O principal objectivo do nosso trabalho consistiu em tentar contribuir para a melhoria da qualidade dos resultados da ligamentoplastia do liga- mento cruzado anterior (LCA).
O elevado número de reconstruções do LCA justifica a continuação do estudo das ligamentoplastias, partindo do conhecimento aprofundado da anatomia e da biomecânica para uma execução técnica mais correcta, com especial ênfase no respeito pela isometria.
As complicações da reconstrução do LCA que o autor encontrou em casos operados por ele e por outros cirurgiões conduziram a uma investigação meti- culosa clínica e radiológica.
O défice de extensão quase sempre se deve ao conflito do neo-LCA com o tecto da chanfradura e/ou à interposição de ciclope ou de nódulo intra-arti- cular entre a tíbia e o fémur. No presente, é quase automaticamente assumido que as Novas Modalidades de Imagem (NMI) dispensam a radiologia con- vencional, mas no nosso estudo verificámos que o RX de perfil correcto em extensão máxima se revelou de grande utilidade na apreciação dos locais intra-articulares de inserção do neo-LCA. No entanto, a RM é o melhor meio para demonstrar a causa do conflito, permitindo verificar a existência de ciclope ou de nódulo intra-articular. O défice de flexão quase sempre é cau- sado pela inserção muito anterior do neo-LCA no fémur, relativamente à inserção original do LCA, bem revelado no RX simples.
Recorre-se ainda demasiadas vezes à manipulação sob anestesia nos casos de défice de mobilidade após a reconstrução do LCA, mais frequentemente dirigida ao défice de flexão, quase sempre por incorrecta implantação do neo- -LCA. Nestes casos, o ganho de flexão acompanha-se de distensão ou de rotura do neo-ligamento, quase sempre associadas a lesões cartilagíneas.
A opção por cadáveres humanos para realizar estudos de isometria e de isotonia deve-se ao facto de se ter considerado que os principais factores mecânicos estavam preservados, podendo fazer-se uma transposição dos resultados para o vivo com fiabilidade apreciável.
O referido estudo mostrou que a implantação do neo-LCA nos locais de inserção original do LCA — Fémur-Centro da inserção original (FC) e Tíbia- -Centro da inserção original (TC), com fixação do enxerto ligamentar junto da inserção original — Fémur-orifício Intra-Articular do túnel (FIA) e Tíbia — orifício Intra-Articular do túnel (TIA), causa a menor variação de tensão e de comprimento durante a mobilização do joelho e raramente causa défice de extensão por conflito do neo-LCA com o tecto da chanfradura.
O estudo histológico dos vários tipos de enxerto colhidos do cadáver, pas- síveis de serem utilizados na reconstrução do LCA, revelou vantagens para a escolha do tendão quadricipital (TQ), que, na opinião do autor, é mais conve-
RESUMO E CONCLUSÕES
niente que o enxerto mais vulgarmente utilizado, o osso-tendão osso (OTO), pela menor morbilidade, pela boa resistência e, de um modo geral, pelos bons resultados que com ele são obtidos.
Foi referido o efeito nefasto da tensão excessiva do neo-ligamento. Nos casos operados pelo autor, o neo-ligamento foi fixado sob tensão de cerca
de 30 Newtons, com joelho em flexão de 0o, após pré-tensionamento, reve-
lando-se suficiente para a estabilização articular.
A cirurgia de revisão da reconstrução do LCA requer experiência prévia na cirurgia de reconstrução original, e deve ser cuidadosamente pro- gramada, incluindo o alerta do doente para a eventual necessidade de segundo tempo cirúrgico.
A recuperação fisiátrica após a reconstrução do LCA é mais bem orien- tada se existir estrita colaboração entre o cirurgião e o fisiatra. A apreciação da evolução dos padrões de recrutamento muscular é fundamental.
2. Conclusões
1. A revisão dos casos operados para reconstrução do LCA, através do estudo clínico, radiográfico e da RM, permitiu encontrar algumas causas de insucesso, conduzindo ao estudo no cadáver, com o objectivo de melhorar a qualidade da ligamentoplastia do LCA.
2. O autor estudou no cadáver os locais de implantação e de fixação do enxerto ligamentar para a reconstrução do LCA. Concluiu que a implantação do neo-LCA nos locais de inserção original do LCA — Fémur-Centro da inserção original (FC) e Tíbia — Centro da inserção original (TC) e com fixação junto dos orifícios intra-articulares — Fémur-orifício Intra-Articular do túnel (FIA) e Tíbia-orifício Intra-Articular do túnel (TIA), é a que gera menor variação de tensão e de comprimento e menor probabilidade de con- flito com o tecto da chanfradura intercondiliana.
3. A realização do túnel femoral independentemente do túnel tibial foi a que permitiu obter mais facilmente a inserção femoral do neo-LCA junto da inserção original do LCA.
4. Nos doentes com rotura do LCA, a medição per-operatória das variações de tensão e do comprimento do neo-LCA orienta o posicionamento do enxerto e permite estabelecer o esquema fisiátrico adequado.
5. Decorrente dos estudos no cadáver e da prática clínica, a fixação do
enxerto pré-tensionado com tensão média de 30 Newtons, com o joelho a 0o
de flexão, é suficiente para a estabilização articular.
6. O enxerto de tendão quadricipital para a reconstrução do LCA ou para a revisão de ligamentoplastia do LCA dá melhores resultados que o enxerto livre OTO.
RESUMO E CONCLUSÕES
7. Nos casos de rotura proximal do LCA e aderência ao LCP, o LCA roto deve ser mantido e o túnel tibial efectuado no meio da inserção original do LCA para preservar a proprioceptividade.
8. O RX de perfil correcto em extensão máxima é útil para detectar o local dos orifícios intra-articulares dos túneis ósseos e daí a possibilidade de con- flito do neo-LCA com o tecto da chanfradura.
9. A RM é o melhor meio de diagnóstico das causas de défice de extensão após a reconstrução do LCA.
10. A electromiografia de superfície é útil na recuperação funcional dos doentes operados ao LCA, permitindo orientar o trabalho sobre os vários grupos musculares.
A avaliação isocinética torna-se indispensável para a quantificação objec- tiva da força muscular, nomeadamente a relação quadricípede/isquiotibiais.