Organdonasjon og

(1)

Organdonasjon og transplantasjon

Naturfagkonferansen 21. Oktober 2011

Are Holm

Overlege 1. amanuensis

Lungeavdelingen OUS Rikhospitalet

[email protected]

(2)

E-post

- kriterier for død (juridisk eller medisinsk) 4 - fysiologiske prosesser ved hjernedød 5 - etiske aspekter ved bruk av organer fra død giver 4

- prosedyre for organuttak 2

- organpreservering 3

- donorseleksjon 6

- implantasjonen (operasjonen) 5

- immunologi, immunsvikt og avstøtning 8

- og mere til (nobelpris)

(3)

Aktuelle læreplanmål:

Ungdomsskolen

•forklare hvordan kroppen beskytter seg mot sykdom

•beskrive hvordan man kan forebygge og behandle infeksjonssykdommer

Biologi 1 (vg2)

•gjere greie for korleis immunforsvaret og andre delar av infeksjonsforsvaret verkar

•diskutere problemstillingar som gjeld organdonasjonar og medisinske kriterium for død

Are Holm, Rikshospitalet

(4)

1. Historie

2. Immunologi 3. Død

4. Transplantasjon

(5)

“… the force and power of individuality”

• "force and power of individuality"

De Curtorum Chirurgia per

Insitionem, Gasparo Tagliacozzi, 1596

(6)

Transplantasjon og avstøtning

• Alexis Carell, Nobelpris 1912

– arterielle end-to-end- anastomoser

• “the power of individuality”

– Rejeksjon

• Peter Medawar:

immunologiske mekansimer

ved avstøtning (Nobelpris

1960)

(7)

PRR

Medfødt (innate) immunrespons

(8)

APC

T

a) _T

Ervervet immunrespons

(spesifikk hukommelse)

(9)

Akutt avstøtning

APC

T

^T

T B

B Pl.c.

Y Y Y Y

Y Y

IgA

IgM IgG

T T

T mB

a) b)

c)

^T

Y

B

_Y ^T T

T

B

T

T T

T

Ervervet immunrespons

(spesifikk hukommelse)

(10)

Vellykket transplantasjon

•Immundemping: kortison, azathioprin

– Vil du dø av organsvikt eller immunsvikt?

•1954: Nyretransplantasjon

– eneggede tvillinger (fra Ronald til Richard Herrick)

– Joseph Murray (Nobelpris

1990)

(11)

Hvor like er individene?

Matching

• Blodtyping

• HLA-typing

• Antistoffer mot HLA

– Panelreaktive antistoffer, 0-99%

• Et panel av lymfocytter fra forskjellige personer

• + serum fra resipient

• Flowcytometrisk måling av antistoffer (flow-PRA)

• Cross-match

– Resipientserum med donorlymfocytter

(12)

… i praksis død?

• Klinisk død: opphørt sirkulasjon og respirasjon

– Respirasjonsstans, pulsløshet, (reflextap?)

– Rigor (stivhet) etter 3-12t., løses etter 72 timer – Livor (dødsflekker) etter 6-12 timer

– Algor (temperaturfall)

• Antall timer: (36.9 ° C – rektaltemp) x 1.2

• Problematisk?

(13)

Juridisk død = hjernedød

Finland 1971

• Ingen reflekser

– Hoste, cornea, pupille – Ingen kalorisk respons

• Negativ apnetest

– 8 min. uten respirator, PaCO2 stiger >20mmHg

• EEG viser ingen kortikal aktivitet

• Cerebral angiografi viser ingen sirkulasjon

• Problematisk?

(14)

Brain death is bad for you

Prof. J. Dark, Newcastle 2010

I uordnet rekkefølge:

•Hjernestammekjerner

– Puls, BT, respirasjon

•Vegetativ innervering

– Sympatikus/vagus – Adrenalin

•Hypotalamus/hypofyse

•Kar-permeabilitet

•Inflammasjon

(15)

Transplantasjonsloven (1978/2001)

§ 1. Fra person som har gitt skriftlig samtykke kan organer eller annet biologisk materiale tas til behandling av sykdom eller legemsskade hos en annen. Inngrep kan bare foretas når det ikke medfører noen nærliggende fare for giverens liv eller helse.

§ 2. Fra avdød som skriftlig eller muntlig har truffet bestemmelse om det, kan organer og annet biologisk materiale tas til behandling av sykdom eller legemsskade hos en annen.

Selv om slik bestemmelse ikke er truffet, kan inngrep som nevnt foretas på person som dør i sykehus eller blir brakt død til sykehus, med mindre avdøde eller hans nærmeste har uttalt seg mot det, eller det er grunn til å anta at inngrepet vil være i strid med avdødes eller hans

nærmestes livssyn, eller andre særlige grunner taler mot inngrepet.

Avdødes nærmeste skal så vidt mulig underrettes om dødsfallet før inngrepet finner sted.

§ 4. Før inngrep etter § 2 kan foretas, skal døden være konstatert av to leger som ikke selv utfører inngrepet eller overføringen til mottakeren. Det skal føres protokoll over inngrepet. I protokollen skal angis tidspunktet for dødsfallet, dødsårsaken, navnet på de leger som

konstaterte dødsfallet og på hvilken måte dette ble gjort.

Inngrepet må ikke foretas av den lege som behandlet avdøde under hans siste sykdom.

§ 5. Inngrep etter §§ 1 og 2 kan bare skje på sykehus som Kongen har godkjent til det.

(16)

2011

Meldte potensielle donorer 219

Potensielle donor som ikke ble godkjent av

medisinske årsaker 89

Potensielle donorer hvor en spør pårørende om

avdødes / evt. egen holdning til donasjon 129

Avslag (enten fra pårørende eller på bakgrunn av avdødes ønske)

23 18 % Donasjon ikke realisert, andre årsaker 5

Realiserte donasjoner 101

Conversion rate* 78 %

Multiorgangiver 95

94 %

*conversion rate

Conversion rate uttrykker antall prosent gjennomførte donasjoner ut fra det reelle potensialet. Det reelle potensialet er antall potensielle donorer en står igjen med etter at de medisinsk uegnede er trukket fra.

Organdonasjon i Norge 1.januar - 30.september 2011

(Per Arne Bakkan, Rikshospitalet)

(17)

2011

ICB 31

SAH 22

Hodetraume, trafikk 4

Hodetraume, fall 2

Hodetraume, annet 2

Intox 0

Cerebralt, insult 10

Hjertestans, anoxi 15

Anoxi, annet 15

Annet 0

Realiserte donorer - dødsårsaker første halvår 2011

(Per Arne Bakkan, Rikshospitalet)

(18)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

%

Avslag

Avslagsprosent i perioden 1.januar - 30.september 2011

til sammenligning tall fra 2002 – 2010 (Per Arne Bakkan, Rikshospitalet)

(19)

Problemstillinger relatert til organdonasjon og død

• Wada 1968

– http://www.bioethics.jp/licht_transplant98.html

• Dødsdømte?

• Handel med organer?

• Respekt for døde?

• Marginal donor?

(20)

2002

Pr 30.9

2003

Pr 30.9

2004

Pr 30.9

2005

Pr 30.9

2006

Pr 30.9

2007

Pr 30.9

2008

Pr 30.9

2009

Pr 30.9

2010

Pr 30.9

2011

Pr 30.9

Hjerter totalt 19 36 24 21 21 29 26 21 28 23

Nyrer totalt 153 175 186 178 155 192 193 211 199 230

Lever totalt 18 28 31 25 41 52 50 65 62 67

Lunger totalt 10 16 9 15 19 22 24 16 22 24

Pancreas tot. 14 11 2 8 4 12 7 11 11 13

transplantasjoner 1.januar – 30.september 2011

til sammenligning tall fra 2002 – 2010 (Per Arne Bakkan, Rikshospitalet)

(21)

Resipienten

• Hvem skal på venteliste?

• Behov vs. risiko:

– Syk nok til å trenge det – Frisk nok til å tåle det

(22)

Nyre

(svenske data fra 1990-1999)

(23)

Lever

(24)

Hjerte

(svenske tall 1989-1999)

(25)

Hjerte

(26)

44 %

18 % 11 %

6 % 3 %

6 %

6 % 6 %

KOLS

Emfysem/AT-mangel Lungefibrose

Sarkoidose

Pulmonal hypertensjon Cystisk fibrose

Eisenmenger Andre diagnoser

Lunge

(norske tall 1990-2005)

(27)

T-celleaktivering

NFAT

Ca2⁺ Calcineurin

TCR

CD80/86

CD28 CD4/8 CD25

mTOR MHC

(28)

T-celleaktivering

CD80/86

NFAT

Ca2⁺ Calcineurin

TCR

CD28

CD4/8

mTOR MHC

IL-2

CD25

(29)

Mueller. New immunosuppressive strategies and the risk of infection. Transpl Inf Dis (2008)

Cyclosporin A

(30)

T cell activation

CD80/86

NFAT

Ca2⁺ Calcineurin

TCR

CD28

CD4/8

mTOR MHC

IL-2

CD25

X

X X

X

Rapam., Everol., Sirol.

X X

CyA, Tacrolimus

X

(31)

Tidlige og sene problemer

Tx Dager Uker Måneder År

Perioperative komplikasjoner, PGD

Medbrakte infeksjoner

Nyresvikt

Kronisk graftsvikt

Opportunistinfeksjoner

Cancer Vanlige infeksjoner

Akutt rejeksjon

(32)

Pasientoverlevelse etter transplantasjon

2000-2008

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Måneder

P a s ie n to v e rl e v e ls e %

Nyre 85%

(n=1817) Lever 83%

(n=374) Hjerte 80%

(n=282) Lunge 70%

(n=163)

(33)

Etiske aspekter

• Organknapphet

– Hvem velger vi? Ung og snill? Sur gammel røyker?

Jehovas vitne? Rullestolbruker?

• Ressursknapphet

– Trafikksikkerhet i stedet?

• Livslang oppfølging

– Informert samtykke?

• Xenotransplantasjon?

• Stamceller og design?

(34)

Organdonasjon og