Neste estudo, chama atenção que 36,7% (1477) dos hospitais não dispõem de laboratórios de microbiologia, para guiarem o tratamento de doenças infecciosas comunitárias e das infecções hospitalares, reconhecidamente com maior risco de serem causadas por microrganismos resistentes. Este problema é ainda mais intenso nas Regiões Nordeste, Norte e Centro-oeste, onde a ausência deste suporte diagnóstico ultrapassa 41% dos hospitais.
Entre os 1477 hospitais que não contam com laboratório de microbiologia, são maioria os hospitais privados (51,6%; 763), mas representam apenas 29,3% no universo das instituições privadas estudas no inquérito. Entretanto, proporcionalmente, destacam-se os hospitais municipais, cuja ausência de laboratório foi informada por mais da metade deles (54,9%). Considerando que os hospitais sob a esfera municipal correspondem a 65,5% dos hospitais públicos, a informação toma uma dimensão extremamente preocupante do ponto de vista do uso irracional de antimicrobianos no sistema público de saúde. Considerando, ainda, que hospitais que não responderam ao inquérito podem ter níveis organizacionais mais básicos, o número sem laboratórios pode ser ainda maior.
Mesmo hospitais com leitos de terapia intensiva (onde o problema da resistência microbiana, a freqüência e a gravidade das infecções hospitalares são mais intensos) informaram não ter acesso a exames microbiológicos de forma sistemática, pela ausência de laboratórios. Oitenta e sete hospitais com terapia intensiva informaram não ter laboratório de microbiologia, a grande maioria, 70,1%, de administração privada.
A restrição do acesso a exames microbiológicos acarreta a adoção de terapias empíricas, sem conhecimento do padrão de resistência local, favorecendo o uso desnecessário de antimicrobianos, o prolongamento da internação e o aumento na morbidade, na mortalidade e nos custo assistenciais.
medicamentos e de produtos com ação antimicrobiana, identificada em 40,8% dos hospitais, contribui para o surgimento, a seleção e a disseminação de cepas de microrganismos multirresistentes em serviços de saúde, problema que ainda permanece a ser dimensionado e controlado neste país.
6.2.3. Atividades de controle de infecções hospitalares 6.2.3.1. Visão geral
Ações previstas desde 1983, com a publicação da primeira portaria normalizando as ações de controle de infecções nos hospitais do país, ainda não são realizadas por grande parte dessas instituições. Vinte e quatro por cento dos hospitais participantes no estudo informaram não possuir CCIH. A vigilância epidemiológica de infecções hospitalares, apesar de ter sido a atividade da CCIH mais presente nos hospitais, não é realizada em 23% das instituições, impedindo a notificação das infecções hospitalares, exigida compulsoriamente para todos os hospitais.
Em adição, o uso de indicadores globais de infecção, preconizados pelas portarias ministeriais e cobrados pelo sistema de vigilância sanitária, sem ajustes para a gravidade dos pacientes atendidos ou para o tempo de exposição, impossibilita a comparação intra e interinstitucional, assim como a identificação de fatores de risco específicos para a realidade local.
Como agravante desta situação, a dedicação da CCIH a atividades de monitoramento global de infecções, exigida pelas normas vigentes, demanda muito tempo da equipe e desvia o foco de atuação apenas para o monitoramento em si, em detrimento das ações de prevenção e controle.
Mesmo onde existem comissões, estas não conseguiram estruturar adequadamente suas ações de forma deliberada e sistemática, com acompanhamento de sua execução e medida de impacto. Um reflexo disso é a pequena proporção de hospitais com programas de controle desenvolvidos. Programas de controle de infecção existem em apenas 44,3% dos hospitais. Ações que requerem maior nível de organização, conhecimento técnico e dedicação multidisciplinar, como educação em controle de infecções e a contenção de surtos, foram bem menos incorporadas.
É importante ressaltar que hospitais de maior complexidade (com terapia intensiva) incorporaram em maior proporção as ações de prevenção e
controle de IH previstas no atual modelo de funcionamento em comissões, indicando uma melhor adequação do modelo oficial de controle a instituições deste tipo.
Entretanto, mesmo nestas instituições, as ações mais complexas foram menos incorporadas, indicando a necessidade de maior investimento no aprimoramento das equipes das CCIH nestas ações.
Entre os 643 hospitais com mais de 150 leitos estudados, 234 (43,3%) informaram que não realizam ações de contenção de surtos e mais 51 (7,9%) não responderam a esta pergunta. O reconhecimento desta deficiência toma uma dimensão mais preocupante, quando relembramos que surtos são, em geral, preveníveis e não são raros.
De fato, segundo as estimativas de Haley [1985b] e Wenzel [1983] hospitais comunitários e terciários, com cerca de 150 leitos, teriam pelo menos 1 surto de infecções nosocomiais por ano. Considerando que estas estimativas foram realizadas na década de 1980, com o avanço das tecnologias, maior concentração de pacientes graves nos hospitais e maior exposição a produtos médicos e drogas parenterais, o problema da ocorrência de surtos nos hospitais pode ser ainda maior, e não percebido a tempo de tomar medidas efetivas para permitir a sua interrupção.
6.2.3.2. Indicadores de infecções hospitalares
O monitoramento das infecções, quando existe, é conduzido, muitas vezes, de forma inadequada. Critérios diagnósticos de referência para a vigilância das infecções hospitalares (critérios NNIS/CDC), são utilizados por menos de 8% dos hospitais participantes no inquérito. Este grave problema metodológico impossibilita a aplicação dos dados levantados para a condução das ações de controle.
Os critérios da Portaria GM/MS no 2.616/98, utilizados por 42% dos
hospitais apenas caracterizam as infecções como hospitalares ou comunitárias, em relação ao tempo de início de sua manifestação e representam uma pequena parte dos critérios desenvolvidos pelo CDC.
Desta forma, as taxas anuais de infecção relatadas pelos hospitais nos questionários do inquérito não são acuradas, devido à não utilização de critérios validados pela maioria das instituições e por informações incompletas sobre número de casos detectados e do total de pacientes expostos (saídas = altas + óbitos + transferências). Informações sobre taxas de IH contraditórias
e muitas vezes inexistentes nas respostas dos questionários revelam a fragilidade do seu monitoramento pelos serviços de saúde.
Tivemos o cuidado, durante a análise do banco de dados para levantamento de indicadores de infecção, de selecionar apenas as taxas das unidades de terapia intensiva dos hospitais (UTI), que realizavam coleta sistemática de dados de infecções e utilizavam critérios diagnósticos. Ainda assim, as taxas relatadas nos resultados desta dissertação não devem ser usadas como padrão nacional ou para comparações ou expectativa de ocorrência de infecções em UTI de instituições individuais. Apenas as UTI de 182 hospitais foram selecionados dentro desses critérios.
Além disso, não houve distribuição aleatória dos hospitais e sim simples seleção daqueles que informaram. Estes dados não incluem informações dos hospitais do Estado de São Paulo, onde está concentrada grande parte dos hospitais de maior complexidade do país, cujo instrumento de avaliação enviado não continha a pergunta sobre o movimento anual da UTI de adultos.
Taxas globais de infecção de 9%, com letalidade de 14%, como as verificadas para as UTI de adultos dos 182 hospitais, são consideradas baixas [APECIH 2005], podendo ser sinalizadoras de dificuldades e da não utilização de metodologia sistematizada de coleta de dados e de critérios diagnósticos padronizados.
O predomínio de infecções pulmonares, que corresponderam a 40% de todas as infecções nosocomiais em UTI de adultos notificadas pelos 182 hospitais, está muito acima dos 15% a 18% estimados por levantamentos americanos [Emory 1993]. Mais que informar sobre uma possível diferença entre os serviços de saúde brasileiros e os americanos, este dado revela a fragilidade dos critérios usados para pneumonia hospitalar e dificuldades de realização de exames diagnósticos mais sofisticados, como lavado bronco- alveolar, para definir a existência de infecção e sua etiologia. Como conseqüência, os pacientes e a comunidade hospitalar ficam expostos aos riscos do desenvolvimento de resistência microbiana, decorrentes do superdiagnóstico de infecções e do uso aumentado de antibióticos.
A verificação de indicadores neste estudo contribuiu muito mais no sentido de comprovar que a magnitude do problema da infecção hospitalar no país não pode ser medida dentro de um programa de notificação compulsória, pois propicia a existência de dados pouco consistentes, mesmo no âmbito local, dentro do serviço de saúde. No seu formato atual, os resultados da vigilância epidemiológica das infecções hospitalares não pode ser usada pela
maioria dos gestores de saúde e administradores hospitalares para a identificação, priorização e a avaliação do impacto de ações de prevenção. Da mesma forma, não terá utilidade para profissionais de saúde e pacientes na orientação sobre a qualidade dos serviçoes prestados.
6.2.4. Incorporação das ações de controle de infecção hospitalar
Analisando-se as atividades relacionadas ao controle de infecção nos hospitais, foi possível identificar uma tendência decrescente na proporção de incorporação de atividades mais simples, de cunho puramente administrativo, para aquelas que exigem uma comissão estruturada, integrada com outros serviços e com conhecimentos aprofundados de epidemiologia.
A existência de CCIH, dependente puramente de uma ação nominativa por parte do administrador, aparece como aquela mais relatada, independente do porte, complexidade ou esfera administrativa da instituição. Em seguida, a vigilância epidemiológica. No formato em que é realizada, trata-se de simples coleta de informações, sem compromisso com método, desconhecimento da importância da adoção de critérios validados para se ter indicadores confiáveis e falta de sensibilização sobre a importância dessa informação na tomada de decisões.
Atividades como educação para medidas de controle foram menos incorporadas. Estas ações estão presentes em apenas 29,4% dos 944 hospitais municipais estudados. Estas atividades demandam compromisso institucional multidisciplinar, com organização de horários, priorização de temas, envolvimento das equipes de trabalho. A educação para o controle de infecção é justamente a atividade que irá disseminar as medidas de prevenção identificadas como prioritárias pela vigilância epidemiológica. Infelizmente, estas atividades estão entre as menos adotadas nos hospitais pesquisados.
Além da tendência decrescente de incorporação de atividades de controle de infecções, conforme aumenta sua complexidade também foi observada uma tendência decrescente na incorporação das ações de prevenção com um gradiente no sentido dos hospitais de menor número de leitos e menor complexidade. Outra tendência decrescente foi observada na esfera administrativa, com hospitais federais apresentando o maior percentual de adoção das ações preconizadas no modelo oficial de controle de infecções, os estaduais com uma performance intermediária, próxima à dos hospitais privados e as instituições municipais apresentando a menor proporção de
utilização das ferramentas de controle hoje conhecidas e instituídas como imprescindíveis ao funcionamento dos hospitais.
Diante desta tendência observada, ficaram as perguntas: hospitais municipais incorporaram menos as ações de controle por serem de menor porte e complexidade? Hospitais federais incorporam proporcionalmente mais as atividades relacionadas com a prevenção das infecções hospitalares por serem mais complexos e sofrerem mais pressão decorrente de uma maior incidência dessas infecções? A inexistência de CCIH em um hospital está associada ao porte, à complexidade ou à esfera administrativa? Ou aos três, de forma indissociável?
6.2.4.1. Análise multivariada
Ao aplicar tabelas de contingência 2 x 4 e 2 x 2, para verificar a correlação entre os hospitais com menos e mais que 37 leitos (ver item 5.1.4.1), esfera administrativa e complexidade (existência ou não de UTI), foi possível comprovar que estas variáveis estavam associadas. Além disso, a direção dessa associação indicava que para o menor porte do hospital, havia a tendëncia de menor presença de UTI e vice versa, o porte maior, com maior presença de UTI. Ainda, a esfera administrativa mostrava uma tendência descendente em relação à existência de CCIH, nesta ordem: esfera federal, estadual privada e municipal. A esfera administrativa também estava associada com o porte e a complexidade.
Desta forma, até então, não havia sido possível definir se a tendência, visualizada nos gráficos, entre existência de CCIH e esfera administrativa, CCIH e número de leitos, CCIH e complexidade (UTI) era devida à associação dessas variáveis entre si, ou se realmente cada uma delas, independente da influência das demais, determinam a presença de CCIH.
Ao aplicarmos um teste de associação com regressão logística, entretanto, estes confundimentos foram eliminados e ficou claro que hospitais municipais, independentes do porte ou da complexidade, apresentavam uma medida de probabilidade (Odds Ratio) de 14,4 vezes mais que hospitais federais de não terem CCIH estabelecidas. Hospitais sem UTI, 3,4 vezes mais chances de não ter CCIH que aqueles com maior complexidade e hospitais com menos de 50 leitos, 8,5 vezes mais chances que os maiores de 50 leitos.
A combinação das características de esfera administrativa e complexidade, com a variável pequeno porte, elevou em muito a chance do hospital não ter CCIH. Hospitais municipais, de pequeno porte (com menos de 50 leitos) e baixa complexidade (sem UTI) apresentaram 415,7 vezes mais chance de não terem CCIH, que a referência!
A inexistência de CCIH em hospitais de pequeno porte e baixa complexidade pode ser entendida por restrições em relação à existência de profissionais com formação específica de controle de infecções e disponibilidade para atuarem na CCIH, menor percepção do risco e dos custos por administradores menos preparados e limitações de ordem financeira.
Por meio do cálculo da Razão das Chances, ou Odds Ratio, foi possível identificar a intensidade da associação de cada uma dessas variáveis com a existência de CCIH no hospital. Assim, a esfera administrativa demonstrou ser, isoladamente, a mais determinante para a ausência de CCIH, que a complexidade ou o porte do hospital.
Mas qual seria o motivo para hospitais municipais, de forma independente do porte ou complexidade, apresentarem a associação mais forte com ausência de CCIH? Uma possível explicação veio do outro banco de dados analisados, que discutiremos mais adiante.