PTSD hos barn og unge utsatt for skyteepisoder
En litteraturstudie
Anders Frahm Øie
Det Medisinske Fakultet
Veileder Grete A. Dyb
Nasjonal kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS)
UNIVERSITETET I OSLO
05.03.2015
Innholdsfortegnelse
Innholdsfortegnelse ... 2
Abstract ... 3
Objective ... 3
Methods ... 3
Results ... 3
Conclusions ... 3
Forord ... 4
Innledning ... 4
Metode ... 8
PubMed ... 9
Google scholar ... 9
Resultater ... 12
Forekomst av PTSD hos barn og unge utsatt for skyteepisoder ... 12
Faktorer som samvarierer med PTSD ... 14
Oppsummert forskning ... 19
Diskusjon ... 23
Forekomst av PTSD hos barn og unge utsatt for skyteepisoder ... 23
Faktorer som samvarierer med PTSD ... 24
Styrker og svakheter ved studiene ... 26
Konklusjon ... 27
Fremtidig forskning ... 27
Litteraturhenvisninger ... 27
Abstract
Objective
The objective in this study was to investigate prevalence and correlating factors related to Post traumatic stress syndrome (PTSD) in children and adolescents exposed to shooting episodes.
Methods
Data was obtained from preexisting literature by a systematic search in Pub Med, Google Scholar and Cochrane.
Results
Children and adolescents who have undergone a shooting episode are in danger of developing PTSD in the aftermath of the event. Even though it´s hard to generalize, the existing literature may indicate that approximately 1/3 of the directly involved show signs of PTSD 1-6 months after the episode, with a decreasing prevalence over time, stabilizing at around 1/5 after a year.
Several factors are shown to be associated with PTSD after traumatic shooting events. Peri- and post-traumatic factors seems to have a stronger association with PTSD than pre-traumatic factors. Among the well documented peri- and post-traumatic positive correlating factors are:
level of exposure, strong peritraumatic reactions, the feeling of guilt, the loss of someone close, lack of social support and coexisting psychiatric disease. Of the pre-traumatic associated factors, female gender seems to be the most well documented.
Conclusions
Different patterns of development and difference in associated factors among individuals makes it hard to make a generalized prediction of prevalence in an individual facing a
shooting episode. However it’s important to bear in mind that the prevalence of PTSD, both in the short term and the long term, after such episodes is significant.
The correlating factors mentioned in the results seems to be well documented. However, the lack of pre-test data in the included studies makes it difficult to draw reliable causal
conclusions. For that reason the correlating factors should be treated more as detectors of potential high risk individuals, rather than predictors of outcome in an individual after a shooting episode.
Forord
Etter litt frem og tilbake hvor jeg og en medstudent i utgangspunktet skulle samarbeide om en prosjektoppgave der vi skulle lage en medisinsk mobilapplikasjon, bestemte vi oss i stedet for at vi skulle skrive oppgaver hver for oss.
Da jeg så skulle velge prosjektoppgave alene og på nytt, satte jeg med ned og spurte meg selv hvilke fagfelt som har interessert meg mest i løpet av studiet. Psykiatri pekte seg raskt ut, og særlig barn og ungdomspsykiatri var noe jeg gjerne kunne tenke meg å fordype meg mer i.
Som mange andre ble jeg sterkt preget av terroren på Utøya i 2011. Ingen av mine nære bekjente ble rammet av de grusomme handlingene, men hendelsen satte allikevel spor. I tillegg fulgte jeg det etterfølgende spørsmålet om tilregnelighet eller ikke tilregnelighet tett.
Det samme gjaldt debatten rundt sakkyndige rettspsykiatere. Samlet sett var dette en hendelse som opptok meg i stor grad både emosjonelt og faglig, og jeg satt med et ønske om å lære mer om konsekvensene slik terror kan ha for de involverte i denne og lignende hendelser.
Hensikten med oppgaven er å se nærmere på hvor mange som utvikler Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) i etterkant av slike hendelser, og om det finnes noen fellesnevnere for hvem som utvikler lidelsen i etterkant.
Jeg vil rette en stor takk til Grete A. Dyb for at hun sa seg villig til å ta på seg denne
veilederoppgaven litt på overtid. Jeg har fått god, effektiv og ikke minst hyggelig veiledning i skriveperioden. Jeg vil også takke Jon Magnus Haga for gode innspill underveis.
Innledning
Gjennom tidene har barn og unge blitt utsatt for naturkatastrofer, kriger og ulykker som er potensielt sykdomsfremkallende traumer. Det var imidlertid først i 1930 og 1940-årene at man for alvor begynte å viste interesse for barn og unges helse, og særlig PTSD, i etterkant av traumatiske hendelser. Bodman et al.(1), Carey-Trefzer et al.(2) og Freud og Burlingham et al.(3) gjorde alle studier på barn utsatt for krigstraumer i mellom- og etterkrigstiden. Det skulle imidlertid ta noe tid før det ble gjort studier på barn og unges helse i etterkant av traumatiske hendelser som ikke skyldtes krig. Dette feltet tok seg først opp sent på 1980-tallet og tidlig på 1990-tallet. Pynoos et al.(4, 5) gjorde på denne tiden studier både på barn utsatt for en skyteepisode i Los Angeles og barn utsatt for naturkatastrofer. Stallard et al.(6) undersøkte nivå av PTSD hos barn som hadde vært involvert i trafikkulykker i samme
tidsperiode. På 2000-tallet økte fokuset og antall studier som omhandlet barn/unge og psykisk helse i etterkant av traumer. Eksempelvis tok Kilpatrick et al.(7) for seg psykiske plager hos barn utsatt for vold, mens Connolly et al.(8) så på PTSD hos barn i etterkant av
hjertekirurgiske inngrep. Videre så Kaplow et al. (9) på forekomsten av PTSD hos barn etter seksuelle overgrep. Når det gjelder andre studier gjort på barn og unge utsatt for skyteepisoder er det kun gjort et fåtall studier før 2000-tallet, og hovedvekten av litteraturen på området er under 10 år gammel. Temaet er derfor på langt nær tilstrekkelig belyst gjennom forskning, og det er derfor knyttet usikkerhet til eksisterende kunnskap.
I den vestlige verden er ikke lenger krig den største trusselen i barn og unges liv. Dessverre har ulike former for terror og voldelige kriminelle handlinger vokst frem i takt med krigens tilbaketog. Vi har sett flere brannstiftelser (for eksempel i Gøteborg 1998), en rekke
bombeangrep (for eksempel i Kaspiysk, Russland i 2002) og gisseltakinger av barn (for eksempel Beslan 2004). Vi har i tillegg hatt flere episoder i ikke-vestlige land hvor barn og unge har blitt utsatt for mineeksplosjoner rettet mot skolebusser (Sri Lanka 2006),
rakettangrep (Gaza 2008), overfall med knivstikking (Kina 2012) og forgiftninger
(Afghanistan 2013). I tillegg til disse hendelsene har vi hatt en rekke tragiske skyteepisoder, hvor særlig skolemassakre med til dels svært unge gjerningsmenn og ofre har gjort sterke inntrykk. Skyteepisodene har i hovedsak skjedd i USA, men heller ikke Europa og Norden, har vært skånet for slike episoder i den senere tid. Skolemassakrene i Jokela i 2007 og Kauhajoki i 2008 i Finland, samt Utøyatragedien i 2011 er alle triste eksempler på dette.
Dessverre kan det se ut som at denne type trussel er noe vi må leve med. Så sent som i desember 2014 ble 132 elever drept i et terrorangrep på en skole i Peshawar i Pakistan.
Traumatiske hendelser kan gi flere psykiske sekveler hos barn og unge, hvor Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) er den mest sentrale. Kort fortalt er PTSD en vedvarende angsttilstand som kan utvikles i etterkant av en traumatisk hendelse. Lidelsen kjennetegnes ved vedvarende gjenopplevelse av hendelsen, unngåelse av stimuli som kan minne om hendelsen og/eller følelsesmessig nummenhet, samt økt autonom aktivering.
Kort om Posttraumatisk stresslidelse
Beskrivelsen av PTSD i denne oppgaven tar utgangspunkt i kriteriene hentet fra Diagnostic and Statistical Manual, Fourth edition, (DSM IV)(10), og disse er kort sammenfattet og gjengitt her. I ettertid har det kommet et oppdatert sett kriterier i DSM V, men en studie på Utøyaofrene viste at prevalensen av PTSD ikke var signifikant annerledes når man sammenlignet DSM IV og DSM V, og det vil derfor ikke gås nærmere inn på de nye kriteriene i denne oppgaven(11).
Som vist i faktaboksen består diagnosen av seks ulike kriterier.
Kriterium A dreier seg om den traumatiske hendelsen. Dette kriteriet deles igjen inn i de objektive aspektene (A1) og de subjektive aspektene (A2).
For A1 gjelder det at personen skal ha vært i livsfare eller trussel om alvorlig fysisk skade med elementer av grufullhet eller skrekk. Kriterium A2 sier at
hendelsen skal ha ført til umiddelbar reaksjon med overraskelse, skrekk og/eller hjelpeløshet. Hos barn kan dette uttrykkes som disorganisert eller
agitert/forstyrret oppførsel.
Kriterium B dreier seg om vedvarende gjenopplevelse av den traumatiske hendelsen. Gjenopplevelse kan være enten bilder, tanker eller minner som trenger seg på enten i drømmer eller våken tilstand. Barn kan uttrykke
gjenopplevelse som repeterende lek som inkluderer elementer fra hendelsen, eller i form av skremmende drømmer uten gjenkjennbare elementer fra hendelsen. Minst ett av symptomene på gjenopplevelse må være tilstede for å kunne stille diagnosen PTSD.
Kriterium C består av syv ulike symptomer som beskriver unngåelsesatferd eller
følelsesmessig nummenhet. Symptomene på unngåelse kan være at man unngår å ta frem hendelsen i tanker eller samtaler, eller at man unngår steder eller å gjøre aktiviteter som kan frembringe minner om hendelsen. Følelsesmessig nummenhet handler om emosjonelle forandringer, enten ved ufrivillig endret interesse for aktiviteter, redusert emosjonelt engasjement, følelse av å være fremmedgjort overfor andre mennesker eller innskrenket følelsesliv. Minst tre av symptomene på enten unngåelsesatferd eller følelsesmessig nummenhet må være tilstede for å kunne stille diagnosen PTSD.
Kriterium D dreier seg om økt fysiologisk respons. Fellesnevneren for dette er økt
fluktrespons i det autonome nervesystemet, noe som kan arte seg som søvnvansker, hyppige oppvåkninger, redusert terskel for sinneutbrudd, vanskeligheter med å samle tankene eller at
PTSD (DSM IV)
Diagnosekriteriene i DSM IV er delt inn i seks ulike kriterier (A-F).
A – Utsatt for traumatisk hendelse
B - Vedvarende gjenopplevelse av hendelsen
C – Vedvarende unngåelse av stimuli som kan minne om hendelsen og/eller følelsesmessig nummenhet D – Økt autonom aktivering
E – Kriteriene B-D må ha varighet over 1 mnd.
F - Symptomene fører til betydelige plager eller nedsatt funksjon hos den rammede
Deles i akutt (symptomene varer i under 3 mnd.) og kronisk (symptomene varer i over 3 mnd.).
Kan ha forsinket oppstart (oppstart etter 6 mnd.)
man reagerer på lavere stimuli enn normalt. Minst to av disse symptomene må være tilstede for å kunne stille diagnosen PTSD.
Kriterium E handler om varighet (hele sykdomsbildet må ha vært tilstede i minst 1 måned), mens kriterium F handler om at tilstanden må ha medført vesentlig ubehag eller
funksjonssvikt slik som sosiale vansker, sykefravær eller vansker med skolearbeid.
PTSD kan arte seg forskjellig hos barn sammenlignet med voksne. Kriteriene A og B er forsøkt tilpasset barn som ennå ikke har fullt utviklede språkevner, men allikevel har det blitt vist at barn som sannsynligvis skulle hatt diagnosen PTSD, ikke får denne diagnosen fordi de ikke oppfyller de ”voksensentrerte” kriteriene(12).
PTSD avgrenses i ICD10 og DSM IV mot akutt stresslidelse. Akutt stresslidelse har i
hovedsak de samme symptomene som PTSD, men har en varighet på to dager til fire uker, og starter innen fire uker etter den traumatiske hendelsen. Varer den akutte stresslidelsen over fire uker bør PTSD vurderes.
Figur 1
Figuren viser en modell over ulike forløp i etterkant av en traumatisk hendelse. Hentet fra forelesning av Dyb i i forbindelse med studien på Utøyaofrene.
Denne oppgaven har to mål. Det første målet er å forsøke å finne ut hvor stor andel av barn og unge utsatt for skyteepisoder som utvikler PTSD i etterkant av hendelsen, og om prevalensen endrer seg over tid. Oppgavens andre mål, er å se på om det finnes fellesnevnere i litteraturen for hvilke pre- peri- eller posttraumatiske faktorer som samvarierer med PTSD i slike
situasjoner.
Metode
Det ble utført et systematisk litteratursøk for å finne studier som tar for seg PTSD hos
barn/unge etter skyteepisoder. I hovedsak ble det søkt i Pub Med, men det ble også gjort søk i Google Scholar og Cochrane.
Følgende inklusjonskriterier ble satt opp:
• Traumeeksponering: studien skal inkludere personer som har fått PTSD etter å ha opplevd eller vært vitne til en skyteepisode i fredstid. PTSD på grunn av
krigssituasjoner, enten det gjelder barnesoldater eller uskyldige ofre for skyeepisoder forbundet med en krigssituasjon, inkluderes ikke. Studier som utelukkende fokuserer på personer som har fått PTSD indirekte gjennom andres involvering i en traumatisk hendelse, på bakgrunn av mediedekning eller av annen årsak, men som selv ikke var tilstede på selve hendelsen, inkluderes heller ikke.
• Alder: på grunn av begrenset antall publikasjoner er det ikke satt noen absolutt
aldersgrense, annet enn at flertallet i studiene må kunne regnes som barn eller ungdom.
Studier som i utelukkende eller i hovedsak omhandler voksne personer inkluderes derfor ikke.
• Språk: bare litteratur på norsk eller engelsk ble inkludert.
For å finne flest mulig relevante studier innen et såpass begrenset felt er det ikke satt kriterier på utvalgets størrelse, kjønnsfordeling, studiens alder eller tidspunkt etter hendelsen studien er gjort. Det er gjort unntak fra inklusjonskriteriene når det gjelder metaanalyser og systematiske oversikter, hvor også studier som omhandler barn/unge og PTSD av andre årsaker enn
skyeepisoder inkluderes. Årsaken er at det ikke lyktes å finne metaanalyser eller oversiktsartikler som omhandler både PTSD, skyteepisoder og barn/unge.
Følgende søk ble foretatt:
PubMed
• Child* PTSD Shooting (11 treff – 5 potensielle relevante artikler – 1 inkludert)
• Child* Massacre (17 treff – 1 potensielt relevant artikkel – 1 inkludert)
• Adolecent* Massacre (0 treff)
• Massacre PTSD (5 treff - 1 potensielt relevant artikkel – 0 inkludert)
• Adolecent* PTSD Shooting (25 treff – 14 potensielt relevante artikler – 5 nye artikler inkludert - 1 artikkel allerede inkludert fra tidligere)
• PTSD Shooting* (77 treff – 25 potensielt relevante artikler - 5 nye artikler inkludert – 4 allerede inkludert fra tidligere)
• Beslan and PTSD (12 treff – 4 potensielt relevante artikler – 3 inkludert)
• Meta-analysis PTSD Shooting (0 treff)
• Meta-analysis PTSD Child* (0 treff)
• Meta-analysis PTSD Adolecent* (0 treff)
• Review PTSD Shooting (1 treff – 1 potensielt relevant - 0 inkluderte)
• Review PTSD Child* (1 treff – 0 relevante)
• Review PTSD Adolecent* (0 treff)
Samtlige treff ble vurdert av forfatteren. Alle potensielle relevante artikler ble lest i fulltekst.
Bare åpenbart irrelevante treff basert på sammendraget eller overskriften ble utelatt uten å lese fulltekst.
Google scholar
De samme søkene ble gjort i Google Scholar. Siden søkene i Google Scholar fører til et enormt antall resultater ble søket begrenset til de 10 første sidene (de 100 øverste treffene for hvert søk). Følgende søk ga funn av artikler som ikke ble funnet i Pub Med.
• PTSD child* Shooting (1 ny artikkel oppdaget og inkludert)
• PTSD Meta-analysis Child* (2 nye artikler oppdaget og inkludert)
Det ble også søkt i Cochrane library etter meta-analyser og systematiske oversikter, men ingen relevante artikler ble funnet.
I tillegg til søkene ble fire relevante studier oppdaget underveis, nevnt som kilder i de inkluderte studiene. Det siteres også til enkelte andre relevante publikasjoner som i utgangspunktet ikke er en del av de inkluderte studiene, men som allikevel inneholder interessante poenger.
Tabell 1
Tabellen viser de inkluderte studiene i oppgaven.
Studie Utvalg (N) Alder Tidspunkt etter
hendelse Pynoos et al.
(1987) (4)
159 (14,5% av alle skolebarna)
5- 13 år 1 mnd
Nader et al.
(1990) (13)
100 6-14 år 14 mnd
Schwarz et al.
(1991) (14)
64 5-12 år 8-14 mnd
Scrimin et al.
(2006) (15)
22 6-14 år 3 mnd
Scrimin et al.
(2011) (16)
58 9-14 år 3 år
Littleton et al.
(2011) (17)
T1: 298 T2: 263 T3: 258
Snittalder 19,4 år ved T1
T1: 2mnd T2: 6 mnd T3: 12 mnd Hughes et al.
(2011) (18)
4639 Ikke
oppgitt.(Studenter ved universitet)
3-4 mnd
Bardeen et al.
(2013) (19)
T1: 812 T2: 691 T3: 588
Snittalder 19,6 år ved T2
T1: før skyeepisoden T2: 29,5 dager T3: 8 mnd Aakvaag et al.
(2014) (20)
325 13 – 57 år (92,5%
under 25 år)
4-5 mnd
Moscardino et al. (2014) (21)
60 14-18 3 år
Jensen et al.
(2015) (22)
325 (66,3% av de overlevende)
13 – 57 år (92,5%
under 25 år)
4-5 mnd
Suomalainen et 231 (49% av de 13 – 19 år 4 mnd
al. (2011) (23) overlevende) Dyb et al.
(2014) (24)
325 (66,3% av de overlevende)
13 – 57 år (92,5%
under 25 år)
4-5 mnd
Miron et al.
(2014) (25)
T1: 1045 T2: 691 T3: 588
Snittalder 19,6 år ved T2
T1: før skyeepisoden T2: 29,5 dager T3: 7 mnd Kumpula et al.
(2011) (26)
T1: 1045 T2: 691 T3: 532
Snittalder 19,9 år ved T2
T1: før skyeepisoden T2: 29,5 dager T3: 9 mnd Haravouri et al.
(2011) (27)
231 13-19 4 mnd
Thoresen et al.
(2014)(28)
285 13-47 (93%
under 25 år)
14-15 mnd
Littleton et al.
(2009) (29)
T1: 298 T2: 263
Snittalder 19,4 år ved T1
T1: 2 mnd T2: 6 mnd
Tricky et al.
(2012) Meta- analyse (30)
32 238 (64 studier)
6-18 år Ikke funnet
Cox et al.
(2008) Meta- analyse (31)
1 159 (14 studier)
5-18 år 2 uker – 18 mnd
Pine and Cohen (2002)
Systematisk oversikt (32)
4955 (11 studier)
2-15 år 5 – 17 år etter traumet
Resultater
Forekomst av PTSD hos barn og unge utsatt for skyteepisoder
USA er landet som har vært hardest rammet av skyteepisoder. Det er derfor ikke overraskende at de første studiene på området ble gjort her. Pynoos et al.(4) studerte barneskolebarn etter et snikskytterangrep på en skolegård i Los Angeles i 1984. Ett barn og én forbipasserende ble drept, mens 13 ble skadet da snikskytteren åpnet ild fra et vindu tvers over gaten, like etter at skoleklokka hadde ringt for dagen. 38% av barna viste tegn til moderat eller alvorlig PTSD én måned etter hendelsen, men antallet varierte stort med grad av eksponering(4). Hele 77% av de som var i skolegården under skytingen viste tegn til moderat eller alvorlig PTSD én måned etter hendelsen. Dette tallet holdt seg nokså stabilt også etter 14 måneder, da Nader et al.(13) fant at 74% av de overlevende som hadde oppholdt seg i skolegården fortsatt viste tegn til PTSD. Imidlertid scoret alle gruppene (også de som oppholdt seg i skolegården under skytingen) lavere på PTSD reaction index score 14 måneder etter hendelsen, sammenlignet med én måned etter hendelsen(13).
Scwartz et al.(14) fant på sin side at 23% av barneskolebarna som ble eksponert for hendelsen hvor en psykisk syk kvinne skjøt og drepte ett barn, samt skadet fem andre på en barneskole i Illinois i 1988, viste symtpomer som kunne forsvare en PTSD-diagnose. Denne studien ble gjort mellom 8 og 14 mnd. etter hendelsen(14).
En studie fra Scrimin et al.(15) etter gisseldramaet i Beslan i 2004 hvor gisseltakere holdt 1200 barn og deres foreldre innesperret i en skolebygning i tre dager uten mat og drikke, og hvor 330 ble skutt og drept (186 av dem barn), viste at hele 77,3% av studiepopulasjonen oppfylte de diagnostiske kriteriene for PTSD tre måneder i etterkant av hendelsen(15). En ny studie tre år etter hendelsen på en annen populasjon med både direkte og indirekte involverte, viste PTSD hos 29,3% totalt, mens prevalensen var 50% hos de som hadde vært direkte involvert i gisseldramaet(16).
Studier gjort av Littleton et al.(29) etter massakeren på universitetet Viginia Tech i 2007 hvor 49 studenter ble skutt og 32 drept, viste at 30% av de undersøkte kvinnene hadde kliniske tegn til PTSD to måneder etter hendelsen, mot 24% av kvinnene seks måneder etter hendelsen(29).
Studien fra Hughes et al.(18) på bakgrunn av samme skyteepisode på Virginia Tech, men utført på et større utvalg studenter, fant at 15,4% hadde tegn på PTSD 3-4 mnd. etter hendelsen(18).
Baarden et al.(19) hadde av tilfeldige grunner både predata og postdata i sin studie. Årsaken var at et utvalg universitetsstudenter ved Northern Illinois University som i utgangspunktet var inkludert en longitudinell studie som skulle undersøke kvinners retraumatisering etter seksuelle overgrep, ble utsatt for en skyteepisode i 2008, der gjerningsmannen såret 21 og drepte 5 studenter da han åpnet ill i et av klasserommene. Andelen med PTSD økte med 29%
ca. én måned etter skyteepisoden (fra 20% før episoden til 49% etter episoden), men dette tallet hadde sunket, til ”bare” 11% syv måneder etter skyteepisoden, altså en lavere andel enn før skyteepisoden(19).
En studie fra Suomalainen et al.(23) etter en skyteepisode på en videregående skole i Jokela i Finland 2007 der en 18 årig skoleelev skjøt og drepte åtte personer, og ytterligere 12 personer kom til skade, viste at andelen overlevende med sannsynlig PTSD lå på 19% (27% hos kvinner og 7% hos menn)(23).
De overlevende etter massakren på Utøya i 2011 med 564 involverte, 69 drepte og 56 alvorlig skadde, viste at 47% av de 325 deltakerne i studien til Dyb et al.(24) hadde kliniske tegn på PTSD i etterkant. 11% oppfylte kriteriene i kategori B, C og D og ble definert som ”full”
PTSD, mens 36% oppfylte kriteriene i to av kategoriene B, C eller D og oppfylte kriteriene satt for ”partiell” PTSD(24).
Figur 2
Figuren sammenfatter de inkluderte primærstudiene som angir totalprevalens av PTSD for alle de involverte i studien*.
* Fotnote: i studiene til Scrimin et al.(15, 16) er populasjonene ulike, mens populasjonene er like hos de andre forfatterne som har studier i flere tidsintervaller (Littleton et al.(29), Pynoos et al./Nader et al.(4, 13) og Bardeen et al.(19))
Faktorer som samvarierer med PTSD
Pynoos et al.(4) og Nader et al.(13) var som nevnt blant de første som på så på PTSD hos barn i etterkant av skyteepisoder, og de første som fant samvariasjon mellom grad av eksponering og PTSD. Utvalget var overlevende etter den tidligere nevnte snikskytterepisoden i en
skolegård på en barneskole i Los Angeles i 1984. Studien til Pynoos et al.(4) viste signifikant økt forekomst av PTSD hos de som var i skolegården eller på skolens område under
skyteepisoden, sammenlignet med de som var på vei hjem, hjemme for dagen eller borte fra skolen av annen grunn (sykdom, ferie). Her var variasjonen i gjennomsnittlig PTSD Reaction Index score (PTSD-RI) mellom de ulike eksponeringsgruppene 9 poeng fra den minst
eksponerte gruppen til den mest eksponerte gruppen. Imidlertid viste ikke studien signifikant forskjell mellom de som var i skolegården og de som var inne i skolebygningen, selv om bare de i skolegården ble direkte utsatt for skyteepisoden.
Eksponering var ikke det eneste denne studien så på. De fant videre at de som opplevde tap av en nær venn scoret høyere på PTSD RI enn de som ikke opplevde tap av en nær venn. Dette
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
1-‐3 mnd 4-‐6 mnd 7 mnd -‐>
% PTSD
Tid etter hendelse
Hughes Suomalainen Littleton Pynoos/Nader Bardeen Scwartz Scrimin Dyb
funnet var signifikant innenfor alle de ulike eksponeringsgruppene. Også de med skyldfølelse forbundet med hendelsen hadde høyere PTSD-RI score enn de som ikke hadde skyldfølelse (i gjennomsnitt forskjell på 6,1 i PTSD-RI mellom de to gruppene). De samme funnene ble bekreftet av Nader et al.(13) i en studie på den samme populasjonen 14 mnd. etter
skyeepisoden.
Pynoos et al.(4) fant ingen forskjeller i forekomst av PTSD basert på alder, etnisitet eller kjønn.
Senere har også Hughes et al.(18) funnet signifikant samvariasjon mellom eksponering og PTSD i en studie gjort 3-4 mnd. etter Virginia Tech-massakren. De fant også, i likhet med Pynoos et al.(4), samvariasjon mellom PTSD og ulike former for det å kjenne noen som var drept eller skadet i hendelsen(18).
Tabell 2
Tabellen oppsummerer faktorene som viste signifikant samvariasjon med PTSD i studien til Hughes et al.(18)
Korrelerende faktor Odds ratio 95% konfidensintervall
Nær venn ble drept 2,8 2,1 – 3,7
Kunne ikke få kontakt med nære venner i etterkant
1,9 1,5 – 2,4
Nær venn ble skadet 1,8 1,2 – 2,6
Eksponering for traumet 1,5 1,2 – 1,9
Bekjent ble drept 1,5 1,2 – 1,9
Perifer bekjentskap ble skadet
1,2 1,0 – 1,5
Flere senere studier støtter at grad av eksponering samvarierer med utvikling av PTSD.
Imidlertid ble det ikke funnet noen slik samvariasjon i Schwartz et al.(14) sin studie gjort på overlevende etter den nevnte skyteepisoden på en barneskole i Illinois i 1988.(14)
Som hos Pynoos et al.(4) har Aakvaag et al.(20) også funnet at skyldfølelse kan spille inn på hvem som utvikler PTSD eller ikke. I en studie på bakgrunn av materiale samlet inn 4-5 mnd.
i etterkant av Utøyatragedien, rapporterte de som ofte opplevde traumerelatert skyldfølelse i etterkant av hendelsen i gjennomsnitt 0,33 høyere poengsum på PTSD-RI (skala 0-4), enn de som ikke rapporterte at de hadde skyldfølelse. Også de som ofte opplevde skam tilknyttet hendelser som hadde skjedd under eller etter massakren, hadde en høyere gjennomsnittlig poengsum enn de som ikke følte skam. Her lå gjennomsnittstallet 0,54 høyere(20).
Samvariasjon mellom skyldfølelse og PTSD ble også funnet av Moscardino et al.(21) på overlevende barn i etterkant av Belsan-kidnappingen.(21)
Tre år etter gisseltakningen i Beslan i 2004 så Scrimin et al.(15) blant annet på hyppigheten av påminnelser, grad av eksponering og mestringsstrategier i etterkant av hendelsen. Studiene fant tre signifikante faktorer som hadde positiv korrelasjon med PTSD. Disse tre faktorene var 1) direkte eksponering vs. indirekte eksponering (OR 30,18), 2) det å søke sosial støtte som mestringsstrategi ved påminnelse om hendelsen i etterkant (OR 17,21) og 3) hyppigheten av post-traumatiske traumepåminnelser relatert til hendelsen (OR 4,62). Heller ikke denne studien fant forskjeller mellom kjønnene med tanke på hvem som utviklet PTSD eller ikke(15).
Sammenhengen mellom PTSD og mestringsstrategier ved påminnelser om hendelsen ble også studert av Littleton et al.(17) på overlevende etter Virginia Tech-massakren. Denne studien fant ingen samvariasjon mellom uhensiktsmessige mestringsstrategier og PTSD.
Uhensiktsmessige mestringsstrategier var definert som unngåelsesatferd, sosial
tilbaketrekning, ønsketenkning eller selvkritikk. Imidlertid fant de at de som allerede hadde PTSD-symptomer i større grad enn andre brukte de uhensiktsmessige
mestringsstrategiene(17).
Mens Scrimin et al.(15) og Littleton et al.(17) så på mestringsstrategier i møte med posttraumatiske traumepåminnelser, var Jensen et al.(22) opptatt av peritraumatiske
mestringsstrategier i forbindelse med Utøyaepisoden. De som brukte enten problemløsende mestringsstrategi (”jeg tenkte på hva jeg kunne gjøre for å bedre situasjonen, før jeg gjorde noe”) eller en positiv kognitiv restrukturerings-mestringsstrategi (fortalte seg selv at alt ville gå bra), hadde lavere forekomst av PTSD i etterkant av hendelsen, sammenlignet med de som brukte mindre hensiktsmessige mestringsstrategier. Her var de mindre hensiktsmessige mestringsstrategiene unngåelse (dagdrømme/unngå å tenke på hendelsen), problemfokusert sosial støtte (rådføre seg med andre om hvordan situasjonen kunne bedres), følelsesmessig sosial støtte (søke trøst/støtte) søke støtte i religion og søke mening (hvorfor skjer dette?)(22).
Da skolemassakrene kom til Norden og Jokela i Finland i 2007 var det ennå ikke gjort noen studier som fokuserte på sosial støtte i etterkant av en slik hendelse. Suomalainen et al.(23) tok tak i dette temaet og fant at studenter med lav opplevd sosial støtte fra familie og venner i etterkant av hendelsen hadde høyere forekomst av PTSD sammenlignet med de som i høy grad opplevde sosial støtte fra familie og venner. Også i denne studien hadde de som i høy grad var eksponert for hendelsen høyere forekomst av PTSD enn de som i mindre grad var eksponert. I motsetning til hos Scrimin et al.(15) og Pynoos et al.(4)/Nader et al.(13) viste studien også en sterk og signifikant økt forekomst av sannsynlig PTSD i etterkant av hendelsen hos kvinner/jenter sammenlignet med menn/gutter(23). Verken sosioøkonomisk status, boforhold med én eller to biologiske foreldre, alder eller tidligere kontakt med
helsesystemet vedrørende psykiske problemer, hadde signifikant samvariasjon med PTSD(23).
Tabell 3
Tabellen oppsummerer faktorene som viste signifikant samvariasjon med PTSD i studien til Suomalainen et al.(23)
Korrelerende faktor Odds ratio 95% konfidensintervall
Kjønn (kvinner > menn) 3,95 2,04 – 7,66
Grad av eksponering 2,57 1,42 – 4,68
Sosial støtte (venner) 0,85 0,76 – 0,96
Sosial støtte (familie) 0,85 0,75 - 0,97
Også Dyb et al.(24) så på sosial støtte i sin studie på Utøyaofrene. Denne studien egner seg særlig godt til å kunne påvise forhold som assosieres med PTSD i etterkant av skyteepisoder, siden massakren skjedde på en liten, avgrenset øy hvor alle var i reell livsfare og
eksponeringen var nokså lik. Resultatene fra denne studien viser i likhet med Suomalainen et al.(23) korrelasjon mellom grad av sosial støtte og PTSD. Som i tidligere studier viste også denne studien samvariasjon mellom PTSD og det å være jente/kvinne, samt tap av nær relasjon. Det samme gjaldt pågående smerter fra skader etter hendelsen, noe som tidligere ikke hadde vært belyst før denne studien. Det ble også funnet samvariasjon mellom PTSD og etnisitet, peritraumatiske reakasjoner og alder (eldre > yngre). Grad av eksponering viste i denne studien en liten, men fortsatt signifikant samvariasjon med PTSD(24). Sosioøkonomisk status hos foreldre (målt etter utdanning), eller det å bo med bare én forelder eller alene vs. det å bo sammen med to foreldre, viste ingen signifikant samvariasjon med PTSD(24).
Tabell 4
Tabellen oppsummerer faktorene som viste signifikant samvariasjon med PTSD i studien til Dyb et al.(24)
Korrelerende faktor Regresjonskoeffisient 95% konfidensintervall
Sosial støtte -0,379 -0,492 til – 0,266
Kjønn (kvinner > menn) 0,341 0,215 - 0,466
Pågående smerter 0,308 0,119 - 0,498
Etnisitet * 0,291 0,090 – 0,493
Tap av nær relasjon (nær venn eller kjæreste)
0,258 0,117 - 0,399
Peritraumatiske reaksjoner
**
0,230 0,147 - 0,314
Grad av eksponering 0,033 0,003 – 0,063 Alder (eldre > yngre) -0,015 -0,028 til -0,002
* Høyere forekomst av PTSD hos personer med to foreldre født i utlandet enn hos personer med én eller to norskfødte foreldre.
** Emosjonelle eller psykiske reaksjoner underveis eller umiddelbart etter hendelsen.
Sosial støtte ble også vist å samvariere med PTSD hos Miron et al.(25) i en studie på de tidligere nevnte kvinnelige studentene på Northern Illinois University, hvor predata hadde blitt samlet inn til en annen studie i perioden 2006-2008, og som så ble høyaktuelle som sammenligning med postdata i forbindelse med at universitetet ble utsatt for en skyteepisode i 2008. Studien fant i tillegg signifikant samvariasjon mellom PTSD og det å ha hatt en
peritraumatisk disossiativ hendelse. Denne studien så også på følelsesregulering i etterkant av hendelsen, noe som ikke hadde blitt studert tidligere. Her fant de at problemer med
følelsesregulering i etterkant av hendelsen (målt med Difficulties in Emotion Regulation Scale) viste samvariasjon med PTSD. Som i flere andre studier kommer også grad av eksponering ut som en samvarierende faktor. Det samme gjorde det å ha hatt PTSD tidligere i livet og de som rapporterte posttraumatisk vekst (på ulike måter kommet styrket ut av hendelsen)
sammenlignet med de som ikke rapporterte at de kom styrket ut av hendelsen. Alle disse seks funnene viste seg å være signifikante predikatorer for PTSD både én måned og åtte måneder etter hendelsen(25).
Problemer med følelsesregulering i forkant av hendelsen, ulikt følelsesregulering i etterkant av hendelsen, viste ingen samvariasjon med PTSD.
Verken generelt psykisk ubehag i forkant av hendelsen (basert på Symptom checklist 10), emosjonelle problemer som begrenser daglige aktiviteter i forkant av hendelsen (målt med Rand Health Quality of Life Items) eller ”experiental avoidance” (Unngåelse av
negative/uønskede tanker, følelser, minner eller andre interne opplevelser – målt med
Acceptance and Action Questionare AAQ II), viste signifikant samvariasjon med PTSD etter én eller åtte måneder.
Tabell 5
Tabellen oppsummerer faktorene som viste signifikant samvariasjon med PTSD i studien til Miron et al.(25)
Korrelerende faktor Odds ratio 95% konfidensintervall Peritraumatisk dissosiativ
hendelse
4,40 2,79 – 6,94
Følelsesregulering i etterkant 4,27 2,41 – 7,58
av hendelsen
Sosial støtte 0,48 0,33 – 0,70
Peritraumatisk vekst 1,88 1,25 – 8,83
Tidligere PTSD 1,81 1,18 – 2,77
Grad av eksponering 1,69 1,33 – 2,14
Peritraumatisk dissosiativ hendelse ble i likhet med hos Miron et al.(25) målt på samme utvalg kvinner hos Kumpula et al.(26). Denne studien viste at peritraumatisk dissosiativ hendelse samvarierte med PTSD-symptomer etter 1 måned, men predikerte ikke PTSD etter 8 måneder hos de som allerede hadde symtomer etter 1 måned.(26)
Den senere tid har det blitt økt fokus på medieeksponering i etterkant av skyteepisoder.
Haravuori et al.(27) fant at personer som lot seg intervjue av media i etterkant av skyteepisoden i Jokela i Finland, hadde signifikant høyere IES-score fire måneder etter hendelsen, enn de som enten ikke ble forespurt om å intervjues av media eller de som ble forespurt og sa nei(27). En studie av Thoresen et al.(28) på Utøyaofrene 14-15 måneder etter hendelsen viste at bare de som opplevde det å bli intervjuet i etterkant som nokså plagsomt, svært plagsomt eller ekstremt plagsomt hadde høyere forekomst av posttraumatisk stress, sammenlignet med de som ikke syntes kontakten med media var plagsom. De som syntes kontakten var litt plagsom viste ikke høyere forekomst enn de som ikke synes det var
plagsomt i det hele tatt. Studien ga imidlertid ikke grunnlag for å hevde at medieeksponering i seg selv øker sannsynligheten for PTSD(28).
Oppsummert forskning
Det har ikke lyktes å finne metaanalyser eller systematiske oversiktsartikler som omhandler både barn/unge og skyteepisoder. Imidlertid ble det funnet to metaanalyser og én systematisk oversikt som omhandler PTSD hos barn og ungdom uavhengig av utløsende traumatisk hendelse.
Trickey et al.(30) gjennomførte en metaanalyse som omhandler PTSD hos barn og ungdom (6-18 år), uavhengig av utløsende traume. Av samvariasjoner som også er belyst i de inkluderte primærstudiene i denne oppgaven ble følgende funnet: grad av sosial støtte, opplevd livstruende situasjon, traumets alvorlighetsgrad, peritraumatisk frykt, sorg, belastende hendelser tidligere i livet og det å bruke uhensiktsmessige mestringsstrategier (tankesuppresjon eller distraksjon). Også kjønn (det å være kvinne) og sosioøkonomisk status viser liten til middels samvariasjon med utvikling av PTSD, mens det å være av
minoritetsbakgrunn viste en liten, men signifikant effekt. Alder viste imidlertid ingen signifikant samvariasjon i denne metaanalysen. Medieeksponering viste en svak positiv korrelasjon, men funnet var ikke statistisk signifikant.
I tillegg til de omtalte funnene, inneholder metaanalysen flere andre signifikante funn, som i liten grad er studert i de inkluderte primærstudiene i denne oppgaven. Dysfunksjonelle familieforhold, komorbid psykisk lidelse hos den involverte eller foreldrene, sosial tilbaketrekking, lav intelligens og lav selvtillit viser alle korrelasjon med PTSD i metaanalysen(30).
Metaanalysen indikerer også at peri- og post-traumatiske hendelser har større innvirkning på om man utviklet PTSD enn pre-traumatiske forhold(30). Dette er i tråd med hva Brewin et al.
(33) og Ozer et al.(34) har vist i sine metaanalyser utført på voksne.
Tabell 6
Tabellen oppsummerer faktorene som viste signifikant samvariasjon med PTSD i metaanalysen til Trickey et al.(30)
Korrelasjon med PTSD Regresjonskoeffisient 95% konfidensintervall
Fortrenging av tanker* 0,70 0,51 – 0,88
PTSD-symptomer
umiddelbart etter hendelsen
0,64 0,20 – 1,07
Det å skylde på andre for hendelsen
0,47 0,14 – 0,81
Distraksjon* 0,47 0,12 – 0,83
Dysfunksjonelle familieforhold
0,46 0,15 – 0,77
Komorbid psykisk lidelse 0,40 0,34 – 0,47
Sosial tilbaketrekking 0,38 0,31 – 0,46
Opplevd fare for eget liv 0,36 0,31 – 0,42
Peritraumatisk frykt 0,36 0,13 – 0,59
Sosial støtte 0,33 0,13 – 0,53
Traumets alvorlighetsgrad 0,29 0,24 – 0,35
Psykisk lidelse hos foreldre 0,29 0,22 – 0,36
Sorg 0,22 0,12 – 0,32
Belastende hendelser posttraumatisk
0,21 0,14 – 0,28
Belastende hendelser pretraumatisk
0,21 0,11 – 0,31
Lav intelligens 0,20 0,08 – 0,32
Sosioøkonomisk status 0,16 0,05 – 0,28
Lav selvtillitt pretraumatisk 0,16 0,05 – 0,28
Kvinne/jente 0,15 0,13 – 0,18
Minoritetsbakgrunn 0,08 0,04 – 0,12
Tid etter traumet -0,18 -0,34 til -0,03
* Som mestringsstrategi i etterkant av traumet
Den andre relevante metaanalysen som ble funnet er det Cox et al.(31) som står bak. Studier på barn/ungdom mellom 5-18 år som hadde vært involvert i ulykkestraumer ble inkludert i denne metaanalysen. Det ble funnet en sterk sammenheng mellom utvikling av PTSD og det at det utløsende traumet var en livstruende hendelse. Også posttraumatiske plager hos de involvertes foreldrene korrelerte med PTSD i etterkant. De fant også en signifikant, men svakere sammenheng mellom PTSD og følgende faktorer: kjønn (kvinner mer utsatt enn menn), pretraumatisk psykopatologi, alder (eldre mer utsatt enn yngre), utsatt for tidligere traume, skadens alvorlighetsgrad og involvering av familiemedlemmer eller venner i hendelsen(31).
Tabell 7
Tabellen oppsummerer faktorene som viste signifikant samvariasjon med PTSD i metaanalysen til Cox et al.(31).
Korrelerende faktor Regresjonskoeffisient ”Range of effect size”
Livstruende hendelse 0,38 0,28 – 0,52
Posttraumatiske plager hos foreldre
0,29 0,04 – 0,65
Pretraumatisk psykopatologi 0,22 0,13 – 0,39
Kjønn (kvinner > menn) 0,18 -0,01 – 0,28
Skadens alvorlighetsgrad 0,09 -0,05 – 0,39
Involvering av
familiemedlemmer/venner
0,09 0,02 – 0,43
Utsatt for tidligere traume 0,08 -0,29 – 0,26
Alder (eldre > yngre) -0,04 -0,34 – 0,12
I tillegg til de to metaanalysene er det også publisert en systematisk oversikt fra Pine & Cohen et al.(32) som tar for seg hvilke faktorer som har innvirkning på hvem som utvikler
psykiatrisk sekvele i etterkant av traumatiske hendelser. Alderen på de studerte varierte fra 2 til 16 år, og ulike traumatiske hendelser ble inkludert. Blant disse var jordskjelv, bussulykke, seksuelt overgrep, samt snikskytterepisoden studert av Pynoos et al.(4) og Nader et al.(13).
Her påpekes det at særlig tre faktorer har innvirkning på hvem som utvikler PTSD i etterkant av traumatiske hendelser. Disse tre faktorene er 1) grad av eksponering, 2) sviktende sosial støtte/sviktende sosiale forhold i hjemmet og 3) barn som viser/har vist tegn til eksisterende psykiske problemer og/eller har en spesielt sterk akutt reaksjon på traumet(32).
Figur 3
Figuren er et forsøk på å gi en oversikt over hvilke pretraumatiske faktorer som er funnet å samvariere med PTSD på tvers av de inkluderte studiene i denne oppgaven. Av
oversiktshensyn er bare faktorer som er studert i minst to av de inkluderte studiene/meta- analysene er gjengitt i tabellen. For detaljer henvises det til resultat- og/eller diskusjonsteksten.
Figur 4
Figuren er et forsøk på å gi en oversikt over hvilke peri- og posttraumatiske faktorer som er funnet å samvariere med PTSD på tvers av de inkluderte studiene i denne oppgaven. Av
Kjønn Etnisitet Tidligere
traume Alder Sosioøkon
omisk status
Bor hos én forelder
Korrelasjon 4 2 2 2 1 0
Ikke korrelasjon 2 1 3 3 2 2
0 1 2 3 4 5
Antall studier
Pretraumatiske faktorer
oversiktshensyn er bare faktorer som er studert i minst to av de inkluderte studiene/meta- analysene er gjengitt i tabellen. For detaljer henvises det til resultat- og/eller diskusjonsteksten.
Diskusjon
Traumatiske skyteepisoder lar seg ikke alltid forske på og blir heller ikke alltid forsket på.
Diskrepansen mellom antall skyteepisoder i nyere tid og antall studier gjort på området gir grunn til å tro at mange potensielt viktige funn aldri har blitt belyst fordi hendelsen rett og slett ikke har vært gjenstand for forskning. Imidlertid kan det virke som om forskningen på barn/unge og PTSD har økt de senere år, og resultatene på bakgrunn av den forskningen som er gjort er sammenfallende på flere områder. Tilstrekkelig sosial støtte i etterkant av
hendelsen virker å kunne beskytte mot utvikling av PTSD. På den andre siden virker PTSD å øke med økt eksponering for hendelsen. Det å være kvinne, å miste noen som står en nær, skyldfølelse i etterkant, høy grad av peritraumatiske reaksjoner og det å ha en komorbid psykisk lidelse virker også å øke sannsynligheten for å utvikle PTSD etter slike hendelser.
En rekke andre faktorer er også studert og nevnt i denne oppgaven, men for disse faktorene er studiene for få og/eller resultatene for sprikende til at det kan trekkes konklusjoner.
Forekomst av PTSD hos barn og unge utsatt for skyteepisoder
Det er vanskelig å si noe sikkert og generelt om hvor mange som utvikler PTSD etter å ha overlevd en skyteepisode. Til det er episodene og graden av eksponering i utgangspunktet for ulike. Det er også få studier som har pretraumatiske data, noe som gjør det vanskelig å si noe sikkert om årsaksforhold. Hvis man allikevel skal forsøke å generalisere på bakgrunn av de inkluderte primærstudiene, vil et grovt anslag være at ca. 1/3 utvikler PTSD i den akutte fasen (1-6 mnd etter hendelsen), mens tallet synker til ca. 1/5 over tid. Andelen som utvikler PTSD
Ekspone
ring Sosial støtte
Tap/
skade av nær relasjon
Peritrau matiske reaksjon
er
Skyldføle lse
Komorbi d psykisk sykdom
Medieek sponerin
g
Korrelasjon 8 5 5 4 3 2 1
Ikke korrelasjon 1 0 0 0 0 0 2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Antall studierl
Peri-‐ og posttraumatiske faktorer
1-3 mnd i etterkant av skyteepisode i de inkluderte primærstudiene i denne oppgaven varierer fra 30% til 77,3%. Studien som viste 77,3% ligger imidlertid høyt over de andre
primærstudiene. Dette tallet stammer fra studien til Scrimin et al.(15) og omfatter kun et lite utvalg (n = 22) hardt rammede Beslanofre som ble sendt til Italia for behandling. Om lag et halvt år etter hendelsen (4-6 mnd) ligger prevalensen i de inkluderte primærstudiene mellom 15,4% - 47%, mens prevalensen ligger mellom 11% - 29,3% for studier hvor det hadde gått mer 7 måneder etter hendelsen. Å sammenligne prevalenser i ulike tidsintervaller mellom ulike studier gir lite sikker viten, men de longitudinelle studiene viser også avtagende prevalenser over tid (4, 13, 19, 29). Hos Nader et al.(13) var imidlertid prevalensen tilsynelatende nokså lik hos den mest eksponerte gruppen 1 måned og 14 måneder etter skyteepisoden til tross for at gruppens gjennomsnittsscore på PTSD-RI var avtagende. Dette kan si noe om at selv om gjennomsnittlig PTSD score avtar over tid, kan forløpet i ulike grupper være forskjellig (Se figur 1).
At andelen med PTSD avtar med tid etter hendelsen støttes også i metaanalysen til Trickey et al.(30) hvor de finner de en liten til middels sammenheng (r = - 0,18) mellom tid etter
hendelsen og forekomst av PTSD(30). Denne metaanalysen er imidlertid ikke utelukkende er gjort på skyteepisoder, men inkluderer også andre traumer, så overføringsverdien er derfor usikker.
Faktorer som samvarierer med PTSD
I likhet med prevalensen av PTSD i etterkant av en skyteepisode, er det vanskelig å si noe sikkert hvilke faktorer som er av betydning for utvikling av PTSD. Årsaken til dette er at alle de involverte studiepopulasjonene, bortsett fra én, mangler pretest-data. Funnene baserer seg derfor på samvariasjon (korrelasjon), og ikke sier noe sikkert om årsaksforhold. Imidlertid viser litteraturen også her flere sammenfallende funn.
At grad av eksponering for hendelsen korrelerer med PTSD virker å være nokså godt dokumentert. Med unntak av studien til Schwartz et al.(14) viste alle de inkluderte studiene som forsøkte å si noe om dette, en signifikant korrelasjon mellom grad av eksponering og PTSD(4, 15, 18, 23-25). Schwartz et al.(14) så imidlertid kun på fysisk nærhet, noe som ikke dekker hvordan de involverte opplevde situasjonen(14). Grad av eksponering viste også samvariasjon med PTSD i metaanalysen til Trickey et al.(30), og i den systematiske oversikten til Pine and Cohen(32). Hos Trickey et al.(30) er imidlertid ikke
sekkebetegnelsen ”grad av eksponering” benyttet. Her deles det opp i opplevd livstruende situasjon, traumets alvorlighetsgrad og peritraumatisk frykt. Alle kommer ut med signifikante korrelasjoner med PTSD. At grad av eksponering har såpass liten korrelasjon med PTSD i studien til Dyb et al.(24) på Utøyaofrene sammenlignet med andre tilsvarende studier, kan forklares av at eksponeringsgraden var nokså lik for alle de involverte.
Å miste noen som står en nær er vist å korrelere med utvikling av PTSD i alle de tre inkluderte primærstudiene i denne oppgaven. Studiene til Pynoos et al.(4) tok for seg det å
et al.(18) tok for seg flere ulike grader av bekjentskap og involvering, hvor tap av nær venn viste seg å korrelere sterkest med PTSD. Men også det at en nær venn ble skadet viste positiv signifikant korrelasjon. Her var korrelasjon sterkere enn hos de som hadde en bekjent som ble drept i hendelsen(18). De inkluderte metaanalysene sier ikke noe spesifikt om det å miste en nær person, men har to relaterte funn. Cox et al.(31) viste korrelasjon mellom PTSD og det at familiemedlemmer var involvert i samme ulykke som personene de studerte, mens meta- analysen til Trickey et al.(30) viste at sorgreaksjoner i etterkant hadde signifikant
samvariasjon med utvikling av PTSD.
Også skyldfølelse er funnet å samvariere med PTSD i alle studiene som forsøkte å si noe om dette.(4, 13, 20, 21).To av studiene er imidlertid små, og skyldfølelse ble heller ikke sett på i metaanalysene eller den systematiske oversikten i denne oppgaven.
Det virker også å være hold i at PTSD samvarierer med opplevd sosial støtte i etterkant av hendelsen. Alle de tre inkluderte primærstudiene som forsøkte å måle dette fant en assosiasjon på dette området.(23, 25, 35). I studien til Dyb et al.(24) var dette den sterkest korrelerende faktoren. Sosial støtte er også en av tre faktorer som nevnes som spesielt viktige i den systematiske oversikten til Pine and Cohen et al.(32). Her er det tatt utgangspunkt i barn mellom 6 og 16 år, men alle traumer er inkludert. Konklusjonene i denne oversikten baserer seg ikke på effektestimater slik meta-analysene gjør, men innebefatter til gjengjeld klinisk skjønn. Fordi oversikten inkluderer flere ulike traumer er imidlertid overføringsverdien til skyteepisoder usikker. Også metaanalysen til Trickey et al.(30) viser samvariasjon mellom sosial støtte og PTSD.
Ulike former for sterke peritraumatiske reaksjoner er også vist å samvariere med PTSD. Her har studiene fokusert på litt ulike former for reaksjoner. Dyb et al.(24) viste at spesielt sterke emosjonelle eller psykiske reaksjoner underveis eller umiddelbart etter hendelsen korrelerte med PTSD. Miron et al.(25) og Kumpula et al.(26) viste begge at de som hadde en dissosiativ hendelse i løpet av traumet var assosiert med PTSD-utvikling i etterkant. Dette er imidlertid de tre eneste studiene som omhandler barn/ungdom og skyteepisoder som tar for seg dette temaet. Ingen av metaanalysene har tilsvarende kategorier, men den systematiske oversikten til Pine & Cohen et al.(32) har et relatert funn der de peker på at barn med en spesielt sterk akuttreaksjon på traumet er i faresonen for å utvikle PTSD sammenlignet med de som har en mildere reaksjon i akuttfasen.
Når det gjelder PTSD og kjønn er studiene noe delt. To av de inkluderte primærstudiene viste at jenter/kvinner hadde høyere forekomst av PTSD i etterkant av skyteepisoder enn
gutter/menn(23, 24), mens to andre primærstudier ikke fant en slik sammenheng(4, 16).
Imidlertid viste begge de inkluderte metaanalysene en overhyppighet av PTSD hos jenter/kvinner sammenlignet med menn(30, 31). Her er det kanskje også verdt å nevne at jenter/kvinner generelt er mer utsatt for traumatiske hendelser (for eksempel seksuelle overgrep i barndom) enn menn(36), og at dette kan føre til at flere kvinner enn menn hadde tegn til PTSD på det tidspunktet den aktuelle episoden fant sted. Fagfolk er fortsatt usikre på hva denne kjønnsforskjellen skyldes og det etterlyses mer forskning.
Når det gjelder spørsmålet om alder og PTSD, er det lite samsvar mellom funnene som er gjort i denne oppgaven. Av primærstudiene var det bare Dyb et al.(24) som fant at alder var signifikant assosiert med PTSD (eldre > yngre). I de to andre pirmærstudiene som har forsøkt å si noe om spørsmålet ble det ikke funnet noen signifikant samvariasjon mellom alder og PTSD(4, 23). Også metaanalysene er delt når det gjelder dette spørsmålet. Cox et al.(31) fant en liten, men signifikant samvariasjon (eldre > yngre), mens Trickey et al.(30) ikke fant noen sammenheng. Mange av studiene er små og har få personer i hver aldersgruppe, og større studier vil kunne gi mer sikker kunnskap om forholdet mellom alder og PTSD.
Noen senere studier har forsøkt å si noe om PTSD og medieeksponering. Her finner Haravouri et al.(27) at medieeksponering og PTSD korrelerer positivt, mens Thoresen et al.(28) kun viser korrelasjon hvis mediekontakten ble oppfattet som ubehagelig. I meta- analysen til Trickey et al.(30) viser ikke mediekontakt og PTSD samvariasjon.
Også for sosioøkonomisk status og det å ha vært utsatt for tidligere traume er resultatene i studiene sprikende, med en liten overvekt av studier som ikke viser noen assosiasjon mellom disse faktorene og PTSD.
Styrker og svakheter ved studiene
Studiene inkludert i denne oppgaven har flere styrker. For det første er det klinisk relevante spørsmål som tas opp. Hvis man klarer å identifisere faktorer som spiller inn på utvikling av PTSD etter traumatiske hendelser kan dette brukes både forebyggende og i behandling av lidelsen. Studiene benytter seg også av kontrollgrupper, noe som gjør at man i større grad kan trekke konklusjoner enn om man ikke inkluderer kontrollgrupper. Videre benytter studiene valide målingsinstrumenter basert på diagnosekriteriene i DSM III eller DSM IV. De aktuelle skjemaene er University of California Los Angeles PTSD Reaction Index Score (PTSD-RI), Impact of Event scale (IES) og Distressing Events Questionare (DEQ).
Det er imidlertid også noen begrensninger i studiene av PTSD i etterkant av skyteepisoder.
Hovedvekten av studiene baserer seg på selvrapportering gjennom skjemaer, noe som kan føre til respons- og erindringsskjevheter. Særlig responsrate fra de hardest rammede kan være et problem i etterkant av traumatiske hendelser som disse, siden unngåelse av
traumerealterte/traumepåminnende aktiviteter er et av diagnosekriteriene for PTSD. Et annet problem med tanke på responsrate er at en del av studiene omfatter barn som selv ikke er samtykkekompetente. Foreldre har derfor tatt avgjørelsen om at barnet skal delta i studien eller ikke. Det kan være grunn til å tro at foreldre av barn som har store psykiske
ettervirkninger av hendelsene blir forsøkt skjermet av foreldre som ikke ønsker at barnet skal utsettes for intervjuene i etterkant. Noen av studiene baserer seg på små utvalg og kan derfor ikke trekke entydige konklusjoner.
Konklusjon
Funnene i denne studien kan tyde på at grad av eksponering, peritraumatiske reaksjoner, skyldfølelse i etterkant, å miste noen som står en nær, å ha en komorbid psykisk lidelse, grad av sosial støtte og det å være kvinne alle er assosiert med PTSD. En rekke andre faktorer er også studert. For eksempel viser både peritraumatisk vekst, problemer med følelsesregulering i etterkant av hendelsen og pågående smerter fra skyteepisoden positiv og betydelig
korrelasjon med PTSD i enkeltstudier. Men det er vanskelig å kunne si noe sikkert om disse funnene uten flere studier å støtte seg på.
Til tross for begrensningene knyttet til studier av dette temaet, er studier som kan gi økt kunnskap om hvem som utvikler PTSD etter traumatiske hendelser viktige for å kunne sørge for tidlig intervenering og tett oppfølgning overfor de unge berørte. Dessverre ser det ut til at terror og skyteepisoder hvor også barn og unge er involvert er kommet for å bli, noe som gjør behovet for ytterligere forskning på temaet gjeldende.
Fremtidig forskning
Familieforhold og foreldrenes helse og rolle i etterkant av traumatiske hendelser er lite belyst i studiene gjort på barn/ungdom og skyteepisoder. Det kunne derfor vært interessant for fremtidige studier på området å fokusere på dette. Av faktorer som allerede er studert, men hvor funnene er inkonklusive, kunne særlig alder, kjønn og medieeksponering trenge mer forskning.
Litteraturhenvisninger
1. Bodman F. War conditions and the mental health of the child. British Medical Journal.
1941;2(4213):486.
2. Carey-‐Trefzer CJ. The results of a clinical study of war-‐damaged children who attended the child guidance clinic, The Hospital for Sick Children, Great Ormond Street, London. The British Journal of Psychiatry. 1949;95(400):535-‐59.
3. Freud A, Burlingham DT. War and children. 1943.
4. Pynoos RS, Frederick C, Nader K, Arroyo W, Steinberg A, Eth S, et al. Life threat and posttraumatic stress in school-‐age children. Archives of general psychiatry. 1987;44(12):1057-‐63.
5. Pynoos RS, Goenjian A, Tashjian M, Karakashian M, Manjikian R, Manoukian G, et al. Post-‐
traumatic stress reactions in children after the 1988 Armenian earthquake. The British Journal of Psychiatry. 1993;163(2):239-‐47.
6. Stallard P, Velleman R, Baldwin S. Prospective study of post-‐traumatic stress disorder in children involved in road traffic accidents. Bmj. 1998;317(7173):1619-‐23.
7. Kilpatrick DG, Ruggiero KJ, Acierno R, Saunders BE, Resnick HS, Best CL. Violence and risk of PTSD, major depression, substance abuse/dependence, and comorbidity: results from the National Survey of Adolescents. Journal of consulting and clinical psychology. 2003;71(4):692.
8. Connolly D, McClowry S, Hayman L, Mahony L, Artman M. Posttraumatic stress disorder in children after cardiac surgery. The Journal of pediatrics. 2004;144(4):480-‐4.
9. Kaplow JB, Dodge KA, Amaya-‐Jackson L, Saxe GN. Pathways to PTSD, part II: Sexually abused children. American Journal of Psychiatry. 2005;162(7):1305-‐10.
10. Association AP. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, text revision (DSM-‐IV-‐
TR): American Psychiatric Association; 2000.
11. Hafstad GS, Dyb G, Jensen TK, Steinberg AM, Pynoos RS. PTSD prevalence and symptom structure of DSM-‐5 criteria in adolescents and young adults surviving the 2011 shooting in Norway.
Journal of affective disorders. 2014;169:40-‐6.
12. Carrion VG, Weems CF, Ray R, Reiss AL. Toward an empirical definition of pediatric PTSD: The phenomenology of PTSD symptoms in youth. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2002;41(2):166-‐73.
13. Nader K, Pynoos R, Fairbanks L, Frederick C. Children's PTSD reactions one year after a sniper attack at their school. The American journal of psychiatry. 1990.
14. Schwarz ED, Kowalski JM. Malignant memories: PTSD in children and adults after a school shooting. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 1991;30(6):936-‐44.
15. Scrimin S, Axia G, Capello F, Moscardino U, Steinberg AM, Pynoos RS. Posttraumatic reactions among injured children and their caregivers 3 months after the terrorist attack in Beslan. Psychiatry Research. 2006;141(3):333-‐6.
16. Scrimin S, Moscardino U, Capello F, Altoè G, Steinberg AM, Pynoos RS. Trauma reminders and PTSD symptoms in children three years after a terrorist attack in Beslan. Social Science & Medicine.
2011;72(5):694-‐700.
17. Littleton H, Axsom D, Grills-‐Taquechel AE. Longitudinal evaluation of the relationship between maladaptive trauma coping and distress: examination following the mass shooting at Virginia Tech. Anxiety, Stress, & Coping. 2011;24(3):273-‐90.
18. Hughes M, Brymer M, Chiu WT, Fairbank JA, Jones RT, Pynoos RS, et al. Posttraumatic stress among students after the shootings at Virginia Tech. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy. 2011;3(4):403.
19. Bardeen JR, Kumpula MJ, Orcutt HK. Emotion regulation difficulties as a prospective predictor of posttraumatic stress symptoms following a mass shooting. Journal of anxiety disorders.
2013;27(2):188-‐96.
20. Aakvaag HF, Thoresen S, Wentzel‐Larsen T, Røysamb E, Dyb G. Shame and guilt in the aftermath of terror: the Utøya Island Study. Journal of traumatic stress. 2014;27(5):618-‐21.
21. Moscardino U, Scrimin S, Capello F, Altoè G. Brief report: Self-‐blame and PTSD symptoms in adolescents exposed to terrorism: Is school connectedness a mediator? Journal of adolescence.
2014;37(1):47-‐52.
22. Jensen TK, Thoresen S, Dyb G. Coping responses in the midst of terror: the July 22 terror attack at Utøya Island in Norway. Scandinavian journal of psychology. 2015;56(1):45-‐52.
23. Suomalainen L, Haravuori H, Berg N, Kiviruusu O, Marttunen M. A controlled follow-‐up study of adolescents exposed to a school shooting–Psychological consequences after four months.
European Psychiatry. 2011;26(8):490-‐7.
24. Dyb G, Jensen TK, Nygaard E, Ekeberg Ø, Diseth TH, Wentzel-‐Larsen T, et al. Post-‐traumatic stress reactions in survivors of the 2011 massacre on Utøya Island, Norway. The British Journal of Psychiatry. 2014;204(5):361-‐7.
25. Miron LR, Orcutt HK, Kumpula MJ. Differential predictors of transient stress versus posttraumatic stress disorder: evaluating risk following targeted mass violence. Behavior therapy.
2014;45(6):791-‐805.
26. Kumpula MJ, Orcutt HK, Bardeen JR, Varkovitzky RL. Peritraumatic dissociation and experiential avoidance as prospective predictors of posttraumatic stress symptoms. Journal of abnormal psychology. 2011;120(3):617.
27. Haravuori H, Suomalainen L, Berg N, Kiviruusu O, Marttunen M. Effects of media exposure on adolescents traumatized in a school shooting. Journal of traumatic stress. 2011;24(1):70-‐7.
28. Thoresen S, Jensen TK, Dyb G. Media participation and mental health in terrorist attack survivors. Journal of traumatic stress. 2014;27(6):639-‐46.
29. Littleton H, Grills-‐Taquechel A, Axsom D. Resource loss as a predictor of posttrauma
symptoms among college women following the mass shooting at Virginia Tech. Violence and victims.
2009;24(5):669-‐86.
30. Trickey D, Siddaway AP, Meiser-‐Stedman R, Serpell L, Field AP. A meta-‐analysis of risk factors for post-‐traumatic stress disorder in children and adolescents. Clinical psychology review.
2012;32(2):122-‐38.
31. Cox CM, Kenardy JA, Hendrikz JK. A Meta‐Analysis of Risk Factors That Predict Psychopathology Following Accidental Trauma. Journal for Specialists in Pediatric Nursing.
2008;13(2):98-‐110.
32. Pine DS, Cohen JA. Trauma in children and adolescents: Risk and treatment of psychiatric sequelae. Biological Psychiatry. 2002;51(7):519-‐31.
33. Brewin CR, Andrews B, Valentine JD. Meta-‐analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-‐exposed adults. Journal of consulting and clinical psychology. 2000;68(5):748.
34. Ozer EJ, Best SR, Lipsey TL, Weiss DS, editors. Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: a meta-‐analysis. Annual Meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies, 14th, Nov, 1998, Washington, DC, US; This article is based on a paper presented at the aforementioned meeting; 2008: Educational Publishing Foundation.
35. Thoresen S, Jensen TK, Wentzel-‐Larsen T, Dyb G. Social support barriers and mental health in terrorist attack survivors. Journal of affective disorders. 2014;156:187-‐93.
36. Thoresen S, OK H. Vold og voldtekt i Norge. En nasjonal forekomststudie av vold i et livsløp Oslo: Nasjonalt kunnskassenter om vold og traumatisk stress. 2014.
