O modelo de evitamento-endurance foi apresentado por Hasenbring, Marienfeld, Kuhlendahl & Soyka (1994).
Estes autores verificaram a existência de um subgrupo de utentes com dor aguda específica (radicular ou por prolapso/protrusão de disco) com tendência a lidar com a dor recorrendo a estratégias de persistência/ níveis de atividade excessivos (Hasenbring et. al. 1994). De acordo com Hasenbring et al., (1999 citados por Bousema et al., 2007), utentes com dor ciática aguda pareciam ignorar a dor e sobrecarregar os músculos (níveis de atividade excessivos) durante a realização de uma atividade, o que resultava em hiperatividade muscular que, a longo prazo, poderia conduzir a DLC.
Segundo Hasenbring (2000), o modelo de evitamento-endurance assume a existência de três tipos de pensamentos/atitudes em relação à dor, que conduzem à cronicidade: (1) os pensamentos de catastrofização, (2) os pensamentos de supressão, através dos quais a pessoa tenta eliminar os pensamentos relacionados com a dor e divide a atenção entre a dor e a continuação das atividades e (3) os pensamentos de minimização, caracterizados pelo facto de o utente ignorar a dor. Tais atitudes traduzem-se em diferentes comportamentos dos utentes com DLC em relação à atividade: comportamento de evitamento e comportamento supressivo.
O comportamento de evitamento resulta dos pensamentos de catastrofização, associando- se ao medo e à redução da atividade (Hasenbring, 2000). Os utentes com DLC que têm este comportamento designam-se “avoiders” e, tal como é defendido pelos modelos de medo-evitamento, evitam atividades das quais esperam um aumento de dor ou lesão, resultando em desuso, descondicionamento e incapacidade (Verbunt et al. 2003a).
O comportamento supressivo advém dos pensamentos de supressão e minimização, associando-se à irritabilidade, depressão, hiperatividade muscular e cronicidade (Hasenbring, 2000). Os utentes com este comportamento designam-se persistentes. Estes utentes insistem na execução das atividades, apesar da dor, até que a intensidade de dor os obrigue a parar (pensamentos supressivos) ou até as atividades estarem concluídas, ignorando a dor (pensamentos de minimização). Quando a dor cessa ou a frustração da
26
inatividade os estimula a retomar as atividades, os utentes voltam a insistir na execução das mesmas e assim sucessivamente (Harding & Williams, 1998; Verbunt et al. 2003a). O comportamento supressivo conduz à sobrecarga dos músculos e consequente hiperatividade muscular. Esta hiperatividade muscular, a longo prazo, pode, eventualmente, contribuir para o desenvolvimento da cronicidade (Verbunt et al, 2003a). Com efeito, o modelo de evitamento-endurance sugere que uma atitude excessivamente positiva em relação à atividade pode considerar-se um fator de risco para níveis de atividade excessivos e consequente incapacidade associada (Vlaeyen & Morley, 2004). A longo prazo, ambos os comportamentos, evitamento e persistência, resultam num baixo nível de atividade física, conduzindo às alterações físicas propostas no modelo da síndrome do desuso (Hasenbring et al.(1994, citados por Verbunt et al. 2003a).
Turk & Rudy (1987 citados por Vollenbroek-Hutten et al. 2004), colocaram a hipótese de que os utentes com DLC constituem um grupo heterogéneo, que pode dividir-se em vários subgrupos, consoante a forma como se comportam face à sua condição clínica. Por exemplo, Airaksinen et al (2006) verificaram que há utentes que mantêm a funcionalidade normal apesar da DLC e utentes que se apresentam severamente incapacitados pela persistência da dor. Vários são os autores que defendem que os utentes com DLC apresentam padrões de atividade distintos que influenciam de forma central o desenvolvimento e perpetuação da dor crónica (Vlaeyen & Morley, 2004; Hasenbring, Plaas, Fischbein & Willburger, 2006; Huijnen et al. 2010; Kindermans, Roelofs et al., 2011), pelo que é essencial identificar os diferentes padrões de atividade nestes utentes. Para além dos padrões de evitamento e de persistência, estudos recentes acerca da DLC referem outros padrões de atividade. Num estudo com o objetivo de caracterizar o comportamento dos utentes com DLCI em relação ao desempenho das suas atividades, Huijnen et al. (2010) verificaram que há um elevado número de utentes com um padrão de atividade misto, ou seja, com elevados níveis de comportamentos de evitamento e de persistência. Kindermans, Roelofs et al. (2011), num estudo acerca dos padrões de atividade e da sua relação com a incapacidade, em utentes com dor músculoesquelética crónica, identificaram seis padrões de atividade distintos: evitamento da dor, evitamento da atividade, persistência contingente com a tarefa, persistência excessiva, persistência contingente com a dor e padrão de ritmo (Kindermans, Roelofs et al., 2011). O padrão de ritmo é caracterizado por baixos níveis de evitamento e de persistência, sendo que as
27
estratégias de ritmo podem incluir: dividir as tarefas em partes mais pequenas, fazer intervalos pequenos frequentes, acelerar ou abrandar o ritmo de atividade, manter um ritmo lento ou usar um cronómetro para controlar o tempo de surgimento de dor numa atividade (Nielson, Jensen & Hill, 2001).
McCracken e Samuel (2007) consideram que os utentes podem adotar múltiplas estratégias comportamentais em vez de se restringirem a um padrão de atividade, pelo que consideram que devem estudar-se agrupamentos de padrões de atividade distintos.
Ao analisar os níveis de atividade física em diferentes subgrupos de utentes com DLCI, Huijnen et al. (2010) verificaram que os indivíduos persistentes apresentam um maior tempo de atividade que os “avoiders”, na medida em que adiam o tempo de repouso, forçando-se a terminar as atividades a que se propõem (Verbunt et al, 2003a). Contudo, apresentam flutuações dramáticas do nível de atividade física (NAF) ao longo do tempo, por reação à dor (Birkholtz et al., 2006 citados por Huijnen et al, 2010). Murphy, Lindsay e Williams (1997) referem-se a este comportamento como o comportamento do “tudo ou nada”, representando um ciclo de elevada/ reduzida atividade que se observa em muitos utentes com dor crónica. Huijnen et al. (2010) não conseguiram confirmar, com precisão, a existência de um nível de atividade física significativamente menor nos “avoiders” relativamente aos “persistents”, uma vez que a acelerometria não permite registar detalhes suficientes que diferenciem os vários tipos de atividades, o que constitui uma limitação para a análise do tipo de atividades e posturas específicas que os utentes realizam ou evitam. Os autores especulam apenas que, em consonância com o Modelo de medo- evitamento, os “avoiders” estão especialmente propensos a evitar atividades específicas ou posturas das quais têm medo que agravem a dor; ao realizarem atividades das quais não
têm medo, os “avoiders” podem apresentar um nível médio de atividade equivalente ao
dos “persistentes” (Huijnen et al., 2010). McCracken e Samuel (2007) verificaram que o tempo de manutenção na posição de pé e o tempo de marcha autoreportados nos utentes “avoiders” eram menores do que nos utentes com padrões de “persistência”. Contudo, não existem valores de referência para o tempo de atividade diária em indivíduos saudáveis, sendo recomendada a sua investigação (Huijnen et al. 2010).
No que se refere à relação entre o nível de atividade e a intensidade de dor nos diferentes subgrupos, não parece verificar-se uma relação de associação significativa no subrupo dos “avoiders”, mas verifica-se no subgrupo dos “persistentes” (Huijnen et al. 2010). As relações de associação positivas entre os níveis de atividade diária autoreportados e os
28
níveis de intensidade de dor nestes utentes podem dever-se, segundo os autores, a diferentes razões. Huijnen et al. (2010) afirmam que os “persistentes”, ao ignorarem a dor durante a realização das atividades, com o objetivo de as concluir, poderão, no final, apresentar um maior nível de dor. Por outro lado, os próprios utentes, ao verificarem um aumento da sua dor, podem concluir que esta seja causada por terem sido mais ativos no periodo anterior (Huijnen et al. 2010).
Seguidamente, abordamos as relações que têm sido estudadas entre os padrões de atividade e a incapacidade, em utentes com DLC.
De acordo com Vlaeyen & Morley (2004) e Bousema et al. (2007), o facto do padrão de persistência ser caracterizado por níveis acentuados de flutuação da atividade, conduz a efeitos prejudiciais para a funcionalidade. Alguns estudos têm testado e confirmado a hipótese de que há uma relação positiva entre os comportamentos de persistência e a incapacidade (Huijnen et al. 2010; Kindermans, Roelofs et al. 2011). Contudo, a este nível, a evidência ainda é pouco conclusiva e, de acordo com McCracken e Samuel (2007), os poucos estudos válidos existentes têm revelado que o comportamento de persistência se associa a níveis reduzidos de incapacidade.
Kindermans, Roelofs et al. (2011) verificaram que os padrões de persistência excessiva e de evitamento da atividade são os que mais favorecem o surgimento de incapacidade. O padrão de persistência contigente com a atividade parece ser o que menor relação apresenta com a incapacidade (Kindermans, Roelofs et al. 2011). De acordo com McCracken & Samuel, (2007), os utentes com elevados níveis de comportamentos de evitamento e os utentes com elevados níveis quer de evitamento quer de persistência, são os grupos menos funcionais. Contudo, as consequências negativas de ter um padrão de atividade único permanecem pouco claras (McCracken & Samuel, 2007).
Huijnen et al. (2010) verificaram que os subgrupos que apresentavam um comportamento de evitamento (“avoiders”), de persistência ou misto demonstravam um maior nível de incapacidade autoreportada, comparativamente ao subgrupo de utentes com um comportamento de ritmo, também designados por utentes funcionais. No subgrupo de utentes com comportamento misto constataram-se elevados níveis de medo do movimento, intensidade de dor e incapacidade, e um baixo nível de atividade autoreportada, em comparação com o subgrupo dos utentes funcionais, parecendo ser um subgrupo tão
29
disfuncional como os “avoiders” ou os persistentes. Os utentes do subgrupo misto persistem ou evitam atividades de uma forma contextodependente (Huijnen et al. 2010), sendo caracterizados por apresentarem elevados níveis de persistência e de evitamento. McCracken e Samuel (2007) verificaram, igualmente, níveis mais elevados de intensidade de dor e incapacidade no subgrupo misto do que no subgrupo funcional.
Ao contrário dos comportamentos de evitamento, persistência e misto, o comportamento de ritmo ou funcional tem sido apresentado com uma estratégia comportamental adaptativa e elemento chave em programas de gestão da dor (Birkholtz et al. 2004 e Philips & Rachman, 1996, citados por Kindermans, Roelofs et al. 2011). Embora haja alguma discussão em torno da definição deste padrão (Gill & Brown, 2009 citados por Kindermans, Roelofs et al. 2011), espera-se que, tal como foi concetualizado por Nielson, Jensen & Hill (2001), esteja associado a níveis reduzidos de incapacidade (Kindermans, Roelofs et al. 2011). Contudo, apesar da aceitação geral do padrão de ritmo como um comportamento funcional, e dos primeiros estudos revelarem que este se relaciona com baixos níveis de incapacidade (Nielson, Jensen & Hill, 2001), tais resultados não têm sido verificados em estudos recentes (McCracken & Samuel, 2007; Karsdorp & Vlaeyen, 2009).
Os resultados díspares e inconclusivos merecem investigações mais aprofundadas acerca dos padrões de atividade em utentes com DLC, nomeadamente acerca do padrão de ritmo, da forma como este é operacionalizado e das suas relações com a incapacidade (Kindermans, Roelofs et al. 2011). Além disso, é necessária a aplicação de instrumentos válidos e adequados para cada subgrupo de utentes, na medida em que o impacto funcional de alguns padrões poderá ser mais difícil de avaliar, comparativamente a outros (Huijnen et al. 2010). Segundo os investigadores, os questionários de avaliação da incapacidade que têm vindo a ser desenvolvidos, estão mais direcionados para a incapacidade relacionada com o evitamento do que para a incapacidade relacionada com a persistência, como são exemplo alguns itens do questionário Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ): “Eu evito atividades pesadas por causa das minhas costas”, “Eu estou sentado a maior parte do dia, por causa das minhas costas” e “Por causa das minhas costas, eu deito-me a descansar a maior parte do tempo”. Apesar dos utentes com características de persistentes continuarem a realizar as atividades funcionais referidas anteriormente, podem sentir-se incapazes de realizar atividades físicas e/ou sociais.
30
Surge, então, a importância de identificar padrões de atividade em utentes com DLC, utilizando para tal, instrumentos válidos que considerem os diferentes padrões de atividade em utentes com DLC. Nesse sentido, abordamos em seguida o instrumento “Patterns of Activity Measure-Pain” (POAM-P), que avalia os padrões de atividade em utentes com DLC.
31
5. INSTRUMENTAÇÃO
Considerando a diversidade de padrões de atividade que os utentes com DLC podem adotar, e o seu impacto no nível de incapacidade autoreportado, a identificação destes padrões, através de instrumentos de medida válidos, parece essencial. Do ponto de vista clínico, permite conhecer o perfil comportamental relativamente ao movimento e atividade, adequar os objetivos e plano de tratamento, e reavaliar sistematicamente a efetividade da intervenção. Do ponto de vista da investigação permite estudar possíveis associações com outras medidas de resultados, tais como a dor e a incapacidade ou medir o impacto de intervenções específicas.
Não existem instrumentos validados para a população portuguesa que avaliem os padrões de atividade de utentes com DLC, ou seja, o modo como os utentes lidam com as atividades perante a dor (por exemplo, se realizam uma atividade toda de uma vez, se a dividem em pequenas partes, fazendo intervalos para descansar, ou se simplesmente evitam realizar as atividades, atuando passivamente).
O Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK) é um instrumento adaptado e validado para a população portuguesa (Cordeiro, Pezarat-Correia, Gil & Cabri, 2011), que avalia o nível de medo em relação à dor (cinesiofobia) em utentes com dor crónica, pelo que é útil a sua aplicação em utentes com padrão de evitamento. Contudo, este instrumento revela-se redutor ao direccionar-se apenas para os utentes que apresentam crenças e medo da dor, movimento/nova lesão. Para os indivíduos com DLC que não apresentam cinesiofobia e realizam as suas atividades diárias apesar da dor, não é possível, através do TSK, avaliar a forma como executam as atividades ou lidam com a dor. Assim, a existência de um instrumento adaptado à população portuguesa que avalie os padrões de atividade, não só dos utentes que evitam o movimento, mas também daqueles que apresentam outros padrões, é essencial. Decidiu-se por isso, adaptar e validar o instrumento Patterns of Activity Measure – Pain (POAM-P), que permite identificar padrões de evitamento, persistência e ritmo em utentes com dor crónica.