O Programa de Saúde Oral em Saúde Escolar, que se desenvolvia em Portugal desde 1986, foi revisto em 1999 e passou a designar-se Programa de Promoção da Saúde Oral em Crianças e Adolescentes (DGS, 2005). Este programa baseava-se numa estratégia global de intervenção
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assente na promoção da saúde e na prevenção primária e secundária da cárie dentária, asseguradas pelas equipas de saúde escolar, e previa a administração de suplementos sistémicos de fluoretos a todas as crianças e jovens. No entanto, em 2003 devido à legislação dos Estados- Membros sobre suplementos alimentares e à desadequação da suplementação de fluoretos, procedeu-se à revisão deste Programa que passou a designar-se “Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral” (PNPSO) (DGS, 2005).
O PNPSO foi criado em 2005 com o objetivo de promover o acesso progressivo a cuidados de saúde oral nos Cuidados de Saúde Primários (CSP), dando especial atenção aos grupos mais vulneráveis, de forma universal, com equidade, e procurando sensibilizar a população para a importância da promoção da saúde, prevenção da doença e autocuidado (Ministério da Saúde, 2018). Este programa enquadrado no Plano Nacional de Saúde 2004-2010, definia como objetivos a diminuição da incidência e da prevalência das doenças orais nas crianças e adolescentes, o aperfeiçoamento dos conhecimentos e comportamentos sobre saúde oral e a promoção da equidade na prestação de cuidados de saúde oral às crianças e jovens com necessidades de saúde especiais determinando que os cuidados dentários para crianças e jovens, não satisfeitos no SNS, seriam prestados através de contratualização (Despacho nº 53/2005). Inicialmente, em 2005, o PNPSO foi concebido para abranger como beneficiários crianças e jovens, dos 3 aos 16 anos de idade, com lesões de cárie dentária em dentes temporários e permanentes e proteção dos dentes, em função do risco individual (ERS, 2014). Em 2008, tendo em conta a necessidade de garantir a prestação equitativa de cuidados de saúde oral ao longo da vida, estabeleceu-se o alargamento do PNPSO às grávidas em vigilância pré-natal no SNS e idosos beneficiários do Complemento Solidário de Idoso (CSI) e utentes do SNS, considerados como grupos de maior vulnerabilidade em termos de saúde oral e, nesse sentido, foi introduzida a figura do “cheque-dentista” para acesso às consultas de medicina dentária (Despacho n.º 4324/2008). Esta forma de acesso, mediante utilização de cheques-dentista, também se aplicou às crianças e jovens, mas só um ano depois (ERS, 2014). A partir de 2009, foi alargada a cobertura do programa a crianças com idade igual ou inferior a 6 anos, referenciadas pelo médico de família em situações agudas e a crianças e os jovens com 7, 10 e 13 anos, integrados em escolas públicas ou Instituições Particulares de Solidariedade Social (IPSS) (Simões et al., 2018).
Em 2010, o PNPSO passou a abranger os utentes infetados com o vírus do VIH/SIDA e ainda as crianças com idades intermédias, ou seja, 8, 9, 11, 12, 14 e 15 anos, também por referenciação
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do Médico de Família, em situações agudas (Despacho n.º 16159/2010; Simões et al., 2018). Em 2013, os jovens em meio escolar da rede pública e IPSS com 15 anos completos, que fossem utentes beneficiários do PNPSO e tivessem seguido o respetivo plano de tratamentos aos 13 anos de idade, também passaram a estar incluídos (DGS, 2013).
Dada a elevada taxa de incidência de cancro oral, a que se associam reduzidos níveis de sobrevivência dos doentes e que estão frequentemente relacionados com diagnósticos tardios, em 2014 foi criado o Projeto de Intervenção Precoce no Cancro Oral (PIPCO), o qual inclui um cheque-diagnóstico e um cheque-biópsia, sendo o processo desencadeado inicialmente pelo médico de família (Despacho n.º 686/2014).
O alargamento mais recente do PNPSO data de 2015 e passou a incluir os jovens de 18 anos que tenham sido beneficiários do PNPSO e concluído o plano de tratamentos aos 16 anos; os utentes infetados com o vírus do VIH/SIDA que já tenham sido abrangidos pelo PNPSO e que não fazem tratamentos há mais de 24 meses; e as crianças e jovens de 7, 10 e 13 anos com necessidades especiais de saúde, nomeadamente portadores de doença mental, paralisia cerebral, trissomia 21, entre outras, que não tenham ainda sido abrangidos pelo PNPSO (Despacho n.º12889/2015).
Os “cheques-dentista” são emitidos pelas unidades de CSP para todos os beneficiários do PNPSO e são totalmente financiados pelo orçamento do SNS (Simões et al., 2018). O Programa definiu um número máximo anual de “cheques-dentista” emitidos por paciente, de acordo com o grupo-alvo, que tem em consideração não só importância do mesmo em termos de prevenção e tratamento, mas também a sua prévia inclusão no PNPSO. Em relação às crianças e aos adolescentes, no final de cada ciclo de intervenção aos 7, 10, 13 anos e 15 anos completos, todos os dentes molares e pré-molares permanentes erupcionados deverão estar tratados ou protegidos com selantes de fissuras (Despacho n.º 7402/2013).
Este sistema abrange tratamentos preventivos (por exemplo, aplicação de selantes de fissura, aplicação de flúor), tratamentos curativos (exodontia, restauração, entre outros) e outros tratamentos (como por exemplo a destartarização), consoante o grupo-alvo. Na primeira consulta, o médico dentista avalia a condição do paciente e elabora um plano de tratamento, de acordo com o número de “cheques-dentista” a que este tem direito, de modo a garantir que no final do tratamento não existam lesões de cárie ativas (Simões et al., 2018).
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Inicialmente o valor pago pelo PNPSO aos médicos dentistas era de 40 euros por paciente, contudo em 2013 esse valor foi reduzido para 35 euros (Despacho n.º 7402/2013). Embora este valor seja considerado baixo relativamente aos valores cobrados no mercado português, a subutilização dos cuidados de saúde oral privados tornou a proposta atraente para muitos médicos dentistas que, de outra forma, teriam dificuldade em obter lucro com a sua prática profissional. Neste contexto, a situação foi considerada vantajosa para ambas as partes pelo que não prejudicou a expansão do programa (Simões et al., 2018).
O acesso ao “cheque-dentista” é feito de diferentes formas segundo o grupo de pacientes. Os primeiros “cheques-dentistas” das crianças e dos adolescentes são emitidos automaticamente nas unidades de CSP, sem necessidade de referenciação pelo médico de família, para além de serem distribuídos em escolas públicas. Todos os outros grupos devem ser referenciados pelo seu médico de família numa unidade de CSP. No entanto, nem todos os utentes do SNS têm um médico de família atribuído o que à partida pode constituir uma barreira para alguns destes beneficiários usufruírem do “cheque-dentista”. Entretanto, os idosos que recebem benefícios sociais são um grupo particularmente vulnerável da população, com uma reduzida alfabetização e que podem não ter plena consciência do seu direito de acesso ao “cheque-dentista”, o que explica a reduzida taxa de cobertura deste grupo-alvo (em 2017, dos 175.306 idosos que receberam benefícios sociais só 6.081 foram abrangidos pelo “cheque-dentista”, o que representa apenas 3,5% de todos os potenciais beneficiários) (Simões et al., 2018).
O PNPSO teve como propósito beneficiar da capacidade instalada nos setores público e privado em benefício dos utentes do SNS, que passaram a dispor de cuidados de prevenção primária e secundária quer nos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACE), com consultas de higiene oral e de medicina dentária, e em consultórios privados, através de “cheques-dentista” (Ministério da Saúde, 2018). Os utentes beneficiários abrangidos têm liberdade de escolha do prestador de uma lista nacional de médicos estomatologistas e médicos dentistas aderentes (Portaria n.º 301/2009). No final de 2015, em Portugal Continental, o PNPSO tinha 4.150 médicos aderentes (103 médicos estomatologistas e 4.047 médicos dentistas) em 7.235 consultórios diferentes de prestação de cuidados de saúde oral e 240 médicos dentistas disponíveis para o diagnóstico de cancro oral (Ministério da Saúde, 2018). Em 2017, o número de médicos dentistas aderentes aumentou para 4.678 distribuídos por 8.641 clínicas dentárias diferentes, já que a maioria dos médicos dentistas em Portugal trabalha em mais do que uma clínica. A proporção de municípios com clínicas dentárias aderentes é elevada, variando de 97,7% na região Norte a 89,4% na região Alentejana (Simões et al., 2018).
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Numa avaliação realizada ao PNPSO, a ERS questionou a universalidade e a equidade no acesso do programa. Por um lado, não são abrangidos determinados indivíduos que pertenceriam aos grupos de beneficiários se estes fossem definidos em sentido lato (crianças e jovens, grávidas, idosos, utentes com VIH/SIDA), concretamente as crianças e jovens de determinadas coortes e a frequentarem escolas privadas, os idosos não beneficiários do CSI e as grávidas não seguidas no SNS. Por outro, a discriminação positiva subjacente ao benefício atribuído aos idosos com CSI não segue a mesma lógica nem para o grupo das grávidas, nem para o grupo de crianças e jovens que frequentam escolas públicas ou IPSS, que não necessitam de preencher qualquer tipo de requisito em termos de condição económica para beneficiar do cheque-dentista (ERS, 2014).
Porém, apesar de existirem algumas falhas no programa, nomeadamente o seu carácter não universal, a ERS conclui que a criação do PNPSO resultou num aumento da cobertura dos cuidados de saúde publicamente financiados, contribuindo para o atributo da abrangência do SNS e sendo considerado um importante fator de melhoria do estado de saúde oral da população (ERS, 2014). Para além disso, o PNPSO, ao longo dos anos, tem vindo a abranger os grupos populacionais de maior vulnerabilidade e a necessidade de prevenção das doenças orais de maior gravidade. A Direção-Geral da Saúde acredita que a melhoria da situação de saúde na dentição permanente em crianças e jovens resulta não só da diminuição dos níveis de doença, bem como do aumento da resposta através do PNSO (DGS, 2015).
Através do Despacho n.º 8591-B/2016, publicado no Diário da República, 2.ª série, N.º 125 de 1 de julho de 2016, o Ministério da Saúde iniciou a implementação de consultas de saúde oral no SNS, nos cuidados de saúde primários, de forma faseada, através do desenvolvimento de experiências-piloto, envolvendo inicialmente um total de treze centros de saúde, e depois alargado a todo o país existindo, em 2017, 50 Gabinetes de Saúde Oral, 22 na Administração Regional de Saúde (ARS) Norte, 6 na ARS Centro, 26 na ARS de Lisboa e Vale do Tejo, 3 ARS Alentejo e 3 na ARS Algarve (Ministério da Saúde, 2018).
Durante o período de desenvolvimento das experiências-piloto no âmbito da saúde oral, realizaram-se mais de 85 mil consultas de medicina dentária nos cuidados de saúde primários, que envolveram mais de 60 médicos dentistas e estomatologistas, assegurando-se o acesso a cuidados de saúde oral a mais de 36 mil utentes do SNS (Despacho n.º 8861-A/20189).
Inicialmente tiveram acesso a consultas de saúde oral nos CSP, no âmbito do PNPSO, os doentes portadores de diabetes, neoplasias, patologia cardíaca ou respiratória crónica,
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insuficiência renal em hemodiálise ou diálise peritoneal e os transplantados, inscritos nos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) onde decorreram as experiências piloto, priorizando-se os utentes particularmente vulneráveis do ponto de vista económico e, numa segunda fase, em função da avaliação das necessidades não satisfeitas e dos tempos de espera, o alargamento a todos os utentes inscritos nos ACES onde decorreram as experiências piloto, deforma faseada e progressiva, dependendo de referenciação pelo médico de família.