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A questão teórica mais geral que se tratou de responder foi: As políticas de saúde estabelecidas particularmente a partir dos anos 60 modelaram o processo político subseqüente e condicionaram as reformas posteriores, colocando limitações para a implantação de uma reforma radical no sistema de atenção à saúde, tal como definida formalmente na Constituição?

A partir da noção de dependência de trajetória, a estratégia consistiu em realizar uma reconstituição histórica da trajetória da assistência à saúde no Brasil, articulando a seqüência de processos decisórios com o contexto institucional das políticas de saúde anteriores, entendendo as decisões como resultado das relações entre a atuação dos atores afetados pelas políticas e as limitações institucionais – entre elas, a forma de atuação do Estado –, a partir das quais são feitas as escolhas.

A perspectiva histórica é que permite analisar a relação entre as políticas prévias e as escolhas recentes, identificando os mecanismos por meio dos quais as políticas de saúde definidas anteriormente afetaram o seu desenvolvimento posterior, particularmente ao influenciar o processo político não apenas por constituir atores e interesses, mas também por condicionar a formação de suas preferências e modelar as interações e as estratégias políticas dos grupos beneficiados por ela, de tal forma que as transformações da política passaram a fluir nos parâmetros determinados pelo próprio formato da política.

Do ponto de vista teórico-metodológico, a identificação desses mecanismos, implícitos no modelo analítico utilizado, permite transcender a simples descrição de fenômenos históricos singulares e fornecer uma explicação plausível para eles, validando a pertinência de determinados argumentos teóricos e conciliando a descrição de processos históricos com a explicação causal fundamentada em um modelo teórico explícito que guia a escolha dos fatores explicativos e a seleção dos componentes empíricos.

Em função da perspectiva analítica adotada, a direção da pesquisa procurou partir das políticas de saúde e identificar a presença ou não de ligação da política com as atividades de grupos específicos. Para isso, o estudo focalizou três momentos constitutivos de desenhos institucionais na política de assistência à saúde, que são: 1) Década de 60: esse período é caracterizado pela montagem e expansão do “modelo

médico assistencial privatista”, assim denominado pela literatura comum na área de saúde. A política de assistência à saúde então estabelecida implicou a opção pela compra de serviços privados com financiamento do Estado. Com isso, estruturaram- se diferentes atores privados a partir dos incentivos fornecidos pela política de saúde e constituíram-se interesses, formas de organização desses interesses e instituições privadas de saúde, e, correlatamente, não se desenvolveram capacidades estatais para a prestação de serviços de saúde públicos, principalmente no nível da atenção secundária e terciária. Nesse período, as instituições privadas de assistência à saúde, a princípio constituídas de forma vinculada à política governamental, progressivamente vão se tornando autônomas.

2) Década de 80: caracterizada pela reforma do sistema de saúde como resultado de um amplo movimento social em prol de uma reforma sanitária, no bojo de um processo de transição democrática que enfatizava não apenas a retomada do Estado de direito mas também a ampliação dos direitos de cidadania com a incorporação de direitos

sociais, entre eles o direito à saúde. Apesar de configurar uma reforma radical em termos legais, no formato global da assistência à saúde, mantiveram-se praticamente inalteradas as características do mix privado/público. Na mesma década, deu-se a expansão da assistência privada por meio de diferentes formatos institucionais. 3) Década de 90: fase de implantação da reforma do sistema público prevista na

Constituição. Ao mesmo tempo, ocorre o processo de regulação do setor privado, com a intenção de incentivar o desenvolvimento do mercado de planos de saúde.

O período coberto pela pesquisa vai de 1960 até os dias de hoje, com pequena incursão aos anos 30. As fontes utilizadas foram de diferentes naturezas e os dados levantados buscaram atender não apenas aos objetivos teórico/explicativos, mas também ao objetivo de descrever e dimensionar os segmentos público e privado na assistência à saúde no Brasil. Em primeiro lugar, recorreu-se à bibliografia setorial, buscando fazer uma releitura a partir do fio condutor que norteou esta análise, valendo-se das informações disponibilizadas por essa literatura, particularmente para o período de 1960 a 1980.

Para a caracterização da assistência à saúde no Brasil, no sentido de dimensionar os dois subsistemas que a compõem (o público e o privado) em relação à cobertura, capacidade instalada e perfil das respectivas clientelas, foram utilizadas diversas fontes: os microdados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD/IBGE) de 1998, a qual incluiu um suplemento específico sobre saúde, que constitui o único

survey de conhecimento público a cobrir o conjunto da população brasileira e apresenta

informações sobre planos privados; dados da Pesquisa de Assistência Médica Sanitária (AMS/IBGE), utilizando toda a sua série histórica, que cobre o período de 1976/99, o qual permite quantificar a rede de serviços de saúde, tanto privada quanto pública; dados do Ministério da Saúde (MS); e dados das entidades representativas das operadoras de planos de saúde privados.

Para a análise do processo político vinculado à arena da saúde, foram utilizados, além de fontes bibliográficas, os dados do sistema de informações do Congresso Nacional relativos a três processos decisórios cruciais: o processo constituinte, a regulamentação dos planos privados de saúde e a aprovação da Emenda Constitucional 29, que vincula recursos para a saúde. Nesses casos, foram pesquisadas, particularmente, as notas taquigráficas das audiências públicas, a tramitação dos projetos nas comissões e as discussões em plenário. Foram também realizadas

entrevistas com alguns atores representantes de diferentes setores, além do levantamento de informações sobre as organizações de interesses dos setores ligados ao mercado privado de saúde.

Sem a pretensão de generalizar, foi realizada uma pesquisa qualitativa com 90 (noventa) pessoas, em Belo Horizonte, divididas igualmente em três estratos, a partir do nível de renda, incluindo participantes e não participantes de planos de saúde privados. Essas pessoas foram entrevistadas com o objetivo principal de captar opiniões e imagens sobre os sistemas público e privado de assistência à saúde. Na ausência de dados que possam ser generalizados, essa pesquisa é sugestiva das conseqüências cognitivas das políticas de saúde sobre os seus usuários e permite especular a respeito de seus efeitos sobre a trajetória futura.

Por fim, foram utilizados também documentos de diferentes origens, publicações oficiais, legislação e outras fontes impressas. O grande esforço de pesquisa tornou-se necessário frente ao escopo da análise e em função da perspectiva histórica que informa o trabalho. Além disso, o volume de dados quantitativos atendeu ao objetivo de fornecer uma descrição do sistema de assistência à saúde no aspecto da relação público/privado, buscando preencher uma lacuna na bibliografia disponível.

Nos capítulos seguintes, é desenvolvida a análise da trajetória da assistência à saúde, enfatizando o aspecto da relação público/privado. O fio condutor é a identificação dos processos que são conseqüências da política definida nos anos 60, os quais, de forma cumulativa e interativa, vão configurando a moldura institucional a partir da qual as decisões são tomadas. Esses capítulos foram estruturados de forma a mesclar a análise sincrônica com a temática, uma vez que a lógica desses processos não foi apreendida de forma linear. No capítulo 2, é analisada a constituição do mix privado/público na assistência à saúde, enfocando as decisões governamentais, com vistas à expansão da assistência pública, que levaram à constituição de determinada estrutura institucional e estabeleceram regras para a prestação da assistência, apesar da existência de propostas alternativas quanto à forma de prestação de serviços. A análise desenvolvida nesse capítulo é que dará fundamentação ao argumento desenvolvido para explicar a política atual, e o período analisado cobre as décadas de 60 e 70. Mais do que explicar a constituição do modelo de assistência, o objetivo principal é descrever a configuração institucional e política decorrente da política definida, que fornecerá a chave interpretativa das características da reforma e da trajetória posterior. Ou seja, entender como uma seqüência de decisões se desenvolve, como se objetiva em instituições e

como conforma atores e interesses. Em outras palavras, esse capítulo visa apresentar a variável independente – as políticas prévias – que permite explicar, em grande parte, as características da política atual de assistência à saúde.

O capítulo 3 faz um corte na análise da trajetória da política de saúde e focaliza a gênese e expansão das formas privadas de assistência à saúde, em grande parte, a partir de incentivos e escolhas governamentais. Mesmo que esses processos sejam articulados às políticas de saúde, ao fazer esse corte temático, a análise busca apreender a dinâmica do setor privado em uma perspectiva longitudinal, que vai das suas origens mais remotas até o presente. Além de descrever e mensurar o setor privado, os objetivos consistem em identificar os atores e interesses que constituem a arena da saúde e as práticas e comportamentos desenvolvidos (como efeitos lock-in das políticas públicas), constituindo uma rede complexa de atores, organizações e beneficiários da assistência privada.

O capítulo 4 retoma a análise da trajetória da política relativa à assistência à saúde a partir de meados da década de 70, caracterizada tanto pelo aprofundamento dos traços antigos quanto pelo surgimento de propostas alternativas, que se expressam em um movimento político e de idéias que se afirmam no processo constituinte. Em função de uma conjuntura favorável, que possibilitou um desequilíbrio de tendências nos arranjos institucionalizados, de forma intencional se modelou um novo desenho para a política de saúde. Esse processo, associado às “regras do jogo”, definidas pelas decisões e processos anteriores, fornece a interpretação dos novos arranjos estabelecidos nos anos 80, caracterizados, ao mesmo tempo, por rupturas e continuidades. Em suma, o capítulo trata dos efeitos de feedback das políticas anteriores sobre a reforma dos anos 80, elucidando os mecanismos por meio dos quais eles atuam. Ao mesmo tempo, procura-se explicar a ruptura institucional e as continuidades do novo modelo de assistência estabelecido; a primeira, explicada pela conjuntura de democratização e de crise, e as segundas, pela dependência de trajetória. O período analisado vai até o final da década de 90, correspondente à implementação da reforma constitucional, quando os mesmos efeitos vão continuar operando.

O capítulo 5 é de caráter mais descritivo e fornece evidências mensuráveis das conseqüências da trajetória da política de assistência à saúde, expressas na conformação da rede prestadora de serviços e na segmentação dos usuários. No primeiro caso, a evolução da rede prestadora pública e privada reflete o legado das políticas de saúde e

aponta os pontos de estrangulamento de ordem estrutural para a assistência pública. No segundo caso, o objetivo do capítulo é dimensionar e caracterizar a clientela dos dois sistemas – o público e o privado –, bem como a inter-relação entre as duas formas de acesso a serviços de saúde. Essa caracterização não é relevante apenas para demonstrar os efeitos da política, mas permite refletir sobre os seus desdobramentos a partir das possíveis conseqüências das características da segmentação das clientelas. No mesmo capítulo são sugeridos alguns efeitos cognitivos do modelo da política de saúde sobre os usuários, expressos em representações e imagens sobre o público e o privado.

O capítulo 6 discute o processo de constituição de uma política regulatória voltada para o segmento privado da assistência, que, ao introduzir formalmente a assistência privada no escopo da política de saúde, consagra a dualidade do sistema de assistência à saúde no país, sendo a expressão acabada de toda sua trajetória. Esse processo reflete de forma objetiva os efeitos de feedback, nos seus diversos mecanismos, e indica a influência do contexto de reforma do Estado na escolha do instrumento regulatório. Isso não significa, contudo, o abandono dos instrumentos anteriores de intervenção governamental, particularmente a propriedade pública. Em suma, a regulação consolida a dupla trajetória da assistência.

Por fim, o capítulo 7 apresenta uma síntese das principais conclusões a que foi possível chegar, apresentadas ao longo do trabalho, que articulam as evidências históricas com os argumentos analíticos propostos inicialmente e fornecem uma explicação plausível para as contradições da política de saúde brasileira.

2 A CONSTITUIÇÃO DO MIX PRIVADO/PÚBLICO NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE

2.1 Introdução

Se decisões governamentais em um determinado tempo modelam o processo político subseqüente e têm efeitos institucionais, na medida em que definem “regras do jogo”, e em função disso são potentes para explicar as políticas posteriores, o percurso analítico para explicar o formato institucional contemporâneo da assistência à saúde no Brasil deve partir dessas decisões, ou seja, do momento constitutivo dessa política pública, e a partir daí, ir reconstruindo as relações das políticas públicas com o processo político-decisório posterior.

Em função disso, este capítulo tem como objetivo analisar o processo histórico de constituição do modelo de assistência à saúde no Brasil enquanto um componente específico das políticas de saúde ao qual se limita este estudo. Será essa análise que dará fundamentação ao argumento desenvolvido para explicar os paradoxos da política atual. Especificamente, visa-se analisar a constituição do mix privado/público na assistência à saúde e seus desdobramentos em termos da estrutura institucional desenvolvida em decorrência das decisões governamentais no sentido de expandir a assistência pública a partir, principalmente, da década de 60. Não se tratará aqui de buscar explicar, em termos de sua causalidade, a gênese da assistência pública sob a forma de um modelo que, desde então, assume as características de um mix privado/público. O que se pretende é descrever a configuração institucional e política decorrente de uma seqüência de decisões que fornecerá a chave para a interpretação da trajetória posterior e, fundamentalmente, dos limites que vão se colocar para a reforma sanitária a partir dos anos 80. De acordo com o argumento analítico que guiou este estudo, é necessário partir da identificação das escolhas do passado, uma vez que as escolhas posteriores serão constrangidas pelas primeiras. Isso significa que o relato histórico é também uma construção analítica a partir dos meus argumentos teóricos que justificam o corte temporal realizado, na medida em o ponto de partida é a década de 60, embora não se deixe de remeter aos anos 30, quando é possível identificar as origens mais remotas do modelo gestado posteriormente.

Em síntese, este capítulo visa discutir a variável independente – as políticas de saúde prévias – consideradas aqui como de grande poder explicativo do formato da assistência à saúde atual, que tem como uma de suas características a existência de um

sistema dual, composto por um segmento público formalmente universal e um setor privado autônomo, ambos fortemente institucionalizados e regulados. Essa variável se desdobra em diferentes processos que definem as suas características e efeitos, os quais especificam algumas das proposições analíticas mais gerais definidas no capítulo anterior:

1) As opções governamentais relativas à assistência à saúde a partir dos anos 30, mas particularmente a partir dos anos 60, favoreceram a constituição de uma determinada articulação entre a assistência pública e a privada, e, principalmente, a expansão do setor privado. Isso se deu tanto no caso do setor privado prestador de serviços de saúde, que passou a ter no setor público a garantia de um mercado cativo, quanto no setor empresarial organizador de formas privadas de assistência, também esse sendo incentivado por meio da alocação de recursos financeiros públicos, que propiciaram o desenvolvimento de formas coletivas e empresariais de assistência, vinculadas à inserção no mercado de trabalho. Esses incentivos governamentais terão, assim, o efeito de contribuir para o estabelecimento de certos padrões de comportamento e de determinados investimentos por parte de atores privados do setor saúde, como efeitos lock-in das opções prévias, criando trajetórias difíceis de reverter. Em conseqüência, essas opções governamentais influenciaram a constituição de atores e a estruturação dos interesses privados, e nessa medida condicionaram os conflitos políticos posteriores relativos às políticas de saúde ao estruturar a arena setorial.

2) Ao optar pela compra de serviços privados para expandir a assistência pública, outra conseqüência da política estabelecida nesse período foi o baixo desenvolvimento das capacidades estatais para a produção de serviços de saúde compatíveis com a trajetória de ampliação crescente da cobertura pública. Um efeito de feedback dessa opção será a crescente dependência governamental do setor privado, o que tornará o setor público vulnerável às pressões privadas e minará sua capacidade regulatória.

3) A expansão da assistência médica se deu a partir da segmentação entre os trabalhadores, objeto das políticas. A forma corporativa que caracterizou a criação e expansão da previdência social brasileira, e vinculada a ela a assistência à saúde, expressou-se como uma conquista ou uma concessão para grupos particulares de trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho. Dessa forma, na sua origem, a assistência médica pública não se constituiu a partir de objetivos universalistas e

igualitários e ao longo do tempo foram se desenvolvendo formas variadas de segmentação, que se traduziam na inserção em instituições de saúde diferentes. Uma das conseqüências dessa segmentação institucional foi a ausência de uma efetiva solidariedade entre os trabalhadores e de uma consciência de interdependência, de forma a constituir uma coletividade22. Isso vai se traduzir posteriormente na ausência de uma sustentação política efetiva, embora ela se desse formalmente, dos trabalhadores organizados a um sistema de saúde público universal.

O capítulo foi construído, principalmente mas não exclusivamente, a partir de uma releitura da vasta literatura disponível. A partir da segunda metade da década de 70, floresceu no Brasil a pesquisa em saúde coletiva e desenvolveu-se uma vasta produção analítica sobre as políticas de saúde, no contexto de um grande debate em torno da “capitalização da medicina” e do sistema previdenciário. Nesse período, foi produzida uma bibliografia significativa, que destacava entre os temas analisados a participação do setor privado no sistema público de prestação da assistência à saúde de caráter individual, a qual buscava evidenciar as articulações econômicas e ideológicas da prática sanitária a partir de uma perspectiva histórico-estrutural. Alguns desses estudos praticamente se tornaram referências obrigatórias para todos que em algum momento se debruçaram sobre a compreensão das políticas de saúde brasileiras, e suas conclusões praticamente constituíram quase um consenso no campo analítico de maior relevância na área da saúde.

Os principais argumentos teóricos presentes nessas análises convergem no sentido de identificar a forma de expansão dos serviços de saúde como condicionada às necessidades de reprodução do capital no setor saúde, a partir do reconhecimento do caráter de classes das sociedades modernas – ponto de partida que ilumina a compreensão dos determinantes da intervenção estatal na sociedade e também na saúde. Vista enquanto uma atividade econômica, a produção de serviços de saúde torna-se, a partir da ação estatal, um espaço importante para a acumulação capitalista pela integração entre empresas médicas e o Estado. Nessa perspectiva, a política assistencial

22 _{Situação que é diferente da identificada por Hochman ao analisar as políticas de saúde pública no}

Brasil da Primeira República. Um de seus pressupostos, e que sua pesquisa permite comprovar, é que as políticas públicas e nacionais de saúde resultaram da difusão e da consciência da interdependência, dos