Figur 5. T-‐bølge oversens (TWOS) kan gi tap av biventrikulær pacing. TWOS kan bli mer uttalt ved anstrengelse og høyere hjertefrekvens.
Denne pasienten hadde fallende biventrikulær paceandel. På mistanke om TWOS lot vi ham gjøre knebøy, og fant dette. Man kan ofte programmere seg bort fra TWOS i en CRT-‐D (endret sensitivitet). Hvis ikke, må ledningen flyttes eller byttes. CRT-‐P har nesten aldri TWOS, siden senseterskelen er vesentlig høyere enn i en ICD.
Figur 6. Triggering i SJM gir DDI-modus. Til venstre i stripen er AV-timingen god. En enkelt VES fører til grovt avvikende AV-timing, helt til den evt. «resettes» av en ny VES senere.
A-‐EGM
RV-‐EGM Markører
LV-‐EGM
VES
Figur 6. Triggering i SJM gir DDI-‐modus. Til venstre i stripen er AV-‐timingen god. En enkelt VES fører til grovt avvikende AV-‐timing, helt til den evt. ”resettes” av en ny VES senere.
AS
VP AVD
PVARP
MTRI
AS AS AR AS AS
VP VP VP VP
AR AS
VP
A)
B) AS VP
AS AS AR AR AR
VP VP VS
AR AR
Egen AV-‐tid
VS VS VS
Figur 7. Pseudoatrial undersensing. A) Tradisjonell ”upper rate behaviour” i en tokammerpacemaker ved ”max track rate” og AV-‐blokk grad 3. Max track rate interval (MTRI) må utløpe før ventriklene kan paces (VP). Når atriefrekvensen overstiger max track rate (dvs. kortere avstand mellom P-‐bølgene (AS) enn svarende til MTRI, kommer VP litt mer forsinket i forhold til AS, inntil en P havner i post ventricular atrial refractory period (PVARP). Den utløser da ikke noen VP, og det blir korte pauser i rytmen, liknende Wenckebach-‐blokk. B) Hos en pasient med intakt AV-‐overledning, som hos de fleste CRT-‐pasienter, overledes den refraktære P (AR) til ventriklene med pasientens egen AV-‐tid, og gir en ventrikkeldepolarisering (VS). Denne starter PVARP, som vil dekke neste P. Dette gjentar seg, og pasienten taper biventrikulær pacing.
Den gjenvinnes når atriefrekvensen har falt så mye at intervallet mellom P-‐bølgene er lengre enn summen av pasientens egen AV-‐tid og PVARP, dvs. oftest et godt stykke under max track rate.
Figur 7. Pseudoatrial undersensing. A) Tradisjonell «upper rate behaviour» i en tokammerpacemaker ved «max track rate» og AV-blokk grad 3. Max track rate interval (MTRI) må utløpe før ventriklene kan paces (VP). Når atriefrekvensen overstiger max track rate (dvs. kortere avstand mellom P-bølgene (AS) enn svarende til MTRI, kommer VP litt mer forsinket i forhold til AS, inntil en P havner i post ventricular atrial refractory period (PVARP). Den utløser da ikke noen VP, og det blir korte pauser i rytmen, liknende Wenckebach-blokk. B) Hos en pasient med intakt AV-overledning, som hos de fleste CRT-pasienter, overledes den refraktære P (AR) til ventriklene med pasientens egen AV-tid, og gir en ventrikkeldepolarisering (VS). Denne starter PVARP, som vil dekke neste P. Dette gjentar seg, og pasienten taper biventrikulær pacing. Den gjenvinnes når atriefrekvensen har falt så mye at intervallet mellom P-bølgene er lengre enn summen av pasientens egen AV-tid og PVARP, dvs. oftest et godt stykke under max track rate.
Figur 8. Pseudoatrial undersensing kan utløses av alt som fører til én lang PVARP. A) Devicen mistenker en pacemakermediert takykardi (PMT) og legger ut en lang PVARP for å bryte den. Den lange PVARPen utløser vedvarende pseudoatrial undersensing. B) En enkelt P-bølge undersenses. Devicen stempler da neste ventrikkeldepolarisering som en VES (PVC), og legger ut en lang PVARP. Dermed utløses pseudoatrial undersensing.
AS VP
AS AR
VP VS
Egen AV-‐tid
AR VS
AR AR
VS VS
AR VS PVARP-‐forlengelse pga.
PMT-‐algoritme
Vanlig PVARP
AR (…)
AS VP
AS
VP «PVC»
Egen AV-‐tid En enkelt A undersenses
VS
AR AR
VS VS
AR VS
Figur 8. Pseudoatrial undersensing kan utløses av alt som fører til én lang PVARP. A) Devicen mistenker en pacemakermediert tachycardi (PMT) og legger ut en lang PVARP for å bryte den. Den lange PVARPen utløser vedvarende pseudoatrial undersensing. B) En enkelt P-‐bølge undersenses. Devicen stempler da neste ventrikkeldepolarisering som en VES (PVC), og legger ut en lang PVARP. Dermed utløses pseudoatrial undersensing.
A)
B)
hjerteforum N° 1/ 2017 / vol 30 102 PMT-brytende algoritmer, dersom ikke pasi-enten har kjent tendens til PMT. I Biotronik må «Auto PVARP» være av! Denne algorit-men forlenger PVARP hver gang devicen tror det har vært en PMT og kan gi svært lange
PVARP, uten at det synes ved kontroll/avles-ning. Atriesensingen må også være god, som nevnt ovenfor.
Flere av firmaene har egne algorit-mer for å oppdage og bryte pseudoatrial Figur 9. Tap av LV-pacing pga. egne timingsykluser for venstreledningen. Denne Biotronik CRT-P var programmert med «LV T-wave Protection» på, «Max trigger rate» 130/min (460 ms). Pasienten hadde totalt AV-blokk og permanent AF og kom pga. anstrengelsesdyspnoe. Utskrift fra tredemølletest viser sensordrevet pacing 128/min. En VES som senses litt senere i LV enn i RV, starter «Left Ventricular Upper Rate Interval»
- «LVURI», på 460 ms. Den dekker tidspunktet da neste pace skal leveres. LV-pace holdes da tilbake, mens RV stimuleres. Impulsen ledes gjennom myokard fra RV og senses i LV ca. 140 ms etter RV. LV-sens starter en LVURI, og pas. har tapt sin CRT inntil anstrengelsen er avsluttet og hjertefrekvensen har falt.
Markør RV
RV-‐EGM Leadless ECG Markør LV
LV-‐EGM
470 ms
=128 bpm
LVURI=460 ms 460 ms
=130 bpm
LVURI=460 ms
Figur 9. Tap av LV-‐pacing pga. egne timingsykluser for venstreledningen. Denne Biotronik CRT-‐P var programmert med ”LV T-‐
wave Protection” på, ”Max trigger rate” 130/min (460 ms). Pasienten hadde totalt AV-‐blokk og permanent AF og kom pga.
anstrengelsesdyspnoe. Utskrift fra tredemølletest viser sensordrevet pacing 128/min. En VES som senses litt senere i LV enn i RV, starter ”Left Ventricular Upper Rate Interval” -‐ ”LVURI”, på 460 ms. Den dekker tidspunktet da neste pace skal leveres. LV-‐
pace holdes da tilbake, mens RV stimuleres. Impulsen ledes gjennom myocard fra RV og senses i LV ca. 140 ms etter RV. LV-‐sens starter en LVURI, og pas. har tapt sin CRT inntil anstrengelsen er avsluttet og hjertefrekvensen har falt.
Figur 10. Tap av LV-pacing pga. egne timingsykluser for venstreledningen. «LV T-wave Protec-tion» på, «Max trigger rate» 100/min (600 ms). Pasienten hadde totalt AV-blokk og sinusrytme/
sekvenspace, og kom pga. sviktforverrelse. En VES starter «Left Ventricular Upper Rate Inter-val» - «LVURI», på 600 ms. Den dekker tidspunktet da neste pace skal leveres. LV-pace holdes tilbake, mens RV stimuleres. Impulsen ledes gjennom myokard fra RV og senses i LV, hvilket star-ter en LVURI, og pasienten har tapt sin CRT inntil hjertefrekvensen faller til 81/min (tilsvarende 600 + 140 ms). Problemet kan reduseres ved å øke Max trigger rate til f.eks. 160 (LVURI blir 375 ms), eller løses ved å slå av LVTP (LVURI finnes ikke).
Markør: A RVLV
RV-‐EGM Leadless ECG
LV-‐EGM A-‐EGM
680 ms
=88 bpm
LVURI=
600 ms
Figur 10. Tap av LV-‐pacing pga. egne timingsykluser for venstreledningen. ”LV T-‐wave Protection” på, ”Max trigger rate” 100/min (600 ms). Pasienten hadde totalt AV-‐blokk og sinusrytme/sekvenspace, og kom pga. sviktforverrelse. En VES starter ”Left Ventricular Upper Rate Interval” -‐ ”LVURI”, på 600 ms. Den dekker tidspunktet da neste pace skal leveres. LV-‐pace holdes tilbake, mens RV stimuleres. Impulsen ledes gjennom myocard fra RV og senses i LV, hvilket starter en LVURI, og pasienten har tapt sin CRT inntil hjertefrekvensen faller til 81/min (tilsvarende 600 + 140 ms). Problemet kan reduseres ved å øke Max trigger rate til f.eks. 160 (LVURI blir 375 ms), eller løses ved å slå av LVTP (LVURI finnes ikke).
undersensing. Men det beste er å program-mere slik at det ikke oppstår. Biotroniks nyere modeller (fra Etrinsa og Iforia) har ikke PVARP etter ventrikkelsensing og er derfor immune mot pseudoatrial undersensing.