INTRODUÇÃO
A partir da apresentação conceitual e do cenário epidemiológico contemporâneo sobre a obesidade na infância e na adolescência, neste texto, reflete-se acerca da realidade multifacetada que compõe a etiopatogenia do fenômeno. Nessa composição, destaca-se a interconexão entre eventos adversos e estressores na infância, assim como a percepção materna do estado nutricional da criança, como fatores de risco para excesso de peso e doenças cardio-metabólicas na vida adulta.
O sobrepeso e a obesidade, entendidos como excesso ponderal, são doenças que fazem parte do grupo de Doenças Crônicas Não-Transmissíveis. É o acúmulo excessivo de gordura corporal em extensão tal, que acarreta prejuízos à saúde dos indivíduos. A etiologia da obesidade é um processo multifatorial que envolve aspectos ambientais e genéticos (PINHEIRO; FREITAS; CORSO, 2004). Atualmente, a obesidade é um problema de saúde pública mundial, pois tanto os países desenvolvidos como os em desenvolvimento apresentam elevação de sua prevalência.
As mudanças comportamentais, a partir de maior interação entre os povos do mundo inteiro, evidenciadas com a globalização, trouxeram muitos benefícios, mas também malefícios. Os fast-foods, comida com pouca qualidade nutricional e repleta de gorduras, vêm seduzindo crianças e adolescentes de todas as idades (BARBOSA, 2009). Assim como hábitos de vida, níveis de atividades físicas, horas em frente a TV, redução dos espaços de lazer, insegurança, comportamentos de riscos, entre outras coisas. Embora a leitura especializada tenha produzido inúmeros estudos sobre o excesso de peso (sobrepeso e obesidade) é alarmante a incidência desta doença entre as doenças crônicas degenerativas nas últimas décadas.
Entre os transtornos alimentares da infância, o excesso de peso e a obesidade são um dos problemas mais frequentes, configurando, assim, um grave problema de saúde pública com abrangência global (WEINBERG, 2008; POPKIN, 2009; WHO, 2010). Segundo a Word Health Organization – WHO – (2010), a prevalência crescente e o caráter epidêmico da
obesidade infanto-juvenil, em países desenvolvidos e em desenvolvimento, estão associados a maiores chances de morte prematura e de doenças crônicas na fase adulta, representando um
dos principais desafios de saúde neste século. Pelo menos 2,6 milhões de pessoas morrem anualmente por estarem com sobrepeso ou obesas. Crianças obesas e com sobrepeso têm maior probabilidade de se tornarem adultos obesos e de desenvolverem doenças crônicas não transmissíveis, como diabetes e doenças cardiovasculares, ainda jovens. Para a maioria das doenças resultantes do excesso de peso, os riscos dependem, parcialmente, do período em que a obesidade começa a se instalar e da duração do agravo. Desta forma, crianças e adolescentes obesos sofrem consequências na saúde, tanto a curto quanto a longo prazo.
Várias dimensões contribuem para etiologia da obesidade infantil. Fatores genéticos, socioeconômicos, ambientais, comportamentais, emocionais (incluindo, aqui, o vínculo mãe- filho) e sistemas familiares disfuncionais entram em sinergia, configurando um complexo quadro de saúde física e emocional. O manejo da obesidade na infância é um desafio, pois está associado à mudança de hábitos, inclusive alimentares, de toda a família, principalmente dos pais. Outro fator que o dificulta é a falta de entendimento da criança e o do adolescente quanto ao real valor do problema (BATCH; BAUR, 2005; KOCHI; MONTE, 2006).
Para Lima e colaboradores (2004), tem-se evidenciado um aumento significativo na prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes. Este fato é preocupante, já que as alterações metabólicas e consequências oriundas da obesidade, que antes eram evidenciadas apenas em adultos, agora podem ser observadas também na faixa etária mais jovem. No Brasil, tal processo é reflexo da denominada transição dos padrões nutricionais, decorrentes de mudanças demográficas, socioeconômicas e epidemiológicas que ocorreram ao longo do tempo.
Sendo assim, os comportamentos e hábitos alimentares assumem um lugar de destaque na etiologia de diversas doenças crônicas não transmissíveis, que existem e tendem a persistir ou mesmo a aumentar nos nossos dias.
Segundo Blanck e Collins (2015), a obesidade infantil é um grave problema de saúde com 17% dos jovens americanos vivendo com obesidade. O peso médio de uma criança subiu mais de 5 kg no prazo de três décadas, a um ponto onde um terço das crianças do país estão com sobrepeso ou obesos. Alguns países de baixa renda e de renda média têm relatado aumentos semelhantes ou mais rápidos na obesidade infantil, apesar de persistência de elevados níveis de desnutrição (LOBSTEIN, et al., 2015).
Ahluwalia e colaboradores (2015) observaram, num estudo longitudinal entre 2002 e 2010 em 25 países da Europa e América do Norte, em adolescentes de 11, 13 e 15 anos, que a prevalência de sobrepeso aumentou entre os meninos em 13 países e entre as meninas em 12 países. Em 10 países, principalmente na Europa Oriental, foi observado um aumento para
ambos, os meninos e meninas. Em nenhum dos países exibiram um decréscimo ao longo do período de 8 anos examinados. Na maioria dos países (20/25), não houve diferenças de idade entre as tendências na prevalência de sobrepeso.
Segundo Smith e colaboradores (2014) o excesso de peso ou obesidade na adolescência afeta quase 25% dos jovens australianos, no entanto, ainda existe pouca pesquisa sobre o controle de peso ou intervenções de estilo de vida saudáveis, ou de melhores práticas para incentivar a mudança de comportamento saudável a longo prazo.
No Brasil, em todas as regiões e em todas classes socioeconômicas apresentam indicadores de excesso de peso e obesidade de sua população; mas é certo que em algumas localidades geográficas esse problema seja mais crônico.
Fig 01 Tendências de prevalência de sobrepeso e obesidade infantil nos EUA e oito países de baixa renda e países de renda média (LOBSTEIN, et al. , 2015).
Segundo Barbosa (2009), o interesse científico pela evolução das necessidades nutricionais humanas tem uma longa história. Atualmente, a prevalência de muitas doenças crônicas é resultado de uma incompatibilidade entre os padrões dietéticos modernos e o estilo de vida da população mundial. Neste sentido, somos o que comemos. Nós somos vítimas de nosso próprio sucesso evolutivo, desenvolvendo uma dieta calórica concentrada, mas minimizando a quantidade de energia despendida. A singularidade está na qualidade e grande variedade do que comemos.
Os hábitos e as atitudes dos filhos têm estreita relação com o comportamento familiar, nas diferentes atividades diárias. As decisões maternas estão relacionadas aos fatores
ambientais e nutricionais. Na primeira, aos fatores ambientais, mais especificamente, à permissão dos filhos em fazerem atividades físicas, levando em conta os locais de prática, segurança e estrutura física. Por outro lado, a relação dos hábitos nutricionais da família também apresentara uma relação direta com as escolhas dos filhos. Para Lindsay e colaboradores (2006) e Lindsay (2014) o papel dos pais na prevenção da obesidade infantil é servir como modelos ativos na promoção de um ambiente saudável, oportunizando atividades físicas e desencorajando comportamentos sedentários.
Nos Estados Unidos a prevalência de obesidade de latinos é 25,1 % em crianças de 6 a 11 anos comparados com crianças de mesma idade de não latinos 19 % (BATISTA, et al., 2014). Com a prevalência crescente, representa um dos grandes desafios da Saúde Pública para este milênio tanto em países desenvolvidos como nos países em desenvolvimento.
Estudo realizado recentemente no Brasil, pela Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito telefónico (VIGITEL/BRASIL, 2014), em 40.853 adultos maiores de 18 anos residentes nas capitais dos 26 estados e Distrito Federal (DF), apontou que o número de indivíduos com excesso de peso no país é crescente. Atualmente, 52 % dos brasileiros estão acima do peso e 17,9 % desta população está obesa. Fortaleza apresenta, neste estudo, junto com Manaus e Porto Velho, o maior percentual do país: 56 % de adultos com excesso de peso nas capitais brasileiras.
O aumento na prevalência da obesidade na infância e na adolescência é preocupante devido ao risco maior dessas crianças tornarem-se adultos obesos, apresentando variadas condições mórbidas associadas. Segundo Gee (2015), nos Estados Unidos de América, no estado de Arkansas, em 2003, foi promulgada uma lei com o intuito de resolver a obesidade infantil. Nela, foi determinada que todas as crianças que frequentam as escolas públicas têm seu Índices de Massa Corporal registrados e as informações enviadas para seus pais. Contudo, há carência de estudos empíricos que avaliam tais políticas, mais especificamente, em adolescentes.
Segundo Silva, Balaban e Motta 2005, na América Latina, a obesidade na infância tende a ser mais prevalente nas áreas urbanas e em famílias com nível socioeconômico e escolaridade materna mais elevada. Provavelmente, esse maior poder aquisitivo lhes proporciona maior quantidade de alimentos e acesso à informação. Assim como pode estar associado a determinados padrões de atividade física, constituindo- se, portanto, em importante determinante da prevalência da obesidade.
As consequências da obesidade na infância podem ser notadas a curto e a longo prazo. No primeiro grupo estão as desordens ortopédicas, os distúrbios respiratórios, o diabetes, a
hipertensão arterial e as dislipidemias, além dos distúrbios psicossociais. A longo prazo, tem sido relatada mortalidade aumentada por causas diversas, em especial por doença coronariana nos adultos que foram obesos durante a infância e a adolescência. Também, pessoas obesas, particularmente crianças e adolescentes, frequentemente apresentam baixa autoestima, afetando a performance escolar e os relacionamentos (ABRANTES; LAMOUNIER; COLOSIMO, 2002). A prevenção e o diagnóstico precoce da obesidade são essenciais para a promoção da saúde e redução de morbimortalidade além de ter implicações diretas na aceitação social dos indivíduos quando excluídos da estética almejada pela sociedade contemporânea.
Nos últimos anos, mudanças no padrão de dieta, com aumento no consumo de açúcares e gorduras e redução das fibras alimentares, aliado ao sedentarismo, em geral, não é favorável à saúde da população (BRASIL, 2014). Os alimentos com melhores níveis nutricionais, incluindo frutas e verduras, têm custo elevado para as famílias de baixa renda. A evolução do padrão de consumo da população brasileira entre as décadas de 1970 e 2009 mostra as seguintes tendências: aumento do consumo de alimentos ultra processados (biscoitos, embutidos, refrigerantes, refeições prontas), estabilização do consumo de frutas e hortaliças (que representam menos da metade da recomendação de consumo) e redução de consumo de alimentos básicos como ovos, gordura animal, peixe, leguminosas, raízes e tubérculos e arroz (IBGE, 2011).
Num estudo com crianças na faixa etária de 6 a 10 anos em Brasília, Giugliano e Carneiro (2004) constataram que a prevalência de sobrepeso e obesidade foi de 21,1% nos meninos e 22,9% nas meninas. A adiposidade diferiu na comparação das crianças normais com as demais (p < 0,01). Nas crianças com sobrepeso e obesidade, a adiposidade correlacionou-se diretamente com o tempo de permanência sentado e inversamente com as horas de sono (p < 0,05). A ocorrência de sobrepeso e obesidade foi maior nas crianças cujas mães tinham menor escolaridade (p < 0,01). A frequência de sobrepeso e obesidade nos pais das crianças com sobrepeso e obesidade foi maior do que nos pais das crianças normais (p < 0,01). O sedentarismo predominou na maioria dos pais.
Silva, Balaban e Motta (2005) compararam as prevalências de sobrepeso e obesidade em um grupo de pré-escolares, escolares e adolescentes de diferentes condições socioeconômicas na cidade do Recife-PE. Constataram que as prevalências de sobrepeso e obesidade diminuíram à medida que ocorreu aumento da faixa etária. Entre os pré-escolares observou-se prevalência de sobrepeso semelhante, independente das condições
socioeconômicas. A prevalência da obesidade foi maior entre escolares de boas condições socioeconômicas e adolescentes de baixa condição socioeconômica.
Já Costa; Cintra e Fisberg (2006) verificaram as prevalências de sobrepeso e obesidade em escolas públicas e particulares da cidade de Santos, SP numa amostra de 10.822 crianças de 7 a 10 anos. As prevalências totais de sobrepeso e obesidade foram de 15,7% (IC 95%= 15,0% a 16,4%) e 18,0% (17,3% a 18,7%), respectivamente. A prevalência de sobrepeso foi de 13,7% (12,6% a 14,8%) nos meninos e 14,8% (13,7% a 15,9%) nas meninas das escolas públicas. Nas escolas particulares, foi de 17,7% (15,7% a 19,7%) nos meninos e 22,2% (20,0% a 24,4%) nas meninas. A obesidade foi prevalente em 16,9% (15,7% a 18,1%) dos meninos e 14,3% (13,2% a 15,4%) das meninas das escolas públicas. Nas escolas particulares, 29,8% (27,4% a 32,2%) dos meninos e 20,3% (18,2% a 22,4%) das meninas foram diagnosticados como obesos. Concluíram que a prevalência de obesidade é superior à de estudos nacionais e latino-americanos. Escolas privadas apresentaram prevalência de obesidade maior que escolas públicas (p= 0,001).
Em relação à população adolescente, os índices de sobrepeso e obesidade também cresceram. Abrantes, Lamounier e Colossimo (2002) analisando dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísitica (IBGE) de 1997 das regiões Nordeste e Sudeste, verificaram que a prevalência de sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes variou entre 1,7% no Nordeste, e 4,2% no Sudeste. A prevalência de obesidade em adolescentes variou entre 6,6% e 8,4%, e em crianças entre 8,2% e 11,9%, nas regiões Nordeste e Sudeste, respectivamente. Agrupando-se os dados das duas regiões, a prevalência no sexo feminino foi de 10,3% de obesidade entre crianças, 9,3% de obesidade e 3,0% de sobrepeso entre adolescentes. No sexo masculino, a prevalência foi de 9,2%, 7,3% e 2,6%, respectivamente. Portanto, a prevalência de obesidade é menor no Nordeste, com significância estatística entre crianças e adolescentes com idade entre 2-17 anos. O mesmo ocorreu com a prevalência de sobrepeso entre os adolescentes. A diferença de prevalência de obesidade entre lactentes e adolescentes acima de 18 anos não foi estatisticamente significante. A comparação dos resultados com os de outros estudos foi difícil pela diversidade de critérios utilizados na classificação nutricional.
Num estudo com escolares adolescentes em Fortaleza-CE, Campos, Leite e Almeida (2003) verificaram a prevalência total de sobrepeso e obesidade foi 19,5%. Nas escolas privadas, o sobrepeso/obesidade alcançou 23,9%, frequência maior do que nas públicas (18,0%) (p = 0,018). A prevalência de sobrepeso/obesidade encontrada no sexo masculino (19,6%) foi semelhante ao do feminino (19,0%) (p = 0,80); na adolescência precoce, a
prevalência foi (24,1 %) maior do que a encontrada na adolescência tardia (15,0 %) (p < 0,0001).
A evolução do padrão de consumo da população brasileira entre as décadas de 1970 e 2009 mostra as seguintes tendências: aumento do consumo de alimentos ultraprocessados (biscoitos, embutidos, refrigerantes, refeições prontas). Segundo Martins et al. (2013) existe uma tendência de aumento da participação de produtos prontos ou ultraprocessados para consumo na Europa, Taiwan, México e EUA. Os mesmos autores afirmam que no Brasil há tendências semelhantes em todas as classes de renda. Esse aumento do consumo de produtos prontos entre as camadas mais pobres da população brasileira poderia ser explicado pelo aumento na renda das famílias, mais especificamente as famílias de baixa renda.
O aumento da produção e consumo de alimentos processados é uma das principais causas da atual pandemia de obesidade e de doenças e agravos não transmissíveis (WHO, 2002).
A prevalência de sobrepeso e obesidade acrescentam ônus para os serviços de Saúde, considerando-se a possibilidade de estabelecimento de doenças crônicas não-transmissíveis, as quais exigem tratamentos constantes, com altos custos sociais e econômicos, além de afetarem a realização de atividades importantes, como o trabalho, criando uma população com sérias limitações e dificuldades de sobrevivência (MENEGUZZO, et al., 2010). Sendo assim, são necessárias ações de prevenção e detecção precoce da obesidade para minimizar o impacto das consequências desta doença, pelas mudanças nos hábitos alimentares, aumento dos níveis de atividade física e uma formação de um estilo de vida saudável.
Há diversos métodos para análise da composição corporal, e é importante conhecer a limitação de cada um e a sua validade para que as estimativas obtidas sejam confiáveis e interpretadas corretamente. Para Mourão e Gonçalves (2008) essas técnicas para a avaliação corporal são técnicas diretas, técnicas indiretas e técnicas duplamente indiretas. Os autores acrescentam, a dissecação de cadáveres como a única metodologia considerada direta. Os métodos indiretos utilizam princípios químicos e físicos que visam a extrapolação das quantidades de gordura e de massa magra. Como por exemplo, Pesagem Hidrostática e a Densitometria Radiológica de Dupla Energia. Finalmente, as técnicas duplamente indiretas se originam dos métodos indiretos e que estão devidamente validados. Os mais utilizados em estudos experimentais são a Bioimpedância e a Antropometria. No entanto, em estudos de grandes grupos populacionais surgem diversas dificuldades com a utilização de técnicas indiretas. Sendo assim, utilizam-se medidas antropométricas. Entre elas, proporções massa- estatura, perímetros corporais e medidas de pregas adiposas.
Na prática clínica cotidiana e para a avaliação em nível populacional, recomenda-se o uso do Índice de Massa Corporal (IMC) por sua facilidade de mensuração e por ser uma medida não invasiva e de baixo custo. O IMC é estimado pela relação entre o peso e a altura do indivíduo, expresso em kg/m2. O IMC, além de classificar o indivíduo com relação ao peso, também é um indicador de riscos para a saúde e tem relação com várias complicações metabólicas.
Vários estudos têm investigado a prevalência de síndrome metabólica em crianças e adolescentes, bem como a sua associação com a obesidade; entretanto, a divergência entre os critérios diagnósticos dificulta a comparação de resultados obtidos em diferentes estudos (PEREIRA, et al., 2011). A identificação de medidas antropométricas simples, de baixo custo e não invasivas, associadas a fatores de comportamento em adolescentes saudáveis, e de grande e de extrema relevância para a prevenção de doenças crônicas não transmissíveis na vida atual e futura. Como por exemplo, a associação entre os componentes da Síndrome Metabólica (SM) e medidas antropométricas de composição corporal.
Baseando-se na possibilidade do exercício contribuir de maneira positiva para a saúde, surgiu, na década de 80, o movimento da “Aptidão Física Relacionada à Saúde”, que ganhou espaço em países como a Grã-Bretanha e os Estados Unidos. Esse movimento propôs que a aptidão física relacionada à saúde deveria ser uma meta dos currículos de educação física. Sugere-se que as ideias desse movimento foram trazidas primeiramente por Nahas, em 1989, e posteriormente por Guedes, em 1993 (FERREIRA, 2001).
A conscientização na infância e na adolescência sobre a importância da atividade física regular como a principal forma de promoção da saúde e prevenção de doenças deve ser vista como prioridade na Saúde Pública (BARBOSA, 2009). As atividades físicas e esportivas é um fenômeno sócio-cultural, complexo, multidimensional, polimorfo e polissêmico, de caráter individual e/ou populacional (BENTO, 2006). Um aspecto interessante é que o envolvimento em atividades físicas e esportivas difere no decorrer das etapas da vida, sendo este um fenômeno que ocorre internacionalmente, portanto, reversível.
A COMPLEXIDADE DO AGRAVO
Prentice (2006) contextualiza as tendências macro-ambientais e o panorama epidemiológico da atual epidemia da obesidade em países em desenvolvimento. Indica que há 30 anos os problemas de saúde concentravam-se, prioritariamente, na desnutrição energético- proteica na infância e em doenças infectocontagiosas. Afirma que a Organização Mundial de
Saúde (OMS) adverte sobre a “sobrecarga dupla” nos quadros de saúde de países cujas economias estão em transição. Permanece o desafio anterior, acrescido da necessidade de lidar com a nova pandemia da obesidade, especialmente em áreas urbanas, e doenças decorrentes do excesso de peso (doenças cardiovasculares, diabetes, doenças musculoesqueléticas, especialmente osteoartrite e alguns tipos de câncer - endométrio, mama e cólon). Problematiza a questão, ao sinalizar que não é incomum encontrar a desnutrição e a obesidade existindo lado a lado, no mesmo país, na mesma comunidade e, até, no mesmo cenário familiar. A pandemia é alicerçada por modelos de agricultura subsidiada: empresas alimentícias fornecendo alimentos de alto valor calórico e baixo valor nutricional, com redução do valor de compra; exposição indevida a alimentos gordurosos, mecanização do trabalho, facilidades no transporte motorizado, sedentarismo nas atividades de lazer, como, por exemplo, a televisão. O autor conclui, de forma pessimista, que a tendência deste quadro é avançar para as próximas décadas. Estratégias eficazes em campanhas educativas, políticas de saúde e incremento no treinamento de profissionais em saúde pública poderão contrariar este preocupante cenário na saúde global.
Com o incremento da revolução tecnológica que alavancou o crescimento da indústria alimentícia, juntamente com o advento da Transição Nutricional no Brasil, tornou possível o aumento da produção e da aquisição de alimentos hipercalóricos a baixo custo. Esse panorama alicerça o macrocosmo que procura compreender o crescimento exponencial do excesso de peso e de obesidade em nosso país, aliado ao aumento do sedentarismo e à influência da mídia nos hábitos alimentares inadequados de crianças e adolescentes. Com efeito, nossa sociedade “obesogênica” é o envelope cultural que alicerça a compreensão multidimensional da etiologia do fenômeno. Entretanto, numa perspectiva complexa de compreensão que envolve esse cenário, coloca-se em relevo a relação mãe-filho e a conduta alimentar construída a partir deste microcosmo particular. Dessa forma, sendo a alimentação um processo relacional carregado de intenso significado emocional, deve-se, para compreendê-la em sua complexidade socioafetiva, considerar a interatividade entre os modos de subjetivação e a cultura. Noutras palavras, respostas comportamentais das formas de se alimentar, representações simbólicas e percepção da autoimagem corporal encontram-se vinculadas, sobretudo, ao desenvolvimento da sociedade e dos estratos sociais (McALLISTER, et al., 2009).
Num plano complementar de análise, Seppilli (1998)1 revela a importância de atentarmos para as relações primárias entre mãe-bebê, os primeiros vínculos afetivos da criança no mundo e de como ocorrem os afetos maternos no ato da amamentação; discute sobre a centralidade da alimentação na organização psíquica da natureza humana, e, deste