Introdução
79
Objectivos Pessoais de Aprendizagem
80
Descrição das Actividades Desenvolvidas 81
Reflexão Crítica do Estágio 90
Anexo I – Casuística observada no HD
92
Anexo II – Vinheta Clínica
93
Anexo III – Slides da Apresentação Psicoimunologia
98
Anexo VI – Nível de Cumprimento dos Objectivos Pessoais de Aprendizagem
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Introdução
Este relatório visa uma síntese das actividades realizadas durante o estágio parcelar em Saúde Mental, no âmbito do programa do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina (MIM), tendo sido realizado no Hospital Professor Doutor Fernando Fonseca (HFF), de 9 de Dezembro de 2014 a 16 de Janeiro de 2015, sob orientação do Dr. João Carlos Melo.
Com base nos objectivos gerais de aprendizagem, delineados pela Ficha da Unidade Curricular do Estágio em Saúde Mental, definiram-‐se alguns objectivos pessoais que permitam um apuramento das competências adquiridas durante o estágio em Psiquiatria, realizado no 5º ano, bem como o complemento de conhecimentos que permitam colmatar algumas lacunas de aprendizagem prática que esse mesmo deixou. Este relatório inclui uma descrição das actividades desenvolvidas no hospital de dia de psiquiatria, no serviço de urgência, em ambiente de enfermaria e em cirurgia de ambulatório no âmbito de terapia electroconvulsiva.
Refere-‐se, também, a participação nalgumas actividades consideradas de relevo, como as reuniões clínicas, as reuniões de equipas comunitárias de saúde mental, os seminários a que se assistiu durante o estágio e outras actividades não programadas consideradas de interesse.
Pretende-‐se uma descrição das principais aquisições, atendendo aos objectivos pessoais inicialmente estabelecidos mas, também, daquelas que foram sendo oportunamente adquiridas.
Finaliza-‐se com uma reflexão crítica do estágio na qual se aborda o nível de cumprimento dos objectivos pessoais propostos, as principais aquisições neste estágio, bem como os aspectos positivos e negativos identificados.
Em Anexo, encontra-‐se a vinheta clínica realizada a um doente com doença bipolar do tipo I e os slides sobre a temática Psicoimunologia, apresentada no seminário realizado no dia 13 de Janeiro de 2015.
Objectivos Pessoais de Aprendizagem
Atendendo aos objectivos delineados no Programa do Ensino Prático em Saúde Mental, enumeram-‐se alguns objectivos pessoais que, idealmente, se pretendem alcançar durante a realização do presente estágio.
Competências, comportamentos e atitudes clínicas a alcançar
Conhecer a estrutura organizacional do serviço de Psiquiatria do HFF e sua articulação com a comunidade. Assistir ao trabalho integrado de equipa e intervenção multidisciplinar em saúde mental.
Conhecer algumas das actividades específicas da prática em psiquiatria. Contactar com algumas ferramentas de avaliação em psiquiatria.
Acompanhar a entrevista de doentes com diferente patologia psiquiátrica.
Prática na colheita de dados e na elaboração de relatório clínico de doente com psicopatologia.
Raciocínio elaborado e conducente à formulação de diagnósticos provisórios em psiquiatria e seu prognóstico. Contactar com algumas técnicas terapêuticas e de reabilitação em psiquiatria.
Descrição das Actividades Desenvolvidas
Hospital de Dia de Psiquiatria
Aspecto gerais
O período predominante do estágio em Saúde Mental realizou-‐se no hospital de dia de psiquiatria (HD). Este funciona como um regime de internamento parcial, sendo um modelo de sucesso de alguns dos mais actuais serviços de psiquiatria, apresentando-‐se uma alternativa ao internamento total ou ao tratamento em ambulatório na comunidade no processo de reabilitação do doente psiquiátrico crónico.
O HD tem como principais objectivos estimular a autonomia do doente psiquiátrico e reabilitá-‐lo com vista a uma reintegração social, contando, para tal, com uma equipa multidisciplinar de profissionais de saúde, donde se refere o Dr. João Carlos Melo (psiquiatra e coordenador do HD), a Dr.ª. Natasha Oliveira (psicóloga clínica), a Enfermeira Paula Simões e Ana Lima e Gonçalo Carreteiro (terapeutas ocupacionais). O HD acolhe ainda diversos estagiários das diferentes áreas de formação atrás referidas, em particular internos de medicina da especialidade de psiquiatria e de medicina geral e familiar.
Toda esta equipa procura estabelecer um projecto terapêutico integrado e adaptado a cada caso, com objectivos terapêuticos personalizados, recebendo doentes com diferente psicopatologia, sejam casos agudos (sem critérios de internamento total), como também em processo de recuperação (como espaço de transição) ou quando o acompanhamento em ambulatório se revelou insuficiente, sendo transversal o treino reabilitativo destes doentes.
A admissão destes doentes decorre aquando da referenciação por psiquiatras do serviço, das equipas comunitárias, da unidade de internamento de doentes agudos, da psiquiatria da ligação ou do serviço de urgência psiquiátrica, sendo precedida por uma entrevista de admissão que conta com a presença de toda a equipa do HD, do doente e da sua família. Para cada doente, o HD funciona em estreita relação com as equipas comunitárias de saúde mental da área de residência do doente (através de reuniões semanais rotativas), com a sua rede familiar de suporte e com os restantes especialistas que o acompanham no seguimento de outras comorbilidades.
Toda esta dinâmica organizacional tem em vista a alta do doente, sendo esta considerada quando os objectivos de reabilitação e de aquisição de autonomia, inicialmente definidos, são alcançados. É de realçar que a alta não corresponde a um momento, mas a um processo gradual até que seja garantida uma forma de reintegração social, seja ela laboral ou ocupacional (uma formação profissional, a colaboração voluntária numa instituição, por exemplo).
A vivência das actividades desenvolvidas no HD
Fisicamente, o HD é constituído por uma sala de trabalho destinada a entrevistas e actividades de psicoeducação, gabinetes técnicos e de enfermagem, uma sala de informática para acesso pelos doentes, uma sala destinada à prática de exercício físico e relaxação, uma sala de actividades polivalente (com biblioteca, televisão e área “bar”) e uma sala de refeições com copa onde os doentes também realizam actividades culinárias e outras actividades terapêuticas.
É nestes espaços que decorrem as diversas actividades segundo a seguinte organização semanal:
2ªfeira 3ªfeira 4ªfeira 5ªfeira 6ªfeira
09:00 -‐ 09:45
Despertar Despertar Despertar Despertar Despertar
10:00 -‐ 11:00 Porta Aberta Escala de
Tarefas Porta Aberta
Entrevista de Admissão e Elaboração do projecto terapêutic o Reunião do Serviço Preparação do Bar Porta Aberta e Apoio Individual Activida des Sócio-‐ recreativ as
Porta Aberta Reunião de Equipa
11:00 -‐
11:30 Grupo Psicoterapêutico
(tema livre) Supervisão do seguimento psicoterapêut ico Gestão Doméstica e Culinária
Bar e Ateliê Grupo Psicoterapêutico (temático)
Reunião da Equipa
11:30 -‐
12:30 Reunião com as
Equipas Comunitárias Movimento 12:30 -‐ 13:00
Discussão do Grupo Arrumação
do Bar Piscina
13:00 -‐ 14:00
Almoço Almoço Almoço Almoço Almoço
14:15 -‐ 15:30
Grupo ACE Jornal
Treino de Competências Sociais Apoio Individual Treino de Competência s Sociais Apoio Individu al
Programação de fim-‐de-‐ semana
15:30 -‐ 16:00
Lanche Lanche Lanche Lanche Lanche
Realiza-‐se, de seguida, uma breve descrição das actividades a que foi possível assistir e participar durante o estágio, nomeadamente:
Despertar: corresponde a um momento de acolhimento matinal em que foi possível estabelecer
relação de empatia com alguns dos doentes.
Escala de Tarefas: atribuição semanal de tarefas no HD pelos diversos doentes, habitualmente
liderada por um terapeuta ocupacional e um utente, aferindo capacidades de planificação e gestão de recursos e de capacidades interpessoais.
Gestão Doméstica e Culinária: em que são atribuídas responsabilidades individuais e intergrupais
com vista a aquisição de autonomia na gestão doméstica, na planificação de tarefas, gestão de dinheiro, criatividade e socialização, contribuindo, ainda, para a diminuição do estigma da doença mental através das actividades do bar dirigidas aos profissionais de saúde do hospital. Estas actividades são orientadas por terapeutas ocupacionais.
Piscina: esta actividade decorre na piscina do serviço de Medicina Física e de Reabilitação do HFF sob
orientação de um terapeuta ocupacional, sendo um momento de realização de actividades em meio aquático com vista ao treino da confiança, da promoção de competitividade, da compreensão de regras, treino de coordenação motora, prática de exercício e relaxamento muscular. Assistiu-‐se a duas destas actividades, verificando-‐se ser um momento aprazível para os doentes e de descontraído estabelecimento de relações interpessoais.
relaxamento e a interacção intra e interpessoal. Estas sessões são concluídas por técnicas de relaxamento, permitindo, nesses momentos, observar a capacidade de relaxamento dos doentes com determinada psicopatologia. Assistiu-‐se a duas destas sessões, observando-‐se a interacção dos doentes entre si, na qual se distinguiram momentos desejados e de diversão, que permitiram estimular diversas dimensões.
Actividades Criativas: nestas sessões é estimulada a criatividade e a expressão emocional,
recorrendo a artes plásticas. Assistiu-‐se à preparação de arranjos de Natal e à realização da exposição e da venda de quadros, de caixas de madeira e de lavores elaborados pelos doentes, relativos à época natalícia. Estes momentos permitiram observar o empenho, a possibilidade de estimulação de competências e a valorização pessoal sendo, ainda, promovida a interacção com os visitantes das exposições e clientes das vendas realizadas.
Entrevista de Admissão e Projecto Terapêutico: foi possível assistir à realização de uma entrevista de
admissão a um doente com doença bipolar juntamente com os restantes elementos da equipa do HD e familiar do doente. Esta pretendeu apurar dados da história do doente com vista à definição dos objectivos do internamento, à avaliação da motivação e à planificação individualizada das actividades de interesse.
Grupo Psicoterapêutico: durante a 2ªfeira e a 5ª feira foi possível assistir a este processo
psicoterapêutico, altamente especializado e diferenciado, em que estão presentes todos os profissionais de saúde do HD e os utentes. Este tratamento pressupõe que um grupo heterogéneo de pessoas que é conduzido por um grupanalista que deve proporciona a oportunidade de os membros do grupo associarem livremente ideias e sentimentos, estimulando a sua verbalização.
Neste processo são estabelecidas conexões entre processos conscientes e inconscientes e encontradas formas de lidar com os conflitos e angústias pessoais, que se externalizam espontaneamente aquando da abordagem de um tema ou perante uma intervenção. Verifica-‐se que o grupo permite o tratamento de cada indivíduo num contexto privilegiado e seguro – o grupo – onde se reproduzem e transferem conflitos individuais.
Esta é uma abordagem que “privilegia o funcionamento mental de cada indivíduo como o funcionamento geral do grupo (os fenómenos que surgem apenas em grupo)”, segundo a Sociedade Portuguesa de Grupanálise e Psicoterapia de Grupo, sendo ainda destacado que “todos os elementos interagem verbalmente, de forma activa, entre eles e com o grupanalista, podendo cada um exercer a sua actividade interpretativa. Em suma, a grupanálise constitui-‐se como análise de grupo, com o grupo e em grupo, mas não do grupo.”
Esta constituiu uma experiência enriquecedora e única, contactando-‐se com conceitos básicos introduzidos por Cortesão, relativos a matriz, padrão, transferência e contra-‐transferência em grupanálise e níveis de interpretação, partilhados pelo Dr. João Carlos Melo, salientando-‐se aqui a sua experiência interpretativa enquanto grupanalista.
Referem-‐se, a título de exemplo, algumas temáticas e questões abordadas pelos doentes ao longo das sessões ou quando confrontados com determinadas circunstâncias e que foram alvo de discussão e partilha em grupo: “o que é a felicidade?”, “o que é a liberdade?”, “a nostalgia da infância”, “o medo da alta…”, “a repetição de memórias”, “a inquietação quanto ao futuro”, “a ansiedade de falar em público”, “alguns dilemas familiares pessoais”, “atitudes com vista à autonomia e recuperação pessoal”, entre outros. Reunião do Serviço e Reuniões das Equipas Comunitárias: estas reuniões serão descritas adiante com
Apesar de não se ter assistido pessoalmente houve possibilidade de conhecer a estrutura e objectivos das actividades realizadas no período da tarde, nomeadamente o Porta Aberta: (consiste num programa psico-‐ educativo constituído por diversos módulos, tais como medicação, como lidar com o estigma, gestão de bem-‐estar, comportamentos de risco e família); Grupo ACE (Aprender com a Experiência) (com vista a adquirir novos padrões cognitivos face a experiências individuais, sendo estas partilhada num grupo moderado pela psicóloga); o Treino de Competências Sociais (em que se pretende estimular a aquisição de competências sociais, interpessoais e complementares para viver em sociedade, sob orientação de um terapeuta ocupacional); Psicoterapia individual (realizada pela psicóloga); Programação de fim-‐de-‐semana (orientado pela enfermeira em que se procura definir objectivos concretos de actividades a realizar pelos doentes); Avaliação e Treino Cognitivo e Visitas Programadas (tendo já sido realizadas visitas ao Oceanário, a museus, ao cinema, ao restaurante, entre outros).
A casuística observada no HD
Durante o estágio foi possível observar doentes com diferente psicopatologia em diversas fases de recuperação. A casuística observada está disponível em anexo (vide Anexo I), resumindo-‐se de seguida os principais diagnósticos observados.
Quadro 1 – Distribuição absoluta dos doentes observados por diagnóstico psiquiátrico principal. Principais Diagnósticos Observados n Esquizofrenia e outras perturbações psicóticas
Esquizofrenia 7
Perturbação delirante 1
Perturbações do humor
Perturbação bipolar 10
Perturbação depressiva 1
Perturbações neuróticas
Perturbação de ansiedade generalizada 1
Outras
Perturbação de personalidade 3
Perturbação do comportamento alimentar (anorexia) 1
Total 24
Gráfico 1 – Diagnósticos Psiquiátricos Observados no Hospital de Dia.
Gráfico 2 – Prevalência de género nos doentes do Hospital de Dia de Psiquiatria.
Verifica-‐se uma maior prevalência do género masculino nos doentes do HD, destacando-‐se uma elevada prevalência de esquizofrenia, seguindo-‐se o diagnóstico de perturbação afectiva bipolar.
É ainda de salientar que 20,8% destes doentes apresenta mais do que um diagnóstico de doença psiquiátrica tendo apenas sido considerado, nesta representação gráfica, o seu diagnóstico principal, não sendo consideradas outras variáveis que são fundamentais admitir no processo terapêutico destes doente, nomeadamente, a gravidade da doença, a idade de aparecimento dos primeiros sintomas, o tempo de internamento destes doentes, por exemplo.
7 0 4 1 1 2 0 0 1 6 0 0 1 1 Esquizofrenia Perturbação delirante Perturbação afeciva bipolar Perturbação depressiva Perturbações de ansiedade Perturbações de personalidade Perturbações do comportamento alimentar