Visning av Vol 26 Nr 1 (2021): Åpenhet

(1)

TEMA

Åpenhet Nr 1/2021

_

suicidologi

(2)

Tidsskriftet utgis med støtte fra Helsedirektoratet og Universitet i Oslo. Suicidologi indekseres i Svemed+

UTGIVER

Universitet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for klinisk medisin, Nasjonalt senter for selvmords forskning- og forebygging. Senteret har sine lokaler ved Oslo universitets- sykehus, Klinikk psykisk helse og avhengighet, Gaustad.

Kjære leser

SELVMORD ER ET TEMA som vi nok aldri vil kunne snakke like ubesværet om som andre menneskelige fenomener. Det skyldes først og fremst alle de vonde assosiasjonene som temaet vekker; mennesker vi kjente som tok sitt liv, mennesker som ble etterlatt og alle de vanskelige spørsmålene som vi alle blir sittende igjen med. Dette kommer vi ikke bort fra.

Men vanskene med å snakke om det store samfunnspro- blemet selvmord har flere årsaker – blant annet de mange mytene som knytter seg til selvmord. For eksem- pel myten om at det å spørre et annet menneske om han tenker på selvmord kan øke sannsynligheten for at han vil ta sitt eget liv. En myte uten faktagrunnlag. Et annet hinder for åpen kommunikasjon er stigmaene knyttet til det å

være suicidal eller det å være i behov for hjelp i en krise. Slike stigma fører som regel til økt skamfølelse, noe som er et alvorlig hinder for at personer som trenger hjelp i en selvmordskrise vil søke hjelp. Men dersom vi klarer å redusere myter, skam og stigma vil trolig flere våge å snakke om selvmord, både for å gi hjelp og søke hjelp. Derfor er åpenhet viktig.

Heldigvis har det skjedd mange positive endringer de senere år når det gjelder åpenhet om selvmord.

Massemediene har her bidratt med mange gode saker som har åpnet temaet på en helt annen måte enn tidligere. Samtidig har mediene stort sett vært seg bevisst at ikke alle typer medieomtale av selvmord er av det gode sett i et selvmordsforebyg-

gingsperspektiv. Vi har hatt en løpende debatt om hvordan finne den gode balansen mellom åpenhet og varsomhet i omtalen av selvmord i det offentlige rom.

Denne balansen er også viktig i tiden som kommer når det skal satses mer systematisk på folkeopp- lysning om selvmord og -forebygging i vårt land i regi av Regjeringens nye handlingsplan. I dette nummeret av Suicidologi bringer vi mye stoff som handler om disse temaene. Vi tror åpenhet på dette feltet er viktig; både for å sette selvmord som sam- funnsproblem høyere opp på dagsordenen, men også for å nå fram til mennesker som trenger hjelp og som vi i dag ikke klarer å hjelpe.

ADRESSE

Sognsvannsvn. 21, Bygning 12, 0372 Oslo Tlf: 22 92 34 73, faks 22 92 39 58.

E-post: [email protected].

Internett: www.selvmord.no SUICIDOLOGI

epost:

[email protected] [email protected]

REDAKTØR Lars Mehlum ASSISTERENDE REDAKTØRER Johan Siqveland og Ping Qin

REDAKSJONSSEKRETÆR Hanne Holmesland REDAKSJONSKOMITÉ Kim Larsen, Silje Pileberg, Arne Thorvik og

Anita J. Tørmoen

LAYOUT Anagram Design FORSIDEFOTO Getty Images

ILLUSTRASJONSBILDER unsplash.com

ILLUSTRASJONER Emil Johnson Ellefsen TRYKK: Konsis ISSN: 1501-6994

God sommer!

LARS MEHLUM redaktør

Dersom vi klarer å redusere myter, skam og stigma vil trolig

flere våge å snakke om selv- mord, både for å gi hjelp

og søke hjelp. Derfor er

åpenhet viktig.

(3)

The problem

The recent Editorial in the Journal of the Norwegian Medical Association by Ekeberg and Hem (2019) on

“Why is the suicide rate not declining in Norway” not only resulted in a number of thoughtful responses, but it was a salutary reminder that the suicide rates of a number of developed and other countries have been stubbornly resistant to suicide prevention measures.

This is notwithstanding intense efforts over the last few decades to address what has been regarded as one of the biggest challenges of health and social care systems.

The fundamental correlates of suicide have been well investigated and documented for over two hun- dred years (Kapur & Goldney, 2019). However, even by the mid 20th century, the stigma associated with suicide imposed cultural and clinical constraints on detailed investigation. This not only led to certain inhibitions in suicide research design, but also to a reluctance to engage the community in our efforts.

However, over the last 50 years this has changed markedly. Countries, which had not previously acknowledged suicide, have done so, and in general suicide rates have increased worldwide. It is of interest that this increase has been concurrent with an expo-

Are some Aspects of National Suicide Prevention Programs

Contributing to the Problem? _

AV BOB GOLDNEY

nential increase in research, and the establishment of usually well publicised local and regional initiatives, often with a volunteer basis, as well as broader Nati- onal suicide prevention strategies.

While Norway may have seen no downturn in suicide rates, of great concern is the fact that in some countries there has been a resurgence. In Australia there was an initial reduction from a peak in 1997 until 2007, but there has been a rise of 13% from 2009 to 2018 (Australian Institute for Health and Welfare, 2020); in England and Wales the 2019 suicide rate for males was the highest since 2000, and the female rate the highest since 2004 (Iacobucci, 2020); and in the United States there has been an increase of 35%

between 1999 and 2018 (Center for Disease Control, 2020). Each country, as has Norway, have well established National suicide prevention programs.

The basis of these programs depends on the zeitgeist of their proponents, with there ideally being a balance between acknowledging the relative impor- tance of clinical factors as opposed to sociological contributors to suicide. While both are important, their relativity is influenced by a myriad of factors depending on which country is being addressed. This is illustrated well by the need to focus on limiting Despite the introduction of National suicide preven-

tion programs, a number of countries have reported not only no reduction, but increases in suicide rates.

While it is possible that social factors have inexorably raised the rates, and that initiatives should be increased, an alternative question should be asked: are the programs introduced contributing to the problem?

There are a number of studies which suggest that that may be the case. This is particularly so with regard to the media and public education programs, with an absence of evidence for the effective transla- tion of appropriate help-seeking action in vulnerable persons. The possibility that intense media campaigns may simply normalise suicidal behaviour as a readily understood common reaction has also been raised, as has the possibility that repeated media campaigns may lead to a negative attitude towards the message portrayed.

It appears important to pursue this question further, and not only to ensure that existing programs have convincing outcome data, but to only introduce new programs when they have been subjected to rigorous review.

Til tross for at mange land har gjennomført nasjonale selvmordsforebyggende programmer, har flere av dem rapportert at de ikke observert noen reduksjon.

Enkelte av disse landene har til og med rapportert økning i selvmordsraten. Selv om det er mulig at sosiale faktorer står for slike økninger, og at selvmordsforebyggende initiativer derfor bør forsterkes, bør vi også stilles det alternative spørsmålet: Bidrar forebyggingsprogrammene som er introdusert til å øke problemet i stedet for det motsatte?

En rekke studier som antyder at det kan være tilfelle. Dette gjelder spesielt forebygging knyttet til mediene og offentlige utdanningsprogrammer, der vi mangler evidens for at programmene fører til bedring i hjelpesøkende atferd hos risikoutsatte personer.

Muligheten for at intense mediekampanjer rett og slett kan normalisere selvmordsatferd som en lett forståelig vanlig reaksjon på problemer, har også blitt reist som en mulighet.

Det er viktig å undersøke dette spørsmålet videre, ikke bare for å sikre at eksisterende programmer faktisk har overbevisende effekt, men også for å sikre at vi bare innfører nye forebyggingsprogrammer når de har blitt grundig undersøkt.

ABSTRACT SAMMENDRAG

SUICIDOLOGI NR 1/2021 5

Despite the introduction

of National suicide prevention

programs, a number of countries

have reported not only no reduction,

but increases in suicide rates.

(4)

literacy). In an examination of its relationship with suicide, a significant negative relationship was reported between vulnerability and suicide rates (Dückers et al., 2019). A similar relationship was found using World Bank Data, with lower suicide rates in low income countries (Dückers et al., 2019).

These results are intriguing, and clearly the situation is complex. Nevertheless, it is not unexpected that a more focussed form of education has been used to promote public awareness of the features of common mental disorders, and potential avenues for assistance, as well as more explicit messages about warning signs of suicide. As an aside, it is pertinent to note that the latter measure of describing ‘warning signs’ of suicide is rarely, if ever, associated with the caveat that even those with assumed specific experience in suicide prevention are unable to predict suicide in an individual person (Kapur & Goldney, 2019).

The aim of these public awareness programs is sometimes referred to as enhancing mental health literacy (MHL), a term which embraces the knowledge a person may have about mental disorders and their management (Jorm, 2000). There are measures of MHL which can be used to examine the effectiveness of these education programs.

There has been success in enhancing community knowledge about depression, but when population

studies in Australia have drilled down on those with major depression with suicidal ideation, there was not only less increase in their MHL, but there were fewer changes in appropriate treatment seeking (Goldney &

Fisher, 2008). This study was repeated after a further four years of widespread general community education, with similar results (Chamberlain et al., 2012). It was concluded that: “These results draw into question the value of current education programs for those most vulnerable to suicidal behaviour”.

Similar findings using a different methodology were found in a recent American study of public service announcements presented to young adults. Those considered at high risk of suicide “were significantly less likely than low-risk participants to include a des- cription of the help-seeking message” (Wiglesworth et al., 2020).

Although in a sense these results are unexpected and disappointing, they do appear to be consistent with what Erwin Ringel, a founder and driving force of the International Association for Suicide Prevention, postulated as the ‘Pre-suicidal syndrome’ (Sonneck, 1986). This describes the withdrawal from others and constriction of affect and intellect and focus on suicidal fantasies which precede suicidal behaviours.

Bearing these characteristics in mind it is not unexpected that those with depression and suicidal ideation, toxic pesticides, a preferred mode of death in some

developing countries, which would be pointless in those countries where drug abuse and mental illness were the predominant contributors.

Ekeberg and Hem (2019) acknowledged that there had been debate about this balance in regard to Nor- way’s National Plan, and they observed that when it had been initiated in 1995 “a number of proposed measures had been curtailed or cut”, and that the revised plan “failed to take previous plans into account with evaluations of measures to be expanded or reduced”.

Importantly, they noted that “most of the research tends to focus on risk factors and epidemiology, and less on the effect of treatment. In particular, we need more knowledge about what kinds of interventions are effective.” This is a significant point, as there are hard won data demonstrating the effectiveness of some clinical and administrative suicide prevention measures (Kapur & Goldney, 2019).

This balance was also addressed in reviews of at least two other countries. The experienced psychologist, Kerkhof (1999), in a review of what was probably the first National suicide prevention program in Fin- land, noted that: “The work has particularly influenced organizations and professionals in the social services sector, though not in the health sector as much as was hoped for.” Similarly, in a review of the Australian plan (Robinson et al., 2006), with the lead author again a psychologist, it was concluded that “Certain high risk groups (particularly people with mental illness and people who have self-harmed) have been relatively neglected,” an extraordinary observation considering the aim was suicide prevention.

It is possible that the situation would be worse without these programs, an approach invariably used as an argument for more funding. However, the reality is that what we are doing is not effective at the population level, and an awkward question should be

These results draw into question the value of

current education programs for those most vulnerable to suicidal behaviour.

... the reality is that what we are doing is not effective at the population level, and an awkward question should be asked: are we contributing to the problem?

asked: are we contributing to the problem?

This review will be confined predominantly to an examination of two overlapping areas which are integral to broad suicide prevention programs. These are the role of community education and the role of publicity in the proliferation of professional and volunteer organisations purporting to prevent suicide.

The role of educational programs

This issue will be addressed in two ways. First in relation to education in general, and then in relation to more specific depression and suicide awareness programs.

It may seem counter-intuitive to address these, as it is reasonable to assume that better education would be associated with better health and fewer suicides.

However, by the end of the 19th century a review of a number of studies concluded that “On the whole, suicide is more prevalent among the educated than the uneducated” (Tuke, 1892).

Education in relation to suicide has been explored infrequently in the 20th century, although several studies have provided thought provoking data. Using the Human Development Index (HDI) calculated by the United Nations Development Program in 33 medium HDI countries, it was found that higher education was associated with higher suicide rates in males, but not females (Vijayakumar et al., 2005); in another study from Italy, this was the case for both males and females (Pompili et al., 2013); but mixed results were reported from the United States. There it was noted that the relation between suicide and education was not linear, as although those with a high school diploma had higher rates than those without, the lowest rates were for those with a college or greater education (Phillips & Hempstead, 2017).

These papers are limited by the scope of their inquiry, as education and literacy per se are blunt concepts. However, they are a forerunner to what has emerged as the ‘vulnerability paradox’.

The Vulnerability Index of the 2016 World Risk Report is based on summary data from 96 countries of 23 indicators in examining ‘susceptibility’ (e.g.

malnutrition, sanitation and income), ‘lack of coping capacity’ (e.g. number of doctors and hospital beds and a measure of public sector corruption) and ‘lack of adaptive capacities’ (e.g. school attendance and

(5)

“non-homogeneous samples of patients”, which in reality is a common challenge in mental health research.

In the absence of any further outcome data, three years later it was reiterated that “we cannot be certain of how much the observed outcomes vary from natu- ralistic patterns of disease or illness progression that might have been observed in an untreated population”

(Jorm, 2018b). Nevertheless, these programs continue to receive considerable Government funding at the expense of traditional services which are bound by outcome principles. In a recent commentary it was noted that “Resources for mental health are finite, and new treatments or innovative programs should be rigorously tested with convincing outcome data, rather than simply process data, before being introduced widely, no matter how much superficial appeal they may have” (Goldney, 2020).

Comparison of National programs

Because of the myriad factors contributing to suicide, it is challenging to both assess the impact of an individual country’s program, or to compare countries with and without National suicide prevention programs.

However, there has been an attempt to do so (Lewitzka et al., 2019). The difficulties were acknowledged, and data from Finland, Norway, Sweden and Australia, who each had National programs, albeit with different

iterations over time, were compared with results from Denmark, Austria, Switzerland and Canada, who did not have such programs. It is pertinent to digress to reiterate that, as noted initially, the suicide rate in Norway has not declined and Australia’s has been rising again after an initial fall. Furthermore, of the comparison countries, Canada has had relatively stable rates for several decades, and the others have all had reductions and then generally stable figures.

Clearly a challenging analysis!

Their abstract concluded, without caveat, that

“Our study implies that the implementation of a national strategy is an effective tool to reduce suicide rates”.

However, it is difficult to reconcile this conclusion with the results section in the body of their report, where they stated “One would expect a statistically significant negative level change a few years after implementation. […] However, we detected no significant level or trend change regarding the overall rates for all demographic groups including males or females and made the same observation when analysing the males and females divided into different age groups”.

Notwithstanding their conclusion, it is fair to state that these results are hardly an unambiguous end- orsement of National programs. Indeed, it is of note that Denmark, which has not to date had a national program, is one of the few countries which has had the putative target population, would benefit less from

education programs.

Another potential clinical and research education issue is how much to focus on the behaviour per se.

An unexpected observation by Klimes-Dougan (1998) was that there was better outcome in those who had forgotten previously acknowledged suicidal ideation.

This finding has been replicated in other studies.

One reported that those who did not recall past suicidal behaviour were less likely to have depressive or somatoform disorders (Christl et al., 2006); another noted that those who denied previous suicidal ideation had fewer ruminations, lower Beck Depression Inventory scores and a better global functioning score (Klimes-Dougan et al., 2007); and a third found that those who denied previous suicidal ideation were experiencing better mental health on a range of measures including the Hopelessness, Depressive affect and Self-esteem scales, and the General Health Questionnaire (Goldney et al., 2009).

These findings not only have implications in terms of the reliability of epidemiological studies examining suicidal ideation, but also in regard to clinical management. Forgetting or denial of suicidal thoughts appears to be adaptive, and revisiting thoughts about suicide may not necessarily be therapeutic. Indeed, we have been reminded that “It is clear that counselling and psychotherapy are not beneficial to everyone” (Rose et al., 2003). This raises questions about publicity associated with suicide prevention programs, as repeated advertising may perpetuate and exacerbate suicidal thoughts in vulnerable people. It also suggests that clinical endeavours should be focussed on the future rather than on distressing past events.

None of the studies referred to so far can answer the question posed. It is also acknowledged that, like all suicide research, being of interest does not necessarily equate to being useful (Goldney, 2014). However, at the very least they do provide an element of doubt about what we do, particularly in regard to some of our contemporary approaches.

The Australian experience

The Australian experience may be illustrative of the broader problem.

As well as traditional mental health and social services, a number of Australian organisations have been

established specifically to address suicide prevention, or have changed their focus to do so. These include National and State programs, Beyond Blue (previously badged as ‘beyondblue’), headspace, RUOK, One in five, Life in mind, Mindframe, CORES, Safetalk, Mindmatters, Alive and kicking goals, Safeside, Eve- rymind, SANE, Zero Suicide and Mates in construction.

It is interesting that many of these use advertising techniques such as catchy names, words elided and all lower case or upper case letters, presumably to capture attention.

This proliferation has often been associated with the mantra of “Suicide prevention is everyone’s business” (Rosenberg, 2018), a clear invitation for anyone to participate. Then there is invariably the claim to be filling a gap in traditional services, as well as being

‘evidence based’, albeit without outcome data. Notwit- hstanding the introduction of so many programs, there has been an increase in suicide rates in Australia, and no change in the prevalence of psychological distress (Australian Institute for Health and Welfare, 2020;

Jorm & Kitchener, 2020; Mulraney et al., 2020).

More specifically, detailed analysis of two Government initiatives has cast further doubt on their effectiveness. The ‘Better Access’ scheme was introduced to increase the provision of mental health services by family physicians, psychologists and other allied health professionals. A review concluded that

‘Better Access’ scheme “had no detectable effect on the prevalence of very high psychological distress or the suicide rate” (Jorm, 2018a).

The second to be examined, ‘headspace’, was introduced in 2006 and designed for people aged 12 – 25 years. Although stand-alone, it is staffed by a range of professionals, and is in essence complementary to existing services. It has spread nationally, despite lack of outcome measures of its effectiveness. Indeed, in a critique of what to date is its only independent evaluation (Hilferty et al., 2015), the possibility that spontaneous remission could have explained the minor changes reported was raised. It was concluded that “the improvements seen in headspace clients are similar to those seen in untreated cases, and it would seem that the services provided may have had little or no effect” (Jorm, 2015). In a response, McGorry et al. (2016) stated that “it has proven very difficult to assemble a comparable control group”, citing the

SUICIDOLOGI NR 1/2021

8

(6)

more negative attitudes. Clearly more food for thought in considering the complexity of suicidal behaviours.

What is the answer?

None of the studies cited provides a definitive answer to our question, and one is left with speculation. The present paper has addressed the closely associated issues of education and publicity. Clearly, in a mul- tifactorial problem, these issues are not the only potential problems. However, their implications are not inconsistent with recent commentary.

In Australia Jorm (2020) focussed on three broad areas. The first was that suicide is influenced by social factors that are outside the domain of mental health services. This is undoubtedly true, and education and the media are good illustrations of that. There is no doubt that they have been embraced enthusiastically by national and regional programs, but perhaps this has been without sufficient introspection.

His second point was that treatments may have limited impact on suicide deaths. This is correct, but that renders it even more important that only those interventions which have demonstrated effectiveness a reduction and then maintenance of a lower rate of

suicide (Nordentoft & Erlangsen, 2019). It may be pertinent that Denmark has focussed on the restriction of lethal methods and on improving psychiatric services, with an expansion of outreach programs and generous access for comprehensive assessment of those with suicidal ideation, all of which have evidence-based outcome data of effectiveness.

Another earlier examination of National programs in 1997 (Taylor et al., 1997) found a number of commo- nalities between those of Finland, Norway, New Zealand and Australia. In a table of 13 ‘Themes and intervention in different countries’, Public Education and the Media were noted first and second, and then followed standard measures such as detection and treatment of depression and other mental disorders and attention to substance abuse, among others.

This focus on public education and the media has continued unabated in National and regional suicide prevention programs. This is illustrated well by the following montage of publicity from the United Sta- tes which is aimed at encouraging people to contact various helping agencies.

This publicity undoubtedly conforms to advertising fundamentals such as being memorable, for example depicting a noose, and being repetitive with the word ‘suicide’. However, it is fair to state that in reality they are encouraging people to contact groups, none of which have outcome data to determine their effectiveness in preventing suicide. Furthermore, the possibility remains that it may be exacerbating the problem.

In view of reservations about the effectiveness of such publicity initiatives, as noted in the studies above, it is pertinent to examine the role of publicity more closely.

The influence of publicity

The influence of publicity via various media modali- ties has been acknowledged since the 17th century, although it was not demonstrated beyond doubt until the seminal work of Schmidtke and Hafner (1988).

However, the strength of that relationship, as well as the use of the media in suicide prevention, has been questioned (Goldney, 2001).

A significant contribution to this debate is in an important but infrequently cited paper by Littman

(1985). Although related to newspaper reporting of suicide a decade earlier, and before the proliferation of suicide prevention advertising, its message is clear. In concluding comments he stated: “A matter of serious concern is the possible normative influence that over-reporting on suicide-related issues may exert on entire populations. […] Frequent reporting on suicide and related issues can by itself exert a normative role:

“everybody seems to do it” is not far from “suicide is a common understandable way out for many people.””

Littman went on to note that “the normative argument would be that the more any phenomenon is talked about publicly, in the absence of any value or moral connotation, the greater the likelihood that such behaviour, in the mind of the general public, will take on the appearance of a commonplace, everyday occur- rence, somewhat similar to changes in the weather.”

It is pertinent to emphasise that although when suicide occurs it is dramatic and memorable, it is in fact a very low frequency event. However, Littman’s comments appear apposite for Australia, not only jud- ging by the number of organisations promoting suicide prevention, but also by warnings before distressing news stories, which inevitably are always present, and which are then followed by offering contact details of suicide prevention organisations, none of which have outcome data to demonstrate their effectiveness.

It is not possible to assert that such media presen- tations are necessarily harmful, but it may be pertinent that there is a literature which indicates that the repetition of similar messages may be counterproductive. In a critical review of “Advertising Repetition”, Pechmann and Stewart (1988) referred to an inverted

‘U-shaped’ relationship between frequency of adver- tisements and outcomes, in which initial advertising had positive results, whereas later repetitions led to

A matter of serious concern is the possible normative influence that over-reporting on suicide-related issues may exert on entire populations.

... new treatments or innovative programs should be rigorously tested with convincing outcome data, rather than simply process data, before being introduced widely, no matter how much superficial appeal they may have.

should be promoted. However, as discussed before, much publicity and advice, including that which is government sponsored, promotes well-meaning organisations with no outcome data.

The third point was that mental health professionals may not be present when suicide risk is highest.

That is also the case, and it is probable that that would only be exacerbated by encouraging referrals

(7)

References

Australian Institute of Health and Welfare. (2020). Suicide and Intentional Self-Harm. https://www.aihw.gov.au/reports/australias-health/

suicide-and-intentional-self-harm, released 23/7/20.

Center for Disease Control. (2020). Increase in Suicide Mortality in the United States, 1999-2018. National Center for Health Statistics Data Brief No. 362. April 2020. https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db362-h.pdf.

Chamberlain, P. N., Goldney, R. D., Taylor, A. W. & Eckert, K. A.

(2012). Have Mental Health Education Programs Influenced the Mental Health Literacy of Those with Major Depression and Suicidal Ideation?

A Comparison between 1998 and 2008 in South Australia. Suicide Life Threat Behav, 42(5), 525-540. https://doi.org/10.1111/j.1943- 278X.2012.00109.x.

Christl, B., Wittchen, H.-U., Pfister, H. Lieb, R. & Bronisch, T. (2006).

The Accuracy of Prevalence Estimations for Suicide Attempts:

How Reliably Do Adolescents and Young Adults Report Their Suicide Attempts? Arch Suicide Res, 10(3), 253-263. https://doi.

org/10.1080/13811110600582539.

to organisations with no demonstrated effectiveness in suicide prevention. Related to this point are the results of the Vulnerability Index study, where it was suggested that “living in such (vulnerable) countries fosters protective factors that more than compensate for the limitations in professional healthcare capacity”

(2019). Not only does that indicate that self-reliance may have been enhanced by an absence of helping agencies, but an alternative view could be that what is being introduced in more developed countries has been counterproductive.

Goldney, R. D., Winefield, A. H., Winefield, H. R. & Saebel, J. (2009).

The benefit of forgetting suicidal ideation. Suicide Life Threat Behav, 39(1), 33-37.

Hilferty, F., Cassells, R., Muir, K., Duncan, A., Christensen, D., Mitrou, F., Gao, G., Mavisakalyan, A., Hafekost, K., Tarverdi, Y., Nguyen, H., Wingrove, C. & Katx, I. (2015). Is headspace making a difference to young people’s lives? Final report of the independent evaluation of the headspace program. (SPRC Report 08/2015). Sydney: Sydney Social Policy research centre, UNSW Australia. ISBN: 978-1-925218-43-5.

Iacobucci, G. (2020). Suicide rates continue to rise in England and Wales. BMJ, 370, m3431. https://doi.org/10.1136/bmj.m3431.

Jorm, A. F. (2000). Mental health literacy: Public knowledge and beliefs about mental disorders. Br J Clin Psychol, 177(5), 396-401. https://doi.

org/10.1192/bjp.177.5.396

Jorm, A. F. (2015). How effective are ‘headspace’ youth mental health services? Aust N Z J Psychiatry, 49(10), 862-862. https://doi.

org/10.1177/0004867415608003

Jorm, A. F. (2018a). Australia’s ‘Better Access” scheme: Has it had an impact on population mental health? Aust N Z J Psychiatry, 52(11), 1057-1062. https://doi.org/10.1177/0004867418804066

Jorm, A. F. (2018b). Concerns about the headspace model of youth mental health service. Psychiatr Serv, 69(7), 838-839. https://doi.

org/10.1176/appi.ps.69701

Jorm, A. F. (2020). Lack of impact of past efforts to prevent suicide in Australia: A proposed explanation. Aust N Z J Psychiatry, 54(6), 566-567.

https://doi.org/10.1177/0004867420924104

Jorm, A. F. & Kitchener, B. A. (2020). Increases in youth mental health services in Australia: Have they had an impact on youth population health? Aust N Z J Psychiatry. https://doi.org/10.1177/0004867420976861 Kapur, N. & Goldney, R. D. (2019). Suicide Prevention.

Oxford: Oxford University Press.

Kerkhof, A. J. F. M. (1999). The Finnish National Suicide Prevention Program Evaluated. Crisis, 20(2), 50,63. https://doi.org/10.1027//0227- 5910.20.2.50

Klimes-Dougan, B. (1998). Screening for suicidal ideation in children and adolescents: methodological considerations. J Adolesc, 21(4), 435-444. https://doi.org/10.1006/jado.1998.0166.

Klimes-Dougan, B., Safer, M. A., Ronsaville, D., Tinsley, R. & Harris, S. J. (2007). The value of forgetting suicidal thoughts and behaviour.

Suicide Life Threat Behav, 37(4), 431- 438. https://doi.org/10.1521/

suli.2007.37.4.431

Lewitzka, U., Sauer, C., Bauer, M. & Felber, W. (2019). Are National suicide prevention programs effective? A comparison of 4 verum and 4 control countries over 30 years. BMC Psychiatry, 19, 158. https://doi.

org/10.1186/s12888-019-2147-y

Littman, S. K. (1985). Suicide epidemics and newspaper reporting.

Suicide Life Threat Behav, 15(1), 43-50. https://doi.org/10.1111/j.1943- 278X.1985.tb00787.x

Conclusion

There is no simple answer, but, with an absence of convincing evidence that national suicide prevention programs are effective, hard questions need to be asked. While it is acknowledged that absence of evidence is not evidence of absence, this review indicates that there are sufficient clues to closely examine broad educational and media programs. It also emphasises the need to use management with demonstrated effectiveness, and, with finite resources, to only introduce new programs when they have been subjected to rigorous review.

ROBERT GOLDNEY

is Emeritus Professor of Psychiatry, having been Head of the Discipline of Psychiatry at the University of Adelaide. He has focussed on suicide prevention since the mid 1970s and has been President of both the International Association for Suicide Prevention and the International Academy for Suicide Research.

McGorry, P. D., Hamilton, M., Goldstone, S. & Rickwood, D. J. (2016).

Response to Jorm: Headspace – A national and international innovation with lessons for redesign of mental health care in Australia. Aust N Z J Psychiatry, 50(1), 9-10. https://doi.org/10.1177/0004867415624553 Mulraney, M., Hiscock, H., Sciberras, E., Coghill, D. & Sawyer, M.

(2020). Mental health difficulties across childhood and mental health service use: findings from a longitudinal population-based study. Br J Psychiatry, 217(1), 364-369. https://doi.org/10.1192/bjp.2019.32 Nordentoft, M. & Erlangsen, A. (2019). Suicide - turning the tide.

Science, 365(6455), 725. https://doi.org/10.1126/science.aaz1568 Pechmann, C. & Stewart, D. W. (1988). Advertising repetition: A critical review of wearin and wearout. Current Issues Res Advert, 11(1-2), 285-329.

Phillips, J. A. & Hempstead, K. (2017). Differences in U.S.

Suicide Rates by Educational Attainment. Am J Prev Med, 53(4), e123-e130. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2017.04.010.

Pompili, M., Vichi, M., Qin, P., Innamorati, M., De Leo, D. & Girardi, P. (2013). Does the level of education influence completed suicide? A nationwide register study. J Affect Dis, 147(1-3), 437-440. https://doi.

org/10.1016/j.jad.2012.08.046.

Robinson, J., McGorry, P., Harris, M. G., Pirkis, J., Burgess, P., Hickie, I. & Heady, A. (2006). Australia’s National Suicide Prevention Strategy:

the next chapter. Aust Health Rev, 30(3), 271-276. https://doi.org/10.1071/

AH060271.

Rose, S., Bisson, J. & Wessely, S. (2003). Counselling and psychot- herapy: Media distortion. Br J Psychiatry, 183(3), 263-264. https://doi.

org/10.1192/bjp.183.3.263-b.

Rosenberg, L. (2018). Suicide Prevention is Everyone’s Business.

J Behav Health Serv Res, 45, 530-532. https://doi.org/10.1007/s11414- 018-9637-4.

Schmidtke, A., & Häfner, H. (1988). The Werther effect after television films: New evidence for an old hypothesis. Psychol Med, 18(3), 665-676.

https://doi.org/10.1017/S0033291700008345.

Sonneck, G (1986). On the phenomenology and nosology of the presuicidal syndrome. Crisis, 7(2), 111-117.

Taylor, S. J., Kingdom, D. & Jenkins, R. (1997). How are nations trying to prevent suicide? An analysis of national suicide prevention strategies. Acta Psychiatr Scand, 95(6), 457-463. https://doi.

org/10.1111/j.1600-0447.1997.tb10132.x.

Tuke, D. H. (1892). Suicide. I Tuke, D. H., Churchill, J. & Churchill. A.

(Ed.), Dictionary of Psychological Medicine (s. 1217-1230). London, Reprinted 1978 Arno Press, New York, Vol 2..

Vijayakumar, L., Nagaraj, K., Pirkis, J. & Whiteford, H. (2005). Suicide in developing countries (1): frequency, distribution, and association with socioeconomic indicators. Crisis, 26, 104-111. https://doi.

org/10.1027/0227-5910.26.3.104.

Wiglesworth, A., Abate, J. P., & Klimes-Dougan, B. (2020).

Suicide prevention public service announcements. Crisis.

https://doi.org/10.1027/0227-5910/a000744.

Dückers, M. L. A., Reifels, L., De Beurs, D. P. & Brewin, C. R. (2019).

The vulnerability paradox in global mental health and its applicability to suicide. Br J Psychiatry, 215(4), 588-593. https://doi.org/10.1192/

bjp.2019.41.

Ekeberg, Ø. & Hem, E. (2019). Why is the suicide rate not declining in Norway? Tidsskr Nor Laegeforen, 11. https://doi.org/10.4045/

tidsskr.18.0943.

Goldney, R. D. (2001). The media and suicide: A cautionary view.

Crisis, 22(4), 173-175. https://doi.org/10.1027//0227-5910.22.4.173.

Goldney, R. D. (2014). Suicide research: interesting and/or clinically useful?. Australas Psychiatry, 22(2), 109-111. https://doi.

org/10.1177/1039856214527540.

Goldney, R. D. (2020). Early intervention services. Australas Psychiatry, 28(5), 599. https://doi.org/10.1177/1039856220946967.

Goldney, R. D. & Fisher, L. J. (2008). Have broad-based community and professional educational programs influenced mental health literacy and treatment seeking of those with major depression and suicidal ideation?

Suicide Life Threat Behav, 38(2), 129-142. https://doi.org/10.1521/

suli.2008.38.2.129.

12

(8)

SAMMENDRAG

I 2004 utga United States Food and Drug Administration (USFDA) en såkalt «Black Box warning» hvor de fremhevet økt risiko for selvmordstanker og selvmordsforsøk som en bivirkning av selektive serotoninre- opptakshemmere (SSRI). Det er omdiskutert om advarselen fortsatt gjelder. Denne artik- kelen er en avgrenset litteraturstudie med hovedformål å belyse sammenheng mellom SSRI og selvmordsrelatert atferd hos barn og unge, basert på nyere studier. De inkluderte enkeltstudiene gir ikke grunnlag for å gi noe entydig svar på om SSRI gir en økt risiko, men de fleste metaanalysene konkluderer likevel med at behandling av barn og unge med SSRI sannsynligvis gir en noe høyere risiko for selvmordsrelatert atferd, selv om metode svakheter understrekes. Risikoen er sannsynligvis høyest blant de yngste. Genetiske faktorer knyttet til aktivering spiller muligens en rolle for både behandlingseffekter og for suicidrelatert atferd, men dette er usikkert.

Bruken av SSRI-preparater blant barn og unge ser ut til å være økende, og mer forskning på virknings mekanismer og effekt av antidepressiva blant barn og unge framheves som særlig nødvendig. Behandlingseffekten av SSRI ser i tillegg ut til å være mindre blant barn og unge, noe som kan medføre en ugunstig balanse mellom virkninger og bivirkninger hos unge pasienter.

ABSTRACT

In 2004 the United States Food and Drug Administration (USFDA) issued a “Black Box warning”, in which they highlighted a possible risk of increased suicidality as a side effect of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs). It is debated whether the warning still applies. This article is a limited literature study, with the main purpose of illuminating the connection between SSRIs and suicide- related behaviour in children and adolescents, based on more recent studies. The included individual studies do not provide a basis for any firm conclusion as to whether SSRIs increase the risk, but most meta-analyses still conclude that SSRI treatment in children and adolescents is likely to increase the risk of suicide-related behaviour, although methodological weaknesses are emphasized.

Genetic elements related to activation may play a role in both treatment effects and suicidal behaviour, but this is still uncertain. The use of SSRIs among children and adolescents appears to be increasing, and more research on the effect of antidepressants among children and adolescents is highlighted as particularly necessary. In addition, the treatment effect of SSRIs also appears to be lower in children and adolescents, which may lead to an infavourable balance between effects and adverse effects in young patients.

Suicidalitet relatert

til SSRI ved behandling av depresjon hos barn og unge

– en litteraturstudie _

AV HANNAH FAGERHEIM LEINES OG ANNE HØYE

(9)

2013. Dermed kan det se ut til at det bare er en liten andel av de som antas å ha en depressiv lidelse med mulig indikasjon for medikamentell behandling, som faktisk mottar slik legemiddelbehandling. Økningen i bruk av antidepressiva har vært større blant jenter enn blant gutter, og ser ut til å ha sammenheng med økning i forekomst av alvorlig depresjon (Skurtveit et al., 2018).

SSRI og selvmord

I 2004 kom United States Food and Drug Administra- tion (USFDA) med en såkalt «Black Box warning» der én spesifikk bivirkning av SSRI ble fremhevet, nemlig behandlingsrelatert suicidalitet, som i denne forbin- delse omfatter både selvmordstanker, selvmordsfor- søk og forekomst av selvmord (Hammad et al., 2006).

The American Psychological Association definerer suicidalitet på denne måten: «the risk of suicide, usually indicated by suicidal ideation or intent, especially as evident in the presence of a well-elaborated suicidal plan» (APA Dictionary of Psychology, 2020). Det er kjent at man ved medikamentell behandling av depresjon kan få en tidlig, stimulerende effekt før den anti- depressive effekten inntreffer, og dermed økt risiko for at en pasient med depresjon handler på suicidale

impulser før eventuell effekt av behandling. Dette gjelder både trisykliske antidepressiva (TCA) og SSRI (Pompili et al., 2010). Denne effekten kan også være til stede ved behandling av depresjon med SSRI hos barn og ungdom, og vil følgelig kunne gi en potensielt økt risiko for selvmordstanker og selvmordsatferd i tidlig fase av behandlingen (Christiansen et al., 2016;

Sinclair et al., 2009). I en Cochrane-oppsummering fra 2012 var konklusjonen at det sannsynligvis var en noe økt risiko for suicidrelaterte faktorer hos barn og unge som ble behandlet med SSRI, men grunnet metodo- logisk usikkerhet og heterogenitet i de inkluderte studiene, oppfordret forfatterne til varsomhet i for- tolkningen av funnene (Hetrick et al., 2012). Klinisk impliserte oppsummeringen en nøye avveining av risiko ved depresjon i seg selv opp mot mulige bivirkninger. Hvis SSRI etter en totalvurdering ble funnet indisert, var fluoxetin førstevalg.

Tidligere funn er med andre ord ikke entydige, og formålet med denne litteraturstudien var å gjen- nomføre en avgrenset litteraturgjennomgang for å undersøke i hvilken grad nyere studier gir grunnlag for å konkludere med at bruk av SSRI gir økt risiko for selvmordsrelatert atferd hos barn og unge.

Introduksjon

Depresjon blant barn og unge

I ICD-10 er de diagnostiske kriteriene for depressive lidelser like hos barn/unge og voksne, og i hovedtrekk er tilstanden klinisk sett den samme (Cousins &

Goodyer, 2015; Sund et al., 2012). Likevel representerer barne- og ungdomsårene en dynamisk periode forbundet med faktorer som biologisk utvikling av hjernen, hormonelle endringer og psykososiale forhold. Symptomene ved depresjon påvirker både funksjonsnivå og psykososiale faktorer (Hussain et al., 2018). Depresjon blant barn og ungdom er også assosiert med høy forekomst av andre psykiske symptomer og lidelser, som angst, spiseforstyrrelser og bruk av rusmidler. Registerdata viser at forekomst av depresjon blant ungdom har økt fra 2010 til 2015, spesielt blant jenter (Skurtveit et al., 2018). En depressiv lidelse i denne livsperioden kan få store og/eller langvarige konsekvenser, og i verste fall kunne føre til økt risiko for selvmord.

Behandling med antidepressiva hos barn og unge I sentralnervesystemet (SNS) syntetiseres serotonin i hjernestammen, og har modulerende effekter i store deler av hjernen. Serotonin påvirker en rekke prosesser, som søvnregule-

ring og appetitt, og bidrar til emosjonell regulering ved angst, depresjon, aggresjon og seksuell funksjon (Andreassen et al., 2020). Antidepressiva er en heterogen gruppe medi ka - menter som er ment å virke ved å øke konsentrasjonen av monoaminer, som serotonin, noradrenalin og dopamin, og gjennom dette påvirke emosjonell regulering og symptomer på depresjon. De mest brukte anti-

depressiva, som selektive serotonin reopptakshemmere (SSRI), trisykliske antidepressiva (TCA), serotonin og noradrenalin reopptakshemmere (SNRI), selektive noradrenalin reopptakshemmere (NRI) og noradrenalin – og dopaminreopptakhemmere (NDRI) fører alle, ved ulike virkningsmekanismer, til økt konsentrasjon av en eller flere monaminer. SSRI hemmer reopptak av serotonin ved blokkering av serotonintransporter- proteinet (SERT), og i kombinasjon med indirekte stimulering av 5-HT1A-reseptorer økes utskillelse og tilgjengelighet av stoffet i synapsespalten (Andreassen et al., 2020; Caron & Gether, 2016; Christiansen et al.,

2016; Hiemke & Hartter, 2000). SSRI brukes ved ulike tilstander, også blant barn og unge, og god effekt av SSRI ved angstlidelser hos barn beskrives i en metaanalyse fra 2018 (Strawn et al., 2018).

Effekt og toleranse av ulike SSRI-preparater er bedre beskrevet blant voksne enn blant barn og unge (Amitai et al., 2016; Christiansen et al., 2016; Durgam et al., 2018; Hussain et al., 2018), og behandling av barn og unge er omdiskutert (Davey et al., 2019; Luft et al., 2018). National Institute of Health and Care Excellence (NICE) i England anbefaler ikke behandling med antidepressiva som førstevalg ved mild depresjon blant barn og unge (National Institute for Health and Care Excellence, 2019). Ved moderat til alvorlig depresjon kan fluoxetin benyttes, men alltid i kombinasjon med spesifikk psykologisk terapi og under hyppig monitorering (Hussain et al., 2018).

I Norge finnes ingen nasjonal faglig retningslinje for bruk av SSRI ved depresjon hos barn og unge, men Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forenings veileder anbefaler også fluoxetin som førstevalg ved indikasjon for medikamentell behandling (godkjent for bruk ved depresjon hos barn > 8 år) (Grøholt &

Sund, 2019). Også ifølge disse retningslinjene skal medikamentell behandling alltid brukes i kombinasjon med psykososial intervensjon. SSRI er ikke indisert ved lette depresjoner, men ved moderat/alvorlig depresjon og ved tilbakefall av depresjon bør medikamentell behandling vurderes. Indikasjonsstillingen hos barn og ungdom er likevel streng, mye begrunnet i den usikre effekten av SSRI i denne gruppen.

Norge har en meget begren- set forskrivning av SSRI til barn og unge, men bruken har økt de siste årene. I løpet av 2017 fikk til sammen 2144 jenter og 1129 gutter i alderen 0–17 år utlevert et antidepressivum.

Fra 2008 til 2017 var det en 18 % økning blant gutter og 60 % blant jenter (Furu et al., 2018). I en studie av Hartz et al. fra 2016 ble bruk av antidepressiva i Norge blant ungdom 13 til 17 år undersøkt. Totalt 85%

av brukerne av antidepressiva i 2012 hadde vært i kontakt med spesialisthelsetjenesten, noe som kan indikere at medikamentell behandling benyttes hoved- sakelig hos ungdom med mer alvorlige symptomer.

Studien viser også at til tross for en økning i bruken av antidepressiva, ble under 1% av 13 til 17 år gamle jenter og gutter i Norge foreskrevet et antidepressivum i

Depresjon blant barn og ung- dom er også assosiert med høy

forekomst av andre psykiske symptomer og lidelser, som

angst, spiseforstyrrelser og bruk av rusmidler.

16

(10)

med referansegruppen. De fant også høyere risiko for pasienter med lavere grad av indikasjon for bruk av SSRI (basert på propensity score). Dette var ikke en kontrollert studie, og det er en klar risiko for at skåringen som ble benyttet, ikke fanget opp mulige konfunderende faktorer. Resultatene gir derfor ikke et godt nok grunnlag til å konkludere med at risikoen for selvmordsforsøk er høy på grunn av SSRI i seg selv.

Studier med fokus på aktivering og genuttrykk

«Aktivering» er ikke klart definert, men beskrives som en gruppe symptomer som representerer en over- aktivering («hyperarousal»), karakterisert av blant annet impulsivitet, rastløshet, irritabilitet, hyperak- tivitet og søvnløshet (Luft et al., 2018). Aktivering kan føre til økt risiko for avbrutt behandling, og kan også være assosiert med selvmordsrelatert atferd.

Luft et al. (2018) beskriver antidepressiva-indusert aktivering blant barn og ungdom, og undersøker en mulig sammenheng mellom aktivering og selvmordsatferd. I studien kommer flere ulike risikofaktorer for aktivering frem: 1) Aktiveringssymptomer er vanligere hos yngre medikamentbrukere enn hos eldre brukere, 2) Høyere plasmakonsentrasjoner og/eller rask økning av SSRI i plasmakonsentrasjonen kan representere en risikofaktor for aktiveringsrelaterte bivirkninger, 3) Mange av SSRI-typene som brukes i behandling av barn og ungdom med alvorlig depresjon (MDD) metaboliseres av cytokromer. Det er en signifikant variabilitet og ulike polymorfismer mellom individer når det gjelder disse cytokromene, og dette er sannsynligvis assosiert med ulik utskillelse av medikament.

Enkelte polymorfismer kan føre til redusert metabo- lisme og lavere grad av utskillelse, noe som igjen kan utløse aktiveringssymptomer, 4) Serotonin transporter promotoren (SLC6A4 eller 5-HT) eksisterer i lange eller korte varianter, noe som resulterer i individuelle genotyper: homozygot kort (short), heterozygot (sl), eller homozygot lang (ll). Det korte allelet kan være assosiert med en forøket risiko for depressive lidelser og angstlidelser, og i noen tilfeller er det assosiert med å ha en dårligere respons på SSRI. I denne studien konkluderer Luft og kolleger med at sammenhengen mellom aktivering og selvmordsatferd er uklar, men at det er mulig å forebygge aktivering, og dermed også kanskje selvmordsadferd blant barn og ungdom som bruker SSRI.

En studie over åtte uker av Amitai et al. (2016) hadde som formål å undersøke assosiasjonen mellom polymorfismer i gener relatert til det seroto- nerge systemet og bivirkninger av SSRI-preparatet citalopram blant barn og unge i alderen 7–19 år med alvorlig depresjon (MDD) (N = 87). Studien tok for seg ulike varianter av tre spesifikke gener. Pasienter med genotypen 5-HTR1Dβ CC hadde signifikant høyere rate av aktiveringssymptomer (71,4%) sammenlignet med de med CG (33,3%) eller GG (18,1%). Forfatterne mener at det er indikasjoner på at agitasjon kan være en mellomliggende fenotype for selvmordsatferd.

En reviewartikkel av Cousins og Goodyer fra 2015 hadde som formål å undersøke holdepunkter for at SSRI-preparatenes komplekse effekter påvirker hjern ens utvikling hos ungdom. Funn i dyreforsøk kan gi grunn til bekymring når det gjelder paradoksale effekter særlig på regulering av neurobeskyttende faktorer hos unge rotter, men dette er ikke bekreftet i kliniske studier på barn og unge. Studien konkluderer med at det ikke er klare holdepunkter for at «ung- domshjernen» har en økt sårbarhet for paradoksale og/eller varige endringer ved bruk av SSRI, eller utviklingsmessig økt risiko for bivirkninger ved bruk av SSRI.

Metaanalyser og reviews

Sharma et al. (2016) rapporterte en odds ratio på 2,39 (1,42–4,33) for selvmordsrelaterte hendelser blant barn og ungdom (< 18 år) som brukte SSRI i forhold til dem som ikke brukte SSRI. Denne metaanalysen inkluderte 70 ulike studier med 18 526 pasienter totalt.

Forfatterne konkluderer med at bruk av antidepressiva blant barn og ungdom bør minimaliseres, fordi risikoen er høyere enn den kliniske effekten forsva- rer. Det understrekes samtidig at ulik utforming og diskrepans i rapportering kan ha medført betydelig underrapportering av alvorlige bivirkninger. En Cochrane-analyse fra 2012, som inkluderte 19 RCT-er, omhandlet bruk av nyere antidepressiva blant barn og ungdom (6–18 år) (Hetrick et al., 2012). Sytten av de inkluderte RCT-ene tok for seg selvmordsrelaterte utfall, men pasienter med høy selvmordsfare og høy grad av komorbiditet ved baseline var vanligvis blitt ekskludert fra deltakelse i studiene. Det ble funnet en relativ risiko for selvmordsrelaterte hendelser for de ungdommene som fikk antidepressiva Metode

Litteraturen som presenteres er valgt ut på bakgrunn av en kombinasjon av systematisk og selekterte søk i PubMed. For at en artikkel skulle inkluderes måtte den 1) være engelskspråklig, 2) primært omhandle barn og unge med depresjon, 3) ta for seg effekten av SSRI og 4) ta for seg selvmord og suicidalitet i tittel eller abstrakt. Enkeltstudier fra de siste fem årene ble inkludert, for reviews og metaanalyser ble inklu- sjonsperioden utvidet til 15 år. Eksklusjonskriterium var beskrivelse av bivirkninger av SSRI i form av overdose, og ikke bivirkninger når medikamentet ble tatt i normal dose.

Resultater

22 artikler er inkludert i litteraturgjennomgangen.

Se tabell 1 for oversikt over studier og hovedfunn.

Randomiserte, kontrollerte studier (RCT-er)

I en dobbeltblindet, randomisert, placebokontrollert studie fra 2019 undersøkte Davey et al. (2019) om kombinert behandling med kognitiv atferdsterapi (cognitive behavioral therapy, CBT) og fluoxetin (n = 76) var mer effektiv enn CBT og placebo (n = 77) hos ungdom (15–25 år) med alvorlig depresjon (major depressive disorder, MDD). De inkluderte pasientene i gruppen med CBT pluss fluoxetin hadde en gjennom- snittlig score på Montogomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) på 32,3 (SD 5,6) ved baseline, mens tilsvarende i placebogruppen var 33,6 (SD 5,1).

Det var betydelig komorbiditet med angst i begge gruppene. Selvmordstanker, selvmordsforsøk og selvskading ikke relatert til selvmordstanker ble målt ved bruk av Columbia Suicide Severity Rating Scale (CSSRS). Etter tolv ukers behandling var det totalt fem selvmordsforsøk i gruppen med CBT pluss placebo, og ett i CBT pluss fluoxetin. Det ble ikke funnet noen signifikant forskjell mellom de to ulike gruppene på andre CSSRS-mål. Depresjonssymptomer ble redusert i begge gruppene uten signifikante forskjeller.

Forfatternes konklusjon er at de ikke fant bevis for at CBT i kombinasjonen med fluoxetin reduserte depressive symptomer ytterligere utover behandling med CBT alene hos ungdommer med moderat til alvorlig depresjon.

Dette er i tråd med resultatene fra studien av Durgam et al. fra 2018, der formålet var å undersøke behandling med vilazodon (et SSRI-preparat som i tillegg er en 5HT1A-agonist, og som ikke er registrert i Norge) hos unge pasienter (12–17 år) med alvorlig depresjon (MDD). Pasientene ble randomisert i tre grupper for behandling med placebo (n = 174), vilazodon 15 mg/dag (n = 175) og vilazodon 30 mg/dag (n

= 180). Også her ble måling av suicidal atferd med CSSRS benyttet. Etter åtte ukers behandling var det ingen gjennomførte selvmord, og forekomsten av selvmordstanker (placebo; 33,3%, vilazodon 15 mg/

dag; 36,0%, vilazodon 30 mg/dag; 31,3%) og selvmordsadferd (placebo; 1,8%, vilazodon 15 mg/dag og 30 mg/

dag; 1,1%) var ikke signifikant forskjellig mellom de tre behandlingsgruppene, selv om uspesifikke aktive selvmordstanker var mer frekvent hos de som fikk vilazodon 15 mg/dag. Det ble heller ikke funnet noen forskjell i behandlingseffekt mellom de tre gruppene.

Observasjonsstudier

Christiansen et al. (2016) undersøkte om SSRI kunne føre til økt risiko for selvmordsforsøk blant unge mennesker. Totalt 392 548 individer (født mellom 1983 og 1989) ble fulgt opp, fra de fylte 7 år frem til eventuelt selvmordsforsøk eller 31. desember 2011.

Totalt 45 902 (11,7%) innløste minst én resept på SSRI i løpet av denne perioden. Resultatene viser en signifikant assosiasjon mellom innløsning av resept på SSRI og påfølgende selvmordsforsøk, og risikoen for selvmordsforsøk var høyest i de tre første månedene etter innløsing av den første resepten sammenlignet

Tidligere funn er med andre ord ikke

entydige, og formålet med denne

litteraturstudien var å gjennomføre

en avgrenset litteraturgjennomgang

for å undersøke i hvilken grad nyere

studier gir grunnlag for å konkludere

med at bruk av SSRI gir økt risiko

for selvmordsrelatert atferd hos barn

og unge.

(11)

at det ser ut til at barn har en høyere risiko for suicidalitet enn ungdom, noe som stemmer overens med funnene fra Stone et al. (2009) og Umetsu et al. (2015).

I tillegg til metaanalysene oppsummerte Gordon og Melvin også 17 farmakoepidemiologiske studier og seks toksikologiske studier; fem observasjonsstudier rapporterte om en gradient av selvmordsrisiko; den høyeste risikoen ble funnet i måneden før oppstart av behandling med antidepressiva og den nest høyeste risikoen ble funnet i ukene og månedene etter oppstart med behandling. I de resterende observasjonsstudiene var det varierende funn angående selvmordsforsøk;

noen fant økt risiko for selvmordsforsøk og selvmord, mens andre ikke fant noen sammenheng. Én observasjonsstudie fra 2009 fant at eksponering for SSRI doblet risiko for selvmord eller selvmordsforsøk hos barn og ungdom sammenlignet med de som ikke ble eksponert for antidepressiva (OR 1,92), mens for voksne ble risikoen redusert.

Diskusjon

Ingen av de inkluderte enkeltstudiene fra de siste fem årene konkluderte med signifikante forskjeller mellom SSRI og placebo med hensyn til suicidal atferd.

Dette er i tråd med The Adolescent Depression and Psychotherapy Trial (ADAPT) fra Storbritannia fra 2008, men her ble SSRI og CBT sammenlignet med bare SSRI, og ikke med placebo slik som de inkluderte enkeltstudiene. Begge grupper fikk også vanlig klinisk behandling. Et viktig aspekt med denne studien er at den inkluderte suicidale pasienter. Selvrapportert suicidalitet ble redusert ved bruk av SSRI, og det ble ikke funnet ytterligere effekt på reduksjon av suicidalitet ved tillegg av CBT (Cousins & Goodyer, 2015; Goodyer et al., 2008; Hussain et al., 2018).

En litt annen konklusjon ble rapportert fra The

Treatment for Adolescents with Depression Study (TADS) fra 2007, den så langt største RCT-en av fluoxetin som ikke er finansiert av et legemiddelfirma (Högberg et al., 2015; Hussain et al., 2018; March et al., 2007). I alt 429 ungdommer med depresjon ble randomisert til fire forskjellige grupper: fluoxetin alene, CBT alene, CBT kombinert med fluoxetin eller bare placebo.

Den randomisert kontrollerte behandlingen varte i tolv uker, med en åpen oppfølging til uke 36. Flere i placebogruppen byttet til aktiv behandling i den åpne oppfølgingsperioden. Selvmordstanker og -atferd ble redusert i alle de ulike behandlingsgruppene, men minst i fluoxetingruppen; etter tolv uker var denne reduksjonen signifikant større i den kombinerte behandlingsgruppen enn i de andre gruppene. Kon- klusjonen viser altså en beskyttende effekt av CBT i forhold til suicidalitet, når gruppene med CBT sam- menlignes med medikamentet alene (Högberg et al., 2015; Hussain et al., 2018; March et al., 2007).

I en senere artikkel fra 2015 av Högberg et al.

hevdes imidlertid at risikoen for selvmordstanker og -forsøk i fluoxetingruppen i TADS-studien er høyere enn det så ut til: 14% (n = 16) i fluoxetingruppen og 10%

(n = 12) i placebogruppen (ikke signifikant). Högberg et al. beskriver at i ni av de tolv tilfellene av selvmordsrelaterte hendelser i placebogruppen, brukte pasientene faktisk fluoxetin, og dermed gjenstod bare tre individer i placebogruppen. Konklusjonen er dermed at forskjellen mellom placebogruppen (2,7%) og fluoxetingruppen (11%) i løpet av de tolv ukene med behandling er signifikant. I tillegg ble alle hendelser beskrevet som selvmordstanker og -atferd i oppføl- gingsperioden (12–36 uker), registrert hos pasienter som ble behandlet med fluoxetin.

I en kommentar til TADS-studien advarer på den annen side Isacsson (2014) mot selektiv fortolkning av resultatene, og viser til at man ved hjelp av toksikologiske metoder fant at økning i selvmord mellom 1992–2003 og 2004–2010 skjedde hos unge som ikke fikk antidepressiv behandling. Forfatteren mener derfor at økning i antall selvmord blant unge mennesker ikke kan skyldes at antidepressiva øker risikoen for selvmord, ettersom flesteparten av selvmordene skjedde blant unge mennesker som verken hadde fått foreskrevet eller tatt antidepressiva. En nyere aust- ralsk kartleggingsstudie har derimot vist at økning i forskrivning av SSRI til barn og unge med depressive på 1,58 (1,02–2,45), sammenlignet med de som fikk

placebo. Man fant en sannsynlig signifikant samlet effekt på depressive symptomer, men konkluderte samtidig med at samtlige studier har betydelige metodologiske svakheter og at resultatene derfor må tolkes med forsiktighet. En metaanalyse under- søkte selvmordsrelaterte bivirkninger i 22 placebo - kontrollerte pediatriske RCT-er, og estimerte insi- dens ratio for alvorlige selvmordsforsøk til å være 1,89 (1,18–3,04) for gruppen som fikk antidepressiva, sammenlignet med placebo (Mosholder & Willy, 2006). En annen metaanalyse konkluderte med at bruken av SSRI var assosiert med en beskjeden økt risiko for suicidalitet blant barn og ungdom (Hammad et al., 2006). De estimerte en risiko ratio for SSRI på 1,66 (1,02–2,68) sammenlignet med placebo.

En metaanalyse av Stone et al. (2009) konkluderte med at sammenhengen mellom risiko for suicidalitet og antidepressiva var sterkt aldersavhengig, med økt risiko kun blant individer under 25 år. Umetsu et al.

(2015) støtter denne teorien, da de fant at bruk av SSRI er assosiert med en økt risiko for selvmords- og selvskadingshendelser blant pasienter under 18 år.

Funnene ble gjort ved å analysere data fra USFDA Adverse Event Reporting Data.

En metaanalyse fra 2020 sammenlignet og rangerte intervensjoner ved akutt behandling av depressive lidelser hos barn og ungdom fra 71 ulike studier (Zhou et al., 2020). Det ble funnet en signifikant økt risiko for selvmordstanker ved bruk av venlafaxin (et SNRI) hos barn og unge, mens det ikke ble funnet noen sig-

nifikant sammenheng mellom bruk av antidepressiva og selvmordsforsøk eller selvpåført skade. Høy grad av heterogenitet vanskeliggjorde sammenligning av de ulike intervensjonene, og forfatterne påpeker at suicidalitet kan ha vært bedre rapportert i venlafaxin-studiene. En annen metaanalyse fra 2020 vurderte effekten og toleransen for antidepressiva i akutt behandling av barn og ungdom med en rekke forskjellige psykiatriske lidelser, blant annet alvorlig depre - sjon (MDD) (Boaden et al., 2020). Her ble suicidalitet målt som selvmordstanker, suicidal atferd (inkludert selvmordsforsøk) og fullførte selvmord. Også i denne metaanalysen var venlafaxin assosiert med økt risiko for selvmordsatferd og selvmordstanker for barn og ungdom med MDD, sammenlignet både med placebo og andre aktive antidepressiva.

En litteraturstudie fra 2014 oppsummerer totalt elleve metaanalyser publisert etter «Black Box warning» fra 2004 (Gordon & Melvin, 2014). Alle metaanalysene oppga en økt risiko for suicidale tanker og handlinger sammenlignet med placebo i den tidlige fasen av behandling med SSRI hos barn og ungdom.

Ingen av de inkluderte metaanalysene rapporterte om selvmord. Gordon og Melvin kommenterer at en av metaanalysene viste en økning i selvmordsrisiko når det ble foretatt et mer liberalt fiksert estimat, men ikke når estimatet var mer konservativt og randomisert.

For de metaanalysene som tok for seg ulike typer SSRI, var risikoratioen konsekvent lavest for fluoxetin, mens SNRI-preparatet venlafaxin var høyest assosiert med suicidale tanker og hendelser. De kommenterer også

En metaanalyse av Stone et al.

(2009) konkluderte med at sammen- hengen mellom risiko for suicidalitet og antidepressiva var sterkt alders- avhengig, med økt risiko kun blant individer under 25 år.

20