Vannivå i svingesjakt

Em 1994, ano de implantação do PSF, somente 12 estados da federação aderiram a esta iniciativa (Alagoas, Ceará, Paraíba, Pernambuco, Sergipe, Pará, Goiás, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná e Santa Catarina). A determinação e o pioneirismo de 12

municípios fizeram com que ao final de 1994 o PSF fosse ampliado para 55 municípios com 328 equipes atuando.

Para os propósitos desta tese, 12 anos depois, voltamos aos 12 municípios pioneiros acima mencionados. O objetivo foi verificar os critérios e prioridades de exclusão e/ou inclusão na decisão dos Gestores Municipais de Saúde na escolha de áreas a serem implantadas as equipes do PSF.

Uma das idéias centrais nas falas desses sujeitos foi o reconhecimento de que o município adotou o princípio da equidade. A seguir são apresentados os discursos que denotam mais objetivamente o aspecto da inclusão das famílias no acesso aos serviços básicos de saúde.

[...] o município adotou o princípio da equidade para implantação do PSF e

começou pelas periferias da cidade, nas quais estão pessoas com menor poder aquisitivo e áreas de maior risco para o adoecimento. Iniciou pela periferia e zona rural, fechando inicialmente os 100% da zona rural. Antes de iniciar a implantação foi feito um grande estudo dos indicadores de saúde de cada região da cidade estabelecendo assim áreas prioritárias para a implantação. O município optou pelas regiões com indicadores epidemiológicos mais desfavoráveis, mas também que houvesse unidades em todos os distritos sanitários. Nas áreas de maior vulnerabilidade, de acordo com o Mapa da Fome do IPEA e o Mapa da Cólera, onde houvesse uma maior cobertura populacional. Fizemos, inicialmente a cobertura do zoneamento periférico, com a expansão iniciada este ano [2006], cobrimos 10% de zona rural. (Secretários Municipais de Saúde).

Estas idéias estavam relacionadas com a indução do Ministério da Saúde, na oportunidade da criação pelo Governo Federal do Conselho do Comunidade Solidária62_{, (Decreto Presidencial}

nº 1.366, de 12/01/1995), presidido pela antropóloga Ruth Cardoso; o então Ministro de Estado da Saúde Adib Jatene apresentou no Conselho citado o Projeto de Redução da Mortalidade na Infância, o qual se transformou em agenda prioritária, básica63 _como

denominavam à época, no governo de Fernando Henrique Cardoso.

62 _{O Conselho do Comunidade Solidária era um espaço público no qual Governo e Sociedade se encontravam}

para tratar conjuntamente de prioridades, medidas, instrumentos e procedimentos de ação para o enfrentamento da fome, da miséria, da pobreza e da exclusão social. Além disso, o trabalho do Conselho visava estimular o surgimento de soluções, agilizar e acompanhar a implementação de providências, contribuindo para remover obstáculos e superar impasses que comprometessem, delongassem ou tirassem a eficácia das ações/projetos que deveriam ser empreendidos no governo e ou na sociedade.

63 _{A Agenda Básica era composta por 16 programas do Governo Federal, distribuídos em seis áreas de atuação:}

redução da mortalidade na infância, alimentação, apoio ao ensino fundamental e pré-escolar, habitação e saneamento, geração de ocupação e renda e qualificação profissional e fortalecimento da agricultura familiar.

A edição do Projeto de Redução da Mortalidade na Infância foi um dos fatos técnico-políticos importantes para o fortalecimento da atenção básica no Ministério da Saúde, porque o mesmo encontra-se no Plano Plurianual de Governo 1996–1999, indicado como “instrumentos imprescindíveis à transformação do modelo de atenção à saúde64_{, considerando a prática da}

integralidade das ações, exercitadas por esses programas”, devendo, portanto, ser fortalecidos e ampliados. (BRASIL, 1996, p.3).

É importante mencionar que o governo federal continuou induzido a implantação do PACS/PSF em municípios com indicadores de saúde em situação crítica, em sinergia com outros programas da área social, entre os já citados; vale lembrar a Intensificação das Ações para Redução da Mortalidade Materna e Plano de Apoio aos Estados de Menor Índice de Desenvolvimento Humano - Projeto Alvorada, verificando-se um incremento considerável no acesso da população aos serviços de saúde, principalmente de segmentos da população expostos a maior vulnerabilidade social.

Segundo Viana e Dal’Poz (1998, p.16) essa agenda básica deveria ser implementada simultaneamente, procurando-se a convergência da atuação governamental e não- governamental nos 1.369 municípios selecionados à época (incluindo as capitais), priorizando, dentro dos municípios, aquelas localidades considerados como “bolsões de pobreza”65_{. Essa medida favoreceu a implantação e implementação do PSF nesses municípios,}

além de contribuir para uma maior visibilidade e legitimidade dessa estratégia, inclusive dentro do próprio Ministério da Saúde.

Assim, considera-se nos discursos que seguem, construídos com as falas de Presidentes da República Federativa do Brasil, Ministros de Estados, Secretários de Assistência à Saúde e Coordenadores Nacionais do PSF (1994 a 2006), que essa estratégia vem sendo adotada no país como uma política universal, cujo princípio da equidade é seu balizador. Nos próximos fragmentos dos discursos é possível constatar essas premissas.

[...] Eu entendo o PSF como uma política universal para toda a atenção

básica, com o objetivo de promover uma política universal a todas as populações, respeitando as peculiaridades de cada região e cidade. O programa foi conduzido como estratégia universal e eu entendia que o seu crescimento deveria ser feito com cuidado, para evitar a utilização política 64 _{De acordo com o Plano Plurianual, “o novo modelo de assistência deverá contribuir para a efetiva}

integralidade das ações. O enfoque será ampliado pela associação do modelo clínico dominante com o modelo epidemiológico, ou seja, um processo de relação que permitirá aos atuais pacientes serem os agentes de sua própria saúde e de sua comunidade”.

65 _{Esses municípios foram selecionados a partir de estudos técnicos do Instituto de Geografia e Estatística –}

IBGE e Fundo das Nações Unidas para a Infância – Unicef (Presidência da República, Comunidade Solidária – Três anos de Trabalho, Brasília, 1998).

do programa cuja proposta de criação inicial era em 300 municípios. Como não havia dotação orçamentária específica começamos em 12 municípios e tinha que priorizar certas populações geralmente mais excluídas do acesso a atenção à saúde para que os problemas pudessem ser resolvidos com atenção primária de saúde, isto é, deveríamos implantar nas áreas de maior risco social e epidemiológico. Estimular a implantação do PSF na região amazônica, em áreas de assentamentos e quilombolas e nas periferias das grandes centros urbanos era a saída. (Gestores Nacionais).

Essas premissas são reforçadas nas idéias centrais dos profissionais que compõem as equipes do PSF nos 12 municípios, quando perguntado quais foram os critérios e prioridades adotados pelo Município para definição das áreas de implantação do PSF. Eles relatam:

[...] A escolhida foi a região Noroeste, uma área com bastante problema,

com indicadores muito ruins, com índice de mortalidade infantil alto, uma pobreza muito grande, uma área sem urbanização, é periferia, uma área muito grande, muito densa e carente do acesso à saúde. Eu acho também que se mobilizou a população, o que também contribuiu. O conselho foi forte talvez até por um pouquinho desses indicadores daí a força política que as pessoas têm que aprender a utilizar em seu favor, em favor dos seus. O critério, eles optaram pela periferia. A tentativa foi fazer o cinturão e vem da periferia para o centro. Esse foi o critério usado. A área rural, distância, falta de acesso e riscos também. Áreas de maior risco de populações mais prejudicadas sócio-economicamente. Populações que viviam, na verdade, em situação de risco social, econômico. Risco epidemiológico também, as duas coisas. Área de risco era igual a pobreza, miséria. Então, aí vai ser o critério principal para a implantação. Com o mapa de saneamento básico foram identificadas áreas que tinham mais precariedade na questão de saneamento no meio ambiente, além do mapa da fome e o mapa da situação do meio ambiente. Nós implantamos no Betume porque era uma área já problemática, era uma área que a gente tinha dificuldade de cobrir. A prioridade para definição do critério foi de risco epidemiológico, de risco social e de garantia de acesso à área de risco, área de periferia na zona rural foram, na época, critérios de localização extremos. Critério de exclusão, pobreza, ter uma população itinerante, ou a ausência de Unidade Saúde. As áreas mais carentes na periferia da cidade mesmo, que não têm PSF no centro. Começou com uma movimentação política, foi mais a pressão da comunidade, o índice populacional da área e pela carência,

vamos implantar ali, porque cabe um PSF. Pela distância. A equipe foi implantada pela distância que tinha lá uma comunidade até numerosa e era difícil o pessoal deslocar de lá para o hospital ou para aqui para o centro. Descentralizado o atendimento para que a equipe tivesse maior contato com os profissionais, e é tanto que nas primeiras equipes também os profissionais moravam no distrito. Outra questão da acessibilidade foi um ponto muito importante que eles devem ter visto para a implantação. Aquela questão de tratar desigualmente os desiguais. Creio eu que as primeiras equipes obedeceram à distribuição do princípio da eqüidade mesmo. Aquelas regiões onde o acesso era mais difícil tiveram a equipe antes que outras. Prioridade era a questão do índice de mortalidade infantil, o próprio acesso da população à assistência da atenção básica. Áreas de baixa renda, onde se concentra a maior população, onde tenha uma dificuldade de acesso ao sistema de saúde, são áreas periféricas que têm mais dificuldade de acesso a outras unidades de saúde centrais. (Equipes do PSF-GF).

Como se pode verificar em vários trechos do conjunto das idéias centrais dos sujeitos político- técnicos, o PSF foi concebido desde a sua origem para cuidar da saúde das famílias como uma proposta de universalização e não de focalização. O perfil epidemiológico no país à época determinava, no entanto, uma grande demanda na atenção materna e infantil. Também em alguns estados e regiões foi um programa estabelecido para estender a cobertura dos serviços e outras estratégias.

Além disso, deve-se reconhecer que em 1994, por um lado, a conjuntura era favorável para discussão de novas formas de organização de serviço, tendo no PSF sua base estruturante; por outro, estávamos em plena década de 90, marco das políticas neoliberais na América Latina e no Brasil. Esse cenário fez com que alguns autores considerados importantes no movimento sanitário brasileiro julgassem ser o PSF um Programa pontual, “pacote básico” de assistência à saúde, cujas bases se sustentavam em um projeto-piloto centrado no médico, direcionado a clientela específica e focalizado em regiões pobres.

Na questão da focalização ou universalização, compartilhamos da compreensão de autores como Viana e Dal’Poz (1998), Cohn (1995) e Sousa (2001a) quando vêem na universalização o princípio ético básico, consistindo em garantir a todos os cidadãos, independentemente de gênero, etnia, nível de renda, vinculação de trabalho ou nível de risco, os direitos sociais fundamentais, em quantidade e qualidade compatíveis com o grau de desenvolvimento de uma determinada sociedade, esta balizada pela construção de um novo modelo de

desenvolvimento sustentado, que priorize o crescimento econômico com eqüidade social e no qual as políticas econômicas assumam também a dimensão de políticas sociais.

A universalização não é contrária ao estabelecimento de critérios de seletividade ou focalização, desde que a seletividade ou a focalização estejam subordinadas a uma política geral de universalização. Assim, mesmo a seletividade pode ser utilizada como um instrumento de política social, mas não pode converter-se na política social, porque nesse caso estaria quebrando o princípio da universalização.

De fato, esse debate influenciou nos processos de expansão do PSF que teve seu marco no ano de 1998, como resultado da mudança do financiamento com a implantação do Piso da Atenção Básica - PAB, em 1997. Posteriormente foi reforçada pela renovação dos gestores locais de saúde em 2001 e o início das negociações em torno do Pacto da Atenção Básica. Em dezembro de 2002, a expansão em número de equipes foi de mais de 300%, evidenciando a entrada do PSF em todas as regiões, ainda que predominasse a implantação no Nordeste, seguida do Sudeste e Sul, tendência que se expressa nos anos que se seguem até a atualidade, conforme demonstra a figura abaixo e ANEXOS B a G.

FIGURA 9

Outras informações que constam na Figura 10 nos mostram também a diferença regional na cobertura da população assistida pelas equipes do PSF. No ano que antecede a implantação do

Programa Saúde da Família: Estratégia de Superação das Desigualdades na Saúde? Análise do Acesso aos Serviços Básicos de Saúde

- 2 . 0 0 0 4 . 0 0 0 6 . 0 0 0 8 . 0 0 0 1 0 . 0 0 0 1 2 . 0 0 0 C E N T R O O E S T E 5 5 6 1 4 4 3 1 8 2 8 8 6 5 3 1 . 1 8 7 1 . 4 1 8 1 . 4 9 4 1 . 6 0 2 1 . 7 7 8 1 . 8 3 8 1 . 8 5 2 N O R D E S T E 1 8 1 3 9 6 4 4 4 5 4 7 1 . 2 3 0 1 . 7 9 8 3 . 5 1 1 5 . 5 2 8 6 . 7 1 2 7 . 6 5 8 8 . 6 3 2 1 0 . 3 2 1 1 . 1 7 2 1 1 . 2 9 0 N O R T E 7 1 2 1 2 1 2 1 6 5 4 1 1 5 6 8 9 3 0 1 . 1 9 2 1 . 2 8 0 1 . 4 4 7 1 . 7 2 6 1 . 9 2 5 1 . 9 3 9 S U D E S T E 6 0 1 6 4 2 2 7 6 9 5 9 9 6 1 . 1 7 2 2 . 5 4 3 3 . 7 4 8 5 . 0 7 0 5 . 8 8 6 6 . 5 4 2 7 . 2 9 1 8 . 0 3 7 8 . 1 5 8 S U L 7 5 1 4 7 1 5 8 2 2 5 3 5 3 4 4 5 1 . 2 3 1 1 . 8 8 4 2 . 4 2 3 2 . 7 7 9 3 . 1 7 6 3 . 5 4 0 3 . 7 8 3 3 . 7 9 6 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 * E V O L U Ç Ã O D O N Ú M E R O D E E Q U I P E S D E S A Ú D E D A F A M Í L I A I M P L A N T A D A S B R A S I L - 1 9 9 4 - 2 0 0 7 * ( * ) : F e v e r e i r o / 2 0 0 7 F O N T E : S I A B – S i s t e m a d e I n f o r m a ç ã o d a A t e n ç ã o B á s i c a e C A P S I - 2 . 0 0 0 4 . 0 0 0 6 . 0 0 0 8 . 0 0 0 1 0 . 0 0 0 1 2 . 0 0 0 C E N T R O O E S T E 5 5 6 1 4 4 3 1 8 2 8 8 6 5 3 1 . 1 8 7 1 . 4 1 8 1 . 4 9 4 1 . 6 0 2 1 . 7 7 8 1 . 8 3 8 1 . 8 5 2 N O R D E S T E 1 8 1 3 9 6 4 4 4 5 4 7 1 . 2 3 0 1 . 7 9 8 3 . 5 1 1 5 . 5 2 8 6 . 7 1 2 7 . 6 5 8 8 . 6 3 2 1 0 . 3 2 1 1 . 1 7 2 1 1 . 2 9 0 N O R T E 7 1 2 1 2 1 2 1 6 5 4 1 1 5 6 8 9 3 0 1 . 1 9 2 1 . 2 8 0 1 . 4 4 7 1 . 7 2 6 1 . 9 2 5 1 . 9 3 9 S U D E S T E 6 0 1 6 4 2 2 7 6 9 5 9 9 6 1 . 1 7 2 2 . 5 4 3 3 . 7 4 8 5 . 0 7 0 5 . 8 8 6 6 . 5 4 2 7 . 2 9 1 8 . 0 3 7 8 . 1 5 8 S U L 7 5 1 4 7 1 5 8 2 2 5 3 5 3 4 4 5 1 . 2 3 1 1 . 8 8 4 2 . 4 2 3 2 . 7 7 9 3 . 1 7 6 3 . 5 4 0 3 . 7 8 3 3 . 7 9 6 1 9 9 4 1 9 9 5 1 9 9 6 1 9 9 7 1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5 2 0 0 6 2 0 0 7 * E V O L U Ç Ã O D O N Ú M E R O D E E Q U I P E S D E S A Ú D E D A F A M Í L I A I M P L A N T A D A S B R A S I L - 1 9 9 4 - 2 0 0 7 * ( * ) : F e v e r e i r o / 2 0 0 7 F O N T E : S I A B – S i s t e m a d e I n f o r m a ç ã o d a A t e n ç ã o B á s i c a e C A P S I

PAB, a cobertura era de 5.599.350 milhões de pessoas o que representava 3,5% da população brasileira, distribuída em municípios de pequeno porte - entre 10 e 20 mil habitantes, e de médio porte - abaixo de 50 mil habitantes.

FIGURA 10

EVOLUÇÃO DA POPULAÇÃO COBERTA POR EQUIPES DE SAÚDE DA