktig for deg?

● Tilrettelegge for familie og nettverksperspektiv i tjenestene

● Legge til rette for medvirkning og optimal brukerinnflytelse på tjenestene

● Medvirkning er tilpasset den enkeltes forutsetninger

≡

Ivareta mindreårige barn som pårørende – er nå en plikt. – Se: Veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten.

Myndiggjorte fagpersoner

•

vet hva ledere forventer av dem - mandat og ansvar er avklart og tydelig formidlet

•

er trygge på egen kompetanse og kan henvise til andre ved behov

•

opplever avklarte forventninger i forhold til kolleger

•

er trygge på at de kan melde fra til leder og dele utfordringer de møter og at det er system og praksis for å melde om feil og mangler i tjenesten

•

får tilstrekkelig informasjon til å gjøre en god jobb

•

opplever innflytelse og kontroll over egen arbeidssituasjon

•

opplever trivsel på arbeidsplassen

Myndiggjorte team

≡ Teamet må ha mandat til å ivareta helheten

≡ Koordinator må gis nødvendig myndighet som teamleder og bør kunne ta beslutninger knyttet til arbeidsprosessen –

Se mer om koordinatorrollen i:

Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.

Metoder og verktøy for forbedring av helhetlige og koordinerte tjenester

≡

^Kvalitet

● tjenestene er virkningsfulle, trygge og sikre, involverer brukerne og gir dem innflytelse, er samordnet og preget av kontinuitet, utnytter ressursene på en god måte, er tilgjengelige og rettferdig fordelt

≡

System for forbedringsarbeid

● For systematisk og kontinuerlig forbedringsarbeid

≡

Pasienter, brukere og pårørendes erfaringer vektlegges i kvalitetsarbeidet

≡

Bruk av styringsdata fra ulike datakilder i tjenesteutvikling og forbedringsarbeid

≡

Læringsnettverk bør benyttes som metode

≡

Verktøy for helseinnovasjon

Styringsdata - kilder

≡

^{IPLOS –} KPR fra 2019

≡

Samdata kommune

≡

Samdata spesialisthelsetjenesten

≡

^BrukerPlan

≡

^Ungdata

≡

Folkehelseprofiler

≡

Ressursportalen

Kompetanse

≡

Kompetansebehov

● Datagrunnlag for analyse og fremskriving av behov bør sikres gjennom systematiske kartlegginger

● Kommunen må ha personell med minimum høyskoleutdanning innen helsefaglig, sosialfaglig og spesialpedagogisk kompetanse

≡

Kompetanseplanlegging

● KS sitt verktøy for strategisk kompetanseplanlegging anbefales

● Kommunen bør ha tilgang til analysekomptanse

● Legge til rette for bruk av kompetanse på tvers av tjenesteområder og sektorer i kommunen

● Legge til rette for utvikling og bruk av kompetanse mellom helseforetak og kommuner

Faglig bredde i kompetanse i kommunen

Må være både helsefag, sosialfaglig og spesialpedagogisk

Det må sikres kunnskap om observasjon og identifisering av behov, behandling (osv), tilrettelegging og mestring knyttet til:

● ADL – generell daglig fungering

● Kommunikasjon

● Mobilitet

● Egenomsorg

● Ernæring

● Kognitiv fungering

● Sosial fungering

● Psykisk helse

● Forebygging

● Endring av livsstil

● Læring og mestring

● Utdanning og arbeidsliv

● Hjelpemidler og bolig

● Universell utforming

● Sosioøkonomiske forhold

● Rus og avhengighet

Tilgang til barnevernsfaglig og familieterapeutisk kompetanse er også viktig for brukergruppene ---

Personell med klinisk etter og videreutdanning er aktuelt på noen områder

Felles forståelse og kunnskap om sentrale temaer

≡

Rettigheter og tjenester – «systemkunnskap»

≡

Observasjon og identifisering av behov

≡

Brukermedvirkning og forståelse av tilnærmingen ‘Hva er viktig for deg’

≡

Kultur verdier og etikk

≡

Koordinatorrollen

≡

Tverrfaglig samarbeid

≡

Prosess og endringsledelse

≡

Samarbeid med kompetansesentre og kompetansetjenester:

● De er ressurser i arbeidet med å utvikle gode tjenester til personer med store og sammensatte behov

Hvordan observere, oppdage og identifisere behov for tjenester

≡

Et interessant kapittel i veilederen.! – Bl.a. om

● Bestillerkontor/forvaltningskontor

● Fastlegen

● Koordinerende enhet

≡

Behovet må som hovedregel avklares gjennom tverrfaglig utredning

● Ved behov for kompetanse utover kontorets faste personell må det innhentes bistand fra andre enheter i kommunen og/eller i spesialisthelsetjenesten når dette er nødvendig for å sikre forsvarlig utredning av personens helhetlige behov. Det bør imidlertid sikres et minimum av faglig bredde i kontorets faste bemanning.

● Personens fastlege har det medisinskfaglige koordineringsansvaret og må involveres i samsvar med dette.

● Personell bør kunne delta i tverrfaglige utredninger på tvers av enhets- og sektorgrenser i kommunen.

● For pasienter som meldes fra sykehus bør kommunen samhandle med sykehuset om den tverrfaglige utredningen for å unngå unødig dobbeltarbeid.

Strukturert oppfølging gjennom tverrfaglig team

≡

Tverrfaglig samarbeid som grunnleggende metodikk i oppfølging; tverrfaglighet og flerfaglighet.

≡

Forholdet til bestemmelsene om IP, koordinator og koordinerende enhet

≡

Sammensetning og arbeidsform for teamet må skje i tett dialog med pasient, bruker og evt pårørende

≡

Koordinatorrollen i tverrfaglig oppfølgingsteam

≡

Krav til det faglige innholdet i oppfølgingsteamets arbeid

● bruk av nasjonale faglige retningslinjer og veiledere

● - sørge for nødvendige konsultasjoner hos fastlege, herunder legemiddelgjennomgang

≡

Om fastlegens rolle i det tverrfaglige oppfølgingsteamet

≡

Pasienter må sikres nødvendige spesialisthelsetjenester

Helhetlige pasientforløp

≡

Kommunen bør identifisere pasient og brukergrupper hvor det er hensiktsmessig å utvikle helhetlige pasientforløp

≡

Tverrfaglige team bør også anvendes i helhetlige forløp

Strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige team:

≡

Tverrfaglig samarbeid – er grunnleggende metodikk i oppfølging av personer med store og sammensatte behov

I denne veilederen: ‘Store og sammensatte behov’–

brukes synonymt med ‘behov for langvarige og koordinerte tjenester’.

Oppfølgingsteam for brukere med store og sammensatte behov

1.

Koordinatorrollen

2.

Tett dialog med pasient, bruker og eventuelt pårørende

3.

Krav til det faglige innholdet i oppfølgingsteamets arbeid

1. Jfr lovgivning; faglige krav og standarder og yrkesetiske retningslinjer 2. Bruk Nasjonale faglige retningslinjer og veiledere –

1. NB For noen brukere vil flere retn linjer gjelde, og disse må derfor vektes i forhold til hverandre.

3. Sikre kontinuitet i sårbare livsfaseoverganger – og i overgang fra pakkeforløp til oppfølgingsteam 4. Sørge for nødvendig revurdering av behov

4.

Fastlegens rolle – /Sikre nødvendige konsultasjon hos fastlege inkl legemiddelgjennomgang

5.

Sikre nødvendige spesialisthelsetjenester

Helhetlige pasientforløp

≡

Kjennetegn:

● Kontinuitet,

● Samarbeid

● Sømløshet

● Pasientsentrert

≡

Helhetlige pasientforløp ≠ behandlingslinjer i spesialisthelsetjenesten

● Hvor det er hensiktsmessig å utvikle helhetlige pasientforløp ..

● Tverrfaglige oppfølgingsteam

● Verktøy

Hvordan observere, oppdage og identifisere behov for tjenester

≡

! Sikre et system for å identifisere risiko og behov for tjenester – kommunens oppgave

● Observasjon må være en integrert del av tjenesteytingen

● Det må være tydelig hvor behov/mulige behov for tjenester skal meldes

● Meldinger om behov skal betraktes som søknad og utredes og saksbehandles i tråd med dette

≡

Meldinger om behov må skje i overensstemmelse med pasient og brukers ønske

≡

Det må sikres breddekompetanse i den tverrfaglig utredningen av behov

≡

Benytt tilgjengelig verktøy og metoder for forebyggende risikokartlegging og identifisering av behov.

● Tavlemøter; risikotavler, forbedringstavler.

● Strukturert oppfølging gjennom IP og koordinator.

● Forebyggende risikokartlegging.

Kartlegging

≡

Helhetlig pasientforløp:

● Fange opp endringer i behov – bruk

o sjekklister,

o prosedyrer

o verktøy for kartlegging og funksjonsvurderinger

● Forebyggende risikokartlegging – på samme måte;

Kartlegging - sjekkliste

≡

Personens ønsker og mål – Hva er viktig for deg?

≡

Personens ressurser –

● egne ressurser og mestringsevne, ressurser i familien, knyttet til sosialt nettverk, og knyttet til livsarena; fritid, arbeid, utdanning

≡

Utfordringsområder

● (Se lenger ned..)

≡

Kartlegging/dialog omkring tiltak som kan understøtte den enkeltes og familiens mestringsevne

● Helhetlig og ressursorientert utredning i et familie og nettverksperspektiv

● Informasjon, veiledning og opplæringstiltak

● Hjelpemidler og velferdsteknologiske løsninger

Kartlegging i Iplos

≡

Alminnelig husarbeid

≡

Skaffe seg varer og tjenester

≡

Personlig hygiene

≡

På og avkledning

≡

Toalett

≡

Lage mat og Spise

≡

Bevege ser innendørs

≡

Bevege seg utendørs

≡

Ivareta egen helse

≡

Hukommelse

≡

Kommunikasjon

≡

Beslutninger i dagliglivet

≡

Ivareta egen økonomi

≡

Sosial deltakelse

≡

Styre egen atferd

≡

Syn og hørsel

Hver av variablene skåres etter inndelingen:

≡

1. Utgjør ingen problem/utfordring

≡

2. Ikke behov for

bistand/assistanse/helsehjelp

≡

3. Middels behov for bistand/ass/he hjelp

≡

4. Store behov for bistand/ass/he hjelp

≡

5. Fullt behov for bistand/ass/he hjelp

Kartlegging – sjekkliste (forts)

≡

Personens ønsker og mål – Hva er viktig for deg?

≡

Personens ressurser

≡

Utfordringsområder

● Medisinsk tilstand

● Fysisk funksjon

● Psykisk og psykososial funksjon

● Kognitiv funksjon

● Kommunikasjonsevne

● Ernæringsstatus

● Tannhelse

● Rusmiddelbruk

● Deltakelse i fritid, arbeid og utdanning

● Bosituasjon

● Behandlingsbyrde /’Burden of disease’

≡

Kartlegging/dialog omkring tiltak som kan understøtte den enkeltes og familiens mestringsevne

Noen eksempler vedr behov for breddekompetanse fra klagebehandling i pasient- og brukerrettighetssaker

≡

Autismespekterlidelser (ASD) – utfordringer kan forveksles med ressurser...

● Personer med ASD har vansker med å reflektere om seg selv, og kan gi et helt annet inntrykk enn deres nærmeste og kompetente fagpersoner vil gi. Bruk derfor kartleggingsmetoder og –kilder som er faglig relevante for å beskrive faktisk situasjon

● Obs: ASD-diagnose brukes i utgangspunktet/forutsetter en funksjonssvikt.

≡

Angst og/eller depresjon i kombinasjon med andre funksjonsnedsettelser

● Er utbredt

● Øker lidelsestrykk og reduserer evne til deltakelse, medvirkning og mestring, og kan føre til ytterlig funksjonsfall.

mer fra

klagebehandling i pasient- og brukerrettighetssaker

≡

Rett til behandling gjelder både somatisk sykdom og for psykisk sykdom og ruslidelser - også i kommunehelsetjenesten

≡

Selvmordsutsatte med svakt sosialt nettverk og mange tap – kan være i faresonen. Hvordan vil kommunene utvikle sin innsats på dette området - Det ser ut til å være stor variasjon mellom kommunene!

≡

Vold og overgrepsutsatte - OBS! Kan ha god IPLOS-fungering, men likevel ha behov for helse/omsorgstjenester dvs bistandsbehov - i en overgangsperiode

≡

Kommunale helse og omsorgstjenester skal bidra til

● Bedre helse,

● bedre mestring,

● redusere lidelse,

● gi mulighet for deltakelse i samfunnet –

Osv – se formålsparagrafen for Helse og omsorgstjenesteloven!

Metoder og verktøy for systematisk kvalitetsforbedring for helhetlige og koordinerte tjenester

≡

Det må benyttes styringsdata fra ulike datakilder til kvalitetsforbedring og tjenesteutvikling

● IPLOS i Kommunalt pasient og brukerregister (KPR)

● Samdata kommune

● Samdata spesialisthelsetjeneste

● BrukerPlan (rus og psykisk helse – tjenestekartlegging med funksjonskartlegging)

● Ungdata

● Folkehelseprofiler

● Ressursportalen

Kompetansebehov og kompetansekartlegging

≡

Kommunen må ha minimum høyskoleutdanning innen helsefaglig, sosialfaglig og spesialpedagogisk kompetanse, og på noen områder ha personell med klinisk etter og videreutdanning

≡

Personell i tjenestene bør ha felles forståelse og kunnskap om noen sentrale temaer

● Rettigheter og tjenester – ‘systemkunnskap’

● Observasjon og identifisering av behov

● Brukermedvirkning og forståelse av tilnærmingen ‘Hva er viktig for deg’.

o Innrette tjenester slik at de understøtter brukerens mål

o Tilpasse medvirkning til den enkeltes situasjon, kognisjon og kultur

● M.m.

≡

Kompetansesentre og kompetansetjenester:

● Antibiotika, minoritetshelse, kommunalt psykisk helsearbeid, psykisk utviklingshemming, barn og unges psykiske helse, vold traumatisk stress og selvmordsforebygging, rus m.fl.

Kompetanse

≡

Legge til rette for bruk av kompetanse på tvers av tjenesteområder og sektorer, og utvikling og utveksling av kompetanse mellom helseforetak og kommune

Myndiggjorte pasienter, brukere, fagpersoner og team

≡

Det myndiggjorte teamet må gis nødvendig mandat til å ivareta helheten

≡

Å ha omfattende behov for tjenester påvirker roller både i familie og nettverk.

Tjenester må derfor sikres i et familie og nettverksperspektiv. Dette må kartlegges for å utrede ressurser og behov. Tjenestene skal legge til rette for at pårørende familie og nettverk kan medvirke i samsvar med pasient og brukers ønske