Visning av Vol 26 Nr 3 (2021): Etterlatte og pårørende

(1)

TEMA

Etterlatte og pårørende Nr 3/2021

_

suicidologi

(2)

Tidsskriftet utgis med støtte fra Helsedirektoratet og Universitet i Oslo. Suicidologi indekseres i Svemed+

UTGIVER

Universitet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for klinisk medisin, Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging. Senteret har sine lokaler ved Oslo universitets- sykehus, Klinikk psykisk helse og avhengighet, Gaustad.

ADRESSE

Sognsvannsvn. 21, Bygning 12, 0372 Oslo Tlf: 22 92 34 73, faks 22 92 39 58.

E-post: nssf-post@medisin.uio.no.

Internett: www.selvmord.no SUICIDOLOGI

epost:

suicidologi@medisin.uio.no hanne.holmesland@medisin.uio.no

REDAKTØR Lars Mehlum ASSISTERENDE REDAKTØRER

Sudan Prasad Neupane, Johan Siqveland og Ping Qin

REDAKSJONSSEKRETÆR Hanne Holmesland REDAKSJONSKOMITÉ Kim Larsen, Silje Pileberg, Arne Thorvik og

LAYOUT Anagram Design FORSIDEILLUSTRASJON Emil Johnson Ellefsen ILLUSTRASJONSBILDER unsplash.com

ILLUSTRASJONER Emil Johnson Ellefsen TRYKK: Konsis ISSN: 1501-6994

(3)

Kjære leser

Gjennom vitenskapelige studier og personlige skildringer har vi i årenes løp fått belyst hvordan de mange belastningene og utfordringene som etterlatte ved selvmord opplever arter seg. Vi har også fått mer kunnskap om hvilke behov etterlatte har for støtte

og oppfølging både på kort og lang sikt. Men vi har hatt forholdsvis lite av «harde» data om hvilke konsekvenser et tap ved selvmord kan få for liv og helse hos de nærstående i en norsk kontekst. Med Lisa Burrells doktorgradsarbeid som ble fullført helt på tam- pen av 2021 har vi imidlertid fått innsikt i et vell av data som beskriver mange av de konsekvensene som tap av

en forelder kan få for barn eller ungdom på kort og lang sikt. Burrell har brukt de norske befolknings registrene til å belyse mange viktig spørsmål og blant annet funnet at tap av foreldre grunnet ytre dødsårsaker, især selvmord,

medfører en signifikant høyere risiko for å ikke fullføre utdannelse på alle utdannings nivåer, bli diagnostisert med en psykisk lidelse, motta sykehusbehandling for villet egenskade og selv dø i selvmord. Dette er viktige funn og de bør føre til en betydelig styrket oppfølging av barn og unge som mister foreldre ved selvmord – oppfølging som også varer utover den første tiden.

Hvordan vi skal følge opp og hvordan vi styrker denne hjelpen, er nok et spørsmål som kan besva- res på flere måter. Det som i alle fall er klart, er at vi trenger å lytte til etterlatte og til pårørende. Og vi trenger råd fra fagfolk og frivillige med erfaring på feltet. Vi har fått med et utvalg av slike stemmer i dette nummeret av Suicidologi som vi håper kan bidra til å opplyse tematikken. Sikkert er det i alle fall at her trengs et krafttak!

LARS MEHLUM redaktør

Vi har fått innsikt i et vell av data som beskriver mange av de konsekvensene som tap

av en forelder kan få for barn eller ungdom på

kort og lang sikt.

SUICIDOLOGI NR 3/2021 3

(4)

_

AV LISA VICTORIA BURRELL, LARS MEHLUM OG PING QIN

Psykososiale vansker etter tap av foreldre i barn-

dom og ungdomstid

(5)

ABSTRACT

A parent dying from external causes such as suicide, accidents or murders is one the most traumatic experiences a child or adolescent could encounter.

Previous research have revealed that those who have experienced such loss have an increased risk of psychosocial difficulties compared to those who have not experienced such loss. There is however still much we do not know about the correlation between loss of a parent and psychosocial difficulties. The current article summarises a number of our studies that aimed to map long term risk of lower education, mental health disorders, psychiatric comorbidity, hospital treated deliberate self-harm and suicide due to parental death from external causes during childhood or adolescence. Our aim was to identify important factors that could influence the risk of psychosocial difficulties in those left behind. To carry out the current studies a larger population sample was drawn from four Norwegian longitudinal registers. The studies summarised here comprises the most comprehensive research on psychosocial difficulties in children and adolescents left behind in Norway to the current date.

Loss of a parent due to external causes was associated with a significantly higher risk of not completing education at any level, being diagnosed with a mental health disorder, receiving hospital treatment due to deliberate self-harm and death by suicide. Those left behind also had a significantly increased risk of having several psychosocial difficulties simultaneously and psychiatric comorbidity.

When combined, loss due to suicide was identified as the greatest risk factor. As the first within this field of research, the findings from these studies suggested that those left behind after accidents from falls or poisoning had a greater risk of mental health disorders and hospital treatment of deliberate self-harm compared to those left behind due to transport accidents. However, little difference was found looking at the gender of the parent, the child’s age at the time of parental death and the gender of the child left behind. In the light of these results further recommendations include routine follow-ups in primary health care and schools for children and adolescents left behind, including even closer follow-ups within specialised mental health care for children and adolescents left behind due to parental suicide. The extensive and long term psychosocial difficulties that follow loss of a parent highlight the importance of a multifaceted, comprehensive and long term follow-up of this at-risk group.

SAMMENDRAG

At en forelder dør grunnet ytre årsaker slik som selvmord, ulykker og drap er en av de mest traumatiske hendelser et barn eller ungdom kan oppleve.

Tidligere forskning har vist at de som har opplevd slikt tap har økt risiko for psykososiale vansker sammenlignet med de som ikke har opplevd slikt tap. Det er derimot mye vi fortsatt ikke vet om sammenhengen mellom tap av foreldre og psykososiale vansker. Denne artikkelen sammenfatter en rekke studier vi har gjort for å kartlegge hvorvidt personer som har mistet en forelder grunnet ytre dødsårsaker i barndom eller ungdomstid har økt langvarig risiko for å få lavere utdannelse, psykiske lidelser, psykiatrisk komorbiditet, sykehusbehandlet villet egenskade, selvmord eller flere av disse problemene samtidig. Vi ønsket også å identifisere viktige faktorer ved dødsfallet som kan påvirke etterlattes risiko. For å gjennomføre disse studiene ekstraherte vi data på individnivå fra fire norske longitudinelle registre, og gjennomførte flere studier med store, representative populasjonsutvalg.

Studiene som sammenfattes her utgjør den mest omfattende undersøkelsen av psykososiale vansker hos etterlatte barn i Norge.

Tap av foreldre grunnet ytre årsaker var assosiert med en signifikant høyere risiko for å ikke fullføre utdannelse på alle utdanningsnivåer, bli diagnostisert med en psykisk lidelse, motta sykehusbehandling for villet egenskade og dø i selvmord. Etterlatte hadde også en signifikant høyere sannsynlighet for psykiatrisk komorbiditet og å ha flere psykososiale problemer samtidig. I kombinasjon viste resultatene at tap grunnet selvmord var assosiert med den høyeste risikoen. Som de første innen forskningsfeltet viste også studiene at etterlatte etter fall- og forgiftningsulykker har større risiko for psykiske lidelser og sykehusbehandlet villet egenskade enn etterlatte etter transportulykker. Det var derimot små forskjeller knyttet til kjønnet til den avdøde forelderen, barnas alder ved dødsfallet og kjønnet til det etterlatte barnet. I lys av disse resultatene anbefaler vi at alle etterlatte barn og ungdommer rutinemessig tilbys oppfølging i primærhelsetjenesten og skolesystemet, og at etterlatte ved selvmord rutinemessig tilbys tettere oppfølging innen psykisk helsevern for barn og unge. De omfattende og langvarige psykososiale problemene som etterfølger tap av foreldre fremhever viktigheten av en mangefasettert, omfattende og langvarig oppfølging av denne sårbare gruppen.

5 SUICIDOLOGI NR 3/2021

(6)

Introduksjon

Hvert år dør mer enn 2500 personer i Norge av ytre årsaker, i hovedsak ulykker, selvmord og drap (Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdom- mer og relaterte helseproblemer, tiende revisjon (ICD-10) koder V01-Y89) (Norwegian Institute of Public Health, 2016b). Enda vi ikke vet hvor mange av disse menneskene som har barn og hvor mange barn de har, er det klart at mange barn og unge mister en forelder grunnet ytre dødsårsaker hvert år.

At en forelder dør grunnet ytre årsaker er en av de mest skjellsettende hendelser et barn eller ungdom kan oppleve på grunn av den ofte sterke tilknytningen mellom foreldre og barn (Bowlby, 1980; Yamamoto et al., 1996). Ifølge tilknytningsteorien til John Bowlby er tilknytning definert som det emosjonelle båndet til en annen person, opprinnelig den primære omsorgsgive- ren.. For barn med en trygg tilknytning oppleves til- knytningsfiguren som en sikker base som barnet kan utforske verden fra og komme tilbake til ved behov for trøst, mat eller omsorg (Bowlby, 1969). Tap av en forelder kan forstås i lys av tilknytningsteori. Barnet

mister en primær omsorgsperson, og kjærlighet og sorg er dermed to sider av samme sak – sorg manifes- teres som et resultat av å miste en man er emosjonelt knyttet til. Ifølge tilknytningsteori er tilknytningen til foreldre sterkest i ung alder og den medfølgende sorgen dermed spesielt intens (Bowlby, 1980). Sorgen vil derimot naturlig nok variere avhengig av hvor sterk og trygg tilknytningen til forelderen som døde var.

Tap av en forelder grunnet ytre dødsårsaker innebærer også et tilleggsaspekt som er viktig for senere sorg og mental helse siden dødsfallet kan oppleves som en traumatisk hendelse (Pearlman &

Saakvitne, 1995; Saakvitne et al., 2000). Dødsfallet kan oppleves som traumatisk først og fremst på grunn av at dødsfallet skjer plutselig og ofte uten forvarsel, noe som medfører at de etterlatte får minimal mulighet til å forberede seg og ta avskjed (Jordan, 2008). Dødsfal- let kan være forbundet med drama og være voldelig og unaturlig, og de etterlatte kan oppleve et tap av kontroll. Det vi kan kalle intensjonelle dødsfall, som er et resultat av en bevisst og overlagt handling, slik som selvmord, drap, terror og krig, tilfører enda et

Denne artikkelen sammenfatter studier

som utgjør den mest omfattende under-

søkelsen av psykososiale vansker hos

etterlatte barn i Norge.

(7)

traumatisk aspekt til dødsfallet (Helsedirektoratet, 2011). Slike menneskeskapte traumatiske hendelser kan kraftig svekke de etterlattes evne til å stole på andre, oppleve mening i livet og føle seg trygge, hele og intakte (Currier et al., 2008), og bryter med men- neskers behov for å oppleve sikkerhet og forutsigbar- het. Dette gjelder ikke minst ved selvmord, der dødsfallet er selvpåført (Jordan, 2001) og kan oppleves som en intensjonell avvisning av de etterlatte (Jordan, 2008; Sveen & Walby, 2008). Selvmordet kan knuse antagelser etterlatte har om den avdøde, seg selv og verden for øvrig (Jordan, 2008). På grunn av at selvmord fortsatt er tabubelagt i Norge i dag, vil etterlatte etter selvmord også ofte oppleve skam, stigma og sosial isolering (Dyregrov & Dyregrov, 2007; Shear &

Mulhare, 2008; Sveen & Walby, 2008).

Psykososiale problemer hos etterlatte

Studier har vist at det skjer viktige endringer i famili- ens helhetlige fungering når en forelder dør grunnet ytre årsaker. For det første ser vi ofte konkrete endringer etter et slikt dødsfall: en økning i barnas

arbeidsmengde i hjemmet, endringer i måltidstider, ukelønn, romfordeling, leggetid og hvem som tar vare på barna når de er syke (Silverman & Worden, 1992), samt en reduksjon i husholdningens inntekt og ressurser. Slike konkrete endringer kan skape usikkerhet og manglende stabilitet i familien. I tillegg til praktiske endringer har familier som har opplevd et plutselig dødsfall rapportert lavere samhørighet, dårligere kommunikasjon og vansker med skyldfordeling innad i familien (Brent et al., 2012; Cerel et al., 2008). Videre rapporterer studier om svekket psykisk helse hos den gjenlevende forelderen (Melhem et al., 2008) og en medfølgende mangelfull emosjonell tilgjengelighet ovenfor barna (Cerel et al., 2008).

Tidligere studier har også rapportert store indivi- duelle utfordringer hos personer som har mistet en forelder til ytre dødsårsaker. Registerstudier har vist at personer som hadde opplevd å miste en forelder grunnet ytre dødsårsaker har 2 til 3 ganger så høy risiko for psykiske lidelser (Berg et al., 2016; Laursen et al., 2007; Wilcox et al., 2010), sykehusbehandlet villet egenskade (Jakobsen & Christiansen, 2011;

(8)

Rostila et al., 2016) og selvmord (Gravseth et al., 2010;

Guldin et al., 2015; Niederkrotenthaler et al., 2012).

Videre hadde de etterlatte signifikant høyere risiko for samlivsbrudd (Høeg et al., 2018), lavere utdannelse og dårligere skoleprestasjoner (Berg et al., 2014; Steele et al., 2009), voldelige kriminelle handlinger (Berg et al., 2019; Wilcox et al., 2010) og økt generell dødelighet (Lysell et al., 2016). Det er tydelig at utfordringene som etterlatte møter er sammensatte og mangefasetterte.

Etterprøving av internasjonale forskningsresultater i en norsk sammenheng kan gi verdifull informasjon til norsk helsepersonell og beslutningstakere. Denne artikkelen sammenfatter studier som utgjør den mest omfattende undersøkelsen av psykososiale vansker hos etterlatte barn i Norge.

I denne sammenheng er det derimot viktig å nevne at på tross av den økte risikoen for psykososiale problemer vil de fleste etterlatte returnere til en normal fungering etter en periode med sorg. Noen etterlatte vil også oppleve såkalt posttraumatisk vekst som kan resultere i positive endringer i selvoppfattelse, mellommenneskelige relasjoner eller livsfilosofi

(Genest et al., 2017; Tedeschi & Calhoun, 1996).

Forskningsfeltet har lite kunnskap om hvem som vil oppleve psykososiale problemer etter et dødsfall i nær familie, men en av våre tidligere studier viste at etterlatte med lav sosial støtte hadde signifikant høyere risiko for selvmord sammenlignet med etterlatte med høyere sosial støtte. Likeledes var lav inntekt og utdannelse risikofaktorer for selvmord i denne gruppen (Burrell et al., 2017a)

Ulike aspekter ved tapet

Selv om nyere registerstudier har undersøkt flere aspekter ved vansker hos etterlatte, er det fortsatt mye vi ikke vet angående de potensielt omfattende psykososiale problemene. Detaljert informasjon om ulike vansker mangler, til tross for at slik informasjon ville kunne hjelpe helsepersonell til å effektivt identifisere de etterlatte som har størst behov for videre oppføl- ging. Vi vet at det er en rekke faktorer som påvirker etterlattes psykososiale fungering (Stroebe et al., 2006), og noen av de faktorene kan effektivt studeres ved hjelp av registerdata.

(9)

Først og fremst er tidligere forskning uklar på hvorvidt det er forskjeller i etterlattes fungering avhengig av forelderens spesifikke dødsårsak, om de dør av selvmord, ulykker eller drap. Dette kan blant annet skyldes en manglende differensiering av ulike typer eksterne dødsårsaker, og studiene våre er de første til å skille mellom ulike typer ulykker. Når det gjelder barnas fungering på skole har ingen tidligere studier differensiert mellom ulike typer eksterne dødsfall blant foreldrene.

Det er videre relevant å studere eventuelle forskjeller mellom de som har mistet mor og far, spesielt fordi generalisering fra andre land er vanskelig – likestilling mellom kjønnene er forskjellig i forskjellige land, både når det kommer til ansvar for barna og når det kommer til inntektsnivå og arbeidssituasjon.

Barnas alder ved foreldrenes død har også blitt man- gelfullt studert tidligere, og en mulig identifisering av spesielt utsatte aldersgrupper kan lette oppfølgings- arbeidet.

Artikkelens målsetting

Denne artikkelen sammenfatter studier om etterlatte

barn som er gjennomført ved Nasjonalt senter for selvmordsforskning og –forebygging og tidligere publisert i internasjonale tidsskrifter. Den overord- nede målsetningen med studiene var å kartlegge hvorvidt personer som har mistet en forelder grunnet ytre dødsårsaker i barndom eller ungdomstid har økt langvarig risiko for lavere utdannelse (Burrell et al., 2020a), psykiske lidelser, psykiatrisk komorbiditet (Burrell et al., 2021), sykehusbehandlet villet egenskade (Burrell et al., 2020b) eller selvmord (Burrell et al., 2017b) sammenlignet med personer som ikke har opplevd slikt tap. Videre ønsket vi å undersøke hvorvidt de etterlatte hadde økt sannsynlighet for sammenfallende problematikk, nærmere bestemt psykiske lidelser, sykehusbehandlet villet egenskade og ikke fullføring av videregående skole samtidig. Vi ønsket også å identifisere viktige faktorer som påvirker risikoen for psykososiale vansker, spesielt foreldrenes dødsårsak, kjønnet til den avdøde forelder, kjønnet til det etterlatte barnet, barnets alder ved dødsfallet, og tidsrommet siden dødsfallet.

SUICIDOLOGI NR 3/2021 9

(10)

Metode

Alle disse fem studiene undersøkte sammenhengen mellom tap av foreldre grunnet ytre dødsårsaker og psykososiale problemer, nærmere bestemt 1) selvmord, 2) psykiske lidelser, psykiatrisk komorbiditet, 3) sykehusbehandlet villet egenskade, 4) lav utdannelse og 5) flere sammenfallende problemer (ikke fullføring av videregående skole, psykiske lidelser og sykehusbehandlet villet egenskade samtidig).Tabell 1 viser en oversikt over den metodiske tilnærmingen i de fem artiklene.

Studiene som sammenfattes i denne artikkelen baserer seg på data fra norske longitudinelle registre, nærmere bestemt Folkeregisteret, Dødsårsaksregiste- ret, Forløpsdatabasen Trygd (FD-Trygd) og Norsk pasientregister (NPR). Fødselsnummeret gjør det mulig å koble sammen informasjon på tvers av disse registrene og koble sammen informasjon om foreldre og barn. Folkeregisteret ga oss demografisk informasjon, og vi fikk informasjon om foreldrenes mulige død grunnet ytre årsaker fra Dødsårsaksregisteret. I tillegg ga dette registeret oss informasjon om eventuelle selvmord blant de menneskene vi studerte. FD-Trygd databasen ga oss informasjon om sosioøkonomiske faktorer. Fra NPR fikk vi informasjon om villet egenskade behandlet på somatiske sykehus, og diagnoser for psykiske lidelser gitt i spesialisthelsetjenesten for psykisk helsevern.

Studiedesign og populasjon

Selv om alle studiene benyttet de nevnte datakildene over, varierte det spesifikke studiedesignet og populasjonen på grunn av studienes spesifikke formål.

Studiene som undersøkte utdannelse, psykisk lidelse og sammenfallende problematikk benyttet kohort design (Veierød et al., 2012), mens studiene som undersøkte sykehusbehandlet villet egenskade og selvmord benyttet «nested case-control» design (Clay- ton & Hills, 1993). Antall inkluderte i hver studie varierte ut ifra forutsetninger, begrensninger og behov i den spesifikke studien.

Utfallsmål

I studien av utdannelse undersøkte vi de fleste utdan- ningsnivåer i Norge: barne- og ungdomsskole, videre- gående skole, fagskole, universitet og høgskole (årsstudium, bachelorgrad og mastergrad).

I studien av psykiske lidelser ble pasienters første direkte kontakt med spesialisthelsetjenesten for psykisk helsevern mellom 2008 og 2012 analysert. Vi undersøkte enhver psykisk lidelse (F00-F99), samt flere spesifikke diagnosekategorier: depressive lidelser (F32-F33), reaksjoner på alvorlig belastning (F43), angstlidelser (F40-F41), rusbrukslidelser (F10-F19), utviklingsforstyrrelser (F80-F89), atferdsforstyrrelser og følelsesmessige forstyrrelser i barne- og ungdomsalder (F90-F98), psykotiske lidelser (F20-F29), bipolar lidelse (F30-F31) personlighetsforstyrrelser (F60-F62) og spiseforstyrrelser (F50). Vi studerte også psykiatrisk komorbiditet: å motta flere psykiatriske diagnoser.

I studien av sykehusbehandlet villet egenskade ble villet egenskade bredt operasjonalisert for å inkludere sannsynlige tilfeller, og utvalget av tilfeller fulgte en strukturell stegvis tilnærming som var utviklet av ledende forskere ved vårt forskningssenter (Qin &

Mehlum, 2020).

Eksponeringsvariabler

Den primære eksponeringsvariabelen som undersøkes er tap av foreldre grunnet ytre dødsårsaker. Ytre dødsårsaker er en klassifikasjon i den internasjonale diagnosemanualen (ICD-8 og ICD-9 koder E800-E999, og ICD-10 koder V01-Y89) og henviser til dødsfall som er et resultat av ytre påkjenning, eksempelvis selvmord, ulykker og drap.

I undersøkelsene av utdannelse og selvmord ble foreldres dødsårsak klassifisert som a) selvmord, b) transportulykker, og c) andre ytre dødsårsaker (slik som ulykker, drap og dødsfall med ukjent intensjon).

I studiene av psykiske lidelser og sykehusbehandlet villet egenskade ble dødsårsak mer detaljert klassifisert som a) selvmord, b) transportulykker, c) andre ulykker, og d) andre ytre dødsårsaker (slik som drap

(11)

og dødsfall med ukjent intensjon).

Den første studien i denne rekken av studier undersøkte etterlattes risiko for selvmord etter tap gjennom store deler av livsløpet og fant at risikoen for selvmord var betydelig større etter tap i barndom og ungdomstid. Som et resultat av disse funnene, samt synet på barndom og ungdomstid som kritiske perio- der for senere utvikling, valgte vi å kun undersøke dødsfall før barna fylte 18 år. Vi klassifiserte de etterlattes alder ved dødsfallet som a) ≤ 4 år, b) 5-9 år, c) 10-14 år, og d) 15-18 år.

I studien av etterlattes risiko for sykehusbehandlet villet egenskade undersøkte vi tiden siden tapet i et begrenset utvalg av kohorten der alle er født etter 1998. Tiden siden tapet refererer til tidsperioden mellom dødsfallet og sykehusbehandlet villet egenskade (eller matching hos kontrollindividene). I tilfeller der begge foreldre hadde mistet livet grunnet ytre dødsårsaker klassifiserte vi foreldres dødsårsak,

barn ets alder ved dødsfallet og tiden siden tapet basert på den forelderen som døde først.

Til slutt undersøkte vi kjønnet til den avdøde forelderen, klassifisert som a) far, b) mor eller c) begge.

Kovariater

I kohortstudiene som undersøkte etterlattes risiko for lavere utdannelse og psykiske lidelser ble kjønn, fød- selsår og etnisitet inkludert som kovariater i de multivariate analysene. I tillegg ble fullføring av videregående utdannelse kontrollert for fullføring av barne- og ungdomsskole, og fullføring av fagskole, universitet og høgskole ble kontrollert for fullføring av videregående skole. Dette fordi de foregående utdannelsene er påkrevd for å påbegynne de neste utdanningsløpene. Studiene som undersøkte sykehusbehandlet villet egenskade og selvmord inkluderte flere variabler i de multivariate analysene: etnisitet,

(12)

høyeste utdannelse, inntekt og sivilstatus. Studien om sykehusbehandlet villet egenskade inkluderte også antall endringer i sivilstatus og bostedsadresse, antall episoder med utbetaling av sykepenger de siste tre år og diagnose ved utbetaling av sykepenger de siste tre år.

Statistiske analyser

Regresjonsanalyser ble brukt for å sammenligne risiko mellom de som hadde opplevd tap av foreldre grunnet ytre dødsårsaker og de som ikke hadde opplevd slikt tap, og ingen eksponering for tap av foreldre fungerte som referansekategorien i alle analysene. Cox-regresjon undersøkte risiko for fullføring av utdannelse, psykiske lidelser og psykiatrisk komorbiditet i kohortstudiene hvor hazard ratio (HR) og 95% konfidensin- tervall (95% CI) ble estimert. Betinget logistisk regresjon undersøkte risikoen for sykehusbehandlet villet egenskade og selvmord i «nested case-control»

studiene (Collett, 1991) hvor odds ratio (OR) og 95% CI ble estimert.

Sammenfallende problematikk ble undersøkt med chi-kvadrat-tester der vi sammenlignet antall personer med flere sammenfallende problemer blant de eksponerte og antall personer med flere sammenfallende problemer blant de ikke-eksponerte (Howitt &

Cramer, 2008). «Log likelihood ratio»-tester ble brukt for å undersøke interaksjonen mellom eksponerings- variablene og kjønnet til det etterlatte barnet.

Etiske godkjenninger

Studiene er en del av et større forskningsprosjekt godkjent av Regional komite for medisinsk og helse- faglig forskningsetikk sør-øst (ref. 2013/1620/REK sør-øst). Registerstudiene inkluderer et stort antall mennesker over en lang tidsperiode og dataene ble ikke opprinnelig registrert i forskningsøyemed (Holm

& Olsen, 2015; Thelle & Laake, 2015). På grunn av dette krevde ikke REK sør-øst at informert samtykke skulle innhentes fra deltakerne i studiene.

Resultater

Totalt viser resultatene at 56.4% av de som mottok sykehusbehandling for villet egenskade var kvinner, mens kun 26.6% av de som døde i selvmord var kvinner. Gjennomsnittsalderen for sykehusbehandlet villet egenskade var 24,3 år for kvinner og 27,3 år for menn, mens gjennomsnittsalderen for selvmord var 39,3 år for kvinner og 38,7 år for menn. Gjennomsnittsalderen for diagnostisering av psykiske lidelser var sent i 20-årene, avhengig av diagnose. For utviklingsforstyrrelser og forstyrrelser i barne- og ungdomsalder var derimot gjennomsnittsalderen henholdsvis 12,9 og 14,9 år.

Sammenlignet med personer som ikke hadde opplevd at foreldre døde grunnet ytre årsaker, hadde de som hadde opplevd slikt tap i barndom og ungdomstid signifikant lavere hazard ratio for å fullføre barne- og ungdomsskole, videregående skole, fagskole, universitet og høgskole. De etterlatte hadde også signifikant høyere hazard ratio og odds ratio for sykehusbehandlet villet egenskade, selvmord, psykiatrisk komorbiditet og psykiske lidelser, spesifikt depressive lidelser, reaksjoner på alvorlig belastning, angstlidelser, rusbrukslidelser, utviklingsforstyrrelser, forstyrrelser i barne- og ungdomsalder, psykotiske lidelser, bipolar lidelse og personlighetsforstyrrelser. På den andre siden hadde de etterlatte ikke en signifikant høyere risiko for spiseforstyrrelser. Tabell 2 presente- rer resultatene fra de ulike justerte regresjonsanalysene som undersøkte risiko for lavere utdannelse, enhver psykisk lidelse, sykehusbehandlet villet egenskade og selvmord. Tabell 3 viser resultatene fra regresjonsanalysene som undersøkte de mest preva- lente psykiske lidelsene. I tabellene ser vi at de som har opplevd å miste en forelder til ytre dødsårsaker i barndommen har 74% høyere risiko for selvmord og 83% høyere risiko for sykehusbehandlet villet egenskade sammenlignet med personer som ikke har opplevd å miste foreldre til ytre dødsårsaker i barn-

(13)

dommen. Risikoen for visse psykiske lidelser var nesten tredobbelt så høy.

Ved å slå sammen andelen etterlatte som ikke fullførte videregående, har blitt diagnostisert med en psykisk lidelse og har mottatt sykehusbehandling for villet egenskade ser vi at 39.5% hadde ett psykososialt problem, 5.3% hadde to problemer og 1.0% hadde alle tre problemene. De tilsvarende andelene blant de som ikke hadde opplevd slikt tap var 32.0%, 2.4% og 0.4%.

De etterlatte hadde dermed signifikant høyere sannsynlighet for å ha to (χ²: 170.41, df: 1, p: <0.01) og tre (χ²: 50.35, df: 1, p: <0.01) sammenfallende psykososiale problemer.

Foreldrenes dødsårsak

Alle eksterne dødsårsaker var assosiert med signifikant lavere risiko for å fullføre videregående skole og universitets- og høgskoleutdanning, mens transportulykker var assosiert med signifikant lavere risiko for å fullføre barne- og ungdomsskole og selvmord var assosiert med signifikant lavere risiko for å fullføre fagskole.

Videre var alle eksterne dødsårsaker assosiert med signifikant høyere risiko for enhver psykisk lidelse. Foreldres selvmord var assosiert med signifikant høyere risiko for alle de spesifikke psykiske lidelsene som ble undersøkt, mens andre ulykker var assosiert med signifikant økt risiko for depressive lidelser, reaksjoner på alvorlig belastning, rusbrukslidelser, utviklingsforstyrrelser og forstyrrelser i barne- og ungdomsalder. Derimot var transportulykker kun assosiert med signifikant økt risiko for rusbrukslidelser, og andre ytre dødsårsaker var kun assosiert med signifikant økt risiko for forstyrrelser i barne- og ungdomsalder.

Foreldres selvmord og død grunnet ulykker som forgiftning og fall var assosiert med signifikant økt risiko for sykehusbehandlet villet egenskade, mens transportulykker og andre ytre dødsårsaker ikke var

assosiert med signifikant økt risiko. Derimot var alle eksterne dødsårsaker assosiert med signifikant økt risiko for selvmord, og foreldres selvmord var assosiert med den høyeste risikoen for selvmord hos de etterlatte. For etterlatte etter selvmord var risikoen for sykehusbehandlet villet egenskade 2.3 ganger så høy, mens risikoen for selvmord var 2.9 ganger så høy.

Etterlatte etter selvmord hadde 2.6 ganger så høy risiko for å bli diagnostisert med en psykisk lidelse.

Kjønnet til den avdøde forelderen

Tap av far var assosiert med signifikant redusert risiko for å fullføre alle utdanningsnivåer, mens tap av mor var assosiert med signifikant redusert risiko for å fullføre videregående skole, universitet og høgskole.

Resultatene viste kun små faktiske forskjeller i risiko mellom tap av far og mor. Likeledes var det små forskjeller i risiko for psykiske lidelser avhengig av foreldrenes kjønn, og resultatene viste at de som hadde mistet en far, mor og begge foreldre hadde signifikant økt risiko for enhver psykisk lidelse. For spesifikke diagnoser viste resultatene at tap av far var assosiert med signifikant økt risiko for alle de spesifikke lidelsene, mens tap av mor var assosiert med signifikant økt risiko for depressive lidelser, rusbrukslidelser, og forstyrrelser i barne- og ungdomstiden. I tillegg viste resultatene at tap av far, mor og begge foreldre var assosiert med signifikant økt risiko for både sykehusbehandlet villet egenskade og selvmord, og ingen store forskjeller i risiko avhengig av kjønn av forelderen var tydelige.

Barnets alder ved dødsfallet

Alle aldersgrupper, fra fødsel til 18 år, var assosiert med signifikant redusert risiko for å fullføre videregå- ende skole, universitet og høgskole. For fullføring av barne- og ungdomsskole var tap når barna var mellom 5 og 10 år assosiert med signifikant redusert risiko, mens tap før 5 år og mellom 10 og 15 år var assosiert

(14)

med signifikant redusert risiko for å fullføre fagskole.

Videre var tap fra fødsel og til 18 år assosiert med signifikant økt risiko for enhver psykisk lidelse. På tross av at forskjellige aldersgrupper var assosiert med økt risiko for forskjellige spesifikke lidelser, var de assosierte forskjellene i effektstørrelse små. Til slutt viser resultatene at tap i alle aldersgrupper fra fødsel og til 18 år var assosiert med signifikant økt risiko for sykehusbehandlet villet egenskade og selvmord.

Tidsrommet siden dødsfallet

Tidsrommet siden dødsfallet ble undersøkt i studien om sykehusbehandlet villet egenskade og viste signifikant økt risiko de første 10 år etter tapet, men ingen signifikant økt risiko 10 til 15 år etter tapet. Risikoen var spesielt høy de første fem år etter dødsfallet.

Kjønnet til det etterlatte barnet

Resultatene viste ingen signifikante interaksjoner mellom kjønn og deltakernes status som etterlatt eller ikke-etterlatt for ingen av utdanningsnivåene, ingen av de psykiske lidelsene, sykehusbehandlet villet

egenskade eller selvmord. Ved nærmere studier av interaksjonene mellom kjønn og de ulike faktorene relatert til tapet fant vi noen få signifikante interaksjoner, men små faktiske forskjeller i risiko. Resulta- tene viste en signifikant interaksjon mellom kjønn og dødsårsak for fullføring av barne- og ungdomsskole, og indikerer at foreldres selvmord og transportulykker reduserte risikoen for fullføring noe mer blant sønner enn døtre. Videre viste resultatene en signifikant interaksjon mellom kjønn og barnets alder ved tapet for å bli diagnostisert med enhver psykisk lidelse, og indikerer at tap før 10 år var mer skadelig for sønner enn døtre, mens tap etter 10 år var mer skadelig for døtre enn sønner.

Diskusjon

Denne artikkelen har sammenfattet studier av etterlattes risiko for psykososiale problemer og identifisert faktorer som påvirker denne risikoen. Sammenlignet med personer som ikke hadde opplevd at foreldre døde grunnet ytre dødsårsaker i barndom og ungdomstid hadde etterlatte signifikant høyere risiko for

(15)

å ikke fullføre utdannelse på alle utdanningsnivåer, motta sykehusbehandling for villet egenskade, dø i selvmord og bli diagnostisert med en rekke ulike psykiske lidelser. Etterlatte hadde også en signifikant høyere sannsynlighet for psykiatrisk komorbiditet og å ha flere psykososiale problemer samtidig. På den andre siden hadde de etterlatte ikke en signifikant høyere risiko for spiseforstyrrelser. Det er i denne sammenheng viktig å huske på at de fleste etterlatte vil gå tilbake til en normal fungering etter en periode med sorg. Enda risikoen er kraftig forhøyet, i noen tilfeller så mye som tredoblet, er den individuelles risiko for selvmord og sykehusbehandlet villet egenskade i utgangspunktet lav. Derimot vil det være en god del etterlatte som ikke fullfører videregående skole. Studiene sammenfattet her er de første til å undersøke etterlattes risiko for å fullføre alle utdan- ningsnivåer og bli diagnostisert med angstlidelser, forstyrrelser i barne- og ungdomsalder, utviklingsforstyrrelser, reaksjoner på alvorlig belastning, spiseforstyrrelser og psykiatrisk komorbiditet.

Som et resultat av den ofte sterke tilknytningen mellom foreldre og barn vil barna kunne oppleve et enormt tap når de mister en forelder, i tillegg til den traumatiske opplevelsen slike typer eksterne dødsfall kan være. Så vel som påvirkningen av selve dødsfallet vil den økte risikoen for psykososiale vansker blant etterlatte trolig skyldes en rekke faktorer som leder opp til dødsfallet og som følger etter dødsfallet. Tapet av en forelder grunnet ytre dødsårsaker må derfor sees i en bredere kontekst (Silverman & Worden, 1992). Studiene sammenfattet her kan dessverre ikke undersøke effektene av disse faktorene. Faktorer som kan lede opp til dødsfallet og påvirke de etterlattes psykososiale utvikling er eksempelvis lavere sosioøko- nomisk status i hjemmet, arbeidsledighet og lavere utdannelse blant foreldrene (Fauth et al., 2009), psykiske lidelser blant foreldrene (Brent et al., 2012;

Melhem et al., 2008) og større ustabilitet og konflikt i familien. Faktorer som kan oppstå som et resultat av dødsfallet og påvirke de etterlattes psykososiale utvikling inkluderer lavere inntekt og ressurser i hushold-

ningen, psykiske lidelser og stress hos den gjenlevende forelderen (Brent et al., 2012; Melhem et al., 2008), og dårligere samhold i familien (Brent et al., 2012). I tråd med dette viste en tidligere studie vi har gjort at etterlatte med god sosial støtte har lavest risiko for selvmord (Burrell et al., 2017a). Videre opplever ofte etterlatte barn søvnproblemer (Levenson et al., 2013), redusert motstand mot stress (Kennedy et al., 2018), redusert mestring (Hoeg et al., 2017) og konsentrasjon (Dyregrov & Dyregrov, 2007), og en redusert følelse av kontroll og selvtillit (Marks et al., 2007). Faktorene som leder opp til og følger etter dødsfallet kan skape en negativ spiral der ett problem forsterker et annet, som igjen forsterker videre problematikk (Masten &

Cicchetti, 2010).

De presenterte studiene utgjør den mest omfattende undersøkelsen hittil av potensielle forskjeller i psykososiale vansker mellom ulike dødsårsaker, og den første til å undersøke ulike typer ulykker. I kombinasjon viste resultatene at tap grunnet fallulykker og forgiftning var assosiert med en høyere risiko, og at tap grunnet selvmord var assosiert med den høyeste risikoen. Det er antagelig flere grunner til dette. Først og fremst har tidligere forskning vist at risikoen for psykiske lidelser blant de som dør i fall- og forgiftningsulykker er signifikant høyere enn blant de som dør i transportulykker (Crump et al., 2013), og at de som dør i selvmord har spesielt høy forekomst av psykiske lidelser (Melhem et al., 2008). Som et resultat av psykisk sykdom før dødsfallet kan familiemiljøet i større grad ha vært preget av konflikt, usikkerhet og ustabilitet (Brent & Melhem, 2008; Melhem et al., 2008). At de høyeste risikoene for psykososiale vansker er forbundet med foreldres selvmord kan skyldes en mer kompleks og traumatisk sorg som ofte preges av skyld og ansvar, avvisning og en følelse av å bli forlatt, sinne rettet mot den avdøde og stadige tilba- kevendende tanker om hvorfor personen tok livet sitt (Jordan, 2001; Shear & Mulhare, 2008; Sveen & Walby, 2008). På grunn av at selvmord fortsatt er noe tabubelagt kan de etterlatte ha et ønske om å hemmeligholde dødsårsaken eller oppleve sosial isolering, skam og

(16)

stigma (Dyregrov & Dyregrov, 2007; Shear & Mulhare, 2008; Sveen & Walby, 2008). I tillegg har tidligere studier vist at genetisk overføring av faktorer som kan påvirke mental helse kan ha stor påvirkning for den psykiske helsen til barn som har mistet en forelder i selvmord (Tidemalm et al., 2011).

Personer som hadde mistet en mor og far til ytre dødsårsaker i barndommen hadde sammenlignbar risiko for psykososiale problemer, og likeledes var det ingen forskjeller mellom etterlatte sønner og døtre. De manglende kjønnsforskjellene er i tråd med lignende registerstudier fra Norden (Berg et al., 2014; Christi- ansen et al., 2011; Jakobsen & Christiansen, 2011;

Mittendorfer-Rutz et al., 2012; Mittendorfer-Rutz et al., 2008; Prix & Erola, 2017; Rostila et al., 2016), og kan skyldes en relativt stor grad av likestilling i nor- diske land i dag. Tidligere kjønnsspesifikke roller og oppgaver, slik som rollen som primær omsorgsgiver, tegn på affeksjon og kjærlighet, ansvar for barneopp- dragelse og tid i hjemmet, kan i senere tid være mer likt fordelt mellom mor og far (Hamre, 2017; Statistisk sentralbyrå, 2012). Som en konsekvens kan begge foreldre fungere som primær tilknytningsfigur og omsorgsgiver, eller ha motivasjon og evne til å tre inn i den rollen etter dødsfallet. Økt grad av likestilling kan også føre til at etterlatte sønner og døtre har like muligheter til å uttrykke følelser, søke sosial støtte og prosessere tapet.

Alle studiene som presenteres her viste at de etterlatte hadde økt risiko for senere psykososiale vansker når tapet hadde skjedd gjennom hele barndommen frem til barna fylte 18 år. Disse resultatene er i tråd med tidligere publiserte studier (Berg et al., 2014; Christiansen et al., 2013; Lysell et al., 2016;

Niederkrotenthaler et al., 2012; Rostila et al., 2016;

Steele et al., 2009; Wilcox et al., 2010). Selv om store forskjeller ikke er synlige mellom de ulike aldersgrup- pene som ble undersøkt, kan vi se for oss at ulike prosesser øker risikoen for psykososiale problemer ved tap i ulike aldere. Samtaler med etterlatte har i tillegg gjort oss klar over den potensielt store effekten av tapet av det som kunne vært. Dette vil spesielt

gjelde de som mistet en forelder i ung alder, som dermed kan oppleve sorg over det forholdet de aldri fikk og den personen de ikke lærte å kjenne.

Studienes styrker og begrensninger

Studiene som sammenfattes i denne artikkelen har flere sterke sider, spesielt relatert til bruken av registerdata. Dataene i norske registre er systematisk samlet inn, datakvaliteten er høy og registrene er kontinuerlig overvåket og korrigert (Bakken et al., 2019; Erlangsen et al., 2018; Norwegian Institute of Public Health, 2016a; Pedersen & Ellingsen, 2015;

Tøllefsen et al., 2015). Siden de nasjonale registrene dekker hele populasjonen er dataene representative for befolkningen, og det store antallet studiedeltakere gjør oss i stand til å undersøke sjeldne fenomener med høy statistisk styrke. En siste styrke ved studiene er at bruken av registerdata eliminerer viktige skjevheter som kan forekomme ved bruk av andre metoder for å samle inn data, slik som gjenkallingsskjevhet, feilklas- sifiseringsskjevhet eller seleksjonsskjevhet (University of Oxford, 2020).

På tross av de mange styrkene ved de beskrevne studiene har undersøkelsene selvsagt sine begrensninger og mangler, hovedsakelig at informasjon som ikke er tilgjengelige i registrene ikke kan inkluderes i studiene. Spesielt ville vi ønsket å inkludere informasjon om viktige faktorer før og etter dødsfallet, slik som foreldrenes psykiske helse, husholdningens sosioøkonomiske status, kvaliteten på forholdet mellom foreldre og barn og de etterlattes mestringsstra- tegier (Andriessen et al., 2016; Stroebe et al., 2006).

Psykiske lidelser og villet egenskade som ikke har mottatt behandling i spesialisthelsetjenesten er heller ikke registrert i NPR, og resultatene kan dermed ikke generaliseres til all psykisk sykdom og villet egenskade. En videre begrensning er den korte tidsperioden for registrering i NPR hvor sykehusbehandlet villet egenskade og psykiske lidelser har blitt registrert siden 2008. Som en konsekvens av dette kan noen av studiedeltakerne ha mottatt behandling for slike vansker før 2008, men blitt feilklassifisert i våre stu-

(17)

dier. Slik feilklassifisering kan føre til en såkalt type II-feil som kan redusere sjansene for å oppdage virke- lige forskjeller. Et siste aspekt som må tas i betraktning i tolkningen av studieresultatene er den brede opera- sjonaliseringen av sykehusbehandlet villet egenskade.

Som et resultat kan faktiske tilfeller av villet egenskade være utelukket mens ulykker kan være klassifisert som villet egenskade. Analyser har derimot ikke påvist forskjeller i resultatene avhengig av hvorvidt tilfellene har blitt diagnostisert med villet egenskade eller ikke.

Konklusjoner og implikasjoner av funnene

Denne rekken av studier indikerer at tap av foreldre i barndom og ungdomstid grunnet alle ytre dødsårsaker er assosiert med en forhøyet og langvarig risiko for psykososiale problemer, nærmere bestemt lavere utdannelse, psykiske lidelser, psykiatrisk komorbiditet, sykehusbehandlet villet egenskade, selvmord og flere sammenfallende problemer samtidig. Videre viste resultatene at tap grunnet fallulykker og forgiftning var assosiert med en høyere risiko og at tap grunnet selvmord var assosiert med den høyeste risikoen. Det var derimot små forskjeller avhengig av kjønnet til den avdøde forelderen, barnas alder ved dødsfallet og kjønnet til det etterlatte barnet.

På grunn av den økte risikoen assosiert med tap

grunnet alle ytre dødsårsaker anbefaler vi at alle etterlatte barn og ungdom rutinemessig tilbys oppføl- ging i primærhelsetjenesten. Familiene i krise må vite hvor de kan henvende seg hvis de ønsker hjelp. Videre bør informasjon om etterlatteorganisasjoner slik som LEVE og Unge LEVE alltid gis til etterlatte familier.

Informasjon om tidligere tap bør også inkluderes i pasienters medisinske journal slik at senere problematikk kan tolkes i en helhetlig sammenheng. Primær- helsetjenesten, slik som fastleger, skolehelsetjenesten og helsestasjoner for barn og unge, bør ha kunnskap om den store påkjenningen tap av foreldre grunnet ytre årsaker kan være, slik at de kan henvise dem med store vansker til spesialisthelsetjenesten. Skole og barnehage er viktige arenaer for barn og unge, og bør ha kunnskap om hvordan tilrettelegge for denne sårbare gruppen. På grunn av de skolerelaterte van- skene som fremlegges i denne studien bør alle etterlatte barn og ungdom også tilbys bedre akademisk oppfølging i skolesystemet, for eksempel tettere kommunikasjon med kontaktlærer og undervisning i mindre grupper.

For de fleste etterlatte vil et løpende tilbud i pri- mærhelsetjenesten og skolehelsetjenesten være all støtte og hjelp de trenger, men på grunn av den høyere risikoen assosiert med foreldres selvmord bør denne gruppen rutinemessig tilbys tettere oppfølging innen

(18)

psykisk helsevern for barn og unge og egne støtte- grupper og intervensjonsprogrammer. På tross av effektiviteten til slike intervensjonsprogrammer (Andriessen et al., 2017) opplever mange etterlatte mangelfull hjelp fra offentlige helsetjenester i Norge (Dyregrov, 2002; Helse- og omsorgsdepartementet, 2020). Videre bør informasjon om tidligere tapsopplevelser inkluderes i risikovurderinger for selvmord og villet egenskade, samt diagnostisering og behandling av pasienter i psykisk helsevern. Effektive behandlin- ger er tilgjengelige for psykiske lidelser direkte relatert til tapsopplevelser, slik som behandling av komplisert sorg (Shear, 2010).

Som et tilskudd til behandling innen det offentlige helsevesen har kontakt med etterlatteorganisasjoner vist seg å være viktig for mange (Dyregrov, 2002). I Norge har LEVE et tilbud til etterlatte i alle fylker, og tilbyr blant annet sorggrupper, sosiale aktiviteter, alternative metoder for bearbeiding av sorg og like- mannsarbeid. Unge LEVE er spesielt rettet mot yngre etterlatte (Vestli, 2017), og de som jobber med barn og ungdom bør kjenne til denne gruppen. De som jobber direkte med barn og ungdom, for eksempel lærere, skolesykepleiere, barnevernet, politiet og kirken, bør også ha en forståelse for de mulige ettervirkningene av tap av en forelder. I tillegg vil økt kunnskap være fordelaktig for politikere og beslutningstakere i sam- funnet siden dette kan forbedre rutiner rundt oppføl- ging av etterlatte. Mange etterlatte familier rapporterer manglende og varierende hjelp og støtte (Dyregrov, 2002), og den nye Handlingsplanen for forebygging av selvmord fremhever viktigheten av tidlig og langvarig oppfølging av selvmordsetterlatte (Helse- og omsorgsdepartementet, 2020). De omfattende og langvarige psykososiale problemene som etterfølger tap av foreldre grunnet ytre dødsårsaker fremhever viktigheten av en mangefasettert, omfattende, helhetlig og langvarig oppfølging av denne sårbare gruppen.

Merknad: Data fra Norsk pasientregister ble benyttet i studiene av psykiske lidelser og sykehusbehandlet villet egenskade, og forfatterne er alene ansvarlige for fortolkningen og rapporteringen av disse dataene, og godkjenning av fortolkning og rapportering har ikke blitt gitt av NPR.

LISA VICTORIA BURRELL disputerte 15. desember for PhD-graden ved Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo på et avhandlingsarbeid utført ved Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging (NSSF).

LARS MEHLUM

er professor i psykiatri og suicidologi og senterleder ved Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging, Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo.

PING QIN

er professor i psykiatrisk epidemiologi og suicidologi ved Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging, Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo.

(19)

Referanser

Andriessen, K., Draper, B., Dudley, M., & Mitchell, P. B. (2016). Pre- and postloss features of adolescent suicide bereavement: A systematic review. Death Studies, 40(4), 229-246. https://doi.org/10.1080/07481187.

2015.1128497.

Andriessen, K., Dudley, M., Draper, B., & Mitchell, P. B. (2017). Suicide Bereavement and Postvention Among Adolescents. In K. Andriessen, K. Krysinska & O. T. Grad (Eds.), Postvention in Action: The International Handbook of Suicide Bereavement Support (pp. 27-38). Massachusetts, USA: Hogrefe Publishing.

Bakken, I. J., Ariansen, A. M. S., Knudsen, G. P., Johansen, K. I., &

Vollset, S. E. (2019). The Norwegian Patient Registry and the Norwegian Registry for Primary Health Care: Research potential of two nationwide healthcare registries. Scand J Public Health, 48, 49-55.

Berg, L., Rostila, M., Arat, A., & Hjern, A. (2019). Parental death during childhood and violent crime in late adolescence to early adulthood:

a Swedish national cohort study. Palgrave Communications, 5, 1-8.

https://doi.org/10.1057/s41599-019-0285-y.

Berg, L., Rostila, M., & Hjern, A. (2016). Parental death during childhood and depression in young adults - a national cohort study.

Journal of Child Psychology and Psychiatry, 57(9), 1092-1098.

Berg, L., Rostila, M., Saarela, J., & Hjern, A. (2014). Parental death during childhood and subsequent school performance. Pediatrics, 133(4), 682-689. https://doi.org/10.1542/peds.2013-2771.

Bowlby, J. (1969). Attachment and loss: Volume I: Attachment.

London, UK: The Hogarth Press.

Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: Volume III: Loss: Sadness and Depression. London, UK: The Hogarth Press.

Brent, D., & Melhem, N. (2008). Familial transmission of suicidal behavior. Psychiatr Clin North Am, 31(2), 157-177.

https://doi.org/10.1016/j.psc.2008.02.001.

Brent, D., Melhem, N. M., Masten, A. S., Porta, G., & Payne, M. W.

(2012). Longitudinal effects of parental bereavement on adolescent developmental competence. J Clin Child Adolesc Psychol, 41(6), 778-791. https://doi.org/10.1080/15374416.2012.717871.

Burrell, L. V., Mehlum, L., & Qin, P. (2017a). Risk factors for suicide in offspring bereaved by sudden parental death from external causes.

Journal of Affective Disorders, 222, 71-78. https://doi.org/10.1016/j.

jad.2017.06.064.

Burrell, L. V., Mehlum, L., & Qin, P. (2017b). Sudden parental death from external causes and risk of suicide in the bereaved offspring:

A national study. Journal of Psychiatric Research, 96, 49-56.

https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2017.09.023.

Burrell, L. V., Mehlum, L., & Qin, P. (2020a). Educational Attainment in Offspring Bereaved by Sudden Parental Death from External Causes:

A National Cohort Study from Birth and throughout Adulthood.

Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 55, 779-788.

https://doi.org/10.1007/s00127-020-01846-4 .

Burrell, L. V., Mehlum, L., & Qin, P. (2020b). Parental death by external causes and risk of hospital treated deliberate self-harm in bereaved offspring European Child & Adolescent Psychiatry, 30, 539–548.

https://doi.org/doi.org/10.1007/s00787-020-01534-3.

Burrell, L. V., Mehlum, L., & Qin, P. (2021). Parental Death by External Causes during Childhood and Risk of Psychiatric Disorders in Bereaved Offspring. Child and Adolescent Mental Health.

https://doi.org/10.1111/camh.12470.

Casey, B. J., Jones, R. M., Levita, L., Libby, V., Pattwell, S. S., Ruberry, E. J., . . . Somerville, L. H. (2010). The Storm and Stress of Adolescence: Insights From Human Imaging and Mouse Genetics.

Developmental Psychobiology, 52(3), 225-235.

https://doi.org/10.1002/dev.20447.

Cerel, J., Jordan, J. R., & Duberstein, P. R. (2008).

The impact of suicide on the family. Crisis, 29(1), 38-44.

https://doi.org/10.1027/0227-5910.29.1.38.

Childhood Bereavement. (1967). British Medical Journal, 1(5538), 445-446.

Christiansen, E., Goldney, R. D., Beautrais, A. L., & Agerbo, E. (2011).

Youth suicide attempts and the dose-response relationship to parental risk factors: a population-based study. Psychological Medicine, 41(2), 313-319. https://doi.org/10.1017/s0033291710000747.

Christiansen, E., Larsen, K. J., Agerbo, E., Bilenberg, N., & Stenager, E. (2013). Incidence and risk factors for suicide attempts in a general population of young people: A Danish register-based study.

Aust N Z J Psychiatry, 47(3), 259-270.

Clayton, D., & Hills, M. (1993). Statistical Models in Epidemiology.

Oxford, UK: Oxford University Press.

Collett, D. (1991). Modelling binary data. London, UK: Chapman & Hall/CRC.

Crump, C., Sundquist, K., Winkleby, M. A., & Sundquist, J. (2013).

Mental disorders and risk of accidental death. Br J Psychiatry, 203, 297-302.

Currier, J. M., Holland, J. M., Coleman, R. A., & Neimeyer, R. A.

(2008). Bereavement following violent death: An assault on life and meaning. In R. G. Stevenson & G. R. Cox (Eds.), Perspectives on violence and violent death (pp. 177-202). Amityville, USA: Baywood Publishing Co.

Dyregrov, K. (2002). Assistance from local authorities versus survivors’

needs for support after suicide. Death Studies, 26(8), 647-668.

https://doi.org/10.1080/07481180290088356.

Dyregrov, K., & Dyregrov, A. (2007). Sosial nettverksstøtte ved brå død [Social network support following sudden death].

Bergen: Fagbokforlaget.

Erlangsen, A., Qin, P., & Mittendorfer-Rutz, E. (2018). Studies of suicidal behavior using national registers. An adventure without boundaries? Crisis, 39(3), 153-158.

Fauth, B., Thompson, M., & Penny, A. (2009). Associations between childhood bereavement and children’s background, experiences and outcomes. London, UK: National Children’s Bureau.

(20)

Genest, C., Moore, M., & Nowicke, C. M. (2017). Posttraumatic Growth After Suicide. In K. Andriessen, K. Krysinska & O. T. Grad (Eds.), Postvention in Action: The International Handbook of Suicide Bereave- ment Support (pp. 50-59). Massachusetts, USA: Hogrefe Publishing.

Gravseth, H. M., Mehlum, L., Bjerkedal, T., & Kristensen, P. (2010).

Suicide in young Norwegians in a life course perspective: Population- based cohort study. Journal of Epidemiology and Community Health, 64(5), 407-412. https://doi.org/10.1136/jech.2008.083485.

Guldin, M. B., Li, J., Pedersen, H. S., Obel, C., Agerbo, E., Gissler, M., . . . Vestergaard, M. (2015). Incidence of suicide among persons who had a parent who died during their childhood:

A population-based cohort study. Jama Psychiatry, 72(12), 1227-1234.

https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2015.2094.

Hamre, K. (2017). Fedrekvoten - mer populær enn noen gang [Paternal quota - more popular than ever]. Retrieved 28.02.2018, from https://www.ssb.no/befolkning/artikler-og-publikasjoner/fedrekvo- ten-mer-populaer-enn-noen-gang--298200.

Helsedirektoratet. (2011). Etter selvmordet – veileder om ivaretakelse av etterlatte ved selvmord [Following suicide - a guide for caring for bereaved by suicide]. Oslo: Helsedirektoratet.

Helse- og omsorgsdepartementet. (2020). Handlingsplan for forebygging av selvmord 2020-2025 [Action plan to prevent suicide 2020-2025]. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet.

Hoeg, B. L., Appel, C. W., von Heymann-Horan, A. B., Frederiksen, K., Johansen, C., Boge, P., . . . Bidstrup, P. E. (2017). Maladaptive coping in adults who have experienced early parental loss and grief counseling.

Journal of Health Psychology, 22(14), 1851-1861.

https://doi.org/10.1177/1359105316638550.

Holm, S., & Olsen, B. R. (2015). Ethics in Human and Animal Studies.

In P. Laake, H. B. Benestad & B. R. Olsen (Eds.), Research in Medical and Biological Sciences - From Planning and Preparation to Grant Application and Publication (pp. 71-87). Cambridge, Massachuesetts, USA: Academic Press.

Howitt, D., & Cramer, D. (2008). Introduction to Statistics in Psychology (4 ed.). Harlow, England: Prentice Hall.

Høeg, B. L., Johansen, C., Christensen, J., Frederiksen, K., Dalton, S. O., Dyregrov, A., . . . Bidstrup, P. E. (2018). Early Parental Loss and Intimate Relationships in Adulthood: A Nationwide Study. Dev Psychol, 54(5), 963-974.

IBM Corp. (2017). IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0.

Armonk, NY: IBM Corp.

Jakobsen, I. S., & Christiansen, E. (2011). Young people’s risk of suicide attempts in relation to parental death: a population-based register study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 52(2), 176-183.

https://doi.org/10.1111/j.1469-7610.2010.02298.x.

Jordan, J. R. (2001). Is suicide bereavement different? A reassessment of the literature. Suicide and Life-Threatening Behavior, 31(1), 91-102.

https://doi.org/10.1521/suli.31.1.91.21310.

Jordan, J. R. (2008). Bereavement after Suicide. Psychiatric Annals, 38(10), 679-685.

Kennedy, B., Chen, R. Q., Valdimarsdottir, U., Montgomery, S., Fang, F., & Fall, K. (2018). Childhood Bereavement and Lower Stress Resilience in Late Adolescence. Journal of Adolescent Health, 63(1), 108-114. https://doi.org/10.1016/j.jadohealth.2018.02.002.

Kuh, D., Ben-Shlomo, Y., Lynch, J., Hallqvist, J., & Power, C. (2003).

Life course epidemiology. Journal of Epidemiology and Community Health, 57(10), 778-783. https://doi.org/10.1136/jech.57.10.778.

Lamb, M. E., & Lewis, C. (2015). The role of parent-child relationships in child development. In M. H. Bornstein & M. E. Lamb (Eds.), Developmental science: an advanced textbook (pp. 535-586).

New York, USA: Psychology Press.

Laursen, T. M., Munk-Olsen, T., Nordentoft, M., & Mortensen, P. B.

(2007). A comparison of selected risk factors for unipolar depressive disorder, bipolar affective disorder, schizoaffective disorder, and schizophrenia from a Danish population-based cohort. J Clin Psychiatry, 68(11), 1673-1681. https://doi.org/10.4088/JCP.v68n1106.

Levenson, J. C., Nusslock, R., & Frank, E. (2013). Life Events, Sleep Disturbance, and Mania: An Integrated Model. Clinical Psychology- Science and Practice, 20(2), 195-210. https://doi.org/10.1111/cpsp.12034.

Lysell, H., Dahlin, M., Langstrom, N., Lichtenstein, P., & Runeson, B.

(2016). Killing the Mother of One’s Child: Psychiatric Risk Factors Among Male Perpetrators and Offspring Health Consequences. J Clin Psychiatry, 77(3), 342-347. https://doi.org/10.4088/JCP.14m09564.

Marks, N. F., Jun, H., & Song, J. (2007). Death of parents and adult psychological and physical well-being - A prospective US national study. Journal of Family Issues, 28(12), 1611-1638.

https://doi.org/10.1177/0192513x07302728.

Masten, A. S., & Cicchetti, D. (2010). Developmental cascades.

Development and Psychopathology, 22(3), 491-495.

https://doi.org/10.1017/s0954579410000222.

Melhem, N. M., Walker, M., Moritz, G., & Brent, D. A. (2008).

Antecedents and sequelae of sudden parental death in offspring and surviving caregivers. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 162(5), 403-410. https://doi.org/10.1001/archpedi.162.5.403.

Mittendorfer-Rutz, E., Rasmussen, F., & Lange, T. (2012).

A Life-Course Study on Effects of Parental Markers of Morbidity and Mortality on Offspring’s Suicide Attempt. Plos One, 7(12), 1-9.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0051585.

Mittendorfer-Rutz, E., Rasmussen, F., & Wasserman, D. (2008).

Familial clustering of suicidal behaviour and psychopathology in young suicide attempters. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 43(1), 28-36. https://doi.org/10.1007/s00127-007-0266-0.

Niederkrotenthaler, T., Floderus, B., Alexanderson, K., Rasmussen, F., & Mittendorfer-Rutz, E. (2012). Exposure to parental mortality and markers of morbidity, and the risks of attempted and completed suicide in offspring: an analysis of sensitive life periods. Journal of Epidemiology and Community Health, 66(3), 233-239. https://doi.org/10.1136/

jech.2010.109595.

Norwegian Institute of Public Health. (2016a). Cause of Death Statis- tics. Retrieved 21.05.2019, from https://www.fhi.no/en/hn/health-registries/

cause-of-death-registry/cause-of-death-registry-/.

(21)

Norwegian Institute of Public Health. (2016b). Dødsårsaksregisterets statistikkbank [The cause of death registers statistics bank]. Retrieved 29.09.2020, from http://statistikkbank.fhi.no/dar/.

Patton, G. C., & Viner, R. (2007). Adolescent health 1 - Pubertal transitions in health. Lancet, 369(9567), 1130-1139.

https://doi.org/10.1016/s0140-6736(07)60366-3.

Pearlman, L. A., & Saakvitne, K. W. (1995). Trauma and the Therapist:

Countertransference and Vicarious Traumatization in Psychotherapy with Incest Survivors. New York, USA: W. W. Norton.

Peden, M., McGee, K., & Sharma, G. (2002). The injury chart book:

a graphical overview of the global burden of injuries. Geneva, Switzerland: World Health Organization.

Pedersen, A. G., & Ellingsen, C. L. (2015). Datakvaliteten

i Dødsårsaksregisteret [The Data Quality in the Cause of Death Register].

Tidsskrift for Norsk Legeforening, 8, 768-770.

Prix, I., & Erola, J. (2017). Does death really make us equal?

Educational attainment and resource compensation after paternal death in Finland. Social Science Research, 64, 171-183.

https://doi.org/10.1016/j.ssresearch.2016.10.012.

Qin, P., & Mehlum, L. (2020). Deliberate self-harm: Case identification and incidence estimate upon data from national patient registry. Plos One, 15(4), 1-15. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0231885.

Rostila, M., Berg, L., Arat, A., Vinnerljung, B., & Hjern, A. (2016).

Parental death in childhood and self-inflicted injuries in young adults - a national cohort study from Sweden. Eur Child Adolesc Psychiatry, 25(10), 1103-1111.

Saakvitne, K. W., Gamble, S. J., Pearlman, L. A., & Lev, B. T. (2000).

Risking Connection: A Training Curriculum for Work with Survivors of Childhood Abuse. Baltimore, USA: Sidran Institute Press.

Shear, K. (2010). Complicated grief treatment: the theory, practice and outcomes. Bereavement Care, 29(3), 1-11.

Shear, K., & Mulhare, E. (2008). Complicated grief.

Psychiatric Annals, 38(10), 662-670.

Silverman, P. R., & Worden, J. W. (1992). Children’s reactions in the early months after the death of a parent. Am J Orthopsychiatry, 62(1), 93-104.

StataCorp. (2017). Stata Statistical Software: Release 15. College Station, TX, USA: StataCorp LLC.

Statistisk sentralbyrå. (2012). Tidene skifter: Tidsbruk 1971-2010 [Times are changing: Use of time 1971-2010]. Oslo/Kongsvinger:

Statistisk sentralbyrå. ISBN 978-82-537-8272-0.

Steele, F., Sigle-Rushton, W., & Kravdal, O. (2009). Consequences of family disruption on children’s educational outcomes in Norway.

Demography, 46(3), 553-574.

Stroebe, M. S., Folkman, S., Hansson, R. O., & Schut, H. (2006).

The prediction of bereavement outcome: Development of an integrative risk factor framework. Soc Sci Med, 63(9), 2440-2451.

https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2006.06.012.

Sveen, C. A., & Walby, F. A. (2008). Suicide survivors’ mental health and grief reactions: A systematic review of controlled studies. Suicide and Life-Threatening Behavior, 38(1), 13-29. https://doi.org/10.1521/

suli.2008.38.1.13.

Tedeschi, R. G., & Calhoun, L. G. (1996). The posttraumatic growth inventory: Measuring the positive legacy of trauma. J Trauma Stress, 9(3), 455-471. https://doi.org/10.1007/bf02103658.

Thelle, D. S., & Laake, P. (2015). Epidemiology. In P. Laake, H. B.

Benestad & B. R. Olsen (Eds.), Research in Medical and Biological Sciences - From Planning and Preparation to Grant Application and Publication (pp. 275-320): Elsevier Science Publishing Co Inc.

Tidemalm, D., Runeson, B., Waern, M., Frisell, T., Carlstrom, E., Lichtenstein, P., & Langstrom, N. (2011). Familial clustering of suicide risk: a total population study of 11.4 million individuals.

Psychological Medicine, 41(12), 2527-2534.

https://doi.org/10.1017/s0033291711000833.

Tøllefsen, I. M., Helweg-Larsen, K., Thiblin, I., Hem, E., Kastrup, M. C., Nyberg, U., . . . Ekeberg, Ø. (2015). Are suicide deaths under-reported? Nationwide re-evaluations of 1800 deaths in Scandinavia. Bmj Open, 5, 1-11.

University of Oxford. (2020). Catalogue of Bias. Retrieved 28.08.2020, from https://catalogofbias.org/biases/.

Veierød, M. B., Lydersen, S., & Laake, P. (2012). Design and analysis.

In M. B. Veierød, S. Lydersen & P. Laake (Eds.), Medical statistics in clinical and epidemiological research (pp. 23-47). Oslo: Gyldendal Akademisk.

Vestli, C. B. (2017). Norway - Networking and Participation Among Yough Suicide Bereaved. In K. Andriessen, K. Krysinska & O. T. Grad (Eds.), Postvention in Action: The International handbook of Suicide Bereavement Support (pp. 352-355). Massachusetts, USA: Hogrefe Publishing.

Viner, R. M., Ross, D., Hardy, R., Kuh, D., Power, C., Johnson, A., . . . Batty, G. D. (2015). Life course epidemiology: recognising the importance of adolescence. Journal of Epidemiology and Community Health, 69(8), 719-720. https://doi.org/10.1136/jech-2014-205300.

Wilcox, H. C., Kuramoto, S. J., Lichtenstein, P., Langstrom, N., Brent, D. A., & Runeson, B. (2010). Psychiatric morbidity, violent crime, and suicide among children and adolescents exposed to parental death.

Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 49(5), 514-523. https://doi.org/10.1016/j.jaac.2010.01.020.

Yamamoto, K., Davis, O. L., Dylak, S., Whittaker, J., Marsh, C., & van der Westhuizen, P. C. (1996). Across six nations: Stressful events in the lives of children. Child Psychiatry & Human Development, 26(3), 139-150.

https://doi.org/10.1007/bf02353355.