5 Analysis of case-study
5.1 Vulnerabilities identified
Por meio dos resultados obtidos relativos ao número de internações ocorridas e o número de internações esperadas para cada região, em hospitais públicos ou privados financiados pelo SUS, procedeu-se o cálculo adaptado do indicador nº 9 do IDSUS. Os resultados encontrados estão contidos na Tabela 10. Cabe salientar que o IDSUS é um índice de avaliação de desempenho de acesso ao Sistema (CARVALHO, 2013), cujos valores são avaliados de forma comparativa. Aqui, considerou-se que a demanda projetada (proxy das internações esperadas) seria atendida quando o valor do somatório do indicador público (acesso a internações em hospitais públicos) e privado (acesso a internações em hospitais privados financiados pelo SUS) fosse igual a 1 (ou seja, 100% da demanda projetada seria atendida). Portanto, quanto mais distante este somatório estiver de 1, pior o desempenho da região, ou ainda, pior o acesso da população residente da região em análise.
Tabela 10 – IDSUS adaptado por prestador por Região
Ano Região Norte Região Nordeste Região Sul Região Sudeste Região Centro-Oeste Público Privado Público Privado Público Privado Público Privado Público Privado 2008 0,4248 0,4713 0,2824 0,6062 0,0810 0,7070 0,1484 0,4928 0,1698 0,6611 2009 0,4760 0,4168 0,3050 0,5815 0,0896 0,6897 0,1531 0,4885 0,1518 0,6756 2010 0,5332 0,3524 0,2938 0,5877 0,0913 0,6804 0,1534 0,4834 0,1724 0,6502 2011 0,5005 0,3828 0,2950 0,5857 0,0871 0,6879 0,1475 0,4911 0,1512 0,6734 2012 0,5232 0,3610 0,3003 0,5766 0,0828 0,7005 0,1472 0,4919 0,1402 0,6756 2013 0,5770 0,3072 0,2933 0,5825 0,0874 0,6905 0,1441 0,4926 0,1413 0,6741 2014 0,5412 0,3431 0,3044 0,5680 0,0874 0,6887 0,1442 0,4935 0,1383 0,6732 2015 0,5417 0,3466 0,3065 0,5688 0,0815 0,6967 0,1431 0,5050 0,1192 0,6939 Fonte: elaboração própria.
Pela análise da Tabela 10, percebe-se que, na Região Norte, o valor do IDSUS adaptado é superior nas internações privadas financiadas pelo SUS apenas em 2008; ou seja, para o referido ano, o Sistema apresentou desempenho superior quanto os residentes da região foram atendidos por hospitais privados. Entretanto, para os demais anos, a situação se inverte, com o indicador com valor superior nas internações em hospitais públicos em comparação com as internações privadas financiadas pelo SUS.
Isto corrobora com os achados da Tabelas 5, em que se demonstra que o número de internações em hospitais privados financiadas pelo SUS na Região Norte foi superior às internações em hospitais públicos desta região apenas no ano de 2008. Assim, apesar de a Região possuir o menor número de internações por residente em relação às demais, conforme demonstrado na Tabela 1, a Região Norte é a que possui maior acesso aos procedimentos analisados, principalmente em se tratando de hospitais públicos.
Ao se observar o valor do IDSUS adaptado e o somatório entre o índice nos hospitais públicos e privados, percebe-se que a Região Norte, dentre as demais, possui o indicador mais próximo de 1, o que demonstra que, apesar de o número de internações de residentes da referida Região ser menor do que nas demais, o acesso aos procedimentos de alta complexidade de seus residentes na cardiologia é o melhor.
Quando da análise da Tabela 1, na seção 5.1, demonstrou-se que os atendimentos per capita na Região Norte ocorreram em menor número quando comparados com as demais regiões, e se questionou sobre a possibilidade de o acesso ser dificultado nesta Região. Aqui, pela análise da Tabela 10, percebe-se que este não é o caso, visto o acesso ser o melhor nesta Região, conforme descrito há pouco.
Nas demais Regiões (Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-Oeste), o valor do IDSUS adaptado é maior nas internações em hospitais privados financiadas pelo SUS em comparação com as ocorridas em hospitais públicos. Isto demonstra mais uma vez que a relação público-privada no SUS é de dependência, visto que, a garantia do acesso populacional a estes procedimentos é sensível, em grande número, a disponibilidade e ao desempenho dos hospitais privados financiados pelo Sistema.
A Região Sudeste, apesar de possuir o maior número de internações para seus residentes, conforme a Tabela 1, foi a que apresentou menor desempenho entre as regiões analisadas, o que leva mais uma vez ao questionamento: (i) a demanda desta região não está sendo atendida pelo SUS por sua população ter migrado para o regime privado (não financiado pelo Sistema), ou (ii) a população local não tem acesso a estes procedimentos, por isso a demanda não está sendo atendida? Como a literatura afirma que a Região Sudeste concentra o maior número de hospitais privados em comparação com as demais Regiões do Brasil, a primeira possibilidade parece ser uma explicação mais coerente, o que pode ser pauta de pesquisas futuras.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O setor de saúde é um campo de inovação e crescimento relevante para os interesses privados, por isso necessita de interferência estatal, para que sejam contidas as desigualdades e assimetrias ocorridas. Nesse sentido, a presente pesquisa sugere a observação deste campo sob a ótica capitalista de Gadelha (2003), que busca integrar os interesses capitalistas aos interesses sanitaristas, com o desenvolvimento do sistema de saúde enquanto campo econômico e, por meio disso, possibilitar o atendendo à demanda social por saúde universal e integral (GADELHA, 2007; METTEN et al., 2015; GADELHA, 2003)
As décadas de 1930 a 1960 foram importantes para a formação do sistema de saúde brasileiro como hoje se encontra, com grande parte de sua oferta de alta complexidade sendo realizada pelo regime privado de maneira centralizada em regiões mais desenvolvidas, e os serviços de baixa complexidade sendo pulverizados entre os municípios, por estes não serem especializados e, portanto, terem baixo custo (ALMEIDA, 2005).
As DCNT’s cardiovasculares eram, em 2007, a principal causa de morte no Brasil (SCHMIDT et al., 2011). Por isso, em 2004 foi instituída a PNACAC, para que fosse provido o atendimento integral aos indivíduos portadores de doenças cardiovasculares no SUS, por meio da criação de uma rede estadual de alta complexidade cardiovascular (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Desta maneira, importante se fazer a análise da relação público-privada no acesso a procedimentos de alta complexidade na cardiologia, visto os achados de Oliveira (2016), Solla e Chioro (2014), Martins et al. (2015) e Schimdit et al. (2011), a respeito da discrepância de atendimento entre as regiões e da predominância das internações privadas financiadas pelo SUS em relação às internações em instituições públicas na oferta de procedimentos de alta complexidade.
Desta necessidade de análise surgiu a presente pesquisa, cujo objetivo é avaliar a relação público-privada quanto ao acesso aos procedimentos cardiovasculares de alta complexidade financiados pelo SUS. Para tanto, propôs-se o cálculo do IDSUS nº 9, adaptado de maneira a avaliar o acesso da população regional aos procedimentos de alta complexidade cardiovasculares, nos anos de 2008 a 2015 (ver detalhes seção 4 – Metodologia).
O indicador demonstrou que o acesso a estes procedimentos ainda possui baixo desempenho nas Regiões Nordeste, Sul, Sudeste e Centro-Oeste, visto que a proxy para demanda projetada se distancia das internações ocorridas. Partindo-se da premissa de que a oferta por
procedimentos de alta complexidade é planejada, a demanda projetada (i.e., internações esperadas) deveria ser próxima dos atendimentos realizados, e, uma menor distância foi obtida apenas nas Regiões Norte.
Além disso, o IDSUS adaptado mostrou que internações ocorreram mais em instituições contratadas (privadas) do que em públicas, com exceção apenas da Região Norte. O SUS terceiriza mais procedimentos do que presta em sua própria estrutura. A terceirização dos serviços (i.e, pagar para instituições “não públicas” prestarem o serviço) vai além da suplementação e caracterizou uma dependência do Sistema. Em outras palavras, modelo de financiamento do SUS na oferta de procedimentos cardiovasculares de alta complexidade privilegia as contratações privadas, conforme achados de Santos e Gerschman (2004). Os referidos autores afirmam que o SUS caminha para a oferta de procedimentos de baixa complexidade, deixando a média e alta complexidade a cargo do regime privado, com financiamento do Estado.
Partindo-se do pressuposto mais uma vez de que a oferta, nos procedimentos analisados (alta complexidade abrangidos pela PNACAC) é planejada em conformidade com as diretrizes da regionalização, visando a eficiência do Sistema, há razoabilidade em se organizar a oferta de modo que esta seja reduzida em regiões menos populosas (Região Norte), e que maior em regiões mais populosas (Região Sudeste). Em que pese essa afirmação, os achados demonstraram que os residentes da Região Norte são os que mais acessam a estrutura pública (i.e., são mais internados em hospitais públicos do que em privados financiados pelo sistema). Desta maneira, conclui-se que a oferta local por procedimentos não determina o desempenho do SUS, quando considerado estritamente o acesso dos residentes a estes serviços. Isso porque, conforme mencionado, a Região Norte, apesar de possuir o menor número de internações, o que condiz com o fato de ser a região menos populosa, apresentou o melhor desempenho quanto ao acesso de seus residentes aos procedimentos analisados. Isto vem de encontro aos achados de Oliveira (2016), que, diz que a reduzida oferta nesta região causa vazios assistenciais.
Conclui-se ainda que a relação público-privada quanto ao acesso a procedimentos cardiovasculares de alta complexidade financiados pelo SUS, pela análise dos anos de 2008 a 2015, demonstrou que o SUS é dependente do setor privado em relação a oferta de procedimentos de alta complexidade na cardiologia, visto que, com exceção da Região Norte,
as regiões apresentaram internações por residente superiores em hospitais privados financiados pelo SUS em comparação com os públicos.
Ainda, importante é destacar que a relação público-privada nos procedimentos abrangidos pela PNACAC deve ser revista, posto que o custo para o sistema para a oferta destes procedimentos em hospitais privados se mostrou superior à oferta destes nos hospitais públicos. Considerando os valores totais (em R$) per capita (ver Tabela 4), é possível afirmar que, para as Regiões Centro-Oeste e Norte, prestar serviços aos respectivos residentes, independente do regime do prestador, foi mais custos aos cofres públicos. Ademais, dentre todas as regiões, estes residentes, quando encaminhados para atendimento a instituições privadas financiadas pelo Sistema, foram mais custosas do que os das demais localidades. Esses achados levam ao questionamento (i) sobre a adequabilidade dos critérios de seleção e credenciamento dos hospitais à PNACAC e (ii) se a relação público-privada tem gerado eficiência para o Sistema.
Para pesquisas futuras, sugere-se a análise da demanda não atendida pelo SUS, para avaliação da utilização destes serviços pela população (o que levaria a um melhor entendimento da oferta) ou para comprovação de que esta demanda está sendo atendida por outros prestadores de serviço (planos de saúde ou pagamento particular direto ao ofertante).
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