Urinlekkasje og genital descensGuri Rørtveit

(1)

uib.no

Urinlekkasje og genital descens Guri Rørtveit

Professor dr. med.

Spesialist i allmennmedisin

Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen

Institutt for global helse og samfunnsmedisin

(2)

Opplegg

• Diskusjon i grupper

• Kort forelesning om tema

• Allmennmedisinsk perspektiv

• Til slutt: en oppfordring

(3)

uib.no

Inkontinens hos kvinner

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

alle deltakere kurert eller mye bedre

henvist

Resultater etter behandling i PHT 1 år

Seim et al. BMJ 1996

(4)

• Anna Vik er 52 år og kommer for en celleprøve. På spørsmål fra deg om hun har noen plager nedentil,

svarer hun at hun har hatt litt urinlekkasje de siste årene.

Stort sett har hun ikke brydd seg så mye med det, men det siste året synes hun det har blitt verre og det plager henne mer.

• Hva kan være grunner til at Anna ikke har bestilt time for problemet med inkontinens?

• Hva vil du spørre henne om videre?

• Hvilke undersøkelser vil du gjøre på legekontoret?

• Hvilke bekymringer tror du hun kan ha i forbindelse med dette?

(5)

Forekomst av urinlekkasje

25 %

Signifikant urinlekkasje 7 %

The Norwegian Epincont Study

(6)

Diagnostikk – hvorfor?

==> behandling, prognose

• Type

• Alvorlighetsgrad

• Varighet

• Underliggende forhold

(7)

uib.no

Diagnostikk – hvordan?

• Anamnese

• Klinisk undersøkelse – GU

• U-stix

• Miksjonsliste

• Evt tilleggsundersøkelser

(8)

Diagnostikk - type

•Lekkasje ved fysisk anstrengelse ? (hosting, latter, løfting)

•Lekkasje ledsaget av sterk vannlatingstrang?

•Begge deler?

•Ingen av delene?

(9)

uib.no Institutt for global helse og samfunnsmedisin

Diagnostikk - alvorlighetsgrad

• Hvor ofte lekkasje ?

(sjelden, ukentlig, daglig)

• Hvor mye lekkasje ?

(dråper, litt mer, større mengder)

• Varighet

(10)

GU – hva og hvorfor?

• Østrogenisering

• Prolaps/descens

• (Tumor)

• Bekkenbunnstrening

(11)

Forekomst av lekkasje i forhold til alder

0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 30 % 35 % 40 %

20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+

Alder

(12)

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Prevalens (% )

Body mass index og inkontinens

(13)

Forekomst av inkontinens i forhold til paritet og alder

0 5 10 15 20 25 30 35

0 1 2 3 4+

Antall fødsler

Prevalens (%)

20-34 år 35-64 år

>65 år

(14)

Behandling - hovedprinsipper

• Livsstilsråd (S+U)

• Bekkenbunnstrening (S+U)

• Blæretrening (U+s)

• Medikamenter (U)

• Hjelpemidler (S+U)

• Kirurgi (S)

(15)

uib.no

Henvisning

• Ved usikker diagnose

• Ved usikkerhet mht behandlingsstrategi

• Ved manglende effekt etter 3-6 mndr

• Operasjon for moderat/alvorlig stressinkontinens når andre tiltak ikke har hatt tilstrekkelig effekt

(16)

• Helga Nordvoll er 61 år og stort sett frisk. Hun er gift og har 3 voksne barn. Du er hennes fastlege. Hun kommer for en blodtrykkssjekk, men forteller også at hun lurer på om hun har begynt å få ”fremfall”.

• Hvordan vil du spørre henne om hvilke plager hun har?

Hva tror du hun bekymrer seg for i denne situasjonen?

Hvordan vil du følge problemstillingen opp?

• Ved gynekologisk undersøkelse en måned senere finner du at hun har descens av fremre vaginalvegg. Ved

valsalva manøver kommer fremre skjedevegg så vidt nedenfor skjedeåpningen.

(17)

uib.no

Descens av fremre vaginalvegg

Descens av bakre

vaginalvegg

(18)

Symptomer

• Følelse eller observasjon av at noe buker i underlivet

• Tyngdefølelse – økende plager utover dagen og ved fysisk aktivitet

• Vannlatingsproblemer

• Avføringsproblemer

• Sex-problemer

(19)

uib.no

Risikofaktorer for descens

Fødsler OR 3-6

Etnisitet OR 0.4 (afro-amerikansk) Irritabel tarm OR 2.7

Forstoppelse OR 2.5

Alder svak risikofaktor

Overvekt svak risikofaktor Hysterektomi? usikker risikofaktor Tungt fysisk arbeid

Rørtveit G et al. Obstet Gynecol 2007;109:1396-403 Hendrix et al. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1160-6 Samuelsson et al. Am J Obstet Gynecol 1999;180:299-305

(20)

Gynekologisk undersøkelse

• Inspeksjon

– Fremfall? Med og uten maksimal bukpresse – Østrogenisering

– Sår/erosjoner?

• Palpasjon, inkl. bekkenbunnsstyrke

• Undersøkelse med ensidig spekulum:

– Type descens; fremre, bakre, uterin descens

(betydning for symptomer og evt operasjonsmetode)

(21)

uib.no

Gradering (modifisert POPQ)

0: ingen descens

1: nederste punkt ved Valsalva > 1cm over hymenalringen 2: nederste punkt mellom 1 cm over og 1 cm nedenfor

hymenalringen

3: nederste punkt >1cm nedenfor hymenalringen 4: komplett vaginal eversjon

Bump RC et al. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10-7

(22)

Behandling

• Avvente

• Behandle obstipasjon/urinveisplager

• Bekkenbunnstrening (grad 1-2)

• Lokal hormonbehandling

• Ringpessar – med lokal hormonbehandling

• Henvisning til operasjon

(23)

uib.no

Pessar

• Tilpassing

• Oftest eldre kvinner

• Kontroll/rengjøring ca hver 6. måned – Blødning/utflod?

– Obs erosjoner

– Problemer ved samleie?

• God effekt hos de som klarer å bruke det (40-75%)

Fernando et al. Obstet Gynecol 2006;108:93-9

Mutone et al. Am J Obstet Gynecol 2005;193:89-94

(24)

Kirurgi

• 2 per 1000 per år trenger kirurgisk behandling

• Risiko:

– Residiv – 15% etter 5 år – Inkontinens ca 25%

– Dyspareuni

(25)

uib.no

Henvisning

• Grad 4

• Grad 2 og 3 avhengig av pasientens problemer

• For tilpassing av pessar dersom du er usikker på prosedyren

• Ved problemer med pessar-bruk

• IKKE for å kontrollere pessar

• For vurdering av operasjonsindikasjon

(26)

Til slutt – en studie fra UiB

• Fastlegen lot være å gjøre GU selv om pasienten hadde symptomer

– men var engstelig for undersøkelsen – 28%

– ønsket henvisning til gynekolog - 35%

– relasjonen til pasienten gjorde undersøkelsen vanskelig - 42%

– dersom legen uansett ville henvise – 37%

• Klare kjønnsforskjeller

(27)

uib.no

Oppfordring

• Alle fastleger må kunne gynekologisk undersøkelse (GU)

• Ha lav terskel for å gjøre GU – en nyttig undersøkelse

• Henvisning til gynekolog: GU først