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Como já foi referido, e pelos factores anteriormente apresentados, quando a doença renal crónica evolui para insuficiência renal crónica, também denominada terminal, a função renal tem que ser substituída por uma das técnicas de substituição renal disponíveis: hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante renal.

Apesar dos recentes avanços da terapêutica imunossupressora, o transplante renal, que seria a técnica de eleição para a maioria das pessoas com insuficiência renal crónica, ainda apresenta uma pequena taxa de rejeição e apesar do número de transplantes de dador vivo ter aumentado consideravelmente nos últimos anos, o transplante de rins de cadáver ainda é o mais frequente. No ano 2000, realizaram-se em Portugal 359 transplantes e 445 em 2006. É um número claramente insuficiente, apesar do aumento verificado e de Portugal tenha um lugar relevante na União Europeia, quanto ao número relativo de transplantes realizados, 36 por milhão de habitantes, sendo apenas ultrapassado pela Espanha onde se realizaram 42 transplantes por milhão de habitantes (Direcção-Geral da Saúde, 2002).

O termo diálise foi introduzido por Thomas Graham em 1861, mas só em 1924 aparecem as primeiras descrições da terapêutica dialítica na insuficiência renal aguda e a partir de 1960 a sua aplicação regular na insuficiência renal crónica (S. Ribeiro, 1997). Hoje a terapêutica de substituição renal, nas suas várias modalidades, está disponível para a maioria das pessoas com IRC, em qualquer parte do mundo. Continua porém, a ser um substituto imperfeito da função renal, pois não substitui a função endócrina do rim, nem a actividade metabólica, além de ser uma técnica onerosa, que requer restrições dietéticas e terapêutica medicamentosa concomitantes.

A diálise peritoneal, habitualmente realizada em casa de forma autónoma pela pessoa, exige a implantação cirúrgica de um cateter abdominal permanente. Para realizar o tratamento a pessoa conecta o cateter abdominal, através de um tubo estéril ao saco da solução de diálise (dialisante), de modo a permitir a entrada do dialisante na cavidade peritoneal. A membrana peritoneal

17 funciona como “rim” ou dialisador, através do qual as substâncias tóxicas passam do sangue para a solução dialisante. Esta necessita de ser substituída várias vezes ao longo do dia, o que é feito pela pessoa manualmente ou com a ajuda de uma máquina de diálise peritoneal, que o faz por exemplo durante o sono (S. Ribeiro, 1997; Thelan, et al., 1993). Esta técnica permite à pessoa maior flexibilidade, em termos de horários e permite-lhe ajustar a frequência e duração das sessões de acordo com as necessidades. O maior risco, decorrente do seu uso é a infecção (peritonite). É a técnica de eleição para as crianças quando não é possível o transplante. Não é a técnica mais utilizada, em adultos, porque exige que a pessoa tenha um papel muito activo durante todo o procedimento. Segundo dados da Direcção geral de Saúde no ano 2000, havia em Portugal 6434 pessoas com Insuficiência Renal Crónica em Hemodiálise e 267 em Diálise Peritoneal (Direcção-Geral da Saúde, 2002).

A hemodiálise é a técnica de substituição renal mais comum, realizada por cerca de 75% das pessoas com IRC. Esta técnica permite, recorrendo a uma máquina e a um circuito extra corporal, fazer passar o sangue da pessoa através de um “rim artificial” - o dialisador, com o objectivo de remover os produtos tóxicos acumulados, eliminar os líquidos em excesso e repor substâncias em falta. O sangue flui através das membranas semipermeáveis do dialisador, que são simultaneamente banhadas por um líquido chamado banho dialisante e, por um processo de difusão e osmose, realizam-se as trocas de líquidos, electrólitos e toxinas do sangue para o banho. O sangue e o banho circulam em direcções opostas através do dialisador, para manter no máximo, os gradientes químicos e osmóticos.

Para remover os líquidos, aplica-se uma pressão hidrostática positiva ao sangue e uma pressão hidrostática negativa ao banho. A diferença entre os dois valores representa a pressão transmembranária e conduz à remoção dos líquidos do espaço vascular, por um processo designado: ultrafiltração.

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Figura 2 - Thelan, L. A., Davie, J. K., & Urdan, L. D. (1993). Componentes do sistema de hemodiálise, Enfermagem em Cuidados Intensivos: Diagnóstico e Intervenção. Loures: Lusodidacta

O banho dialisante é composto por água e electrólitos, como o cloreto de sódio, o cloreto de potássio, o cloreto de cálcio, o cloreto de magnésio, o bicarbonato de sódio e o ácido láctico, em quantidades que permitem a criação de um gradiente de difusão através das membranas. A água para ser usada no banho deve ser tratada através de processos de filtração utilizando filtros de areia e carbono e purificada por processos de osmose inversa, de modo a garantir a sua pureza e segurança bacteriológica.

Diversos factores como: a composição, a temperatura e a velocidade do banho, a capacidade do dialisador, a velocidade do fluxo sanguíneo e o tempo efectivo de tratamento, podem afectar a eficácia da diálise (Thelan, et al., 1993).

19 Ao longo de cada sessão, de forma contínua e cíclica, o sangue depois de passar pelo filtro ou dialisador, regressa ao circuito corporal normal, impulsionado por uma bomba que mantém um fluxo regular de 350ml por minuto, em média.

O recurso a esta técnica, requer a construção cirúrgica de um acesso vascular, preferencialmente uma fístula arterio-venosa, mas também, caso se revele necessário, se pode recorrer ao implante de próteses sintéticas e em último caso ou temporariamente, à introdução de cateteres venosos centrais, habitualmente na veia jugular ou subclávia. Estes são utilizados em último recurso, ou temporariamente porque representam um elevado risco de infecção.

Verificaram-se enormes progressos ao nível das técnicas de substituição renal e nomeadamente da hemodiálise, nos últimos anos. Concomitantemente, verificou-se um aumento progressivo de pessoas dependentes de um monitor de diálise e de um acesso vascular. O número de horas de tratamento começou por ser de oito a doze horas por dia e foi diminuindo. As complicações agudas, relacionadas com o tratamento, que comprometiam significativamente a qualidade de vida destas pessoas, também diminuíram acentuadamente em função da qualidade dos dialisadores, nomeadamente o uso de membranas mais biocompatíveis, da melhoria dos monitores de diálise com a introdução de ultra filtração controlada e com o uso de soluções de bicarbonato em vez do acetato inicialmente utilizado, bem como o aumento da concentração de sódio nas soluções dialisantes.

Actualmente a hemodiálise é uma técnica realizada por uma equipa de enfermagem devidamente treinada, sob prescrição de um médico nefrologista, num hospital central ou num centro (clínica) de diálise convencionado, em média três vezes por semana, quatro horas por sessão.

Apesar dos avanços tecnológicos descritos, a pessoa pode ainda, durante o tratamento, experimentar uma série de stressores fisiológicos, que incluem quedas bruscas da tensão arterial, hemorragia no local das punções do acesso vascular, náuseas, cãibras, cefaleias e fadiga aumentada.

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