A UCIN, como unidade diferenciada na prestação de cuidados à pessoa em situação crítica, permitiu-me a viabilização do primeiro objetivo. Este estágio teve a duração de 12 semanas, entre 5 de Outubro de 2015 e 17 de Dezembro de 2015, e ocorreu numa unidade de nível III, por possuir uma equipa multidisciplinar de profissionais de saúde com formação aprofundada na área dos cuidados críticos, em presença física nas 24 horas, com possibilidade de acesso a meios de monitorização, diagnóstico e terapêutica necessários, assim como a medidas de controlo da qualidade, programas de ensino e treino em cuidados intensivos, tal como preconizado pela Direção Geral de Saúde (2003).
A UCIN é uma unidade dividida por quartos fechados, com duas camas cada, e apresenta um total de 14 camas, destinadas prioritariamente a doentes neurocríticos com necessidade de suporte ventilatório, e 8 camas de cuidados intermédios. Esta recebe doentes com patologia do foro neurocirúrgico, neurovascular e vítimas de trauma, sendo cada vez mais recorrente receber doentes críticos médicos. O facto de esta unidade receber também doentes submetidos a cirurgias eletivas ou de urgência de causas não traumáticas, como sejam Acidente Vascular Cerebral (AVC) de predomínio hemorrágico, hemorragia sub-aracnóideia e aneurisma cerebral, constituiu-se uma valiosa oportunidade de aprendizagem, dado que estas situações também comportam a possibilidade de lesão secundária cerebral.
A alteração do estado de consciência e o elevado grau de dependência na satisfação da necessidade humanas fundamenais a que estes doentes estão sujeitos, acarreta uma necessidade de monitorização clínica permanente e uma prestação de cuidados de enfermagem diferenciados e complexos, o que exige uma elevada dedicação por parte desta equipa.
Para desenvolver as competências a que me propus e atingir, defini objetivos e realizei atividades relacionadas com a prestação de cuidados gerais e diferenciados em situações complexas e de risco à pessoa em situação crítica, em particular a pessoa idosa vítima de TCE (Apêndice III).
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De acordo com Collière (1999, p. 251) “não há vida sem inserção no espaço” e o espaço, em conjunto com o tempo, são os principais componentes da ação de cuidados. Tanto para quem cuida como para quem é alvo de cuidados é fundamental conhecer bem o espaço em que a ação (cuidativa) se insere (Collière, 1999).
O facto de a UCI ser uma unidade onde se prestam cuidados diferenciados e de grande complexidade a doentes com disfunções multiorgânicas, de modo a suportar, prevenir e reverter falências com implicações vitais (DGS, 2003), e com necessidade de monitorização contínua e de técnicas invasivas para despiste de complicações (Leach, Ward & Sylvester, 2009), desencadeou em mim sentimentos de grande ansiedade, preocupação e receio pelo desconhecido, dada a minha inexperiência nesta área de cuidados tão especializada. Tive consciência de que aqueles sentimentos antecipatórios se tornaram limitadores do meu processo de adaptação, autoconfiança e, consequentemente, da minha aprendizagem e desenvolvimento de competências.
A primeira dificuldade sentida relacionou-se com a existência de várias situações patológicas e com os mecanismos fisiopatológicos subjacentes; os diferentes equipamentos de vigilância com a mesma função e intervenção terapêutica e a díspar organização do espaço físico. A necessidade de realizar pesquisa bibliográfica contínua e de recorrer à teoria lecionada nas aulas, foi indiscutível e perentória para a aquisição e desenvolvimento de competências. A partilha de conhecimentos técnicos e científicos tanto pelo enfermeiro tutor como pela restante equipa, que me acolheu bastante bem, constituiu-se igualmente como um importante contributo para o meu processo de aprendizagem, desenvolvimento de competências e autoconfiança.
A acrescentar que a alternância de contextos ao longo do estágio; a esquematização do pensamento através da identificação das necessidades, mediante uma planificação prévia de cuidados após a passagem de turno do colega, e uma intervenção com base no conhecimento teórico-prático previamente adquirido, foram também estratégias utilizadas para ultrapassar esta dificuldade.
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As atividades anteriormente referidas foram facilitadoras no sentido de compreender a dinâmica do serviço, as rotinas, os recursos humanos, materiais e tecnológicos existentes e a abordagem realizada ao doente crítico mediante as suas especificidades.
As reflexões realizadas junto do enfermeiro tutor, que possibilitaram a mobilização de conhecimentos teóricos para uma prática bem fundamentada e responsável; e a participação ativa na dinâmica do serviço, tanto a nível da prestação de cuidados aos doentes atribuídos ao enfermeiro orientador, como a nível da interação com a restante equipa durante as passagens de turno, no auxílio de cuidados aos doentes atribuídos a outros colegas, na colaboração de técnicas médicas ao nível da preparação do doente, do material e do espaço na unidade (ex.: colocação de linhas arteriais, cateteres de diálise, cateteres de PIC, cateteres de PICOO, drenagens torácicas, traqueostomias) foram fatores que contribuíram positivamente para a minha adaptação e integração na equipa de enfermagem.
Ao longo da minha prestação de cuidados o carácter reflexivo esteve, portanto, na base de todas as minhas intervenções, tendo sido necessário efetuar todos os dias um planeamento de cuidados à pessoa/família em questão. Apesar de esta ser a atitude esperada de qualquer enfermeiro em qualquer área de intervenção, reforço este aspeto porque de facto teve um grande impacto na minha aprendizagem. Este planeamento foi sempre discutido com o enfermeiro orientador antes que qualquer intervenção de enfermagem fosse realizada. A agilidade e rapidez do pensamento foi sendo improvisada no decorrer do estágio e com isso a prestação de cuidados foi-se tornando cada vez mais eficaz e eficiente. Para mim, isto revestiu-se de extrema importância não só pela mobilização e consolidação dos conhecimentos teóricos como na construção da minha autoconfiança.
Na qualidade de enfermeiro mestre e especializado, torna-se imprescindível que o mesmo seja capaz de responder prontamente aos focos de instabilidade e de executar procedimentos de alta complexidade. Mas, antes de ter a agilidade mental e competência técnica para responder aos focos de instabilidade é preciso primeiro identifica-los. Esse, para mim, foi um dos grandes desafios e talvez o que maior impacto teve ao longo deste estágio. Na realidade o que me motivou a realizar este
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mestrado foi precisamente o desenvolvimento de competências na identificação e consequente intervenção, perante focos de instabilidade. Pelo facto de exercer funções num serviço de internamento médico-cirúrgico em que a maioria dos doentes se encontram previsivelmente “estáveis”, a verdade é que nem sempre isso acontece. Neste sentido, para mim, desenvolver competências na antecipação, identificação, prevenção e intervenção perante toda e qualquer descompensação, começou a tornar-se a minha maior preocupação.
A identificação de focos de instabilidade assenta na capacidade de identificar, subjetivamente e/ou objetivamente, sinais e sintomas que coloquem o doente em risco de vida presente ou eminente. Douw et al (2015) afirma que os enfermeiros geralmente reconhecem a deterioração de um doente mais pela intuição que pela avaliação dos sinais vitais realizados por rotina. No entanto, Benner (2001) contrapõe dizendo que o desenvolvimento desta capacidade intuitiva depende do nível de competência que o enfermeiro se encontra, sendo, por isso, algo que se vai adquirindo com o tempo. O desenvolvimento desta capacidade permite antecipar o declínio de um doente antes mesmo que qualquer evidência objetiva de deterioração esteja presente. Trata-se de um julgamento feito sem se racionalizar, uma apreensão direta que resulta numa resposta sem recurso a uma racionalidade calculista (Benner, 2001). Ou seja, o enfermeiro consegue perceber alterações fisiológicas subtis antes mesmo de se verificarem alterações nos sinais vitais. Algumas destas alterações ainda que difíceis de colocar por palavras, dado o seu caráter subjetivo, incluem, para além das alterações a nível da respiração, circulação e neurológico; outras alterações como: agitação, dor, doentes que dizem que não se sentem bem sem especificar o quê, ligeiras alterações de comportamento ou até mesmo o olhar do doente (Douw et al, 2015).
Porém, as alterações fisiológicas que acontecem no idoso podem alterar os sinais e sintomas típicos de deterioração num adulto jovem. Por exemplo, idosos vítimas de trauma podem apresentar-se com tensões arteriais sistólicas superiores às expectáveis devido ao aumento da RVS, o que pode induzir em erro, por exemplo o diagnóstico de choque (Yelon & Luchette, 2014). É importante, portanto, cada vez mais, que os enfermeiros estejam despertos para as principais alterações
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fisiológicas nos idosos (Apêndice IV), de modo a fazer um correto julgamento clínico durante a prestação de cuidados às pessoas deste grupo etário.
Toda e qualquer UCI dispõe de monitorização invasiva e não invasiva tanto a nível hemodinâmico, como neurológico e ventilatório. Este tipo de monitorização constituiu-se como uma forma objetiva de identificar focos de instabilidade, uma vez que a tecnologia nos devolve dados concretos sobre os quais podemos e devemos atuar. A monitorização hemodinâmica assume um papel fundamental na abordagem do doente crítico, no contexto de cuidados intensivos, pois estes doentes estão suscetíveis a alterações repentinas. Esta monitorização é realizada através do uso de cateteres e transdutores que, ligados ao sistema, registam movimentos e pressões da circulação sanguínea em forma de onda no monitor cardíaco (Dias et al., 2006). Assim, torna-se necessário que os profissionais de saúde envolvidos no cuidado à PSC garantam a validade da informação providenciada pelos monitores. Para tal o conhecimento da função cardiovascular, a interpretação da morfologia das ondas e a implementação das respetivas intervenções terapêuticas são aspetos cruciais que garantem o sucesso (ou não) das técnicas de monitorização hemodinâmica e o consequentemente desfecho do doente (Azeredo & Oliveira, 2013; Dias, Rezende, Mendes, Jr & Sanches, 2014).
Nos idosos, as alterações cardiovasculares mais comuns incluem a arteriosclerose arterial, o que induz a um aumento da RVS. O aumento da RVS pode originar uma falsa elevação da tensão arterial. Se estes doentes forem cronicamente hipertensos, uma RVS normal pode induzir a isquemia orgânica. Para além disso, os idosos possuem uma capacidade limitada de aumentar a frequência cardíaca, como resposta à perda de sangue, mascarando um dos sinais mais precoces da hipovolémia – a taquicardia (Yelon & Luchette, 2014; Urden, Stacy & Lough, 2013). A acrescentar ainda que o uso de anticoagulantes, frequentemente usado por idosos para prevenção de complicações tromboembólicas, aumenta o risco de hemorragia intracraniana (Cohen, Rinker & Wilberger, 2006) contribuindo para um pior outcome.
Com base neste conhecimento, ao longo deste estágio prestei cuidados a doentes com necessidade de avaliação da pressão arterial não invasiva e invasiva por linha arterial. A linha arterial para além de se comportar como um valioso
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instrumento de monitorização hemodinâmica, permite também a colheita de sangue para análises e gasimetrias arteriais. Tive, deste modo, oportunidade de desenvolver competências tanto a nível da assistência na sua colocação como a nível da sua manutenção. Compreendi a necessidade de verificar as mangas de pressão e aprendi a calibrar o monitor e a identificar se estes estão a apresentar uma leitura correta da realidade, assim como a identificar os fatores que conduzem a oscilações na avaliação. Tive, também, oportunidade de colaborar na colocação de cateteres de PICCO para avaliação do débito cardíaco, e de compreender e garantir a validade da informação providenciada pelo monitor.
A nível ventilatório, contactei pela primeira vez com ventiladores mecânicos invasivos (VMI). Apliquei e adquiri conhecimentos relativamente às modalidades ventilatórias e qual a mais adequada para o doente em causa, relativamente ao seu funcionamento e montagem, aos riscos associados, tanto em termos infeciosos como em termos traumáticos – barotrauma ou volutrauma; ao modo correto e seguro de realizar o desmame ventilatório; à identificação de alterações nos valores gasimétricos que careçam de alteração de parâmetros ventilatórios até à certificação de que o doente se encontra bem adaptado, ou não, à prótese ventilatória através do esforço respiratório realizado, da expansão torácica, da auscultação pulmonar e do próprio estado geral do doente.
A respeito da VMI faço aqui um aparte dizendo que tanto o período de ventilação como a fase de desmame ventilatório se constituem como momentos potencialmente stressantes para o doente, pois este vê-se na impossibilidade de comunicar de forma adequada. Porém, a comunicação com o doente ventilado foi também para mim um desafio. Procurei ultrapassar esta questão recorrendo a estratégias facilitadoras deste processo, entre elas a orientação para a realidade, o recurso a gestos e a realização de perguntas simples, isto porque apenas estive em contacto com doentes ventilados não sedados mas com défices motores ou com obnubilação, o que dificultou a utilização de outras estratégias.
Ainda no que diz respeito à respiração e ventilação, tive também oportunidade de gerir a oxigenoterapia, nomeadamente após desmame ventilatório, através de máscaras de venturi e de óculos nasais; de gerir a administração de aerossóis e de
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realizar posicionamentos tendo em vista, entre outros fatores, a mobilização de secreções, a promoção de uma boa expansão torácica e, consequentemente, a otimização da ventilação, quando a situação clínica do doente assim o permitisse.
Perante a previsão da necessidade de VMI prolongada no tempo, o que é comum em doentes com lesão encefálica grave, recorre-se frequentemente à realização de traqueostomia. As vantagens descritas pela literatura associadas a este procedimento quando realizado precocemente são, entre outras, a redução do tempo de VM, de internamento na UCI e no hospital pois facilita o desmame ventilatório dos doentes com alterações acentuadas da função respiratória (Aranha et al, 2007). Por este motivo, tive oportunidade de colaborar na colocação de traqueostomias.
Ainda a nível respiratório e ventilatório tive, também, oportunidade de colaborar na colocação de drenos torácicos. Apesar de já ter alguma prática a este nível proveniente do serviço onde exerço funções, pude consolidar conhecimentos relativos à necessidade da sua colocação, dos cuidados na sua manipulação e da monitorização de alguns parâmetros importantes, como por exemplo a vigilância da câmara subaquática para deteção de oscilação/borbulhar do líquido do selo de água ou de alteração súbita da quantidade do líquido drenado. Na drenagem pleural o borbulhar intermitente é considerado “normal” e aumenta durante a expiração, porém o borbulhar rápido durante a inspiração ou expiração significa que há perca de ar na pleura, na incisão operatória ou fuga no sistema (Associação de Enfermagem Oncológica Portuguesa, 2012).
Regressando novamente à importância de identificar sinais e sintomas indicativos de falência multiorgânica, para além das referidas anteriormente, saliento ainda as situações de falência renal, com necessidade de tratamentos de suporte, nomeadamente técnicas dialíticas. Com a idade a função tubular vai diminuindo progressivamente, manifestando-se pelo decréscimo da taxa de filtração glomerular, e o uso crónico de diuréticos pode predispor o idoso a alterações eletrolíticas e à redução do volume plasmático, comprometendo a função renal (Yelon & Luchette, 2014).
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Neste sentido, a técnica dialítica contínua é uma outra técnica que se realiza nesta UCI, nomeadamente a Hemodiafiltração Venovenosa Contínua e que também forneceu um importante subsidio à minha aprendizagem. Trata-se de um suporte de substituição renal e um método de escolha para a PSC e hemodinamicamente instável (Marcelino, et al., 2006), cuja anticoagulação é realizada quer com heparina quer com citrato de sódio. A montagem do equipamento, manutenção e registo é da responsabilidade dos enfermeiros do serviço. Foi uma técnica que considerei extremamente interessante não só porque apesar de ser uma técnica aparentemente complexa é, na verdade, uma técnica relativamente simples, mas também porque me permitiu contactar na prática com as diferenças na anticoagulação.
De facto, todos os cuidados prestados a doentes com necessidade tanto de suporte ventilatório invasivo como de monitorização invasiva e não invasiva de parâmetros vitais e até de técnicas dialíticas, são aquilo a que eu chamo de cuidados de alta complexidade. Não só pela exigência teórica e técnica que se encontra na sua base, sobretudo quando aplicado a um grupo etário como tamanha especificidade – neste caso os idosos, como também pelo facto estas mesmas técnicas serem “novas” para mim.
Cuidados complexos e situações complexas são aquilo que melhor definem os cuidados intensivos. A tomada de decisão deve ser realizada de forma ponderada e com recurso a uma reflexão fundamentada, tendo em conta os valores éticos, deontológicos e sociais. Neste sentido, a prestação de cuidados que fui desenvolvendo nesta UCI, posicionou-se de forma equidistante entre a autonomia e a orientação fornecida pelo tutor, tendo cada um assumido uma responsabilidade partilhada na tomada de decisões, atendendo às evidências científicas e às responsabilidades sociais e éticas.
A gestão dos cuidados evidenciou-se tanto a nível da gestão do tempo e dos recursos como a nível da gestão da dor no doente crítico e da gestão de protocolos terapêuticos complexos. Relativamente ao primeiro aspeto – gestão do tempo – esta gestão efetivou-se não apenas na gestão do tempo útil durante os turnos realizados mediante a definição de prioridades de acordo com as rotinas do serviço e os
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recursos disponíveis mas também na gestão do trabalho autónomo fora do contexto de estágio como forma de maximizar a qualidade dos cuidados prestados. Relativamente ao segundo aspeto - gestão da dor - desenvolvi competências na identificação da dor mediante a escala BPS (Behavioral Pain Scale).
Os idosos frequentemente apresentam alterações a nível do metabolismo e eliminação dos fármacos administrados o que contribui para uma maior sensibilidade à terapêutica analgésica. No entanto, com a aplicação de uma correta escala de dor e com a administração de fármacos mais adequados ao doente, é possível um bom controlo da dor (Watters & Bessey, 2016). A BPS é uma escala que permite monitorizar a dor em doentes sedados e inconscientes sob ventilação mecânica (Morete, Mofatto, Pereira, Silva & Odiema, 2014) e é a escala utilizada no serviço. A dor, fundamentalmente em serviços de cuidados intensivos, é frequente não só devido à gravidade da doença mas também devido aos procedimentos necessários ao tratamento daquela, que na maior parte das vezes incluem dispositivos invasivos e agressivos ao doente. Dada a dificuldade/impossibilidade de comunicação verbal que estes doentes apresentam, esta escala permite aos enfermeiros por meio da linguagem não-verbal identificar a presença ou ausência de dor (Morete et al., 2014). Na posse desta escala e na posse de uma prescrição médica para administração de analgésicos, o enfermeiro dispõe de todos os meios disponíveis para intervir adequadamente na dor do doente. Sendo as intervenções não farmacológicas intervenções autónomas de enfermagem, o enfermeiro pode e deve utilizá-las sempre que necessário (Fortunato, Furtado, Hirabae & Oliveira, 2013).
Neste sentido, ao longo deste estágio promovi o conforto e o bem-estar do cliente por meio de uma gestão adequada da dor tanto por meio da terapêutica como por meio de intervenções não farmacológicas como sendo o recurso aos posicionamentos sempre que possível, massagem de conforto e crioterapia. Por fim, na gestão de protocolos terapêuticos complexos, adquiri e aprofundei conhecimentos acerca da terapêutica utilizada nomeadamente a sedoanalgesia e as aminas simpaticomiméticas mais especificamente a noradrenalina. No entanto, como a administração de terapêutica não deve ser considerada um ato isolado, uma vez que faz parte de um plano terapêutico multidisciplinar, onde o enfermeiro, na sua área de intervenção, avalia a pessoa e a situação clínica e colhe os dados que
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considera pertinentes para que a sua intervenção seja individualizada e sem erros (OE, 2010c), também desenvolvi competências na articulação do conteúdo teórico- prático e as guidelines existentes com os protocolos instituídos, nomeadamente nos cuidados prestados a doentes vítimas de TCE.
De forma a agilizar e evidenciar estes conhecimentos realizei um Estudo de Caso. A elaboração deste estudo de caso ao me permitir articular os conhecimentos teóricos adquiridos na sala de aula com a prestação efetiva de cuidados em contexto real, favoreceu a reflexão e o desenvolvimento de competências na área da prestação de cuidados à Pessoa em Situação Crítica. Permitiu-me, ainda, adquirir competências relativamente à recolha, sistematização e organização de dados e desenvolver competências no que concerne à elaboração de plano de intervenção num doente vítima de TCE, em particular na pessoa idosa. A colheita de informação e sua posterior sistematização e interligação com bibliografia de suporte, facilitou a formulação de um plano de intervenção segundo a linguagem classificada. A seleção do doente (homem de 66 anos, raça caucasiana, encontrado caído na rua em contexto de queda de escadas da qual resultou uma hemorragia subdural (HSD) bilateral, hemorragia sub-aracnóideia (HSA) à direita e focos de contusão temporais) foi realizada por mim e pelo enfermeiro tutor, o que permitiu estimular a reflexão e constituir-se uma oportunidade de partilha, discussão de ideias e informação, orientando para a tomada de decisão conjunta e potencializando os contributos de