Figura nº 01. Paciente com LMA apresentando mucosite em lábio superior. Aspecto inicial da lesão caracterizado por eritema e edema
Figura nº 02. Paciente com LMA apresentando lesão de mucosite no lábio superior, caracterizada pela presença de ulceração. (Mesmo paciente da Fig 1)
Figura nº 03. Paciente com LLA apresentando lesões de mucosite em lábio superior, caracterizadas pela presença de ulceração
Figura nº 04. Paciente com LLA apresentando mucosite em lábio inferior, caracterizadas por eritema e ulceração
Figura nº 05. Paciente com LMA apresentando mucosite em mucosa jugal (E), caracterizada por eritema e ulceração
Figura nº 06. Paciente com LMA apresentando petéquia em mucosa do lábio inferior
Figura nº 07. Paciente com LLA apresentando queilite angular, candidíase
6. DISCUSSÃO
As neoplasias malignas constituem a segunda causa de morte em crianças maiores de 1 ano, perdendo lugar apenas para as mortes por acidentes (JÜRGENS, 1997). Os cânceres na infância e na adolescência geralmente caracterizam-se por serem doenças de natureza embrionária comprometendo, principalmente, as populações celulares com alto índice proliferativo (INCA, 2001 a). Assim sendo, a maioria dos casos tem origem mesodérmica ou mesenquimal e cerca da metade destas afetam o sistema hematopoético, recebendo, nestes casos, a denominação de neoplasias sistêmicas. Os outros tipos de neoplasias constituem os chamados tumores sólidos (JÜRGENS, 1997).
Os resultados deste estudo corroboram a informação acima mencionada, uma vez que, dos 40 pacientes do Grupo I, 25 (62,5 %) tinham diagnóstico de neoplasias sistêmicas e 15 (37,5 %) de tumores sólidos. Sonis, Kunz (1988) também obtiveram resultados semelhantes ao avaliarem 495 pacientes com diversos tipos de neoplasias malignas, observando uma predominância das neoplasias sistêmicas (257 casos).
Este estudo está de acordo com os resultados da literatura, já que, dos 40 casos de neoplasias malignas avaliados, 21 (52,5 %) corresponderam a leucemias agudas, sendo 13 LLA (32,5 %) e 8 LMA (20 %). Semelhantemente aos resultados de Hou, Hung, Tsai (1997), os quais avaliando 230 casos de leucemias, observaram que 63,7 % eram LLA, diagnosticados em crianças menores de 10 anos de idade. Nesta pesquisa detectou-se que, dos 13 casos de LLA, 10 (79,9 %) ocorreram em crianças com 10 anos ou menos. No estudo de Sonis, Kunz (1988) esta relação também foi constatada, pois de 495 pacientes com neoplasias malignas, 91 casos corresponderam a leucemias agudas
Autores como Curtis (1971); Ribas, Costa (1995); Grosfeld (1999) relataram que as leucemias constituem o tipo mais comum de neoplasias malignas da infância. Destacam-se entre elas as leucemias agudas, principalmente, a leucemia linfoblástica aguda (LLA), a qual freqüentemente é diagnosticada em crianças menores de 10 anos (HOU, HUANG, TSAI, 1997).
Neste estudo verificou-se que dos 15 pacientes com tumores sólidos, 5 crianças tiveram diagnóstico de neuroblastoma (33,3 %), 5 com tumor de Wilms (26,7 %) e 40 % dos outros casos corresponderam a sarcomas de tecidos moles. Estes resultados estão de acordo com a literatura, Grosfeld (1999) relatou que o neuroblastoma é apontado como o tumor sólido mais comum da infância, seguido do tumor de Wilms e dos sarcomas de tecidos moles.
Os pacientes com neoplasias malignas têm um alto risco de desenvolver complicações estomatológicas, associadas principalmente, à mielossupressão decorrente do próprio curso clínico de doença ou como efeito colateral da terapia antineoplásica. As condições de saúde oral do paciente constituem um fator importante na ocorrência dessas complicações (McGAW, BELCH, 1985; WILLIAM, LEE, 1991; FONSECA, 1998).
Sepet et al. (1998) compararam a saúde oral de 41 crianças com LLA e 20 crianças saudáveis, observando que, embora a freqüência de visitas ao dentista e os cuidados de escovação fossem semelhantes em ambos grupos, o padrão de higiene oral era deficiente nos pacientes com LLA. Os resultados desta pesquisa não mostraram diferença estatisticamente significativa na freqüência de escovação entre os grupos avaliados pois, em ambos grupos, tal freqüência variou de 1 a 3 vezes por dia, com média de 2 escovações diárias por paciente. Neste estudo, além da freqüência de escovação, utilizamos os índices de placa visível (IPV) e de sangramento gengival (ISG) para avaliar a saúde oral dos pacientes, já que, segundo Maltz, Carvalho (1997), estes índices constituem bons indicadores das condições de higiene oral, uma vez que o sangramento gengival é sinal clínico de inflamação e esta, conseqüentemente, é o produto do acúmulo de placa.
Neste estudo não foi realizada avaliação da microbiota oral, muito embora seja conhecido o papel da placa dentária na colonização e proliferação de bactérias cariogênicas. Baseados nas observações realizadas, somos da opinião que, se contagens bacterianas tivessem sido obtidas nos pacientes avaliados, a relação entre placa, microbiota cariogênica e cárie, poderia ser predominante no grupo I, devido às
alterações que ocorrem no microambiente oral desses pacientes, pela confluência de uma complexa interação de fatores. Dens et al. (1996) avaliaram o risco de cárie em 52 crianças após o tratamento de diversos tipos de neoplasias malignas e um grupo controle de 52 crianças saudáveis, observando uma relação significativa entre a prevalência de cárie, o índice de placa e a contagem de S. mutans e Lactobacillus nos pacientes doentes.
Em relação ao ISG, foi observado que os seus valores no Grupo I variaram de 0 % para o menor até 12,5 % para o maior, com média de 1,4 %. Embora não tenha sido observada diferença estatisticamente significativa nos IPV e ISG entre os grupos I e II, foi verificado que, os pacientes do Grupo II apresentaram um ISG maior e conseqüentemente, uma condição de saúde oral levemente mais pobre que os pacientes do Grupo I.
Acreditamos que o anteriormente referido, talvez tenha relação com o fato de que, desde alguns anos atrás, vem-se incentivando no COHI do HIVS, com trabalhos realizados por pesquisadores como Costa (1998), a importância de uma higiene e saúde oral adequada na manutenção de condições razoavelmente aceitáveis de saúde geral das crianças tratadas neste centro. Além disso, outro fator que pode ter influenciado nessa diferença, é o fato que o Grupo II que constituiu parte da nossa amostra, embora tendo a infra-estrutura física necessária para a realização de tratamento odontológico, pela existência de um consultório na própria escola, pareciam ter menos conhecimento sobre cuidados higiênicos orais e menor acesso à atenção odontológica, pela presença inconstante de um profissional da odontologia naquele centro, o que é agravado pela dificuldade de aquisição do material odontológico pelos funcionários e pais dos alunos, uma vez que a secretaria de saúde não repassa verbas para tais necessidades.
Associando os valores dos IPV e ISG que foram considerados baixos nos grupos avaliados, inferimos que 60 % dos pacientes, em geral, apresentaram um grau leve de inflamação gengival decorrente do acúmulo de placa, podendo ser consideradas as condições de saúde oral destes, levemente desfavoráveis na época em que foi realizada a avaliação. Por outro lado, associando os valores do IPV e ISG que foram considerados
altos, pode-se inferir que, 40% da amostra avaliada apresentou moderado ou alto grau de inflamação gengival decorrente do acúmulo de placa, refletindo isto, uma pobre condição de saúde oral nestes pacientes na época da avaliação. Contudo, como mencionamos anteriormente, se for levado em consideração o estado imunocomprometido dos pacientes do Grupo I, logicamente, as conseqüências de uma precária saúde oral, representa maior risco para o desenvolvimento de complicações orais e, conseqüentemente, de comprometimento do status geral do paciente.
Duggal et al. (1997) comparando a saúde oral de 46 pacientes com câncer e 46 controles saudáveis, não observaram diferença estatisticamente significativa nos índices de CPO-d /CPO-S de ambos grupos, no entanto, o grupo de estudo apresentou maior número de superfícies dentárias cariadas e uma prevalência significativamente maior de gengivite. Os autores sugeriram que esses resultados poderiam guardar relação com o fato de que, geralmente, os pacientes sob terapia antineoplásica visitam o dentista com pouca freqüência, ou que, por outro lado, muitos dentistas se recusam a prestar atendimento odontológico a pacientes imunossuprimidos, por falta de conhecimento das implicações médicas da condição do paciente no tratamento odontológico.
Baseados nas observações realizadas neste estudo, concordamos com o sugerido por Duggal et al. (1997), pois constatou-se que, no Grupo I, 23 pacientes não tinham história de visita ao dentista e apenas 9 pacientes tinham procurado atenção odontológica pelo menos uma vez na vida. Observou-se também que, a maioria dos pais ou responsáveis pelas crianças referiam não procurar atendimento odontológico para seus filhos devido ao medo do risco de ocorrer alguma complicação do estado geral da criança em decorrência dessa atenção. Além disso, verificou-se que, no grupo I, 18 pacientes tinham experiência de cárie, sendo orientados os pais para procurarem tratamento odontológico, porém até o final do nosso estudo, apenas 5 pacientes procuraram e receberam este tratamento, ressaltando que muitos pais referiram a dificuldade de encontrar vagas nos centros públicos de atenção odontológica.
Diferentemente dos resultados de Duggal et al. (1997), neste estudo observou-se que, a média do índice de CPO-d foi de 0,6 para o Grupo I e de 2 para o Grupo II,
enquanto que a média do ceo-d foi de 1,6 para o Grupo I e de 2,4 para o Grupo II. Não houve diferença estatisticamente significativa nos índices CPO-d / ceo-d entre os grupos avaliados. Os pacientes do grupo II apresentaram maior número de dentes cariados que os do Grupo I.
O fato de que os pacientes do Grupo I tenham apresentado uma menor experiência de cárie, nos leva a acreditar que também esteja relacionado com as causas já discutidas em relação aos índices de placa e sangramento gengival. Isto, além de ser um fator favorável para a saúde geral desses pacientes, justifica a necessidade da existência no HIVS de um consultório odontológico pois se, com apenas medidas preventivas, grande parte dos pacientes do Grupo I (45 %) estavam livres de cárie, essa porcentagem poderia ser menor, caso fosse possível realizar tratamentos odontológicos curativos num ambiente do próprio hospital.
Como mencionado anteriormente, muitas neoplasias malignas têm a particularidade de promover o desenvolvimento de complicações estomatológicas relacionadas principalmente, com a mielossupressão induzida pelo comprometimento do sistema hematopoético (WILLIAM, LEE, 1991; FONSECA, 1998). Porém é relatado que além das particularidades da doença, outros fatores contribuem com a ocorrência dessas complicações em pacientes com câncer, sendo citados os efeitos citotóxicos diretos e indiretos dos agentes terapêuticos, o alto índice proliferativo das células da mucosa oral, o desequilíbrio da microbiota oral, a inadequada higiene oral e a presença de trauma local (PETERSON, D’AMBROSIO, 1994; SCHUBERT et al., 1992).
De acordo com Sonis, Kunz (1988), a idade dos pacientes na época do diagnóstico e tratamento das neoplasias malignas também pode influenciar na ocorrência de complicações estomatológicas. Muitos estudos têm comparado a presença dessas complicações em doentes de diferentes faixas etárias, sendo observada uma prevalência nos pacientes mais jovens. Segundo estes autores isto pode guardar relação com o fato de que, comumente, a atividade replicativa celular no epitélio da mucosa oral dos pacientes mais jovens é maior, sendo portanto, essas células mais susceptíveis
aos efeitos deletérios dos agentes antineoplásicos. Não constituiu objetivo deste estudo realizar uma avaliação dessa natureza, porém acreditamos que os dados aqui registrados podem servir como base para posteriores estudos comparativos da ocorrência das complicações orais em crianças e em adultos com neoplasias malignas.
As manifestações orais podem constituir o primeiro sinal de desenvolvimento de neoplasias malignas, principalmente das leucemias (ORBAK, ORBAK, 1997; HOU, HUANG, TSAI, 1997). Neste estudo constatou-se que 2 pacientes (nº 17 e 40) apresentaram lesões orais, as quais, junto a outros sinais e sintomas, constituíram o primeiro indicativo que ajudou a levantar a suspeita nos pais de que alguma coisa estranha poderia estar acontecendo com seus filhos, procurando imediatamente atenção médica, ocasião em que foram estabelecidos os diagnósticos de LMA e LLA respectivamente.
A paciente com LMA, segundo relato da mãe, apresentou uma lesão com aumento de volume na borda direita da língua, além de palidez cutânea. Na época em essa paciente foi avaliada, a lesão já se apresentava ulcerada e causando muito desconforto durante a alimentação. O Paciente com LLA apresentou aumento de volume dos tecidos gengivais nas regiões dos dentes molares inferiores direitos e do dentes molares superiores do mesmo lado, os quais, segundo relatos da mãe tinham aparecido repentinamente e sem causa aparente, pois não foi relatada história de trauma nas regiões afetadas.
Os resultados mostraram que dos 40 pacientes do Grupo I, 16 (40 %) desenvolveram em conjunto 61 episódios de complicações estomatológicas que incluíram a mucosite, sangramento oral espontâneo, candidíase e xerostomia. Destes pacientes, 12 tiveram diagnóstico de neoplasias hematológicas (6 LLA e 6 LMA), apresentando, em conjunto, 47 dos episódios de complicações constatados (87,03 %). Segundo Sonis, Kunz (1988) os pacientes acometidos de neoplasias hematológicas apresentam maior risco de desenvolver complicações orais. Os autores antes referenciados obtiveram resultados semelhantes aos desta pesquisa ao avaliarem 495 pacientes com diferentes tipos de neoplasias, dos quais, 52, desenvolveram, em
conjunto, 106 complicações orais, ressaltando-se que 18 % dos pacientes com neoplasias hematológicas desenvolveram 88 % de todas as complicações observadas.
O tratamento antineoplásico, principalmente a radioterapia, tem a capacidade de induzir danos às estruturas glandulares salivares, comprometendo as suas funções e conseqüentemente promovendo alterações quantitativas e qualitativas no fluxo salivar (RITCHIE et al., 1985; CAIELLI, MARTHA, DIB, 1995; CHIN, 1998).
De acordo com Chin (1998), Symonds (1998) é comum nos pacientes submetidos a terapia antineoplásica a secura da mucosa oral decorrente do comprometimento do fluxo salivar, condição esta conhecida como xerostomia. Segundo Garg, Malo (1997), esta condição pode variar de uma leve diminuição da produção de saliva, até a ausência total deste fluido.
Neste estudo a ocorrência de xerostomia foi mínima, apenas 2 pacientes (5 %) do Grupo I, acometidos por fibrossarcoma e doença de Hodgkin, apresentaram 1 episódio cada, de mucosa oral seca, os quais relataram ainda desconforto durante a alimentação. Desses pacientes, apenas aquela com D.H tinha história de tratamento com radioterapia antes do início deste estudo. No Grupo I, 4 pacientes, além da quimioterapia, realizaram radioterapia no período de coleta dos dados, porém não foram observadas alterações no fluxo salivar destes pacientes. Talvez isto esteja relacionado com a dosagem de radiação que os mesmos receberam (1800 cGy) já que, segundo Ritchie et al. (1995); Caielli, Martha, Dib (1995), as dosagens mínimas de radiação capazes de induzir xerostomia giram em torno dos 2000 a 2250 cGy. Outro fato que vale a pena mencionar é o de que, geralmente, a xerostomia ocorre alguns dias ou até meses depois de concluído o tratamento, porém, neste estudo, tal tratamento foi realizado nos pacientes antes referidos, praticamente no final do período desta avaliação e, provavelmente os efeitos da radiação em boca, ainda não tinham se manifestado.
A mucosite oral, condição inflamatória caracterizada pela presença de eritema e/ou ulceração do epitélio de revestimento oral, é considerada a complicação mais freqüente em pacientes com neoplasias malignas, quer estejam sob radioterapia ou
quimioterapia (CHILDERS et al., 1993; SCULLY, EPSTEIN, 1996; PLEVOVÁ, 1999; EPSTEIN et al. 2000).
Analisando os achados desta avaliação, observou-se que a mucosite foi a complicação oral mais freqüente nos pacientes do Grupo I, uma vez que 16 destes (40 %) desenvolveram, em conjunto, 40 episódios desta complicação, representando com isto 66 % de todas as complicações estomatológicas observadas. Driezen et al. (1986) obtiveram resultados semelhantes ao avaliarem quantitativamente as complicações orais ocorridas em 1500 indivíduos com neoplasias malignas, observando que deste total, 704 pacientes (46,9 %) desenvolveram complicações, destacando-se que 244 (16,3 %) apresentaram mucosite como complicação oral mais freqüente.
Levando em consideração o aspecto clínico da mucosite, observou-se que 13 pacientes apresentaram episódios caracterizados pela presença de eritema enquanto que 8 pacientes exibiram mucosite caracterizada pela presença de eritema e ulceração. Tal como relatado por Neville et al. (1995); Scully, Epstein (1996); Symonds (1998), observou-se que geralmente as lesões de mucosite, caracterizadas pela presença de ulceração, iniciaram como áreas eritematosas, as quais evoluíram para a formação de edema e ulceração. Concordamos com a literatura no tocante ao fato de que a mucosite oral tende a ocorrer, com maior freqüência em áreas não ceratinizadas da mucosa oral (DRIEZEN et al. 1986). A maioria dos episódios desta complicação foi observada na mucosa jugal, lábios e assoalho bucal, porém também ocorreu em regiões ceratinizadas como a gengiva inserida, língua e palato duro.
Em relação ao período de desenvolvimento e duração da mucosite, os resultados deste estudo estão de acordo com os de Woo et al. (1993); Garg, Malo (1997), pois observou-se que, geralmente, os episódios ocorreram depois de 5 a 8 dias de iniciada a quimioterapia, persistindo o quadro inflamatório durante 10 a 12 dias.
Segundo relatos de Sonis, Sonis (1979); Alpaslan et al. (1999) certas drogas usadas no tratamento de neoplasias malignas, além de atuarem sobre as células neoplásicas, exercem seus efeitos deletérios diretos ou indiretos sobre as células
normais, principalmente, naquelas com alto índice proliferativo, como as do epitélio da mucosa oral. De acordo com Symonds (1998), entre as drogas com maior poder de induzir mucosite oral encontram-se o metotrexato, 5-fluorouracil, interferon, bleomicina, doxorrubicina, cisplatina, vinblastina e vincristina. Neste estudo constatou- se que a maioria dos episódios de mucosite oral ocorreu depois de administradas essas drogas.
É evidente que os efeitos dos agentes antineoplásicos, quer sejam drogas ou radiações, constituem o principal fator no desenvolvimento de mucosite, porém é bem conhecido que, particularidades do paciente, tais como o tipo de neoplasia, idade e o status de saúde oral, entre outros fatores, confluem predispondo o paciente à ocorrência de complicações estomatológicas (SONIS, KUNZ, 1988). Baseados nos resultados deste estudo, concordamos plenamente com essa informação, pois ao relacionar a ocorrência de mucosite com as condições de saúde oral observou-se que, 9 (56,3 %) dos 16 pacientes que apresentaram esta complicação eram, precisamente, aqueles que tiveram os maiores índices de placa, de sangramento oral e maior número de dentes cariados.
Sem dúvida alguma, os resultados deste estudo mostraram que a mucosite constitui a maior causa de desconforto em pacientes imunocomprometidos. Constatou- se que, durante o período em que ocorria a mucosite, alguns pacientes se queixavam de desconforto, recusando alimentar-se e até evitavam realizar a higiene oral movidos pelo medo de promover uma ação traumática secundária que agrava-se o quadro clínico. Contudo, concordamos com Sepet et al. (1998) ao relatarem que, mesmo com o risco de trauma secundário, não se deve suspender a escovação pois, do contrário, os efeitos do acúmulo de placa, somado às alterações no meio ambiente oral induzidas pela própria doença e pelos agentes antineoplásicos, contribuem para agravar o quadro inflamatório.
Durante o período em que os pacientes do Grupo I foram avaliados, sempre foi incentivada a escovação cuidadosamente. Acreditamos que isto tenha sido de grande valia na prevenção ou redução das complicações orais. Um fato que fala a favor da importância da higiene oral na prevenção e redução da severidade de complicações orais, é que muitos pacientes que fizeram uso das mesmas drogas que aqueles que
desenvolveram mucosite, porém que mantiveram uma boa higiene oral, não foram acometidos por esta complicação.
Neste estudo não foi avaliada a ocorrência de mucosite utilizando sistema de gradação de severidade da condição inflamatória, devido a maioria destes serem baseados em observações clínicas visuais e sensações relatadas pelo paciente. Como vários pacientes eram muito pequenos e não tinham a capacidade de relatar claramente o que sentiam, optou-se apenas pelo registro da ocorrência mediante o exame clínico. Vale a pena mencionar que, na maioria dos pacientes que desenvolveram mucosite, o quadro clínico de inflamação não foi severo e muitas das lesões que se apresentaram como áreas eritematosas, não evoluíram para a formação de edema e ulceração. Acreditamos que isto, além do mencionado anteriormente, possa estar relacionado com o uso dos bochechos de clorexidina a 0,12 % que é utilizada rotineiramente nos pacientes atendidos no COHI do HIVS.
Não constituiu objetivo deste estudo avaliar a eficácia da clorexidina na prevenção e redução da severidade da mucosite e outras complicações estomatológicas, porém, estudos como os realizados por McGaw, Belch (1985); Costa (1998) mostraram resultados satisfatórios com o uso dessa solução. Portanto recomendamos que seu uso seja contemplado nos protocolos de saúde oral destinados a pacientes imunologicamente comprometidos.
Não podemos afirmar que o fato antes relatado, tenha sido o único responsável pela prevenção da mucosite já que, como mencionamos anteriormente, muitos fatores contribuem para a ocorrência das complicações estomatológicas. Acreditamos que