TEMA: ANTIBIOTIKA, DEL 1
Forskning
Tandvårdsturism
– ökad risk för folkhälsan
Översikt. Del av den nordiska artikelserien Antibiotika.
Godkänd för publicering den 6 juli 2018. Artikeln är översatt från norska av Cecilia Hallström, Köpenhamn, Danmark.
Författare
Ørjan Olsvik (bild), prof i medicinsk mikrobiologi, Det helsevitenskapelige fakultet, Norges Arktiske Universitet – UiT, Tromsø;
senior konsulent, Forsva- rets Sanitet, Oslo, Norge.
E-post: orjan.olsvik@
uit.no
Bodil Kristina Lund, prof och spec i käkkirurgi, Inst for klinisk odontologi, Universitetet i Bergen, Norge; Avd for kjevekirur- gi, Haukelands Univer- sitetssykehus, Bergen, Så kallad medicinsk turism, att kombinera elek
tiv vård utomlands med semester, ökar kraftigt.
Medicinsk turism kan skapa såväl kulturella, eko
nomiska, etiska, legala och medicinska problem genom import av smittsamma sjukdomar till hem
landet. Patienter som väljer att söka vård utom
lands bör vara införstådda med att det kan medföra en ökad risk att bli infekterad av antibiotikaresi
stenta bakterier.
Globaliseringen av hälsotjänster, även kallat medi- cinsk turism, har ökat dramatiskt de senaste tio åren [1]. Det finns för närvarande flera stora företag som har specialiserat sig på att hitta billiga vårdplatser runt om i världen. Det totala värdet av medicinsk turism är beräknat att uppgå till cirka 700 miljar- der NOK under 2017, med en beräknad tillväxt på 25–35 procent varje år [2].
De fem mest besökta länderna när det kom- mer till hälsoturism är Thailand, Ungern, Indien, Singapore och Malaysia. Över 70 procent av dem som reser till Singapore och Malaysia kommer från andra länder i sydöstra Asien, medan amerikaner står för merparten av hälsoturismen i Thailand och Indien. I Ungern domineras hälsoturismen av EU-medborgare som vill använda sig av ungersk tandvård [3, 4].
Man får inte glömma att medicinsk turism skapar ekonomiska, kulturella, etiska, juridiska och rent medicinska problem som inte bara angår den en- skilda patienten, utan även kan drabba patienter i
ODONTOLOGISK TURISM
Odontologi är en disciplin inom begreppet medi- cin, och det har uppstått en stor marknad för odon- tologisk turism; patienter som reser utomlands för att utföra billigare odontologiska behandling- ar, vilket gärna görs i samband med semestrar [7].
I USA är det vanligast att man reser till mexikan- ska gränsstäder för att kombinera semester med tandvård. Några reser till Costa Rica eller väst- indiska öar. 500 000 amerikaner får årligen tand- vård utomlands. I Asien är städerna Bangkok och Phuket i Thailand kända för billig och högkvalita- tiv tandvård, då det där finns internationellt utbil- dade tandläkare.
I Europa är Ungern och Polen störst inom odon- tologisk turism. Semesterfaktorn är mindre viktig än i de tropiska områdena, men prisnivåerna är fortfarande låga jämfört med andra EU-länder [4, 8]. I själva verket är Ungern med sin internationella odontologiska industri världens näst största land för medicinsk turism, och störst inom odontolo- gisk turism [8].
Vi har haft uppfattningen att patienterna oftast använt sig av så kallade ”medicinska turistbyråer”, men faktum är att endast 10 procent av tandvårds- turisterna använder sig av dessa byråer. 42 procent av patienterna uppger att det är internetsökningar som har hjälpt dem, och hela 73 procent har re- kommenderats till specifika kliniker av goda vän- ner [8].
I Mosonmagyaróvár, en stad med ungefär 32 000
Vetenskaplig artikel
Österrike, och på andra sidan gränsen i Österrike har nästan alla tandvårdskliniker fått lägga ner [9].
De flesta odontologiska turister som åker till Ungern kommer från England (30 procent), följt av Irland (20 procent), Frankrike och Österrike (15 procent) samt Skandinavien (10 procent). När kli- nikerna registrerar sina patienters ursprungsland, ligger Tyskland och Österrike i topp med hela 45–50 procent, efter det kommer Irland och England med 21 procent. Polen var tidigare Ungerns största kon- kurrent inom europeisk odontologisk turism, men Ungern blir alltmer populärt bland patienter från EU/EES-länder [8].
Vilka odontologiska tjänster får då de medicinska turisterna utförda i Ungern? Data från 2010 visar att 62 procent fick en eller annan form av krona, 54 procent fick implantat och 36 procent större bro- arbete. Hela 31 procent av patienterna hade varit odontologiska turister tidigare [8].
LÅGA PRISER FÖR TANDVÅRD I UNGERN
Priserna på alltifrån rutinmässiga kariesbehand- lingar till implantatkirurgi är mycket låga i Ung- ern, jämfört med exempelvis England och Skandi- navien. Det kan kosta 30 till 70 procent mindre att få behandling i Ungern, och detta är förmodligen den viktigaste drivkraften hos patienterna. Kvali- teten på tandläkarnas utbildning garanteras av EU och cirka 25 procent av de tandläkare som årligen utbildas vid de fyra odontologiska fakulteterna har undervisats på tyska eller engelska. De flesta klini- kerna har ISO eller en annan europeisk eller ame- rikansk godkänd kvalitetskontroll.
Tandläkartätheten var år 2009 48 tandläkare per 100 000 invånare. Detta är betydligt lägre än de nordiska länderna, där det samma år fanns 81 till 87 tandläkare per 1000 000 invånare [8].
Ungersk dentalstatistik gällande internationella patienter indikerar att 86 procent av patienterna
väljer Ungern på grund av det låga priset, 35 pro- cent av patienterna anger att deras val är grundat på bra kvalitet, 27 procent väljer Ungern för att de kan kombinera vård med semester och 27 procent för att man undviker långa vårdköer. Statistiken visar att 97 procent av patienterna är nöjda och 84 procent är mycket nöjda med resultaten av sin behandling [8].
Att priserna för att flyga inom Europa har sjunkit de senaste 20 åren och att vistelserna samt semes- teranläggningarna är välorganiserade är också en viktig faktor bakom valet av Ungern.
DEN NORSKA STATEN FINANSIERAR TANDVÅRD UTOMLANDS
Enligt EES-direktivet tillåts fritt utbyte av hälso- vårdstjänster mellan EU- och EES-länder, som till exempel Norge. Alla patienter kan i princip få den behandling de önskar, där de vill ha den, om de själ- va betalar för den. För behandling som staten be- talar för finns det ett regelverk. Enligt EES och re- gelverket ska Norge ersätta den som utfört arbetet med samma belopp som arbetet hade kostat i Nor- ge [10]. En tandklinik i Norge med nödvändig ex- pertis och som är godkänd av Helfo* som mottaga- re kan skicka ersättningskrav i enlighet med norska regler och avgifter. Den norska kliniken kan dock sända patienten till sin egen klinik eller till en sam- arbetsklinik i Ungern som utför arbetet till myck- et låg kostnad.
Vinsten förblir i den norska kliniken, som sedan får återbetalning från Helfo till ett norskt pris. Det är Helfo som hanterar detta i Norge. Utgifterna för tandvårdsbehandling utomlands betalad av Helfo
” Det totala värdet av medicinsk turism är
beräknat att uppgå till cirka 700 miljarder NOK under 2017.”
Illustration: Colourbox
” I Europa är Ungern och Polen störst inom odontologisk turism.”
*Helfo = Helseøkonomi- forvaltningen, disponerar över cirka 34 miljarder NOK.
TEMA: ANTIBIOTIKA, DEL 1
Forskning
har ökat från 2 miljoner NOK 2011 till över 20 mil- joner NOK 2017 [10], se figur I.
ODONTOLOGISK TURISM GER KONSEKVENSER
Medicinska turister som betalar ett något högre pris än inhemska patienter kommer eventuellt att tvinga lokala patienter ur köerna eller pressa upp priserna för tandvård. Endast om det existerar en överkapacitet i landet som tar emot odontologis- ka turister är denna praxis etiskt försvarbar. Efter- som siffror visar att tandläkartätheten är ungefär 50 procent lägre i till exempel Ungern jämfört med de nordiska länderna är det mycket tveksamt att en sådan överkapacitet existerar [8]. Att tandvårdstu- rister ger inkomster till mottagarlandet är ett eko- nomiskt argument som står som motsats till den medicin-etiska problematiken; den lokala patien- tens tillgång till tandvårdstjänster i sitt eget land till ett rimligt pris. När priset inte är högre för odonto- logiska turister kommer denna inkomst att vara be- gränsad så länge tandvården inte är överetablerad.
De flesta tandvårdsturister i Ungern är mycket nöjda direkt efter att behandlingen genomförts [8].
Situationen blir dock en annan om komplikationer uppstår efter att patienten har återvänt hem. Patien- ten måste då åka tillbaka till tandläkaren som har utfört arbetet. I Norge omfattas patienterna av en patientförsäkring, men de förlorar alla sådana rät- tigheter när behandlingen utförs utomlands [12].
Detsamma gäller för Sverige. Förhållandet mellan patient och tandläkare med journaler, sjukdomshis- toria, personlig kunskap et cetera kan gå förlorad vid behandling utomlands. Många norska tandlä- kare vill inte ta över patienter som har fått felaktiga behandlingar utomlands. Detta gäller även vid an-
vändning av metaller och kompositer som tandlä- kare i Norge inte känner till eller är bekväma med.
Det finns exempel på norska patienter som varit tvungna att täcka sina egna tandläkarutgifter med upp till 250 000 NOK efter att ha återvänt från en misslyckad behandling utomlands [13, 14].
RISK FÖR ALLVARLIGA INFEKTIONSSJUKDOMAR
Odontologiska behandlingar involverar vanligt- vis risk för spridning av kroppsvätskor som saliv och blod, och dessa kan givetvis innehålla smitt- samma och sjukdomsframkallande bakterier och virus. Men med god hygien och korrekt värmeste- rilisering av utrustning kan infektion mellan pa- tienter stoppas. Kliniker som är ackrediterade och certifierade av välrenommerade organisationer är av samma kvalitet som nordiska tandläkarkliniker.
Men dålig hygien kan vara mycket riskabelt för patienterna. W Scott Harringtons kliniker i Tulsa, Oklahoma, stängdes 2013 efter att myndigheterna upptäckt brister i sterilisering av utrustning mellan olika patienter samt generellt dålig hygien. Stora rubriker i medierna konstaterade att av 4 208 pa- tienter var 96 bärare av hepatit C-virus (HCV), fem var infekterade med hepatit B-virus och fyra med HIV. Det dokumenterades att minst en patient hade blodinfekterats med HCV på kliniken [15].
Tandläkaren David Acer i Jensen Beach, Florida, smittades runt 1985 med HIV i samband med sex.
Totalt sex av hans patienter infekterades med HIV av samma virustyp som Acer. Det antogs ursprung- ligen att han medvetet hade infekterat sina patien- ter, men efteråt har det visat sig att dålig hygien i kliniken kan vara en bidragande faktor [16].
Antibiotikaresistenta bakterier sprids både med aerosoler och genom direkt och indirekt fysisk kontakt. Det bör därför noteras att det innebär en betydande utmaning att förhindra spridning av patogena virus och antibiotikaresistenta bakterier.
Staten Arizona i USA gränsar till Mexiko och ett antal tandläkarkliniker har etablerats i några städer nära den amerikanska gränsen, eftersom priserna är betydligt lägre i Mexiko än i USA. De som har privata tandvårdsförsäkringar får gärna genomgå behandling i Mexiko eftersom försäkringsbolagen tjänar på det [17]. Återvändande patienter har inga röntgenbilder eller journaler med sig, men den ame- rikanska tandvårdsföreningen har i princip sagt att
”amerikanska tandläkare följer etiska riktlinjer och kommer att behandla alla patienter”. Men i Arizona skapade ett av de största försäkringsbolagen till- sammans med tandläkare en informationskampanj med titeln ”Trouble in Paradise: The untold story of Dental Tourism”. ”Why would you seek dental care in a country where you are afraid to drink the water?”, frågade man i broschyren. Kampanjen Figur I. Miljoner NOK
utbetalade i tandvårdsåter- betalningar inom EU enligt EES-avtalet. I EU-länderna Sverige, Danmark och Finland är reglerna något an- norlunda. Medborgare från dessa länder kan få ersätt- ning för tandvårdskostnader på både privata och offent- liga tandvårdskliniker i andra EU-länder. Återbetalningen uppgår emellertid endast till det maximala belopp som behandlingen hade varit berättigad till i hemlandet.
25
20
15
10
5
0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Miljoner NOK
” Endast om det existerar en överkapacitet
Olsvik & Lund: Tandvårdsturism – ökad risk för folkhälsan. Godkänd för publicering 6 juli 2018.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) i USA har utfärdat hygienrådgivning för medicin- och tandvårdsturister som planerar att genomgå behandling utomlands [18] (fakta 1).
ANTIBIOTIKARESISTENTA BAKTERIER
FÖLJER MED DE MEDICINSKA TURISTERNA HEM Medicinsk turism är nu väldokumenterat som en viktig orsak till att antibiotikaresistenta bakterier sprids från länder där antibiotika kan köpas utan recept och där resistensutvecklingen är bortom kontroll, till länder med god hygien och måttlig resistensutveckling på grund av mycket restriktiv antibiotikabehandling [19].
Norge introducerade redan 1996 ett kontrollsys- tem, där alla patienter som hade varit inlagda på sjukhus utanför Norden var tvungna att testas för meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA), se fakta 2, innan de kunde arbeta på eller läggas in på norska sjukhus. Likadana regler gäller i Sverige, Danmark och Finland. Detta kontrollsystem gällde också sjukhuspersonal som arbetat med patienter utanför Norden. Dessa åtgärder är viktiga för att minska spridning av MRSA, även om spridningen inte är helt stoppad. Norge har goda erfarenheter av ett sådant kontrollsystem sedan mer än 20 år, men har tyvärr ändå fått en del import av MRSA [20] (figur II).
En specifik variant av MRSA, som går under nam- net ”Bengal Bay Clone”, hittades hos totalt 145 per- soner på norska sjukhus under perioden 2004–2014.
Över 70 procent av Bengal Bay-bärarna var av in- diskt ursprung och besök i hemlandet med poten- tiell kontakt med lokal hälso- och sjukvård tycktes vara associerat med MRSA-bärare [21]. Liknande studier visar ökad förekomst av resistenta bakterier i avföringsprover som tas före och efter semestrar i asiatiska länder [22].
I Danmark kunde det nationella antibiotikare- sistensövervakningssystemet visa att en MRSA- infekterad tandläkare överfört MRSA till tio perso- ner, varav många var hans patienter [23]. En brittisk tandläkare som hade smittats med MRSA på ett sjukhus under ett MRSA-utbrott förde vidare bak- terien till två patienter. Han använde inte handskar i sitt arbete som tandläkare [24].
Övervakningsstatistik från Sverige visar att in- fektionsrisken av den mest allvarliga typen av anti- biotikaresistens, ESBL carba, är som störst när man vistas på sjukhus utanför Norden. Sedan screeningen började 2012 har andelen ESBL carba-infektioner från utlandet varit mellan 68 och 86 procent. De flesta fallen har kommit från sjukhusvistelser i Turkiet, Egypten, Indien, Irak och Serbien [25, 26].
En undersökning av MRSA i Seattle 2011 visade att totalt 21 procent av tandvårdsstudenterna vid University of Washington Dental School var MRSA- bärare, och bakterien hittades på 8,4 procent av ytorna på stolar och golv vid fyra av sju universi-
Fakta 1. Råd till medicinska turister/tandvårdsturister
Fråga din nya utländska tandläkare:
l Använder du nya handskar för varje patient?
l Använder du autoklav eller torrsterili- sator för att sterilisera instrumenten mellan varje patient?
l Steriliserar du dina borrar mellan varje patient eller desinfekterar du bara?
l Använder du nya nålar för varje pa- tient?
l Är vattnet som används vid kirugiska ingrepp sterilt eller kokat?
l Är sköljvattnet icke-sterilt?
Observera:
l Är kontoret rent och städat?
l Tvättar de anställda händerna med tvål mellan varje patient?
l Används handskar vid samtliga opera- tioner?
l Tvättar och desinfekterar personalen eller använder de engångsdukar på alla ytor som kan kontamineras?
Källa: Centers of Diseases Control and Prevention (CDC), USA
Fakta 2. Förkortningar som används inom antibiotikaresistens
MRSA
l Är en förkortning av ”methicillin-resistant Staphylococcus aureus”.
l Beskriver stammar av Staphylococcus aureus som är resistenta mot penicillinpre- parat.
ESBL
l Är en förkortning av ”extenden spectum betalactamases”.
l Är en benämning på en grupp enzymer som några tarmbakterier kan producera.
l Dessa enzymer kan bryta ner de flesta baeta lakta m antibiotika med undantag för karbapenemer.
ESBLcarba
l ESBL-enzymer kan också bryta ner karbapenemer som ofta är det enda tillgängliga behandlingsalternativet vid infektioner med ESBL-producerande bakterier.
Figur II. Ökningen av antalet MRSA-positiva patienter i Norge åren 2006–2016 fördelat på dem som är smittade i Norge, smittade utanför Norge, möjligen smittade utanför Norge och dem med okänd ort för smittan.
3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500
0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Smittade i Norge
Smittade utanför Norge Möjligen smittade utanför Norge Okänd ort för smittan
Antal fall
” … infektionsrisken av den mest allvarliga typen
av antibiotikaresistens, ESBL carba, är som störst
när man vistas på sjukhus utanför Norden.”
TEMA: KERAMER, DEL 1
Forskning
tetskliniker. I en normal population är 1–2 procent MRSA-bärare. Det är inte känt vad som orsakar de höga MRSA-siffrorna i Seattle [27].
EFFEKTIV BEHANDLING AV
INFEKTIONSSJUKDOMAR FÖRHINDRAS
I januari 2008 kom en patient till universtitetssjuk- huset i Örebro med en infektion som inte hade svarat på behandling med karbapenemer eller andra beta- laktamantibiotika. Bakterierna i Örebro var något helt speciellt. De producerade ett enzym som kun- de förstöra alla kända varianter av betalaktamanti- biotika och karbapenem. Enzymet har fått namnet New Delhi Metallobetalaktamase No. 1 eller NDM- 1 [28]. Genen som möjliggör framställning av detta enzym kan förflytta sig mellan olika typer av bakte- rier och därmed förhindra effektiv behandling av flera olika infektionssjukdomar.
Bakterien har också hittats hos patienter i Eu- ropa, USA och Kanada samt i länder i Asien, och dessa infektioner var svåra att behandla eftersom bakterierna hade fått NDM-1-genen [29–31]. Det skrämmande var att samtliga patienter hade varit i New Delhi-området för billig medicinsk behand- ling. De var så kallade medicinska turister som hade tagit med sig den oönskade antibiotikaresistenta bakterien hem [28].
Vi har hittat karbapenemresistenta bakterier hos patienter i Norge, Sverige, Danmark och Finland, i de allra flesta fall har individerna infekterats utom- lands. Antalet ökar stadigt och NMD-1-varianten sprids nu vidare till patienter som inte varit utom- lands [20, 32–34].
GEMENSAMT NORDISKT RAMVERK BEHÖVS Nordiska strategier för antibiotikabehandling och antibiotikaresistens har hittills varit framgångsri- Figur III. Kliniska isolat som
är resistenta. 80
70 60 50 40 30 20 10
0 MRSA Carbapenem Carbapenem Ceph, Fquino, Amino
Pseudomonas Acinetobacter Klebsiella pneumoniae
aeruginosa
Procent
Finland Danmark Sverige Norge Polen Ungern
dock vid import av resistenta bakterier från andra länder [32–34].
Vi vet alltför lite om de tandvårdsturister som tar med sig MRSA och andra farliga resistenta bakterier hem från utlandet. Detta beror på att tandvårdspa- tienterna inte har inkluderats i existerande kontrol- ler, trots att relativt mycket profylaktiska antibiotika används, särskilt när man sätter in implantat utom- lands. Det är oroande att EU:s rutinmätningar visar en förekomst av MRSA hos sjukvårdsinstitutioner i Ungern som är 10–20 gånger högre än i de nordiska länderna [35, 26] (figur III).
I ett kommande förslag till en ny norsk lag om infektionssjukdomar ingår förhoppningsvis tand- läkarkliniker, och de föreslås delvis jämställas med operationssalar på sjukhus. Samma regler om obli- gatoriska kontroller skulle då gälla för odontologiska turister som för patienter från internationella sjuk- hus utanför Norden. Det är önskvärt att fastställa ett gemensamt nordiskt ramverk som upprätthåller ett försvar mot antibiotikaresistens från länder med en antibiotikapraxis som har resulterat i stora problem.
Det kan också ifrågasättas att EU/EEA-avtal ger möjlighet till statligt stöd till resor till lågkostnads- länder med höga nivåer av multiresistenta bakterier, när det finns tillräcklig kapacitet och kompetens i Norden. Kostnaderna för att bekämpa dessa im- porterade antibiotikaresistenta bakterier kan bli stora, både räknat i kronor och i försämrad hälsa och förlorade liv.
ENGLISH SUMMARY
Medical and dental tourism – consequences for public health
Ørjan Olsvik and Bodil Kristina Lund Tandläkartidningen 2019; 111 (4): ??–??
Global healthcare enables patients to choose where
” EU:s rutin
mätningar visar en förekomst av MRSA hos sjukvårds
institutioner
i Ungern som är
10–20 gånger
högre än i de
Olsvik & Lund: Tandvårdsturism – ökad risk för folkhälsan. Godkänd för publicering 6 juli 2018.
Referenser
1. Kelley E. Medical tourism – WHO. http://fliphtml5.
com/sbxk/uppu/basic 2. Medical tourism. https://
en.wikipedia.org/wiki/
Medical_tourism 3. Capella A. The world’s 8
best countries for dental tourism https://www.live- andinvestoverseas.com/
news/dental-tourism- destinations/
4. Medical tourism. Statistics
& facts. https://patients- beyondborders.com/
medical-tourism-statis- tics-facts
5. Centers for diseases control and prevention.
Medical tourism. https://
www.cdc.gov/features/
medicaltourism/index.
6. Chen LH, Wilson ME. The html globalization of health- care: Implementations of medical tourism for the infectious disease clini- cian. Clin Infect Dis 2013;
57: 1752–9.
7. Arg A, Guez G. Dental tourism. Dental Implant Update 2011; 22: 45–7.
8. Kovàcs E, Szòcska G, Török B, Ragàny K. Why is Hungary the main destination country in dental tourism? Why do patients choose Hungary for dental care? Hungarian case study on dental care and patient flo. Evaluating care across borders, Euro- pean Union Cross Border Care Collaboration (ECAB).
Semmelweis University 2013. http://semmelweis.
hu/emk/files/2013/02/
Final_case_study_web.pdf 9. Mosonmagyaróvár
https://www.dentaly.org/
us/dental-tourism-usa/
dental-implants-hungary 10. Helfo. Rapportering ved- rørende pasientrettighets direktivet – folketrygdlo- ven §5-24a. 31-12-2017 11. Ortiz M. Dental tourism.
Is the risk of ”foreign”
dental treatment worth the savings? https://www.
rdhmag.com/articles/
print/volume-31/issue-12/
features/dental-tourism.
12. Norsk pasientskade html erstatning. https://www.
npe.no/no/Om-NPE/
aktuelt/Erstatning-ved- behandling-i-utlandet/
13. https://www.aftenpos- ten.no/norge/i/kj8bk/
Fikk-ekstraregning-pa- 250000-etter-tannbe- handling-i-utlandet 14. Martinsen KB. En tannrei-
se til Budapest i tre akter.
Aftenposten 14 Nov 2016.
https://www.aftenposten.
no/meninger/kronikk/i/
d1ngq/En-tannreise-til-Bu- dapest-i-tre-akter--Kristin- B-Martinsen
15. Bradley KK. Dental healthcare-associated transmission of Hepa- titis C. Oklahoma State Department of Health.
2013. https://www.ok.gov/
health2/documents/
Dental%20Healthcare_
Final%20Report_2_17_15.
16. CDC. Update: transmis-pdf sion of HIV infection during invasive dental procedures – Florida.
MMWR 1991; 40: 377–81.
17. KPBS. American head to Mexico for cheap dental care. http://www.kpbs.
org/news/2011/feb/09/
medical-maquila-insurers- are-following-americans-
18. Nguyen DB, Gaines J. CDC m/
Travellers health. 2017.
https://wwwnc.cdc.gov/
travel/yellowbook/2018/
the-pre-travel-consulta- tion/medical-tourism 19. Hill TL. The spread of antibiotic-resistant bacteria through medical tourism and transmis- sion prevention under the international health regulations. Chicago J Int Law 2011; 12: 273–308.
20. NORM/NORM-VET 2016.
Usage of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in Norway. Tromsø / Oslo 2017. ISSN:1502-2307 (print) / 1890-9965 (elec- tronic) https://unn.no/
Documents/Kompetanse- tjenester,%20-sentre%20 og%20fagråd/NORM%20 -%20Norsk%20overvå- kingssystem%20for%20 antibiotikaresistens%20 hos%20mikrober/Rap- porter/NORM%20NORM- VET%202016.pdf 21. Blomfeldt A, Larssen KW,
Moghen A, Gabrielsen C, Elstrøm P, Aamot HV, Jørgensen SB. Emerging multidrug-resistant Ben- gal bay clone ST772-MR- SA-V in Norway: molecular epidemiology 2004–2014.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017; 36: 1911–21.
22. Ostholm-Balkhed A, Tärn- berg M, Nilsson M, Nilsson LE, Hanberger H, Hällgren A; Travel study group of southeast Sweden. Travel- associated faecal coloniza- tion with ESBL-producing Enterobacteriaceae:
incidence and risk factors.
J Antimicrob Chemother
2013; 68(9): 2144–53.
23. Larsen T, Kierulf A, Petersen A, Larsen AR.
Multiresistente stafylo- kokker på tannklinikken.
Tannlægebladet 2012; 116:
952/957.
24. Martin MV, Hardy P. Two cases of oral infection by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Br Dent J 1991; 170(2): 63–4.
25. Stenhen, M, Ørtquist, Å, Ringberg, H, Larsson, L, Olsson-Likjequist, B, Hæg- geman, S, Kalin M, Ekdahl, K. Imported methicillin- resistant Staphylococcus aureus, Sweden. Emerg.
Infect Dis 2010; 16:
189–96.
26. Swedres-Svarm 2016. Con- sumption of antibiotics and occurrence of resis- tance in Sweden. Solna/
Uppsala ISSN1650-6332.
27. Roberts MC, Soge OO, Horst JA, Ly KA, Milgrom P. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus from dental school clinic surfaces and students.
Am J Infect Contr 2011; 39:
628–32.
28. Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR. Emer- gence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan and the UK:
a molecular, biological and epidemiological study.
Lancet Infect Dis 2010:
597–602.
29. Kirby T, Walsh T: introdu- cing the world to NMD-1.
Lancet Infect Dis 2012; 12:
30. Kaul TK, Chhina DK. Medi-189.
cal tourism and New Delhi metallo beta-lactamase 1. A concern and treat. J Anaesth Clin Pharmacol
2010; 26: 437–8.
31. Nordmann P, Naas T, Poirel L. Global spread of Carbapenemase-produ- cing Enterobacteriaceae.
Emerg Infect Dis 2911; 17:
1891–8.
32. Tangdén T, Cars O, Melhus Å, Løwdin E. Foreign travel is a major risk factor for colonization with Escherichia coli producing CTX-M-type extended- spectrum beta-lactamase:
a prospective study with Swedish volinteers.
Antimicrob Agents Cher- mother 2010; 54: 3564–8.
33. Kantele A, Lääveri T, Mero S, Vilkman K, Pakkanen SH, Ollgren J, Antikainen J, Kir- veskari J. Antimicrobials increase travelers’ risk of colonization by extended- spectrum betalactamase- producing Enterobacteri- aceae. Clin Infect Dis 2015 Mar 15; 60(6): 837–46. doi:
10.1093/cid/ciu957. Epub 2015 Jan 21
34. Lunt N, Horsfall D, Hane- feldt J. Medical tourism:
A snapshot of evidence on treatment abroad.
Maturitas 2016, 88: 37–44.
35. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network. https://ecdc.eu- ropa.eu/en/about-us/part- nerships-and-networks/
disease-and-laboratory- networks/ears-net open-heart surgery, can be found globally with pri-
ces as low as 80 percent of what is charged to patients in their home country. Such healthcare can be com- bined with vacations and the designation ”medical tourists” is often used. Dental treatments, like oral surgery, implants, periodontitis and cosmetic den- tistry, can also be often performed at substantially lower prices than in patient’s home countries. Ho- wever, the question arises as to whether this can be carried out without consequences? First of all, local patients should not be deprived of healthcare due even if medical tourists can pay more and the med- ical services should be of similar quality as in their home country. The increasing level of bacterial anti-
biotic resistance is a major concern world-wide. Our capability to efficiently treat some infections with antibiotics is being reduced year by year. The Nord- ic countries have for many years controlled patients and health care workers for possible contamination with resistant bacteria when arriving from other international hospitals. Therefore, it is important that patients seeking dental treatment outside the Nordic countries are aware of the possible danger and consequences of becoming infected or coloni- zed by antimicrobial resistant superbugs.
The Nordic countries will in the future seek to have similar strategy combatting the increase of life threatening antibiotic resistant bacteria. l
