Verdiorienteringer, Old Politics og New Politics

O presente estudo foi dividido em duas partes. A primeira parte do estudo consistiu na caracterização da amostra a partir da análise dos dados recolhidos. Na segunda parte do estudo foi avaliada a existência de diferenças entre os padrões morfológicos de hipertrofia relativamente à presença de alterações clínicas e ecocardiográficas associadas ao prognóstico em gatos com CMH em estudos prévios.

3.2.1. Seleção dos pacientes

Os dados dos pacientes com CMH avaliados entre 2011 e 2015 pelo Dr. Rui Máximo foram revistos. Foram estabelecidos como critérios de inclusão a identificação ecocardiográfica, a partir do modo-M e/ou 2-D, de espessamento da parede livre do ventrículo esquerdo e/ou SIV no final da diástole, igual ou superior a 5,5 mm, como definido por Abbott & Maclean (2010), Wagner et al. (2010), Côté et al. (2011f) e Granström et al. (2011). Gatos diagnosticados com hipertiroidismo, hipertensão arterial, definida como pressão arterial sistólica igual ou superior a 160 mmHg, ou pacientes com doença renal crónica em que a pressão arterial não foi avaliada foram excluídos do estudo. Todos os gatos incluídos no estudo foram submetidos a um exame físico e ecocardiográfico completo. No total, 48 gatos foram incluídos no estudo. Os dados referentes à primeira consulta de avaliação ecocardiográfica foram revistos com registo do género, raça e idade. Os dados do exame físico foram registados, incluindo a frequência cardíaca, a presença e grau de sopro cardíaco, a deteção de ruído de galope e a presença de sinais clínicos associados a tromboembolismo arterial, a edema pulmonar e/ou derrame pleural e de síncope. A presença de edema pulmonar e/ou derrame pleural foi avaliada através da revisão de registos de exames radiográficos.

O estado clínico foi avaliado de acordo com a classificação da insuficiência cardíaca proposta pelo painel de especialistas do American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) para o diagnóstico e tratamento de cães com doença valvular crónica (ver anexo III) aplicado à

CMH. Os pacientes assintomáticos foram agrupados na classe B da escala, com distinção entre pacientes que apresentavam alterações estruturais cardíacas, incluídos na classe B2 e pacientes sem sinais de remodelação cardíaca, incluídos na classe B1. Os pacientes que apresentavam sinais de ICC, TEA ou síncope foram agrupados na classe C da escala.

3.2.2. Ecocardiografia

No exame ecocardiográfico realizado em todos os pacientes foi utilizado o mesmo ecógrafo (GE Healthcare, LOGIQ e® _{compact ultrasound system) e uma sonda de 5,0-7,5 MHz e incluiu} uma avaliação transtorácica em modo 2-D, modo-M e Doppler. Todas as medições foram realizadas pelo Dr. Rui Máximo. Nenhum dos gatos incluídos no estudo foi sedado para a realização do exame.

As medições da espessura miocárdica foram obtidas a partir do modo-M, na vista paraesternal direita de eixo longo ao nível das cordas tendíneas, na primeira imagem após o encerramento da válvula mitral, em dois pontos diferentes, no septo interventricular (SIVd) e na parede livre (PLVEd). A fração de encurtamento do VE foi calculada através das medições da espessura do miocárdio na sístole e na diástole obtidas a partir do modo-M. A espessura máxima em segmentos isolados também foi avaliada em modo 2-D na vista paraesternal direita de eixo longo de quatro câmaras ou de eixo curto ao nível dos músculos papilares.

Tendo por base estudos prévios (Peterson et al., 1993; Adin et al., 2007; Brizard et al., 2009) foram definidas cinco categorias fenotípicas associadas a diferentes padrões morfológicos de hipertrofia: hipertrofia difusa envolvendo o SIV e a parede livre do VE (fenótipo A); hipertrofia com espessamento difuso do SIV (fenótipo B); hipertrofia localizada na porção basal do SIV (fenótipo C); hipertrofia com espessamento da porção basal e/ou apical da parede livre do VE (fenótipo D); hipertrofia dos músculos papilares sem outras modificações (fenótipo E). A definição do padrão morfológico de hipertrofia foi realizada pelo observador a partir da avaliação da distribuição da hipertrofia em modo 2-D e em tempo real. Posteriormente, de modo a validar as determinações subjetivas de simetria do VE foi utilizado o rácio entre a espessura do SIV (SIVd) e a espessura da parede livre do VE (PLVEd) no final da diástole, avaliadas a partir do modo-M. A hipertrofia foi considerada simétrica quando o rácio SIVd/PLVEd se encontrasse entre 0,7 e 1,3 e assimétrica, com espessamento predominante do SIV ou PLVE, se o rácio fosse, respetivamente, maior que 1,3 ou menor que 0,7, como estabelecido por Moïse et al. (1986).

A dimensão do AE foi avaliada através de dois métodos diferentes, o rácio LA:Ao e o LAD. O rácio LA:Ao foi obtido em modo 2-D a partir vista paraesternal direita de eixo curto ao nível da válvula aórtica, na primeira imagem em que a válvula aórtica surge fechada, de modo a calcular o rácio entre o diâmetro do AE e o diâmetro da raiz aórtica. O diâmetro absoluto do AE (LAD) foi medido paralelamente ao annulus mitral, em modo 2-D, a partir da vista paraesternal direita de eixo longo de quatro câmaras. O LAD foi medido em dois pontos

temporais: na última imagem antes do encerramento da válvula mitral de modo a obter o diâmetro do AE mínimo ou sistólico e na última imagem antes da abertura válvula mitral de modo a obter o diâmetro do AE máximo ou diastólico. A partir do diâmetro minímo e máximo do AE foi calculada a fração de encurtamento do AE (LA-FS%). A função sistólica do AE foi ainda avaliada através do cálculo da fração de ejeção do AE (LA-EF%) a partir dos volumes mínimo e máximo do AE. Os volumes mínimo e máximo do AE foram medidos em modo 2-D na vista paraesternal direita de eixo longo de quatro câmaras através do método biplano área-comprimento. A presença de ecocontraste espontâneo ou de trombo no AE foi registada. A presença e a magnitude da regurgitação da válvula mitral, bem como da turbulência no trato de saída do VE foram avaliadas através do Doppler colorido e Doppler contínuo. A presença de SAM foi avaliada por identificação, através de ecocardiografia 2-D e em modo-M, da movimentação anterior do folheto anterior da válvula durante a sístole. A presença de SAM foi posteriormente confirmada através da observação de turbulência no trato de saída do VE avaliado por Doppler colorido e Doppler contínuo. As velocidades de fluxo aórtico foram obtidas a partir da vista paraesternal direita de eixo longo no trato de saída do VE.

O fluxo transmitral foi avaliado por Doppler pulsátil a partir da vista apical esquerda de quatro e de cinco câmaras com medição do pico de velocidade da onda E, do pico de velocidade da onda A, do rácio E:A, do tempo de relaxamento isovolumétrico (IVRT) e do rácio E:IVRT.

3.2.3. Análise estatística

Os dados recolhidos de todos os casos clínicos foram inseridos numa folha de cálculo do Microsoft Office Excel 2013®_{. A análise estatística foi realizada através do software R}® _{(R Core} Team, 2015) e da extensão R Commander. Estatística descritiva foi utilizada para o género, idade, raça, frequência cardíaca, presença de sopro cardíaco e ruído de galope, intensidade do sopro cardíaco, presença de síncope e de tromboembolismo arterial e estado clínico. Relativamente às variáveis numéricas, inicialmente foi avaliada a normalidade de todos os dados através do teste Shapiro-Wilk. As variáveis numéricas foram reportadas como média ± desvio-padrão caso apresentassem uma distribuição normal e como mediana (intervalo interquartil) caso não apresentassem uma distribuição normal.

Na comparação entre as variáveis categóricas e os fenótipos foram utilizadas tabelas de contingência, tendo a associação sido avaliada através do teste exato de Fisher. A associação entre variáveis contínuas e os padrões fenotípicos foi realizada através do teste de Kruskal-Wallis, quando as variáveis apresentassem uma distribuição não normal e através do teste ANOVA para variáveis com distribuição normal com comparação entre médias de modo a averiguar qual o fenótipo que contribuiu para a associação significativa. Foram considerados estatisticamente significativos valores de p<0,05. Na avaliação da associação entre as variáveis clínicas e ecocardiográficas e os padrões morfológicos de hipertrofia foi excluído o fenótipo E de modo a evitar a existência de menos que cinco pacientes por grupo fenotípico.