Pleie- og omsorgssektoren

(1)

Åsmund Hermansen

Pleie- og omsorgssektoren

i de nordiske land

(2)

(3)

Åsmund Hermansen

Pleie- og omsorgssektoren i de nordiske land

Fafo-notat 2011:12

(4)

(5)

Innhold

Forord ... 4

1 Organisering av pleie- og omsorgssektoren i de nordiske landene ... 5

1.1 Danmark ... 6

1.2 Finland ... 9

1.3 Sverige ... 12

1.4 Norge og de nordiske landene – sammenligning... 14

2 Personale og yrkesgrupper ... 17

3 Utdanningskrav til ansatte ... 21

4 Studier av arbeidsforholdene ... 24

5 New Public Management ... 27

6 Oppsummering og drøfting ... 33

Litteratur ... 41

(6)

Forord

I dette notatet beskrives pleie- og omsorgssektoren i de nordiske landene. Hoved- trekkene i utviklingen innen sektoren i Danmark, Finland og Sverige presenteres og sammenlignes med utviklingen i Norge. Notatet gir en beskrivelse av de ulike personell- og yrkesgruppene innen pleie- og omsorgssektoren i de ulike land. Videre gis en gjennomgang av utdanningskravene for de ulike personellgruppene. Ulike studier av arbeidsforholdene innen sektoren blir presentert, og bruken av New Public Mana- gement-inspirerte tiltak innen pleie- og omsorgssektoren i de nordiske landene bely- ses. Notatet avsluttes med en oppsummering av hovedpunkter og en kort drøfting.

Prosjektet er utført i forbindelse med prosjektet ”Eldrebølge og sysselsetting” på oppdrag av Samfunnspolitisk avdeling i LO. Prosjektet er ledet av Tove Midtsund- stad ved Fafo, som også har kvalitetssikret notatet. Stein Reegård og Samfunnspoli- tisk avdeling i LO takkes for innspill og kommentarer underveis. En takk også til publikasjonsavdelingen som har ferdigstilt notatet. Ansvaret for notatets innhold er helt og holdent forfatterens.

Oslo, mai 2011 Åsmund Hermansen

(7)

1 Organisering av pleie- og omsorgssektoren i de nordiske landene

Pleie- og omsorgssektoren har en sentral plass i den nordiske velferdsmodellen. Den nordiske pleie- og omsorgssektoren blir karakterisert som en velutbygd, offentlig sektor med god kvalitet. Videre preges sektoren av universalitet i tilgangen på tjenester. Alle innbyggere får tilgang på pleie- og omsorgstjenester etter behov og uavhengig av den enkeltes økonomi. Selvstendige kommuner og hjemmebaserte tjenester, i form av hjemmesykepleie og praktisk bistand, blir betraktet som et spesielt nordisk fenomen (Esping Andersen 1990, Sipilä 1997, Szebehely 2005).

I de nordiske landene er det kommunale ansvaret for pleie- og omsorgssektoren og kommunal finansiering gjennom skattlegging, viktige fellestrekk. Videre sikrer staten gjennom regelverk, økonomiske rammer, tilsyn og kontroll at mottakerne av pleie- og omsorgstjenester skal få et likeverdig tilbud. Et annet og viktig fellestrekk for de nordiske landene er vektleggingen av den hjemmebaserte omsorgen. Å yte pleie og omsorg slik at den enkelte kan bo i eget hjem, er en viktig målsetning. Felles er også betydningen av de demografiske endringer som innebærer at pleie- og omsorgstjenestene i større grad konsentreres mot brukere med omfattende bistandsbehov. Vi- dere er det en klar tendens til at institusjonstilbudet erstattes med omsorgsboliger eller serviceboliger (Edebalk og Svensson 2005).

Den hjemmebaserte tjenesten har tradisjonelt vært en form for velferdstjeneste som har skilt de nordiske landene fra resten av Europa (Kauutto 2000). En nedgang i antall institusjoner i de nordiske landene de siste ti årene har fått konsekvenser for den hjemmebaserte omsorgen. I takt med at institusjonstilbudet har blitt mindre etter den avinstitusjonaliseringen som har skjedd de senere årene, har den hjemmebaserte tjenesten blitt ”institusjonalisert”. Som en følge av dette ser det ut til å ha skjedd en innstramning i den praktiske bistanden og hjemmehjelpens sosiale funksjon. Den

(8)

hjemmebaserte omsorgen konsentreres i dag i større grad rundt pleie- og omsorgsoppgavene. Eldre som har behov for praktisk bistand i form av for eksempel rengjø- ring og innkjøp av mat, må i de fleste tilfeller søke hjelp andre steder enn hos de offentlige hjemmebaserte tjenestene (Szebehely 2003, Szebehely 2005).

Klare fellestrekk mellom de nordiske landene når det gjelder organiseringen av pleie- og omsorgssektoren og dennes sentrale plass i den nordiske velferdsmodellen, inne- bærer likevel ikke fravær av variasjon mellom landene. Det betyr heller ikke at utviklingen i de ulike land følger samme mønster, og at bakgrunn for utviklingen de senere årene har vært den samme. For å kunne sammenligne utviklingen i de nordiske landene trengs derfor en nærmere beskrivelse av hvordan pleie- og omsorgssektoren er organisert og hvordan utviklingen har vært i hvert enkelt land.

1.1 Danmark

I Danmark organiseres i stor grad den institusjonsbaserte og den hjemmebaserte omsorgen likt på tvers av landets kommuner. Omsorgstjenestene finansieres gjennom kommunale skatter og begrensede bidrag fra staten. I Danmark skilles det mellom pleiehjem, beskyttede boliger, pleieboliger, allmenne eldreboliger og andre boliger for eldre. Institusjonstilbudet inkluderer pleiehjem og beskyttede boliger.

Pleieboliger har kommet som en avløsning for pleiehjemmene. Disse har et fast personale og et serviceareal. De allmenne eldreboligene har ikke nødvendigvis noe tilknyttet personale, men er tilpasset eldre og personer med funksjonsnedsettelser (Edebalk og Svensson 2005).

(9)

Figur 1.1 Personer bosatt på institusjon eller i omsorgsbolig/eldrebolig i prosent av befolkningen 65 år og eldre 1995-2008

(Kilde: NOSOCO 2009 Social Protection in the Nordic Countries 2007/2008, figur 6.2.3)

Slik det fremkommer i figur 1.1 har Danmark fremdeles en relativt høy andel mottakere av hjemmebaserte tjenester, på tross av en relativt stabil nedgang fra 1995 til 2008. En viktig forklaring på den høye andelen mottakere av hjemmebaserte tjenester er den sterke økningen i antall eldreboliger med hjemmetjenester, som har erstattet pleiehjemmene, i samme periode. I den danske statistikken skilles det mellom praktisk hjelp og personlig pleie. Disse tjenestene utføres i stor grad av samme personell. Ifølge tall fra Danmarks statistikk for 2004 gikk 80 prosent av den samlede tidsbruken i sektoren til personlig pleie og rundt 20 prosent til praktisk hjelp. Den totale gjennomsnittlige tildelte tiden i uken per bruker var 5,1 timer. En økende andel av de som mottar hjemmebaserte tjenester i Danmark, har omfattende bistandsbehov (Lewinter 2004, Szebehely 2005). Den hjemmebaserte omsorgen i Danmark er gratis og skiller seg i så måte fra de øvrige nordiske land. I de tilfeller hvor kommunen ikke kan bidra med de nødvendige hjemmetjenestene, vil det kunne utbetales en erstatning som går til innkjøp av private tjenester. Denne formen for erstatning benyttes imidlertid i et svært begrenset omfang. Videre skiller Danmark seg ut ved at pleie- og omsorgstjenestene tilbys mer aktivt overfor potensielle mottakere. Blant

0 5 10 15 20 25

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Mottaker av hjemmetjenester

Bosatt på institusjon eller i omsorgsbolig/eldrebolig

(10)

annet har danske kommuner siden 1998 vært pålagt å foreta forbyggende hjemmebe- søk to ganger i året hos alle i alderen 75 år og eldre (Szebehely 2003, Edebalk og Svensson 2005).

Utover den kommunale hjemmebaserte omsorgen ble det i Danmark fra 2004 inn- ført en egen lov om hjemmeservice. Loven omhandler praktisk bistand i hjemmet, i form av rengjøring og andre praktiske gjøremål, som gis av godkjente virksomheter. Det er kun pensjonister som kan benytte seg av dette tilbudet, og de som mottar denne tjenesten betaler rundt 60 prosent av timelønnen. Evalueringer av tilbudet avdekker imidlertid at pensjonistenes inntekt påvirker i hvilken utstrekning de benytter seg av tjenestene.

Når det gjelder den kommunale hjemmebaserte omsorgen, ble det fra 2003 innført et generelt kundevalgsystem i Danmark, som innbærer at mottakerne av hjemmebasert omsorg har rett til å velge en annen tjenesteyter eller utfører enn den kommunale.

Kundevalgsystemet omfatter tjenester som matombringing, praktisk bistand og personlig pleie. Kommunen skal sette kvalitetskrav og andre krav til de virksomhetene som ønsker å yte disse tjenestene. Videre er det kommunenes ansvar å fastslå enhet- lige priser for de ulike pleiebehovene. Disse prisene skal svare til kommunens selv- kost ved utførelse av lignende tjenester. Det er kommunen som selv velger hvilke virksomheter de vil inngå kontrakt med, og dermed kontrollerer kommunen hvilke virksomheter som får yte disse tjenestene. Inngår kommunen en kontrakt med en offentlig virksomhet, kreves det at tjenesteyternes virksomhet både omfatter hjemmebasert og institusjonsbasert omsorg. Videre er det heller ikke lov å inngå en kontrakt med én og samme utfører, som strekker seg utover to år (Edebalk og Svensson 2005).

I 2004 var det hele 165 av 271 danske kommuner som hadde godkjent private utfø- rere av praktisk bistand. Videre hadde 107 kommuner godkjent private utførere av personlig pleie. Det er i all hovedsak de store kommunene som har inngått kontrakt med private tilbydere, og i et flertall av kommunene er det kun én alternativ tilbyder i tillegg til den kommunale. De private tilbyderne har rett til å tilby tilleggstjenester

(11)

utover basistjenestene. Av de brukerne som hadde mulighet til å velge i 2004 var det rundt 27 000 personer, 16 prosent, som benyttet en privat tilbyder. En tredjedel av de danske kommunene hadde i 2004 ingen private alternativ (Edebalk og Svensson 2005).

Tall fra Danmarks statistikk viser at det var omtrent 49 000 institusjonsplasser i Danmark i 1987. At eldre skulle bo i egen bolig ble etter hvert et politisk sats- ningsområde. Dette resulterte i et forbud mot bygging av nye institusjonsplasser og dermed en rask avinstitusjonalisering. Fra 1987 til 2000 hadde antallet plasser i institusjon allerede sunket til 30 000, og fortsatte å synke dramatisk til det i 2008 var kommet under 10 000. Det har i samme periode vært en like dramatisk vekst i antall eldreboliger. I 1987 lå antall eldreboliger på rundt 3300. Dette antallet steg til 63 000 i 2008, og fordeler seg omtrent likt mellom pleieboliger og allmenne eldreboliger.

Slik det fremkommer i figur 1.1, har andelen personer bosatt på institusjon eller i eldrebolig, i prosent av befolkningen 65 år og eldre, holdt seg stabil mellom 1998 og 2002. Fra 2002 til 2008 har det vært en svak nedgang. Samlet sett har det vært en betydelig vekst i antall boliger for eldre og personer med funksjonsnedsettelser i Danmark. Imidlertid er det boliger for personer under 67 år som i hovedsak har bidratt til denne veksten (Huseby og Paulsen 2009).

1.2 Finland

I Finland kan kommunene enten selv velge å yte pleie- og omsorgstjenester eller gjø- re det i samarbeid med andre kommuner. Kommunene kan også kjøpe fra private virksomheter, ideelle organisasjoner som driver ikke kommersiell virksomhet, eller av andre kommuner og kommunale foretak.

Pleie- og omsorgstjenester i Finland ytes både innen sosialomsorgen og den kommunale helsetjenesten. Det skilles mellom sengeavdelinger eller langtidsomsorgen som hører inn under helsetjenesten, og aldershjem og serviceboliger som administreres av sosialfor- valtningen. Videre yter sosialomsorgen ulike servicetjenester eller praktisk bistand til

(12)

mottakere av hjemmebasert omsorg. Ulike dagsenter faller også inn under sosialomsorgens ansvarsområde. Institusjonsomsorg ytes som regel gjennom helsestasjonens sengeavdelinger og på sosialomsorgens aldershjem. Langtidspleien eller sengeavdelingene kan sammenlignes med en sykehjemsavdeling ved et sykehus. Disse avde- lingene ledes av leger og er mer medisinsk innrettet enn sykehjem eller institusjoner for eldre i de andre nordiske land. De finske sengeavdelingene og aldershjemmene utgjør det institusjonsbaserte tilbudet i Finland.

Tall for Finland viser at antallet plasser i aldershjem mellom 1990 og 2002 har gått noe ned. Når det gjelder antall plasser i sengeavdelinger har dette holdt seg uforand- ret i perioden. Den sterkeste veksten har for Finlands del vært i antallet serviceboliger, som ble fordoblet fra 1990 til 2002 (Edebalk og Svensson 2005, Szebehely 2005). Slik det fremkommer i figur 1.2 har antallet personer bosatt på institusjon eller i eldrebolig, i prosent av befolkningen 65 år og eldre, steget jevnt fra 1997 til 2007. I likhet med Norge finnes det i Finland fortsatt flere brukere i institusjon enn i omsorgsboliger eller serviceboliger (Szebehely 2005).

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

(13)

Helse- og sosialtjenester i Finland blir i økende grad utført av private virksomheter.

Sammen med ideelle organisasjoner driver de private virksomhetene rundt en femtedel av de samlede helse- og sosialtjenestene (Edebalk og Svensson 2005, Szebehely 2005). I 2004 innførte Finland et frikort for kjøp av hjemmetjenester. Dette frikortet kan gå til kjøp av praktisk bistand og andre støttetjenester. Hjemmesykepleie dekkes ikke av dette frikortet. Kommunene er ikke pålagt å utstede slike frikort, og det er kommunen som foretar en vurdering av hvorvidt den enkelte bruker har behov for et slikt frikort eller ikke. Det er kun private virksomheter eller tilbydere som omfattes av frikortsystemet. Kommunene er pålagt å yte den typen pleie- og omsorgstjenester som ikke kan dekkes med frikortet. På samme måte som i Danmark er det kommunene som selv velger hvilke virksomheter de vil inngå kontrakt med, og dermed kontrollerer hvilke virksomheter som får yte disse tjenestene. De økonomiske rammene for frikortet er regulert gjennom lov og fastsettes etter husholdningens størrel- se og inntekt. Kommunene står likevel fritt til å øke de økonomiske rammene for frikortet. Den enkelte bruker betaler ingen avgift til kommunen, men en selvkostpris til den private tilbyderen. Denne selvkostprisen kan ikke overstige det kommunen selv ville avkrevd brukeren som egenbetaling (Edebalk og Svensson 2005).

Når det gjelder Finland innebærer hjemmebaserte tjenester (de tjenester som ligger til grunn for fremstillingen i figur 1.2) både personlig pleie og praktisk bistand i hjemmet. Mottakere av hjemmebaserte tjenester i Finland, i prosent av befolkningen som er 65 år eller eldre, har sunket betraktelig i perioden 1995 til 2008. Legger man statistikken fra NOSOCO til grunn for sammenligningen med de øvrige nordiske land, hadde Finland i 2008 den laveste andelen mottakere av hjemmebaserte tjenester, i prosent av befolkningen 65 år og eldre. Det er likevel en stor andel som mottar støtteservice i form av matombringing, hjelp med hygiene, hjelp med innkjøp og transporttjenester. Disse tjenestene, som i andre land i stor grad inngår i den hjemmebaserte omsorgen, holdes utenfor i den finske statistikken. Disse tjenestene har også opplevd nedgang, men ikke i like stor grad som de hjemmebaserte tjenestene.

Det er uklart hvor stor andel de tjenester som man i Finland har organisert i en egen

(14)

støtteservice, utgjør av de hjemmebaserte tjenestene i de øvrige nordiske land (Sze- behely 2005).

1.3 Sverige

Svenske kommuner har hatt det hele og fulle ansvaret for pleie- og omsorgssektoren siden 1992. Blant annet ble ansvaret for institusjonstilbudet overført fra landstingen (tilsvarer fylkeskommunen) (Szebehely 2005). I Sverige gis eldre med store omsorgsbehov pleie og omsorg i såkalte særskilte boenheter. Disse særskilte boenhetene inkluderer det som tidligere var å betrakte som den institusjonsbaserte omsorgen. Disse særskilte boenhetene inkluderer også serviceboliger og bofellesskap. Opprettelsen av de særskilte boenhetene i Sverige har bidratt til å viske ut skillet mellom institusjoner og andre boformer for eldre. I de særskilte boenhetene er kommunene pålagt å yte pleie- og omsorgstjenester (Edebalk og Svensson 2005, Szebehely 2005).

Som figur 1.3 viser har det vært en nedgang i antall bosatt på institusjon og i eldreboliger i Sverige fra 2000 til 2008. Tall fra den svenske Socialstyrelsen viser at perma-

0 2 4 6 8 10 12 14

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

(15)

nente beboere i tilpassede boliger for eldre (institusjoner og eldreboliger) i denne perioden ble redusert med 24 000 personer. Når det gjelder personer som er 80 år og eldre hadde om lag 20 prosent plass på institusjon eller bodde i eldrebolig i 2000. I 2005 gjaldt det 15 prosent (Huseby og Paulsen 2009).

Når det gjelder den hjemmebaserte omsorgen er et særsvensk fenomen det tidlige forsøket på å profesjonalisere disse tjenestene gjennom statlig intervensjon og etable- ringen av den såkalte hemvårdargruppen. I begynnelsen skulle denne tjenesten bare bidra med praktisk bistand, og ordningen var i stor grad statsfinansiert. De svenske kommunene ønsket likevel at disse tjenestene også skulle omfatte det økende behovet for eldreomsorg, noe som også ble resultatet (Høst 2006).

Det er opp til kommunene å avgjøre hvorvidt brukerne av de hjemmebaserte tjenestene skal betale egenandel. Egenandelen kan ikke overstige et visst beløp (ca. 1500 SEK i 2005) i måneden (Edebalk og Svensson 2005).

Andelen mottakere av hjemmebaserte tjenester, slik det fremkommer i figur 1.2, sank kraftig på slutten av 90-tallet. Etter 2000 og i hele perioden frem til 2008 har det vært en liten økning i andelen mottakere av hjemmebaserte tjenester. Den krafti- ge nedgangen i andelen mottakere av hjemmebaserte tjenester på slutten av 90-tallet skyldtes at disse tjenestene ble mer konsentrert til mottakere med store omsorgsbehov. Det totale antallet timer med hjemmebasert omsorg har derfor ikke minket, men heller økt. Eldre med mindre omfattende behov mottar i større grad hjelp fra pårørende eller kjøper private tjenester (Szebehely 2003).

Den hjemmebaserte omsorgen i Sverige og Danmark omfatter totalt sett like mange timer, men de hjemmebaserte tjenestene i Danmark fordeles på flere brukere. Denne fordelingen innebærer at den gjennomsnittlige tiden svenske brukere av hjemmebaserte tjenester tildeles, er høyere enn i Danmark. Tall fra den svenske Socialstyrelsen viser at mottakere av hjemmebaserte tjenester mottok i gjennomsnitt syv timer per uke i 2005. Et viktig trekk ved de hjemmebaserte tjenestene i Sverige er dermed at brukerne mottar mye hjelp. Beregninger fra den svenske Socialstyrelsen viser at bru-

(16)

kere med omfattende bistandsbehov, de som mottar mer enn fire timer hjemmetjenester per dag, utgjør bare 4 prosent av antall mottakere, men forbruker nesten en fjerdedel av ressursene (Szebehely 2005).

1.4 Norge og de nordiske landene – sammenligning

Som figur 1.4 viser, har Norge den høyeste andelen personer bosatt på institusjon, eller i omsorgsbolig/eldrebolig, som prosent av befolkningen 65 år og eldre, av de nordiske landene.

I takt med den betydelige reduksjonen i tilbudet av heldøgns institusjonsplasser i Norge i perioden 1994 til 2007, vokste tilbudet av omsorgsboliger (Huseby og Paul- sen 2009). Det samlede tilbudet av eldreboliger i Norge har derfor ligget tilnærmet stabilt de siste 15 årene, og betydelig over de andre nordiske land.

På bakgrunn av disse tallene kan det synes som om Norge har en bedre deknings- grad av institusjonsplasser og omsorgsboliger/eldreboliger enn de øvrige nordiske

0 2 4 6 8 10 12 14

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Norge Danmark Sverige Finland

(17)

land. Det er imidlertid en del svakheter ved en slik sammenligning (Huseby og Paul- sen 2009). For Norges del inkluderer statistikken både institusjoner og boliger avsatt til pleie- og omsorgsformål i kommunene. Boliger avsatt til pleie- og omsorgsformål er tilrettelagt for eldre brukere eller personer med funksjonsnedsettelser, men inne- bærer ikke nødvendigvis et tilbud om særskilte tjenester til eldre. Til sammenligning er ikke allmenne eldreboliger i Danmark inkludert i statistikken, som er boliger, som i likhet med de norske omsorgsboligene, ikke nødvendigvis har noe tilknyttet personale, men er tilpasset eldre og personer med funksjonsnedsettelser. Forskjellen mellom Norge og Danmark er derfor ikke like stor som det statistikken fra NOSOCO kan tyde på (Huseby og Paulsen 2009).

Figur 1.5 Personer som mottar hjemmebaserte tjenester i prosent av befolkningen 65 år og eldre 1995-2008

Når det gjelder tilbud om hjemmebasert omsorg ligger også Norge høyt, sammenlignet med de andre nordiske land. Slik det fremkommer av figur 1.5, er det bare i Danmark at flere personer mottar hjemmetjenester, målt som andel av befolkningen som er 65 år og eldre.¹ I Danmark, Finland og Norge er det også en økende andel

1 Den som mottar pleie og omsorg i en dansk eldrebolig, i en norsk omsorgsbolig eller i en finsk servicebolig, registreres som en bruker av hjemmebaserte tjenester i de respektive lands statistikk. Dette gjelder ikke for

0 5 10 15 20 25

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Norge Danmark Sverige Finland

(18)

som mottar hjemmebaserte tjenester i en mer eller mindre institusjonslignende bo- form (Szebehely 2005).

Samlet sett ser det ut til å ha skjedd en innstramning i den praktiske bistanden og hjemmehjelpens sosiale funksjon i alle landene. Den hjemmebaserte omsorgen konsentreres i større grad rundt pleie- og omsorgsoppgavene. Eldre som har behov for praktisk bistand i form av for eksempel rengjøring og innkjøp av mat, må i større grad enn tidligere søke hjelp andre steder enn gjennom de offentlige hjemmebaserte tjenestene (Szebehely 2003, Szebehely 2005).

Sverige, hvor det kun er de som bor i en ordinær bolig og mottar hjemmebaserte tjenester som registreres som brukere av disse tjenestene.

(19)

2 Personale og yrkesgrupper

Både yrkesbetegnelser og innholdet i de ulike helse- og sosialfaglige utdanningene varierer mellom de ulike land, men sykepleiere er en yrkesgruppe som finnes innenfor pleie- og omsorgssektoren i alle de nordiske landene. Vi har derfor sammenlignet de ulike land ved å se på forholdstallet mellom sykepleiere og de øvrige yrkesgruppene innen sektoren (Szebehely 2005).

Den største yrkesgruppen i den norske pleie- og omsorgssektoren er hjelpepleierne.

Sykepleierne utgjør bare rundt 18 prosent av de ansatte. I Danmark består den størs- te yrkesgruppen av social- og sunhedsassistenter, social- og sunhedshjælper og hjemmehjælper. Sykepleierne utgjør der kun rundt 10 prosent av de ansatte (Szebe- hely 2005). I Sverige utgjør pleieassistenter, eller vårdbiträden, og hjelpepleiere den desidert største yrkesgruppen innen pleie- og omsorgssektoren. Sykepleierne utgjør mindre enn 5 prosent av samtlige ansatte (Szebehely 2005). I Finland er primær- og næromsorgsansatte den største yrkesgruppen innen den institusjonsbaserte omsorgen, og innen den hjemmebaserte omsorgen hjemmehjelpspersonale og hjemmeom- sorgspersonale. Sykepleierne utgjør rundt 13 prosent av de ansatte (Szebehely 2005).

Når det gjelder den hjemmebaserte omsorgen, skiller Finland seg ut fra de øvrige nordiske landene ved at det tidlig ble stilt krav om formell utdanning for å kunne få jobb. Videre ble de ansatte høyere lønnet enn tilsvarende personell i de andre nordiske land, og mange hadde allerede fra starten av en heltidsjobb. Fra midten av 90- tallet jobbet så mange som 86 prosent av de ansatte i den finske hjemmebaserte omsorgen heltid. Til sammenligning gjaldt dette bare om lag en tredjedel i henholdsvis Danmark, Norge og Sverige (Trydegård 2005).

Innenfor pleie- og omsorgssektoren i alle de nordiske landene utgjør med andre ord assistentgruppen (hjelpepleiere, omsorgsarbeidere, pleieassistenter osv.) en betydelig

(20)

andel av de ansatte. Et fellestrekk ved de nordiske landene er at det på 1950- og 1960-tallet ble etablert utdanninger for disse assistentgruppene. Disse utdanningene var fra starten av nært knyttet til sykehus eller andre pleieinstitusjoner. Videre var disse utdanningene alt fra starten av svært populære blant kvinner i alle aldre. Etter hvert ble utdanningene også gradvis integrert i utdanningssystemet på videregående nivå. I Sverige valgte de å erstatte denne yrkesutdanningen med en bred yrkesfaglig utdanning på videregående nivå, som ikke gir noen yrkestittel. I Danmark er de så- kalte social- og sunhedsuddannelserne beholdt som et eget og selvstyrt system, i tillegg til landets øvrige utdanningssystem. Av de nordiske landene er det også Dan- mark som har knyttet sin utdanning av assistentgruppen tettest opp mot høyskolenivået. I Danmark har dessuten social- og sunhedsassistentene mulighet til å videreutdanne seg til sykepleiere gjennom en toårig påbygning. Hjelpepleierutdan- ningen i Norge gir til sammenligning verken en forkorting av eller en direkte adgang til sykepleierutdanningen (Høst 2006).

De underordnede pleiergruppene ser ut til å oppleve synkende status i alle de nordiske landene. Samtlige land har i tillegg vansker med å rekruttere ungdom til disse utdanningene, og ingen har klart å øke andelen menn som søker seg til denne yrkesgruppen. Til tross for en uttalt politikk om å rekruttere flere ungdommer, er det voksne som utgjør den største gruppen i rekrutteringen til pleie- og omsorgssektoren i alle de nordiske landene. Gjennomsnittsalderen på de utdannede innen sektoren har derfor økt. I motsetning til de øvrige nordiske land har likevel ikke Norge lenger noen permanent voksenutdanning innenfor dette området, som tradisjonelt har vært og fremdeles er voksendominert (Høst 2006).

Når det gjelder arbeidstidsordninger er det fortsatt deltid som er den dominerende måten å organisere arbeidet på innen pleie- og omsorgssektoren i Norge og Sverige.

I Danmark er det også et betydelig innslag av deltid, men både i Danmark og Finland er heltid normalen. Dette bidrar likevel ikke til at det rekrutteres flere ungdommer og menn til i sektoren i Danmark og Finland enn det gjør i Norge og Sverige. Når det

(21)

gjelder gruppen av menn som jobber innen sektoren i de ulike land, er det et fellestrekk at disse jobber heltid.

Et annet fellestrekk for de nordiske landene er at den underordnede assistentgruppen ikke har klart å etablere sitt eget arbeidsfelt hvor de nyter eksklusiv kompetanse.

Alle oppgaver som utføres av denne gruppen ligger primært under sykepleiernes kontroll. Videre er grensene mot de ufaglærte innen sektoren blitt mer eller mindre uklare. Så godt som i alle de nordiske landene, med unntak av Danmark, har denne gruppens assistentstatus heller blitt forsterket enn svekket. Dette kan blant annet spores gjennom en sterk dreining i arbeidsmulighetene for denne gruppen. På 1960- og 1970-tallet utgjorde sykehusene deres viktigste arbeidsplass, mens de i dag i hovedsak jobber innen pleie- og omsorgssektoren i alle de nordiske landene. Dette kan bidra til å forklare hvorfor disse utdanningene ikke fremstår som attraktive for ungdom i noen av de nordiske landene (Høst 2006).

I alle de nordiske landene gir personellsituasjonen i pleie- og omsorgssektoren grunnlag for bekymringer. De eldste øker både i absolutt antall og i relativ andel av befolkningen i samtlige land, noe som naturligvis innebærer et økt behov for pleie og omsorg. Samtidig reduseres andelen i arbeidsfør alder. Dagens omsorgspersonell har i tillegg en aldersprofil som innebærer at behovet for nyrekruttering i den nærmeste fremtid er stort. Denne nyrekrutteringen må i tillegg skje i et arbeidsmarked hvor det antas å bli en stadig hardere konkurranse om arbeidskraften (Edebalk 2004, Tryde- gård 2005).

De fleste som utfører pleie- og omsorgstjenester i de nordiske landene er offentlig ansatte med kommunen som arbeidsgiver (Szebehely 2003). I de senere årene har det likevel blitt langt vanligere med privatisering og konkurranseutsetting, noe som inne- bærer at stadig flere som utfører pleie- og omsorgstjenester ikke er offentlig ansatte.

Sysselsettingsstatistikken for Norden gir ikke noe klart bilde av utviklingen på dette området. Det er kun Finland som spesielt registrerer ansatte innen den private delen av pleie- og omsorgssektoren. Det gir oss begrensede muligheter til å beskrive om- fanget av ansatte innenfor privat sektor som yter pleie- og omsorgstjenester i de nor-

(22)

diske landene. De tallene som eksisterer gir heller ikke noe godt grunnlag for sam- menligninger. Det mangler dessuten sammenlignede studier av arbeidsforholdene for yrkesgruppene innenfor pleie og omsorg i offentlige og private virksomheter (Szebe- hely 2003, Trydegård 2005).

(23)

3 Utdanningskrav til ansatte

Sykepleierne er en betydelig yrkesgruppe innenfor pleie- og omsorgssektoren i alle de nordiske landene. Når det gjelder krav og innhold i sykepleierutdanningene fremstår disse i all hovedsak som like, på tvers av de ulike landene. Sykepleierutdanningen er en høyskoleutdanning med en lengde på tre til tre og et halvt år. Videre kreves det en eller annen form for videregående utdanning for å komme inn på utdanningen. De variasjoner som eksisterer på tvers av de nordiske landene med hensyn til yrkesbetegnelser og utdanningskrav, gjelder i all hovedsak for yrkesgruppene med utdanning på videregående nivå (Høst 2006, Szebehely 2005).

Fra 1991 ble det såkalte omvårdnadsprogrammet innført i Sverige til erstatning for den toårige vårdutdanningen eller vårdlinjen på videregående nivå. Omvårdspro- grammet omfatter alle helse- og sosialutdanningene på videregående nivå. Program- met er treårig, og utdanningen skal gi både medisinsk og sosial kompetanse. Videre utgjør allmennfag en tredjedel av utdanningen. Elevene som tar dette programmet kan velge mellom å spesialisere seg i rehabilitering, omsorg for psykisk utviklings- hemmede, akuttsykepleie, spedbarnsstell eller psykiatri, og mer allmennfag for å skaf- fe seg spesiell studiekompetanse. Omvårdnadsprogrammet gir ingen yrkestittel fordi programmet ikke anses som en yrkesutdanning, men som yrkesforberedende. De gamle yrkesbetegnelsene benyttes i stor grad ennå. Tidligere var det slik at den toåri- ge vårdlinjen på videregående nivå tilsvarte det første året på den treårige sykepleierutdanningen, hvor de to siste årene ble gjennomført på en høyskole. Fra 1993 ble sykepleierutdanningen omgjort til en treårig høyskoleutdanning. Det tidligere utdan- ningsløpet med to år på videregående og to år på høyskole ble dermed fjernet. Til tross for at omvårdnadsprogrammet innebar en forlengelse av utdanningen på vide- regående nivå fra to til tre år, og at utdanningen har et betydelig innslag av allmennfag, gir den i dag verken avkorting av eller tilgang til sykepleierutdanningen. De som

(24)

tar denne utdanningen må i dag ta ekstra allmennfag for å komme inn på sykepleierutdanningen. Det treårige omvårdnadsprogrammet har blitt forbeholdt de under 20 år. De over 20 år blir henvist til et eget omvårdnadsprogram som er halvparten så langt. I tillegg er de gamle voksenutdanningene lagt ned (Törnquist 2004, Høst 2006).

Det ble tidlig etablert utdanninger for ulike yrkesgrupper innen pleie- og omsorgssektoren i Finland. Allerede i 1929 ble det innført en treårig sykepleierutdanning, og ti år senere, i 1939, ble det opprettet en hjemmehjelpsutdanning. Denne hjemme- hjelpsutdanningen, som gradvis fikk en lengde på to og et halvt år, var i begynnelsen innrettet mot å bistå familier og ikke innrettet mot eldreomsorg. Utover 1950- og 1960-tallet tok det offentlige en stadig større del av ansvaret for eldreomsorgen, og i forlengelsen av denne utviklingen ble arbeidsoppgavene til de med hjemmehjelpsutdanning i økende grad innrettet mot eldreomsorg (Henriksson 1999, Simonen 1991).

I 1995 ble til sammen elleve ulike helse- og sosialutdanninger på videregående nivå samlet i en ny generalistutdanning. Denne generalistutdanningen fikk betegnelsen närvårdare. Hensikten var å etablere en fleksibel gruppe som kunne fylle en rekke funksjoner på tvers av det gamle skillet mellom helse- og sosialsektoren. Utdanning- en var i begynnelsen på to og et halvt år, inklusive praksisperioder. Etter relativt få år ble utdanningen utvidet til tre år. De to første årene består av en mer generell helse- og sosialutdanning, mens studentene det tredje året kan velge mellom ni ulike utdan- ningsprogram eller spesialiseringer.² Blant de ulike spesialiseringene er et eget eldreomsorgsprogram. Dette programmet ble etablert for å høyne kompetansen til denne gruppen og statusen på arbeidet de utfører. Programmet legger særlig vekt på den sosiale delen av eldreomsorgen, men også på pleiekunnskap. Til tross for denne spesialiseringen er intensjonen at utdanningen skal gi en generalistkompetanse i bunn, slik at de som tar utdanningen kan søke på tvers innenfor helse- og sosialsektoren (Høst 2006, Wrede og Henriksson 2005, Paasivaara m.fl. 2000).

2 Disse er: akutthjelp, rehabilitering, omsorg og pleie av barn og unge, psykisk helsearbeid og omsorg for rusmisbrukere, sykehusomsorg, munn- og tannpleie, omsorg for personer med funksjonsnedsettelser, eldreomsorg, kundebetjening og informasjonsbehandling.

(25)

I Danmark ble det i 1991 gjennomført en rasjonalisering av helse- og sosialutdanningene på videregående nivå. Det ble etablert en fellesutdanning som erstattet tidligere utdanninger som sygehjælper, plejer, plejehjemassistent, hjemmehjelper og beskeftigelsesvejleder. Denne rasjonaliseringen innebar at det ble opprettet en ettårig generalistutdanning som social- og sundhetshjælper, og en overbygningsutdanning som social- og sundhetsassistent på ett og et halvt år. Disse utdanningene blir ofte forkortet til SOSU-utdanningene. Begge er basert på skole og praksis, hvor praksisen utgjør to tredjedeler av utdanningen. I 2001 ble det gjennomført en ny reform. Den- ne reformen innebar at kommunene ble fratatt retten til å ta opp elever til denne utdanningen. Skolene fikk selv råderett over opptaket, men kommunene og amtene (tilsvarer norske fylker) var fortsatt forpliktet til å ansette elevene. Videre innebar reformen en forlengelse av social- og sundhetshjælperutdanningen til 14 måneder og social- og sundhetsassistentutdanningen til 20 måneder. Tidligere måtte de som tok social- og sundhetsassistentutdanningen gjennomføre en adgangsprøve før opptak til sykepleierutdanningen. Reformen innebar at denne adgangsprøven ble fjernet, og at social- og sundhetsassistenter som tar sykepleierutdanning får ett års avkortning i studietiden (Høst 2006).

(26)

4 Studier av arbeidsforholdene

En svensk studie av arbeidsmiljøet i de svenske velferdstjenestene avdekket at fysisk krevende arbeidsmiljø, i form av tunge løft og uheldige arbeidsstillinger, var mer vanlig blant ansatte i pleie- og omsorgssektoren enn blant andre yrkesgrupper innen vel- ferdsområdet. Studien avdekket imidlertid et noe annet bilde når det gjaldt psykoso- sialt arbeidsmiljø. Det var en lavere andel blant ansatte i pleie- og omsorgssektoren som oppga at arbeidet stilte høye krav og at de hadde for mye å gjøre, enn blant ansatte i de øvrige velferdstjenestene og i befolkningen som helhet. Ansatte innen pleie- og omsorgsektoren utgjorde likevel den største andelen som rapporterte arbeidsrelaterte plager, som for eksempel tretthet og utmattelse (Bäckman 2001, Try- degård 2005). Gustafsson og Szebehely (2001) undersøkte pleie- og omsorgspersonalets arbeidsvilkår i tre svenske kommuner, og sammenlignet disse funnene med studier blant sammenlignbare yrkesgrupper, som var gjort ti år tidligere. Studien avdekket en forverring i arbeidsmiljøet i løpet av 90-tallet. Ifølge Gustafsson og Szebe- hely hadde det skjedd en kraftig økning i andelen som opplever å ha for mye å gjøre på jobb. Videre var det betydelig færre som følte at de kunne påvirke arbeidsforholdene, for eksempel intensiteten i arbeidet. Studien avdekket også at arbeidsmiljøet i institusjoner og boliger avsatt til pleie og omsorg var mer belastende enn i den hjemmebaserte omsorgen. Det gjaldt spesielt de som jobbet deltid (Gustafsson og Szebehely 2001).

Dellve (2003) har gjennomført en registerbasert studie blant samtlige ansatte innen den hjemmebaserte omsorgen i Sverige. Denne studien viste at hver femte ansatt har vært langtidssykemeldt i løpet av en femårsperiode. Videre hadde nesten hver tjuen- de ansatt blitt rammet av arbeidsrelaterte lidelser og plager. Studien avdekket videre noen klare skiller når det gjaldt arbeidsrelaterte lidelser og plager. Kvinner var i større grad rammet enn menn, videre var yngre ansatte i større grad rammet enn eldre an-

(27)

satte, middelaldrende ansatte var oftest langtidssykemeldt og eldre ansatte oftest ufø- retrygdet. Dellve gjennomførte i tillegg en delstudie blant pleieassistenter og hjelpepleiere som ble uføretrygdet i perioden 1997–1998. Denne delstudien avdekket at blant de viktigste risikofaktorene var dårlige løfteanordninger, andre ergonomiske forhold og tidspress. Andre risikofaktorer var dårlig ledelse, samarbeidsproblemer og små muligheter til hvile på fritiden (Dellve 2003, Trydegård 2005).

Den danske forskningen på arbeidsmiljøfeltet innen pleie- og omsorgssektoren teg- ner et bilde av en yrkesgruppe som opplever å ha et variert og meningsfullt arbeid.

Imidlertid opplever denne gruppen også store fysiske og sosiale påkjenninger og krav. Sammenlignet med andre yrkesgrupper er gruppen oftere utsatt for vold og trusler i arbeidet. Ansatte i den danske pleie- og omsorgssektoren har høyt sykefra- vær, høy forekomst av arbeidsulykker, og sektoren har store problemer med å be- holde nyrekrutterte ansatte. Med hensyn til det psykososiale arbeidsmiljøet er det spesielt tidspresset som vektlegges, det gjelder særlig opplevelsen av ikke å ha til- strekkelig tid til brukerne og til å håndtere den følelsesmessige siden av jobben på en tilfredsstillende måte. Spesielt ansatte som jobber i den hjemmebaserte omsorgen opplever å være en buffer mellom administrasjonen og brukerne. Disse jobber som regel alene med et begrenset antall brukere, som de kommer svært nær og som de bistår med alt. Til sammenligning er arbeidet i institusjon og i eldreboliger mer oppdelt og avgrenset. Videre har ansatte i den hjemmebaserte omsorgen kontakt med flere brukere, men i kortere perioder enn ansatte i den institusjonsbaserte omsorgen.

Ansatte i den institusjonsbaserte omsorgen har også lettere for å kunne støtte seg på kollegaer, i og med at de jobber tettere i institusjoner og i eldreboliger (Trydegård 2005).

I en undersøkelse blant personellet i seks hjemmehjelpsenheter i København ble det sett på hvordan innføringen NPM-inspirerte (New Public Management) virkemidler ble oppfattet av de ansatte. Blant virkemidlene som var tatt i bruk var bestiller–

utførermodell, kontraktsstyring, kvalitetskrav og bruk av strekkodesystemer. Rundt halvparten av de ansatte i disse seks hjemmehjelpsenhetene oppfattet at disse virke-

(28)

midlene hadde påvirket arbeidet i negativ retning. Studien avdekket et skille mellom ulike yrkesgrupper. Ledere og gruppeledere så mest positivt på disse forandringene, mens de ansatte som jobbet direkte med brukerne og som hadde fått størst endring av sin arbeidshverdag, var mest negative. Oppfatningene gikk blant annet på at de som skulle bedømme behovene hos brukerne hadde for stor innflytelse i forhold til omsorgspersonalet og deres ledere, som etter deres mening kjente brukerne best. En utbredt oppfatning var også at forandringene hadde vært for mange, at de var kommet for fort og var blitt påtvunget de ansatte. Videre opplevde mange at tidspresset og arbeidsbelastningen hadde økt. En stor andel vurderte også å bytte jobb, spesielt gjaldt dette yngre ansatte (Møller Christiansen mfl. 2002, Trydegård 2005).

I Finland gjennomførte Sinervo (2000) en studie av arbeidsmiljø og helse blant ansatte i seks ulike eldreomsorgsenheter. Resultatene fra studien avdekket et både fysisk og psykisk krevende arbeidsmiljø i den finske pleie- og omsorgssektoren. Innen- for den institusjonsbaserte omsorgen var de ansatte spesielt plaget med ergonomiske problemer og tidspress. Videre opplevde de pasientrelatert stress knyttet til det ”å svare” brukere som led av demens. Studien avdekket at de ansatte i den hjemmebaserte omsorgen opplevde mindre av disse problemene. De ansatte i den institusjonsbaserte omsorgen oppga også at de følte de hadde små muligheter til å utnytte sin kompetanse i jobben og at de savnet innflytelse over eget arbeid og det å få opp- muntring. Når det gjaldt de ulike yrkesgruppene innen den institusjonsbaserte omsorgen, var det spesielt pleieassistentene som opplevde disse problemene. Resultate- ne fra studien støtter funn fra annen forskning som viser at det er en sammenheng mellom psykososiale faktorer og plager i muskler og skjelett. På bakgrunn av sin studie hevder Sinervo at det ikke er mulig å redusere plager i muskler og skjelett gjennom ergonomiske tilpasninger alene. Det er dessuten viktig å dempe stress i arbeidet gjennom å gjøre arbeidsoppgavene mindre rutinepregede og mer stimulerende (Si- nervo 2000, Trydegård 2005).

(29)

5 New Public Management

I de nordiske landene har det de senere år pågått en rekke institusjonelle og organisatoriske forandringer. Et fellestrekk har vært det økende innslaget av markedsinspirer- te organisasjonsmodeller og tiltak, kjent som New Public Management. NPM er en markedsinspirert reformtrend som baserer seg på en ideologisk skepsis til politikk og offentlig styring, men målet er heller ikke at det private markedet skal overta produk- sjonen av tjenester. Reformene har som siktmål å innføre markedslignende meka- nismer og elementer fra privat bedriftskultur i offentlige institusjoner. Blant elemen- tene eller tiltakene som har blitt innført er skille mellom bestiller og utfører, resultatenheter, prestasjonsbaserte finansieringssystemer og en kraftig økning i antallet private utførere av pleie- og omsorgstjenester innenfor den offentlig regulerte og finansierte eldreomsorgen (Szebehely 2005, Vabø 2007).

I de fleste sammenlignende studier av ulike lands organisering av pleie- og omsorgssektoren, har det blitt lagt til grunn at det eksisterer et tydelig nordisk mønster. Imid- lertid blir det i økende grad hevdet at de nordiske landene mer og mer har gått bort fra den nordiske omsorgsmodellen. Dette har blant annet skjedd gjennom begrens- ninger i det offentlige tilbudet og en økende privatisering i form av økt finansiering via avgifter. Videre har det vært en økning i den familiebaserte omsorgsinnsatsen og økt bruk av private tilbydere (Kautto 2000, Szebehely 2004 og 2005, Rostgaard 2004). Innenfor pleie- og omsorgssektoren i de nordiske landene har hensikten med NPM-inspirerte reformer vært at de skulle bidra til økt effektivisering, større mang- fold og mer valgfrihet. Imidlertid har reformene også medført bekymringer knyttet til ressursskvis, kvalitetssvikt og forverring av omsorgspersonalets arbeidsforhold (Vabø 2007).

Et klart skille mellom forvaltning, eller bestiller og drift eller utfører, er en organisatorisk endring som har hentet inspirasjon fra NPM. Hensiktet bak en slik bestiller–

(30)

utførermodell er at det å samle saksbehandlingsressursene skal bidra til å effektivisere forvaltningen og styrke rettssikkerheten, både for dem som søker om tjenester og dem som mottar tjenester. Tjenesteyterne kan dermed konsentrere seg om å gi tje- nestemottakerne kvalitativt gode tjenester (St.meld. nr. 25 (2005-2006)). I løpet av 1990-årene innførte en rekke nordiske kommuner en delt forvaltning innen pleie- og omsorgssektoren.

Blant de nordiske landene var Sverige først ute med å innføre delt forvaltning. Tall fra Socialstyrelsen viser at andelen kommuner med delt forvaltning ble mer enn fire- doblet fra 1995 til 1999. I 2003 hadde 237 svenske kommuner, 82 prosent, en eller annen form for delt forvaltning (Socialstyrelsen 1999, Socialstyrelsen 2004, Vabø 2007).

I Danmark fikk bestiller–utførermodellen stor utbredelse som følge av bestemmel- sen om fritt brukervalg, som innebar at danske kommuner ble pålagt å tilby sine hjemmehjelpsmottakere private leverandører av hjemmehjelp fra 2003. På grunn av habilitetshensyn i forhold til private leverandører, ble det nødvendig for danske kommuner å skille mellom forvaltning og drift. I 2004 hadde 232 av 271 danske kommuner innført en form for delt forvaltning.

Når det gjelder Finland er bruken av bestiller–utførermodell mindre utbredt, men modellen blir diskutert og utprøvd i finske kommuner (Ankestyrelsen 2004, Vabø 2007).

En organisering etter en bestiller–utførermodell innebærer at den administrative delen av tjenesteytingen styrkes til fordel for den profesjonelle og faglige delen. Admi- nistrasjonen vurderer behov og fatter vedtak om tjenesteyting, mens yrkesutøverne ideelt sett skal sørge for at omsorgsoppgavene blir utført etter den beslutningen forvaltningen har fattet (Olsson og Ingvad 2000). I en dansk studie kommer det frem at bestiller–utførermodellen har ført til fremvekst av en ny yrkesgruppe av spesialiserte bistandsbedømmere og skapt forandringer i de etablerte yrkesrollene. Arbeidslederne i hjemmehjelpsgruppene, som med innføringen av bestiller–utførermodell mistet an-

(31)

svaret for behovsvurderingene, oppfattet denne organisatoriske endringen som et angrep på eget arbeid og sin profesjonelle identitet. Bistandsbedømmerne ga på sin side uttrykk for ubehag over å skulle gi ordre til sine tidligere kollegaer og over å ikke vite hvordan hjelpen de hadde innvilget den enkelte bruker ble fulgt opp i praksis (Sinding 2003). Spenningen mellom bestiller og utfører blir også beskrevet i andre undersøkelser. En svensk studie (Nordström 1998) påpeker at den delte organisa- sjonsformen medfører et omsorgsorganisatorisk gap, noe som innebærer at lederne av hjemmetjenestene mister muligheten til å foreta en helhetsvurdering av brukernes situasjon. Denne studien finner støtte i en annen svensk studie (Hjalmarson m.fl.

2004), blant enhetssjefer i hjemmetjenesten. Bestiller–utførermodellen fører til en avstand mellom de beslutninger som fattes av bestillerenheten og de ressurser som utførerenheten har til rådighet (Vabø 2007).

I en norsk studie (Vabø 2002) og i en dansk studie (Eskelinen m.fl. 2004) gir ledere fra hjemmetjenesten uttrykk for bekymringer knyttet til hvordan de ansatte på sikt vil reagere på å bli fratatt kompetanse og handlefrihet. Betydningen av bestiller–

utførermodellen for de ansattes arbeidsvilkår ble undersøkt i en rekke studier av om- stillinger i hjemmetjenesten i København (Ipsen m.fl. 2002, Christiansen og Ipsen 2003, Klausen m.fl. 2003). Disse studiene avdekket at mange ansatte mener bestiller–

utførermodellen hadde hatt en negativ innvirkning på arbeidet. Blant de negative virkningene som ble trukket frem var økt arbeidsbelastning og mindre muligheter for bruk av egne evner og kunnskap. Arbeidet ble oppfattet som oppdelt i små og strengt definerte tidsbestemte enheter som gjorde det vanskelig å ta hensyn til varie- rende og skiftende behov blant brukerne. Dette igjen førte til en dragkamp om retten til å definere hva tiden skal brukes til. De ansatte ble stadig konfrontert med å måtte velge mellom det som var vedtatt og det de selv vurderte som viktig for å dekke brukernes behov (Vabø 2007). En norsk undersøkelse (Vabø 2002) avdekket at omsorgspersonalet gjerne opplever det som lettere å følge sin egen moralske overbevis- ning fremfor å utføre det som står oppført i deres formelle arbeidsbeskrivelse.

Videre avdekket studien at de praktiske og moralske problemene som oppsto i utfø-

(32)

rerenheten førte til en mindre stram arbeidsdeling mellom bestiller og utfører. Dette finner støtte i en annen norsk undersøkelse (Gammelsæter 2004), som avdekket at det pågår et betydelig samarbeid mellom bestiller og utfører (Gammelsæter 2004, Vabø 2007).

En bestiller–utfører-organisering legger rammene for markedseksponering gjennom konkurranseutsetting eller anbudskonkurranse. Konkurranseutsetting eller anbudskonkurranse innebærer at private, i tillegg til eventuelle kommunale foretak, deltar i en åpen anbudskonkurranse om driften av tjenesten eller utførerfunksjonen (Hovik og Stigen 2008). Når det gjelder forskning på anbudskonkurranse innen pleie- og omsorgssektoren er det svensk forskning som dominerer. De bidrag som finnes fra andre nordiske land baserer seg i stor grad på svenske erfaringer. Bruk av anbuds- konkurranser fikk sitt gjennombrudd i Sverige på 1990–tallet, da den økonomiske situasjonen var presset. De private leverandørene fikk først innpass på områder som matdistribusjon og renhold. Etter hvert ble det private innslaget utvidet, og private tilbydere begynte å utføre pleie- og omsorgstjenester både innen den hjemmebaserte og den institusjonsbaserte omsorgen (Socialstyrelsen 1999, Vabø 2007). Gjennom siste halvdel av 1990-tallet økte det private innslaget gradvis, og andelen ansatte i private virksomheter innen pleie- og omsorgssektoren steg fra rundt 6 prosent i 1995 til rundt 13 prosent i 2000 (Trydegård 2001). Av eldre som bodde på institusjon mottok 12 prosent pleie- og omsorgstjenester fra en privat utfører i 2002, og blant eldre med hjemmehjelp 9 prosent (Socialstyrelsen 2003, Vabø 2007).

En undersøkelse basert på tall fra 2002 avdekket at det fortsatt var i de store byene og tettstedene det private innslaget i den svenske pleie- og omsorgssektoren var størst. Men undersøkelsen viste også at det var blitt vanligere med private tilbydere i mindre tett befolkede kommuner. Private tilbydere var i 2002 representert i samtlige svenske storbyer, i 60 prosent av forstedene, i 72 prosent av de større byene og i 50 prosent av de mellomstore byene. I kommuner med spredt bebyggelse var private tilbydere representert i 24 prosent av kommunene i 2002, mot 10 prosent i 1999.

Den private driften innen pleie- og omsorgssektoren i Sverige er i dag dominert av

(33)

store og stabile kommersielle selskaper. De mindre virksomhetene er enten blitt kjøpt opp eller utkonkurrert. Det økte innslaget av kommersielle virksomheter i Sve- rige har medført en utvikling hvor også kommunale og private ideelle virksomheter drives på grunnlag av markedslignende premisser (Svensson og Edebalk 2001, So- cialstyrelsen 2004, Vabø 2007).

I likhet med Sverige har Finland et betydelig privat innslag i pleie- og omsorgssektoren. Til forskjell fra Sverige er det private ideelle organisasjoner som er den dominerende aktøren. Det er spesielt innen den hjemmebaserte omsorgen og serviceboliger at det private innslaget er stort. I 2000 ble 35 prosent av serviceboligene drevet av ideelle organisasjoner, mens 9 prosent ble drevet i regi av kommersielle virksomheter. Innenfor den institusjonsbaserte omsorgen drev ideelle organisasjoner 9 prosent av institusjonene, mens 1 prosent ble drevet av kommersielle aktører. Tall fra 2002 viser at innenfor både den institusjonsbaserte og den hjemmebaserte omsorgen har fordelingen mellom offentlige og private aktører holdt seg stabil. Når det gjelder driften av serviceboliger har det private innslaget blitt langt større. Hele 44 prosent av serviceboligene ble i 2002 drevet av ideelle organisasjoner, og 11 prosent ble drevet av kommersielle selskap (Vaarama m.fl. 2002, STAKES 2003, Vabø 2007).

De første anbudskonkurransene i Sverige satte pris som et viktig kriterium. Etter hvert som priskonkurransen tiltok, ble det klart at innsparingene fikk negative følger for kvaliteten. Dette medførte at kvalitet fikk en større betydning i anbudsvurdering- ene som ble foretatt (Svensson og Edebalk 2001). De svenske erfaringene med anbudskonkurranse i pleie- og omsorgssektoren oppsummeres i en litteraturstudie gjennomført av Christiansen (2002). I denne studien kommer det frem at 40 prosent av de undersøkte casene viste nøytrale kvalitetseffekter, 35 prosent viste positive kvalitetseffekter, mens 26 prosent viste at kvalitetseffektene var negative. Disse spri- kende resultatene finner støtte i en rapport fra Socialstyrelsen (2004) som gjennom- går elleve studier av kvalitetseffektene av konkurranseutsetting. Denne rapporten viser at det verken er mulig å hevde at kvaliteten forringes eller forbedres når om-

(34)

sorgstjenestene konkurranseutsettes. I en norsk studie (Rønning 2004) av erfaringene med konkurranseutsetting sammenlignes brukernes opplevelse av kvalitet i to kommuner med erfaring fra anbudskonkurranse, to kommuner som forsøker å moderni- sere uten konkurranse, og to tradisjonelle kommuner. På tross av små forskjeller konkluderes det med at det var de mest tradisjonelle kommunene som kom best ut.

Årsaken til dette var at brukerne fortløpende fikk være med på å bestemme hva som skulle gjøres i deres eget hjem. I de andre kommunene bidro tendensen til å for- håndsdefinere omsorgsrelasjonene i praksis til å svekke kvaliteten (Vabø 2007).

(35)

6 Oppsummering og drøfting

Dette notatet har sett på pleie- og omsorgssektoren i de nordiske landene. Notatet kan oppsummeres i følgende punkter:

Felles utgangspunkt:

Pleie- og omsorgssektoren har en sentral plass i den nordiske velferdsmodellen. Sektoren kjennetegnes av universalitet i tilgangen på tjenester; alle innbyggere får tilgang på pleie- og omsorgstjenester etter behov, uavhengig av den enkeltes økonomi.

Selvstendige kommuner og hjemmebaserte tjenester, i form av hjemmesykepleie og praktisk bistand, blir betraktet som et spesielt nordisk fenomen. Det kommunale ansvaret for pleie- og omsorgssektoren og vektleggingen av hjemmebasert omsorg (hjemmesykepleie og praktisk bistand) blir betraktet som et spesielt nordisk fenomen. Å yte pleie og omsorg slik at den enkelte kan bo i eget hjem er også en viktig målsetning i alle landene.

Felles endringstrekk de senere årene:

I alle de nordiske landene har den hjemmebaserte omsorgen i større grad blitt konsentrert rundt pleie- og omsorgsoppgavene og rundt brukere med omfattende bistandsbehov.

Det er en klar tendens til at det institusjonsbaserte tilbudet i de nordiske landene i økende grad erstattes med omsorgsboliger eller serviceboliger.

I Danmark, Finland og Norge er det en økende andel som mottar hjemmebaserte tjenester i mer eller mindre institusjonslignende boformer.

Vektlegging av den hjemmebaserte omsorgen har tradisjonelt skilt de nordiske landene fra resten av Europa. I takt med avinstitusjonaliseringen og en økende prioritering av pleie- og omsorgsoppgavene har man fått en inn-

(36)

stramning i den praktiske bistanden og hjemmehjelpens sosiale funksjon i alle landene.

Det er i de senere årene også blitt langt mer vanlig med privatisering og konkurranseutsetting, noe som innebærer at stadig flere som utfører pleie- og omsorgstjenester ikke er kommunalt ansatte.

I de fleste landene har det vært økt vektlegging av New Public Management- inspirerte institusjonelle og organisatoriske endringer.

Det blir i økende grad hevdet at de nordiske landene har gått bort fra den nordiske omsorgsmodellen. Dette har blant annet skjedd gjennom begrens- ninger i det offentlige tilbudet, en økning i den familiebaserte omsorgen og større bruk av private tilbydere.

Innenfor pleie- og omsorgssektoren i alle de nordiske landene utgjør assistentgruppen (hjelpepleiere, omsorgsarbeidere, pleieassistenter osv.) en betydelig del av det ansatte personalet.

Et felles endringstrekk for Danmark, Finland og Sverige er at utdanningene på videregående nivå er blitt slått sammen til brede generalistutdanninger, men med muligheter for spesialisering.

De underordnede pleiergruppene opplever en synkende status i alle de nordiske landene.

Samtlige land har vansker med å rekruttere ungdom til disse utdanningene, og ingen har klart å øke andelen menn som søker seg til denne yrkesgruppen. Til tross for en uttalt politikk om å rekruttere flere ungdommer, er det voksne som utgjør den største gruppen i rekrutteringen til pleie- og omsorgssektoren i alle de nordiske landene.

Deltid er den dominerende arbeidstidsordningen i Norge og Sverige. I Dan- mark er det også et betydelig innslag av deltid, men både i Danmark og Fin- land er heltid normalen.

(37)

Danmark:

Danmark har en høy andel mottakere av hjemmebaserte tjenester. En viktig forklaring på denne utviklingen er den sterke økningen i antallet eldreboliger, som har erstattet pleiehjemmene.

Den hjemmebaserte omsorgen er gratis for brukerne, til forskjell fra de andre nordiske land.

Det er også innført et generelt kundevalgsystem, som gir brukerne rett til å velge en annen tjenesteyter eller utfører enn den kommunale. Kundevalgsys- temet omfatter tjenester som matombringing, praktisk bistand og personlig pleie.

I 2004 var det hele 165 av 271 danske kommuner som hadde godkjent private utførere av praktisk bistand. Videre hadde 107 kommuner godkjent private utførere av personlig pleie. Det er i all hovedsak de store kommunene som har inngått kontrakt med private tilbydere, og i et flertall av kommunene er det kun en alternativ tilbyder i tillegg til den kommunale.

Videre skiller Danmark seg ut ved at pleie- og omsorgstjenestene tilbys mer aktivt overfor potensielle mottakere. Blant annet har danske kommuner siden 1998 vært pålagt å foreta forbyggende hjemmebesøk to ganger i året, hos alle i alderen 75 år og eldre.

Finland:

Pleie- og omsorgstjenester ytes både innen sosialomsorgen og den kommunale helsetjenesten.

Det har vært en fordobling av antall serviceboliger fra 1990 til 2002. Det finnes, i likhet med i Norge, fortsatt flere brukere i institusjon enn i omsorgsboliger eller serviceboliger.

Helse- og sosialtjenester blir i økende grad utført av private virksomheter.

Sammen med ideelle organisasjoner driver de private virksomhetene rundt en femtedel av de samlede helse- og sosialtjenestene.

(38)

Finland har innført et frikort for kjøp av hjemmetjenester, i form av praktisk bistand og andre støttetjenester. Hjemmesykepleie dekkes likevel ikke av frikortet, og det er kun private leverandører som kan tilby slike tjenester.

Finland skiller seg ut ved at det tidlig ble stilt krav om utdanning for å kunne jobbe innen den hjemmebaserte omsorgen. Videre hadde nesten ni av ti ansatte i den hjemmebaserte omsorgen hel stilling fra midten av 90- tallet.

Sverige:

I Sverige gis eldre med store omsorgsbehov pleie og omsorg i særskilte boenheter. Disse boenhetene inkluderer det som tidligere var å betrakte som den institusjonsbaserte omsorgen, i tillegg til serviceboliger og bofellesskap.

Opprettelsen av særskilte boenheter har bidratt til å oppheve skillet mellom institusjoner og andre boformer for eldre.

Den private driften innen pleie- og omsorgssektoren er i dag dominert av store og stabile kommersielle selskap. De mindre virksomhetene er enten blitt kjøpt opp eller utkonkurrert. Det økte innslaget av kommersielle virksomheter har medført en utvikling hvor også kommunale og private ideelle virksomheter drives på grunnlag av markedslignende premisser.

Pleie- og omsorgssektoren i de nordiske landene blir karakterisert som en velutbygd, offentlig sektor med god kvalitet. Selvstendige kommuner og hjemmebaserte tjenester, i form av hjemmesykepleie og praktisk bistand, blir betraktet som et spesielt nordisk fenomen. Et annet felletrekk for de nordiske landene er universalitet i tilgangen på pleie- og omsorgstjenester. Alle innbyggere skal få tilgang på pleie- og omsorgstjenester uavhengig av den enkeltes økonomi. Utviklingen innen sektoren i de ulike land vil derfor kunne ses i lys av at pleie- og omsorgstjenestene har hatt et felles utgangspunkt. Slik det har fremkommet i dette notatet har de nordiske landene også fulgt noen felles utviklingslinjer innen sektorene de siste 10 til 15 årene. Ett felles endringstrekk har vært en nedbygging av det institusjonsbaserte tilbudet til fordel for en økt utbygging av omsorgsboliger og serviceboliger. I takt med denne nedbyg-

(39)

gingen har den hjemmebaserte omsorgen i økende grad blitt konsentrert rundt pleie- og omsorgsoppgavene og rundt brukere med omfattende bistandsbehov. Det er grunn til å stille spørsmål ved om denne utviklingen innebærer at tjenestene i mindre grad fremstår som universelle. Det gjelder spesielt når det kommer til de tjenester som ytes eldre med mindre omsorgsbehov. Avinstitusjonaliseringen og den økende prioriteringen av pleie- og omsorgsoppgavene innen den hjemmebaserte omsorgen har ført til en innstramning av den praktiske bistanden og hjemmehjelpens sosiale funksjon i de nordiske landene. Denne utviklingen vil kunne føre til et økt trykk på den markedsbaserte omsorgen. Når den hjemmebaserte omsorgen konsentreres mot de ressurskrevende brukerne, vil eldre med mindre og praktiske bistandsbehov kunne oppleve et manglende tilbud. Disse vil måtte basere seg på hjelp fra familie eller kjøp av tjenester fra private tilbydere. Et slikt manglende tilbud vil kunne føre til skille mellom de eldre som har økonomi til å kjøpe seg tjenester fra private tilbydere og de som ikke har denne muligheten. Erfaringer fra Sverige viser at i takt med en re- duksjon i de hjemmebaserte tjenestene til eldre i alderen 65–84 år på 1990-tallet, økte kjøp av tjenester fra det private markedet. Det var spesielt eldre med høyere utdanning som benyttet seg av private tilbydere for å få praktisk bistand (Szebehely og Trydegård 2007).

Når det gjelder personell og yrkesfordeling innen pleie- og omsorgssektoren i de nordiske landene, utgjør assistentgruppen (hjelpepleiere, omsorgsarbeidere, pleieassistenter osv.) en betydelig del av de ansatte. Likevel opplever denne yrkesgruppen en synkende status i alle de nordiske landene, og en felles utfordring er å rekruttere flere ungdommer og øke andelen menn som søker seg til dette yrket. I både Sverige, Danmark og Finland har utdanningene på videregående nivå blitt slått sammen til brede generalistutdanninger, men med mulighet for spesialisering innen ulike felt.

Det ser likevel ikke ut til at denne rasjonaliseringen har påvirket rekrutteringen i po- sitiv retning. Rekrutteringen av ungdom i Sverige til omvårdnadsprogrammet ligger på rundt 3000 i året, noe som er langt under arbeidskraftbehovet. Rundt 30 prosent

(40)

av disse faller fra i løpet av utdanningen, og bare 80 prosent av de som fullfører utdanningen begynner å jobbe innen pleie- og omsorgssektoren. I Danmark har gjennomsnittsalderen blant søkerne til SOSU-utdanningene økt kraftig. Fra 1993 til 2004 økte gjennomsnittsalderen med åtte år, og lå på 37,7 år. De som rekrutteres til disse utdanningene er derfor ikke ungdom, men voksne kvinner med arbeids-, utdannings- og omsorgsbakgrunn. Finland har opplevd en lignende utvikling som Danmark. Det har vært en klar nedgang i antallet ungdommer som utdanner seg til närvårdare og en tilsvarende kraftig økning i antallet voksne. Utdanningsmyndighetene i Finland for- klarer denne utviklingen med at konkurranse om de unge elevene til ulike studieret- ninger i den videregående skolen er hard, samtidig som ungdomskullene i Finland er på vei ned. Den økte voksentilstrømningen forklares med at mange voksne, med bakgrunn fra helse- og sosialsektoren, har behov for kompetanseheving. Videre er det mange som omskoleres fra annet arbeid, og andre som ønsker å komplimentere tidligere utdanning slik at de får närvårdarutdanning med studiekompetanse. Blant de yngre som tar utdanningen viser statistikken over de ulike spesialiseringene at ung- dommen i stor grad velger bort eldreomsorg. Videre utdanner mange av de yngre med närvårdarutdanning seg videre i stedet for å gå ut i yrket. Statistikken viser at gjennomsnittsalderen blant dem med närvårdarutdanning som jobber i helse- og sosialsektoren har økt med over seks år fra 1990 til 2004, og lå i 2004 på 43 år (Høst 2006).

En del av rekrutteringsproblemene til pleie- og omsorgssektoren i de ulike land kan trolig forklares med de utfordringer sektoren opplever når det kommer til arbeidsforhold. Forskning på arbeidsforholdene innen pleie- og omsorgssektoren i de nordiske landene, som er gjennomgått i dette notatet, avdekker noen felles utfordringer.

Arbeidet innen sektoren oppleves som både psykisk og fysisk utfordrende. Forhold som går igjen er tidspress, stor arbeidsbelastning og ergonomiske problemer. En av studiene som ble gjengitt (Møller Christiansen mfl. 2002) har også sett på betydningen av NPM-inspirerte virkemidler for arbeidsforholdene. Denne studien avdekket at ledere og gruppeledere var mest positive til innføringen av bestiller–utførermodell,

(41)

kontraktstyring, kvalitetskrav og bruk av strekkodesystemer. De ansatte som jobbet direkte med brukerne og som hadde fått størst endring av sin arbeidsdag, var mest negative.

Pleie- og omsorgssektoren i de nordiske landene er fortsatt dominert av offentlig baserte tjenester, men i de senere årene har det vært en økt vektlegging av New Pub- lic Management-inspirerte institusjonelle og organisatoriske endringer. I Danmark og Sverige har bestiller–utførermodellen fått stor utbredelse. Skillet mellom bestiller og utfører fikk stort gjennomslag i Danmark etter innføringen av fritt brukervalg, noe som innebar at danske kommuner ble pålagt å tilby sine hjemmehjelpsmottakere muligheten til å velge en privat leverandør. Sverige var det første nordiske landet til å ta i bruk dette tiltaket. Slik det har fremkommet i dette notatet kan en slik organisering føre til et omsorgorganisatorisk gap – en avstand mellom de beslutninger som fattes av bestillerenheten og de ressurser som utførerenheten har til rådighet.

Utbredelsen av bestiller–utførermodell gir ikke noe klart bilde på innslaget av privat tjenesteyting innen sektoren i de ulike land. Når tjenestene organiseres innen en bestiller–utførermodell, innebærer det kun at det er etablert et tydelig organisatorisk skille mellom de enheter som definerer omfang og kvalitet og som bestiller/tildeler tjenestene, og de enhetene som produserer og leverer disse tjenestene. At kommuner har innført en bestiller–utførermodell innebærer ikke nødvendigvis at utførerfunk- sjonen er utsatt for markedseksponering eller konkurranse fra andre tilbydere (Hovik og Stigen 2008). Slik det har fremkommet i dette notatet er det likevel klart at det private innslaget, i form av private tilbydere av pleie- og omsorgstjenester, har økt de senere årene innen sektoren i alle de nordiske landene. Både i Sverige og Danmark er private tilbydere representert i et flertall av kommunene. I Finland driver de kommersielle aktørene, sammen med de ideelle, rundt en femtedel av de samlede helse- og sosialtjenestene. Studier fra Sverige viser at det økte innslaget av kommersielle virksomheter har medført en utvikling hvor også kommunale og private ideelle virk-