2 The Victorian Period and Florence Nightingale
2.10 What a woman is
A Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP) onde realizei o último ensino clínico recebe sobretudo doentes do foro médico mas também do foro cirúrgico. O estágio decorreu no período de 3 de Dezembro de 2012 a 11 de Fevereiro de 2013, sob orientação de um enfermeiro perito na especialidade Médico - Cirúrgica e os motivos pormenorizados para a escolha deste campo de estágio, já foram anteriormente mencionados.
Este estágio teve como objetivo a complementaridade em relação ao primeiro, visando desenvolver competências especializadas na área de intervenção de enfermagem à pessoa em situação crítica, submetida a HT em contexto de cuidados intensivos, cujos objetivos específicos e atividades se encontram especificados no Apêndice II.
Apesar de exercer a minha atividade profissional numa UCI do foro Neurocirúrgico, verifico que existiu uma dinâmica distinta e complexa de intervenção nesta unidade.
Esta dispunha de uma sala de hemodinâmica onde se realizam técnicas do foro cardíaco como sejam cateterismo de diagnóstico e implantação de pacemakeres. Além disso a unidade estava equipada com tecnologia de ponta – que permite a substituição de funções vitais como sejam ventilatórias, hemodinâmicas e técnicas de substituição renal como as técnicas dialíticas.
Considero que o período de integração e adaptação à dinâmica de funcionamento desta UCIP apresentou um papel fundamental para o sucesso deste estágio, salientando a disponibilidade do enfermeiro orientador e da equipa multidisciplinar, que desempenharam um papel facilitador. Também a consulta dos protocolos existentes na UCI e conversas informais com os pares e restante equipa contribuíram para este processo.
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Todavia o meu propósito na realização deste estágio relaciona-se com a prestação de cuidados à pessoa submetida a HT, pós-paragem cardiorrespiratória. Neste contexto tive a oportunidade de prestar cuidados especializados a três pessoas/famílias.
Uma das situações vivenciadas ao cuidar da pessoa submetida HT constituiu um momento de reflexão e aprendizagem e a qual vou passar a descrever. No terceiro dia de estágio nesta unidade, tive a possibilidade de prestar cuidados a uma pessoa à qual iria ser implementado o protocolo de HT, após ter sido encontrada numa situação de pós-paragem em via pública.
Tratava-se de uma pessoa do género feminino que foi encontrada por civis na via pública, tendo iniciado eles suporte básico de vida e posteriormente contactado o INEM. Estes verificaram que a vítima se encontrava em fibrilhação ventricular, tendo sido desfibrilhada com sucesso e retomado o pulso. Foi entubada orotraquealmente no local, para proteção da via área e ventilada em volume controlado, tendo sido transferida para o serviço de urgência.
Na admissão do SU encontrava-se hipotensa (TA=94/49 mmHg), normocárdica com frequência cardíaca (FC) = 91 batimentos por minuto (bpm), com ritmo cardíaco sinusal e com saturações periféricas de 100%. Realizou TAC CE à entrada para despiste de lesões hemorrágicas agudas e eletroencefalograma (EEG) para exclusão de mal convulsivo, que constituem dois critérios de exclusão de aplicação da técnica segundo as recomendações do ILCOR (2003, 2010).
Todo este processo foi realizado de forma célere, a fim de se iniciar o mais rapidamente o protocolo de HT. Há chegada à UCIP verifiquei que os enfermeiros do SU já haviam iniciado o protocolo de HT, que havia sido informatizado por mim no estágio anterior.
Segundo ILCOR (2010, pp. 48) “this technique can be used initiate cooling prehospital and emergence department”. A atuação por parte da equipa de
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condições iniciais adequadas, para posteriormente se dar continuidade à aplicação do protocolo terapêutico na unidade.
Ao ser admitida na unidade a pessoa apresentava três acessos venosos de grande calibre (16G), nos quais perfundia soro fisiológico a 4°C, encontrando- se sedoanalgesiada com Propofol e Remifentanil e ventilada na modalidade de pressão controlada, com sonda nasogástrica em drenagem passiva e algaliada.
Trazia já monitorização da temperatura faríngea na altura com 34°C e cardíaca com FC = 65 bpm e TA= 101/g1 mmHg, PAM=82 e saturações periféricas de 100%. Pude verificar que trazia sacos de gelo picado ao nível das virilhas e axilas, das extremidades (mãos e pés), bem com toalhas húmidas e lençóis que lhe envolviam todo o corpo.
No âmbito do protocolo implementado no SU estava ainda implícito o registo de ocorrências referentes à presença de arritmias, hipotensão, hemorragia, alterações iónicas, convulsões, edema pulmonar agudo, queimadura, não havendo registo de alterações nesta situação concreta.
Toda esta situação permitiu-me pensar na importância do atendimento adequado, rápido e sistematizado a esta pessoa. Esta qualidade no atendimento iniciou-se com a primeira abordagem na comunidade, daí a importância da formação em suporte básico de vida nas pessoas não especializadas, à abordagem especializada na urgência pré-hospitalar, no serviço de urgência e por fim na unidade de cuidados intensivos, que permitiu ganhos em saúde e na sua qualidade de vida desta pessoa.
Pelos motivos expostos considero que a passagem por esta unidade veio completar o processo de aquisição de competências em situações de pós paragem cardiorrespiratória, mediante a visão do circuito do doente submetido a HT em diferentes contextos, permitindo-me complementar as competências neste âmbito de intervenção, bem como transportar parte da minha experiência pessoal na unidade de Inglaterra.
Um dos aspetos a ter em consideração na gestão de protocolos complexos, além da sistematização, rapidez e efetividade de implementação é a atuação
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em situações rápidas e inesperadas, como sejam as complicações inerentes da técnica, que já foram faladas anteriormente a quando da passagem pela UCI de Neurocríticos e nas quais o enfermeiro desempenha um papel fulcral.
Segundo Polderman (2004) os efeitos secundários inerentes à hipotermia terapêutica podem ser reduzidos ou evitados com uma atuação intensiva de alta qualidade em ambiente de cuidados intensivos onde está subjacente uma monitorização rigorosa, um controlo hidroelectrolítico e uma eficácia na prevenção de complicações.
A quando da chegada da pessoa à unidade já havia sido preparado previamente o aparelho de arrefecimento. Este dispõe de dois colchões, tendo sido colocado um por cima e outro por baixo da pessoa. Programou-se o aparelho para a temperatura alvo 33°C. Esta estratégia terapêutica tem como objetivo manter a temperatura corporal estável, tem a designação de HT moderada (com temperaturas entre 32,5 a 33,5°C) e visa evitar o agravamento da lesão neurológica, interrompendo a cascata fisiopatológica relacionada com o aparecimento da lesão secundária.
Segundo Abreu et al (2011) existem,
“ diversos métodos, externos ou internos, para se atingir a temperatura
alvo na fase de indução. Um dos métodos mais frequentemente usados é a perfusão de soros arrefecidos (geralmente soro fisiológico a 4ºC a 30mL/Kg) ….Outros métodos possíveis para induzir e manter a HT são sacos com gelo, toalhas húmidas arrefecidas, almofadas ou cobertores de arrefecimento, almofadas de gel com água circulante, permutadores de calor intravasculares e circulação extra-corporal”.
A temperatura alvo (33°C) atingiu-se em cerca de uma hora, pretendendo-se manter esta temperatura durante 24H. Durante este período procedeu-se a uma monitorização rigorosa da diurese e iónica, com intervalo de quatro em quatro horas, com o objetivo de monitorizar o potássio e magnésio sérico. Também Deakin et al (2010) faz esta referência “It causes a diuresis and
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electrolyte abnormalities suchas hypophosphatemia, hypokalemia, hypomagesemia andhypocalcemia should be monitored”.
Nesta altura foi então colocada a linha arterial e cateter venoso central ao nível da subclávia esquerda “para manter uma PAM sempre superior a 80mmHg é necessário um acesso venoso central para reposição de volume e/ou administração de vasopressores” (Abreu, 2010).
Nesta altura alertei o clínico, que pretendia colocar o cateter venoso central na jugular esquerda, das vantagens da colocação na subclávia do ponto de vista infecioso. Este local anatómico tem maior risco de infeção. Segundo a Anesthesiology (2012) “the most consultants indicate that the subclavian
insertion site is preferred to minimize catheter-related risk of infection”. Este
aspeto inclui-se nas competências específicas do enfermeiro especializado em pessoa em situação crítica no âmbito da prevenção e controlo da infeção.
Passadas vinte horas após se ter atingido a temperatura alvo a pessoa doente apresentou bradicardia, com frequência cardíaca de trinta e quatro (34) bpm, tendo nessa altura a clinica dado indicação para se suspender a técnica, uma vez que o reaquecimento não foi executado no tempo protocolado.
Esta situação por mim presenciada fez refletir se esta decisão não teria repercussões nefastas para a saúde daquela pessoa, estando todavia ciente que é nesta fase que ocorrem a maioria das complicações decorrentes da técnica e por outro lado porque pensar que a clínica devia ter partilhado com a equipa a decisão de suspender a mesma, pelo que realizei uma reflexão crítica relativa a estes aspetos.
Lembro-me que me senti completamente impotente devido ao facto de ser enfermeiro e estar naquele momento no papel de aluno de mestrado. Ao estagiar na unidade em Inglaterra tive oportunidade de prestar cuidados diretos á pessoa submetida a o protocolo de HT. Pelo que adquiri competências especializadas nessa área, quer a nível de conhecimento científico, como prático, tendo verificado que o enfermeiro tem um papel fundamental na implementação da técnica, visto este monitorizar e alertar para todas as
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possíveis complicações e ainda zelar pelo cumprimento e otimização de todos os indicadores estabelecidos, para a conclusão com sucesso do protocolo.
Segundo Araújo (2010) na fase do reaquecimento a “velocidade de reaquecimento desempenham importantes papéis no alcance dos efeitos pretendidos da hipotermia terapêutica.”
Também Abreu et al (2011) no seu estudo realizado nesta unidade onde estive a estagiar refere “o reaquecimento era feito de forma lenta e de forma passiva durante um mínimo de 8 horas, a uma velocidade não superior a 0,5 º C/hora”.
Perante a situação exposta, como enfermeiro e como um elemento essencial em todo este processo, nomeadamente na gestão do protocolo e na prevenção de complicações que possam suceder à pessoa sujeita a este. Questionei-me sobre o que correu mal neste processo? E porquê é que a decisão médica não foi refletiva nem partilhada em equipa, tendo sido abrupta e não discutida.
Perguntei-me como estavam as relações inter-equipa, baseadas na partilha e na comunicação. O clínico não discutiu com a equipa decisão que pretendia tomar, decidiu sozinho e comunicou à equipa de enfermagem, pedindo apenas que a acatasse.
Estou certo que as decisões médicas em cuidados intensivos são difíceis e complicadas – mas por isso mesmo devem ser discutidas, ponderadas e partilhadas em equipa. Por outro lado existe a dimensão ética, que uma questão deste foro implica - a pessoa, o direito ao melhor cuidado, de ser respeitada como pessoa e na sua dignidade. Não sei se tudo isto foi pensado.
A decisão ética envolve uma decisão em que existem algumas escolhas disponíveis, mas nenhuma delas parece satisfatória, sendo uma exigência escolher a melhor de todas. Esta decisão por este facto é difícil e muitas vezes controversa, por isso a dificuldade na sua escolha, devendo por isso mesmo ser discutida.
Considero que algo não correu bem neste processo, as causas podem ter sido multifatoriais, todavia penso que seria útil talvez uma atualização de
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conhecimentos relativamente à comunicação inter-equipa e à aplicação do protocolo de HT.
Salientando a aplicabilidade do protocolo em todas as suas fases, e reforçando a necessidade do cumprimento de todas elas, objetivando a melhoraria dos cuidados prestados pela equipa de enfermagem e procurando minimizar os danos provocados pelo incumprimento deste protocolo.
De facto segundo Miñambres et al. (2008) o sucesso da técnica depende do método para induzir e manter a hipotermia, a temperatura ideal de manutenção, a duração da hipotermia e o ritmo do reaquecimento.
Na fase do reaquecimento o objetivo é atingir os 36°C (num máximo de 0,3°C/hora e num mínimo de 8 horas). Ao atingir os 36°C deve-se suspender a sedação e durante esse período e num período de 24 horas a seguir ao reaquecimento evitar temperaturas acima dos 37°C.
No dia em que atingiu os 36°C a pessoa evoluiu para um score neurológico de três para onze na Escala de Comas de Glasgow (GSC), tendo posteriormente sido extubada oratraquelmente, ficando em respiração espontânea. Mais tarde evoluiu para um score GSC de quinze (15) tendo tido uma recuperação favorável, apesar de todo este processo.
Além dos riscos anteriormente mencionados, a pessoa submetida a hipotermia terapêutica, têm elevado risco de desencadear úlceras por pressão (UPP), inerentes à imobilidade e à vasoconstrição periférica relacionada com o arrefecimento, também já antes mencionado.
Perante este facto foi-me proposto para desenvolver em parceria com o enfermeiro orientador e outra aluna de outra especialidade em estágio então na unidade, efetuar uma monitorização dos registos referentes às UPP. E ainda sobre o adequado tratamento terapêutico a aplicar face á multiplicidade de leitos da ferida de acordo com os protocolos existentes na instituição.
Esta área é importante para o enfermeiro especializado na área da pessoa em situação crítica, sendo na área de gestão de projeto uma das suas
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competências, além disso as UPP são indicadores de qualidade dos cuidados prestados pelos enfermeiros, enquadrando-se na temática em estudo visto as UPP, poderem ser uma potencial complicação da HT.
Foi realizado o levantamento de dados de 2009 a 2012, mediante consulta dos registos de enfermagem. Foi feito o cruzamento de dados para verificar se os enfermeiros procediam ao levamento do risco potencial para o desenvolvimento de UPP, à entrada do doente na unidade ou dias depois.
Em relação ao tratamento das UPP, se este era feito, segundo as suas características e de acordo com os protocolos existentes na instituição.
Com esta monitorização pretendeu-se a quantificação do risco para o desenvolvimento de UPP na pessoa internada na UCIP, bem como avaliar a aplicação de procedimentos de prevenção de acordo com o grau de risco e a gravidade da UPP, bem como avaliar se a execução dos pensos se realizava de acordo com as características do leito da ferida, tendo como base a norma da instituição e ambicionava-se ainda, a uniformização de procedimentos de enfermagem nesta área de atuação.
Esse levantamento dos dados foram apresentados à equipa em quatro secções para que todos pudessem estar presentes, tendo sido muito positiva a participação da mesma. Esta formação teve como objetivo sensibilizar a equipa para o registo desta monitorização, visto que possibilitava a adequação dos cuidados de enfermagem para prevenir as UPP, bem como permitiria a continuidade de cuidados na prevenção e tratamento das mesmas.
Outra área de atuação do âmbito de enfermeiro especializado em pessoa em situação critica em contexto de instabilidade e falência orgânica é a das técnicas de substituição renal. Esta unidade tem condições físicas e organizacionais para realizar técnicas dialíticas (continuas e descontinuas) a qualquer pessoa que esteja internada nela, visto todas as salas dispõem de condições físicas para a realização da mesma.
O enfermeiro orientador tinha uma vasta experiência em contexto de hemodiálise tendo sido uma mais-valia para mim, pela partilha de
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conhecimentos nesta área. A equipa de enfermagem manuseia um vasto leque de equipamentos/ materiais de hemodiálise, bem como os acessos vasculares.
Este manuseamento requer do enfermeiro uma atuação proficiente, uma vez que estes têm de deter competências que lhe permitam resolver problemas associados a essa técnica, visando uma minimização das complicações e uma melhoria na qualidade dos cuidados prestados à pessoa submetida a esta técnica.
Neste estagio tive oportunidade de prestar cuidados a estas pessoas, desde a colocação de cateteres de hemodiálise de curta duração, montagem diversos aparelhos referentes a essa técnica, monitorização da pessoa no inicio, durante e interrupção do tratamento dialítico. Esta experiência revelou-se de extrema importância para o meu percurso de aprendizagem e desenvolvimento das competências referentes ao cuidar da pessoa submetida a essa técnica, que pode ser também necessária utilizada desta técnica durante a implementação do protocolo de HT, na fase de arrefecimento, pois uma das potenciais complicações decorrentes desta fase é a chamada “cold diuresis”.
Também Abreu (2010) faz referência à importância desta técnica,
“…em caso de insuficiência renal, acidose metabólica ou ainda
arrefecimento insuficiente com as manobras habitualmente descritas era instituída técnica de substituição renal contínua (hemofiltração ou hemodiafiltração veno-venosa contínua)”.
As experiências que vivenciei neste estágio fizeram-me compreender a importância do enfermeiro que cuida da pessoa a vivenciar processos complexos de doença crítica e ou falência orgânica, como seja no processo de indução, manutenção e reaquecimento da pessoa sujeita HT. Saliento igualmente a sua intervenção na gestão de protocolos complexos e em situações de instabilidade e risco de falência orgânica bem como na prevenção e controlo da infeção da pessoa em estado crítico.
Sabendo que em ambiente de cuidados intensivos um aspeto importante no cuidar é o domínio da técnica e tecnologia e que estas são vezes consideradas
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como um último recurso para a recuperação, a dignidade e saúde. A minha orientação de cuidar passa pelo princípio da humanização do cuidar, considerando e compreendendo o poder de cuidar, o poder da excelência da prática de enfermagem (Benner, 2001), não negligenciando a componente ética, relacional e a responsabilidade profissional no cuidar.
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