Foram incluídas no estudo gestantes comprovadamente infectadas pelo HIV, assistidas pela equipe multidisciplinar dos serviços de pré-natal do Núcleo de Patologias Infecciosas na Gestação, NUPAIG, da UNIFESP e do Centro Interdisciplinar de Moléstias Infecciosas na Gestação, CIMIG, do Hospital Ipiranga, São Paulo. Os dois serviços utilizaram o mesmo protocolo para tratamento de gestantes. Estas mulheres foram acompanhadas desde a sua chegada nestes serviços de pré-natal até pelo menos seis meses após o parto e seus filhos foram seguidos nos serviços de pediatria até o desaparecimento dos anticorpos maternos anti-HIV, testados pelo método ELISA.
3.2.1. Critérios de exclusão
Foram excluídas do estudo gestantes que apresentassem algum dos critérios abaixo:
• Perda de seguimento durante o pré-natal; • Impossibilidade de estabelecer se houve TMF;
• Indisponibilidade de carga viral durante a gestação ou peri-parto; • Inadequação dos dados anotados no prontuário médico.
3.3.1. Transmissão materno fetal
Foram consideradas não infectadas crianças com duas medidas de RNA-HIV inferiores a 400 cópias/ml, sendo pelo menos uma delas colhida com mais de 30 dias após o nascimento.
• Transmissão intra-útero
A transmissão intra-útero foi caracterizada quando o recém-nascido apresentava HIV-RNA detectável, colhido até 72 horas pós-parto, que se mantinha detectável após um mês de vida.
• Transmissão peri-parto
A transmissão peri-parto foi considerada quando o recém nascido apresentava RNA-HIV indetectável nas primeiras 72 horas do nascimento, porém tornava-se detectável após um mês.
• Transmissão de momento indefinido
Recém nascido com primeiro RNA-HIV detectável, coletado após um mês do nascimento.
• Transmissão materno fetal
Corresponde ao total de transmissão materno fetal intra-útero, peri- parto e indefinida.
3.3.2. HIV-RNA e CD4+ peri-parto
Considerou-se como a medida mais próxima do parto, colhida a partir da 34ª semana de gestação (Brasil, 2007) ou, em partos prematuros, a carga viral colhida até 4 semanas antes do parto.
3.3.3. Definição da exposição a cargas virais
• Para efeito de exposição às cargas virais, a gestação foi dividida em períodos: 0 a 13 6/7 semanas; 14 a 27 6/7 semanas; 28 semanas ou mais e peri-parto.
• Considerou-se como exposição ao HIV, a carga viral máxima medida no período;
• A carga viral de exposição no período peri-parto foi aquela medida a partir de 34 semanas de gestação, a mais próxima do parto, ou aquela que antecede o parto em até quatro semanas;
• Nas pacientes virgens de tratamento, a carga viral medida antes da introdução da terapia anti-retroviral, foi considerada como a carga viral de exposição nos períodos anteriores;
• Para gestantes em uso de tratamento anti-retroviral (TARV), iniciado antes da concepção, foi considerada como a carga viral de exposição durante o período anterior à chegada ao NUPAIG/CIMIG, aquela medida na primeira consulta;
• Gestantes que iniciaram TARV durante a gravidez, sem medida de carga viral pré-tratamento, se a carga viral na primeira consulta no NUPAIG/CIMIG for maior que 400 cópias/ml, este valor foi considerado como exposição no período anterior, mesmo sabendo que será subestimado. Se a carga viral for indetectável para 400 cópias/ml, o período anterior foi excluído da análise;
• Gestantes que tiveram a partir de 28 semanas de gestação, somente a medida de carga viral peri-parto, esta foi considerada para o período em questão e também para o peri-parto;
• Para o período peri-parto, gestantes que alteraram seus esquemas anti- retrovirais por mais de uma semana, sem nova medida de carga viral, tiveram a exposição ao HIV excluída no período posterior a mudança.
• A exposição ao HIV foi categorizada nos seguintes grupos; até 1.000 cópias/ml, de 1.000 a 9.999 cópias/ml, de 10.000 a 29.999 cópias/ml, de 30.000 a 99.999 cópias/ml e igual ou maior que 100.000 cópias/ml;
• As transmissões materno-fetais foram relacionadas com a magnitude de exposição ao HIV (carga viral) em cada período do estudo.
Usou-se a mediana das cargas virais em cada período para definir a carga viral de exposição, já que a distribuição destas cargas virais não era uniforme. Foram utilizados durante o período do estudo dois métodos para medir o RNA-HIV pelo laboratório de Retrovirologia: NASBA, cujo valor de indetecção era menor que 80 cópias/ml e AMPLICOR, cujo valor de indetecção era menor que 400 cópias/ml. Todas as cargas virais indetectáveis para 80 cópias/ml foram consideradas para efeito de análise como inferior a 400 cópias/ml.
Foi utilizado o ponto corte de carga viral em 1.000 cópias/ml para análise de exposição ao HIV e risco de transmissão materna fetal em cada período, pois muitos estudos sugerem que abaixo deste valor o risco de transmissão é muito pequeno. Foi calculada a taxa de transmissão para gestantes expostas a cargas virais acima e abaixo do limite estipulado, com intervalo de confiança para cada período. As taxas de transmissão foram comparadas pelo teste exato de Fischer.
3.3.4 Momento do início do tratamento anti-retroviral
As gestantes também foram categorizadas em relação ao início do tratamento anti-retroviral; antes da gestação, durante a gestação até 27 6/7 semanas e a partir de 28 semanas de gestação. O momento do início do tratamento anti-retroviral foi comparado em relação à capacidade de reduzir a carga viral abaixo de 400 cópias/ml para o parto e também quanto ao risco de transmissão materno fetal do HIV.
3.3.5. Tratamento anti-retroviral das gestantes
Foram avaliados os tipos e o tempo de uso de esquemas anti- retrovirais mais utilizados e relacionados com a capacidade de indetectar a carga viral peri-parto.
Foi o número de CD4+ medido na primeira consulta no NUPAIG/CIMIG.
3.3.7. Tipo de parto
Parto normal, cesárea eletiva e cesárea de urgência.
3.3.8. Prematuridade
Parto com tempo de gestação menor que 37 semanas.