KAPITTEL 3: METODENE I UNDERSØKELSEN
3.4 VALIDITET OG RELIABILITET – FORSKNINGSMESSIGE UTFORDRINGER
7.1. Apresentação do Caso Clínico
Vamos apresentar o caso clínico de avaliação psicológica e respetivo acompanhamento psicológico de uma senhora de 86 anos. Foi realizada avaliação psicológica de forma a analisar a sua psicopatologia, a fim de elaborar um projeto terapêutico.
Considerou-se fundamental que a utente fosse seguida em acompanhamento psicológico.
7.2. Motivo do pedido
Em 1990, foi diagnosticada com Depressão e Perturbação da Personalidade S.O.E. (Sem Outra Especificação).
7.3. História Clínica
a) Identificação:
A paciente, do sexo feminino, caucasiana, viúva, aposentada, 86 anos, natural da Ilha do Pico. Tem como habilitações académicas o 2º ano do Liceu.
b) Descrição e observação preliminar
Apresenta-se com um aspeto cuidado e bem apresentado e aparência congruente com a sua idade. Apresenta uma estatura magra, postura natural e adequada ao contexto, não apresenta dificuldades de mobilidade.
Mantem contacto visual, sem flutuações no estado de consciência, tendo sempre estado vígil, com pensamento lógico, fluido e orientado no espaço e no tempo. O seu discurso é fluente e natural, com uma linguagem simples e respondendo de forma cooperante e atenta. No entanto, o seu discurso é alterado de acordo com as suas emoções – quando está mais ansiosa fala bastante rápido, dificultando a perceção.
De uma forma geral, é simpática, disponível para ajudar os outros, com humor eutímico. Tem um temperamento tranquilo mas aparenta ser bastante acomodada com a sua situação atual, aceitando bem a sua vivência no Centro. Esta acomodação reflete-se sobretudo na sua postura perante as sessões, nas quais pareceu pouco empenhada e dando respostas pouco elaboradas.
Denota uma personalidade insegura e acomodada às circunstâncias da vida. Delega toda a responsabilidade dos factos da vida no poder de Deus, razão pela qual, possivelmente,
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terá aceite a sua entrada no Centro. Não revela grande dinamismo na condução da sua vida atual, apresentando dificuldades no estabelecimento de relações interpessoais e pouco entusiamo na participação em atividades de grupo.
Ao longo do seu discurso reflete grande «devoção no poder divino» (sic), acreditando ser Deus o responsável por tudo o que lhe aconteceu de bom na vida. Por esta razão, frequentemente introduz no seu discurso um agradecimento a Deus, fazendo uso dessa referência para não explorar mais os temas propostos e esconder os seus sentimentos.
c) Anamnese
Nasceu na Ilha do Pico, nos Açores, sendo filha única. Refere que a gravidez da sua mãe decorreu sem problemas e que após o nascimento não foi amamentada devido a falta de leite materno.
Sobre o seu desenvolvimento infantil diz não ter conhecimento sobre as suas aquisições. Começou a frequentar a escola na ilha do Pico com 7 anos, mas refere que não gostava de estudar e nunca foi boa aluna porque era muito distraída.
Menciona que tinha uma relação excelente com os pais, o pai faleceu quando a utente tinha 8 anos, devido a problemas cardíacos. Recorda que o pai a chamou horas antes de morrer para lhe dizer que ia sentir muito a sua falta. Após a morte do pai, refere que a mãe e toda a família materna foram muito presentes no seu crescimento, sentindo-se “muito protegida”.
Quando aborda este tema denota-se na utente uma grande angústia. A evidência dessa dor é visível em todos os episódios que conta sobre a sua infância, denotando-se que a morte do pai foi um grande marco na sua vida.
Aos 12 anos, mudou-se com a mãe para o Faial, onde também frequentou a escola, onde concluiu o 2º ano do Liceu, equivalente ao 6º ano atual.
No início da adolescência, aos 14 anos, começou a sair com as suas amigas. Com apenas 17 anos casou com o marido (este tinha mais 11 anos), afirmando que «era apenas
uma adolescente» (sic). O seu marido era natural de Lisboa e arranjou trabalho no Faial, onde
se conheceram e casaram.
Refere que a mãe a ajudou muito com as tarefas domésticas quando se casou, apesar de afirmar que foi criada para ser dona-de-casa. Recorda que foi muito feliz no Faial, que fez muitos amigos e onde nasceram os dois filhos, um rapaz e uma rapariga. Ambos nasceram de parto natural e dentro do tempo previsto. A filha nasceu em casa e o filho no hospital, tendo sido um parto complicado porque a utente teve uma hemorragia. Nenhum dos filhos foi
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Anos mais tarde, mudou-se com o marido, os filhos e a sua mãe para Lisboa, onde viveram durante muitos anos numa moradia em Alvalade. Mais tarde emigram para Angola onde permaneceram durante seis anos. A filha, que casou em Lisboa, ficou a viver em casa dos sogros.
Atualmente, ainda reside em Lisboa e teve dois filhos. Quando os netos da utente tinham apenas 9 e 7 anos, a filha divorciou-se ficando com a tutela das crianças. Revela grande proximidade com a filha, mencionando que quando esta foi operada, apesar da distância (morava em Oeiras), fez questão de a acompanhar em todo o processo da doença e parece muito preocupada com o bem-estar dos netos devido ao divórcio.
Quando voltaram para Portugal, o filho terminou o curso de medicina e regressou ao Faial, onde casou, teve uma filha e ainda reside atualmente. Encontra-se aposentado mas colabora na Santa Casa da Misericórdia, recebendo um valor insignificante. Segundo a utente, fá-lo por paixão e dedicação.
Tem três netos, duas raparigas e um rapaz. O neto, filho da filha, vive de uma pensão de alimentos do pai e com ajuda da mãe num apartamento em Lisboa. Das duas netas, uma de cada filho, uma vive na América e casou com um australiano e a outra vive em Oeiras e encontra-se a estudar na Faculdade em Lisboa.
Após a morte da sua mãe, a utente e o marido foram morar para Fátima, ato que a utente descreve com algum arrependimento mas sem fundamentação.
Ao fim de 48 anos de casamento, o marido da utente faleceu na sequência de diversos tratamentos de hemodiálise. Após a morte do marido ficou bastante «abalada» (sic) e foi viver para casa da filha, em Lisboa. Sentia uma grande tristeza, muita ansiedade e dores no peito frequentes, pelo que a filha a levou a uma consulta no Centro, onde acabou por permanecer.
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d) Anamnese médica geral
Quando era jovem vomitou sangue, mas afirma que foi «curada pelo Divino Espírito
Santo» (sic). Ainda na infância recorda o período em que esteve internada com gripe,
necessitando de levar soro. Refere ainda outro internamento de 6/7 dias, sem referir a causa e outra situação em que vomitou pus, mas que nunca soube a origem.
Relativamente à história médica familiar, o pai da utente tinha problemas cardíacos (angina de peito) e fazia hemodiálise. Segundo a utente, o seu pai era um homem «muito
fragilizado e fumava muito» (sic). A sua mãe morreu aos 82 anos igualmente de problemas
cardíacos.
A sua filha foi diagnosticada e operada a um tumor, pelo que o seu filho também sofreu de problemas oncológicos. A irmã mais velha do marido também sofria de problemas renais e oncológicos.
Apresenta ainda na família algum historial de doença mental. A filha sofreu de depressão, em consequência do divórcio. Neste sentido, desabafa dizendo que o neto sempre foi uma “criança diferente”.
Atualmente toma medicação diariamente para a tensão arterial e tonturas mas não consegue especificar os fármacos. Queixa-se de dores nas costas, mas recusa-se a ir ao médico do Centro porque o seu filho, que também é médico, já lhe indicou o que fazer:
«tomar Ben-u-ron à noite durante uma semana» (sic). Neste sentido, não se descarta a
hipótese das dores serem de origem psicossomática. Sem alterações do ritmo do sono ou dos hábitos alimentares.
e) Anamnese da doença atual
Em 1990 deu entrada no Centro, apresentando sintomatologia depressiva, tendo sido esse o principal motivo do seu internamento, tendo sido diagnosticada com Depressão e Perturbação da Personalidade (não se sabe ao certo qual). Refere com alguma emoção a sua primeira semana, onde se sentiu “muito deprimida”, tendo depois melhorado substancialmente.
Sendo completamente autónoma, toma as suas próprias decisões, alterando, por vezes, a medicação prescrita.
Gosta de estar no Centro, mas refere que ficou ali porque «não teve outro remédio» (sic). Neste sentido, revela que preferia estar em casa, mas tem medo de interferir com a vida da filha e por isso não diz nada. Além disso acrescenta que é inútil falar com a filha dos seus sentimentos, porque esta lhe traz tudo o que precisa, reiterando a grande ligação que tem com
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Demonstra um grande envolvimento com a vida familiar, sobretudo dos netos, apresentando, assim, uma grande proximidade com o seu núcleo familiar, sendo este o grande cerne de preocupação e cuidado.
É bastante religiosa, agradecendo com frequência pelas felicidades que tem na vida: agradece a Deus pela inteligência da neta, por ter salvo os seus filhos de todas as doenças que tiveram, pela resolução de problemas que surgem, etc.. Em todas as situações em que menciona as doenças que assolaram a sua família relembra «a crença em Deus e na sua cura
divina» (sic). Sente-se bem por orar e «saber que ajuda os outros» (sic).
Enquanto está no centro prefere isolar-se e estar com as utentes que «sofrem de doença
mental» (sic), tendo a ginástica como única atividade. Não tem desenvolvido grandes
relacionamentos de amizade, mas considera que ajuda muito as pessoas, nomeadamente algumas irmãs, rezando e pedindo a Deus por elas.
Sobre a sua vida atual, se pudesse mudar alguma coisa, gostaria de ver todos os que a rodeiam com saúde e bem estar, incluindo ela própria, para poder ajudar os outros.
7.4. Avaliação Psicológica
a) Testes de avaliação psicológica
O Exame Psicológico teve como objetivo analisar o estado atual da utente, examinar as suas características a nível neuropsicológico e das características de personalidade, para obter uma visão mais completa.
Assim, o Exame Psicológico combinou provas de nível intelectual/cognitivo e provas grafo-motoras para avaliar o estado cognitivo da utente e a sua capacidade de orientação/representação espacial e motricidade fina. Consistiu, igualmente, em provas de avaliação da personalidade e psicopatologia, podendo assim delinear um plano de intervenção mais adequado às suas características e necessidades.
Os testes realizados foram o Mini Mental State Examination (MMSE), Clock Drawing
Test (CDT), Escala de Depressão Geriátrica e Teste de Rorschach (ver Anexo VI).
b) Procedimento:
Considerou-se importante primeiro aplicar as provas de cariz cognitivo e em seguida as provas de avaliação psicopatológica e de personalidade. Dessa forma evitou-se uma contaminação dos resultados das provas de avaliação cognitiva, pois poderiam surgir emoções que desformassem os resultados destas provas.
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c) Análise dos Resultados:
Provas de Avaliação Cognitiva:
Os resultados do Mini Mental State Examination (MMSE) foram 28 pontos. Estes resultados demonstram que o nível cognitivo da utente não revela qualquer tipo de deterioração cognitiva. Descartando, assim, a possibilidade de demência num futuro próximo, tem uma boa capacidade de orientação espácio-temporal, de atenção, de cálculo e boa memória a curto prazo.
A sua capacidade grafo-motora apresenta dificuldades grafo-espaciais, o que influencia a cópia e reprodução de ângulos corretos e da orientação dos mesmos. Os resultados do Clock Drawing Test (CDT), 7 pontos, remete para as mesmas dificuldades. Embora os seus resultados demonstrem um funcionamento cognitivo normal e adequado, é de salientar as dificuldades grafo-espaciais demonstradas. A utente mostra dificuldades na representação viso-espacial das figuras e na orientação das mesmas, tal é revelado na tarefa de colocação dos números e ponteiros de forma correta.
Provas de Avaliação da Personalidade:
No que diz respeito à Escala de Depressão Geriátrica os resultados obtidos (4 pontos) apontam para a ausência de depressão.
Da análise do Teste de Rorschach (Chabert, C., 1998) otiveram-se os seguintes resultados (Tabela 3):
Tabela 3 - Análise do Teste de Rorschach
,50
Cartão I
1- Um ramo de folhas muito bonitos 2- Parece uma videira
G F+/- Nat G F- Nat
,75
Cartão II
É muito bonita, parece que tem !! 3- Tambem tem folhas
4- E faz um coração Comentário subjectivo G F+/- Nat Dbl F+ Ant 5,11 Cartão III
5- Parece duas pessoas a orar uma para a outra. Não está especificado. Sentado…mal sentados
G K H Ban Comentário subjectivo 5 3,30 Cartão IV É mais complicado
6- Parece dois pés torcidos para o lado direito e para o lado esquerdo
7- A pessoa está sentada, tem uma cabeça mal definida
Comentário subjectivo D Kp Hd
D K H
2,20
Cartão V
8- Parece um veado, não sei se é ou não…
9- Tem asas abertas…mais nada, mas é parecido a um veado
G F- A D F+/- Ad Cartão VI
77
5,12 10- Parece uma cruz e nos lados para fora em cima e em baixo
Não me diz mais nada
D F+ Obj/Religião
7,15
Cartão VII Não sei o que é
11- São folhas, não sei. Serão folhas com picos. Não me diz mais nada
G F- Nat
5,00
Cartão VIII
12- Tem um pedestral sobre ele
13- Tem muitas folhas tambem. Não sei explicar tem folhas de lado, mais nada.
D F- Obj D F+/- Nat
7,66
Cartão IX
14- Tem um pedestral cor-de-rosa com umas folhas 15- Tambem tem veados.
Gosto muito de veados, não está muito definido
D Fc Obj D F- A Comentário subjectivo
7,57
Cartão X
16- Torre Eiffel em cima, tem suportes razados 17- E parece animas de casa lado, mais nada.
D F+ Arq →C D F+/- A
O psicograma obtido foi o seguinte:
R= 17 ↓ G = 6 D = 11 (Dbl =1) F + : 3 F - : 5 F +/- : 5 K : 2 Kp : 1 FC: 1 A : 3 Ad : 1 H : 2 Hd : 1 Nat : 5 Anat : 1 Arq : 1 Obj : 3 G% = 35% ↑ D% = 65% F% = 76% ↑ F+% = 42% ↓↓ A%= 18% ↓ H% = 12% Ban = 1 ↓↓ T. apreensão: G – D – Dd – Dbl – Do
T.R.I. : 2k / o,5 C Comentário subjetivo: 5 RCY. = 35%
I.A. = 17% ↑↑
A análise dos traços salientes dá conta de uma fragilidade ao nível dos limites do espaço psíquico, o que faz com que haja um fraco investimento na realidade externa, através de uma inibição na abordagem a novos objetos (G, D).
A análise dos determinantes sugere uma colagem ao real de forma concreta e objetiva (F). Há uma frágil delimitação do espaço psíquico que torna o contacto com a realidade precária (F+, número elevado de F- e F+/-). As cinestesias K são de má qualidade, atestando o fraco contacto com a realidade. A existência de cinestesias Kp dá conta da existência de pressões internas muito intensas, o que faz também com que o Índice de Angustia seja superior à norma.
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ressonância emocional por parte da utente. O Índice de Socialização dá conta de uma atitude pouco socializada.
As escolhas + (prancha IX) remetem para o relacionamento afetivo e as escolhas – (prancha III) para as identificações sociais (tem dificuldades em relacionar-se socialmente).
Em seguida apresentamos a análise de cartão-a-cartão:
Cartão I: na entrada na situação projetiva, situação nova, a utente consegue organizar- se através de uma imagem inteira, unitária, contudo evidencia a fragilidade existente ao nível dos limites entre interno/externo; eu/outro. Os limites são precários e surgem más formas (videira : F-) o que dá conta da dificuldades em elaborar a experiência.
Cartão II: não acede à solicitação latente da relação. As dimensões pulsionais estão recalcadas. Os limites entre interno/externo continuam a apresentar-se vagos, permitindo ver os seus constituintes (coração : Anat).
Cartão III: surge representada a relação, num registo de passividade e de indiferenciação.
Cartão IV: há uma angústia reativada neste cartão, que impede a elaboração. O tempo de resposta a este cartão é superior em relação aos restantes, surgem representações parciais que dão conta de uma dificuldade em relação ao paterno.
Cartão V: embora consiga integrar uma imagem unitária, não é uma boa forma, o que dá conta de uma dificuldade a nível da integridade corporal.
Cartão VI: aqui a elaboração da experiência é possível, embora não seja possível uma integração unitária.
Cartão VII: não acede à solicitação latente da relação. Surge neste cartão a representação de uma dificuldade ligada ao materno.
Cartão VIII: neste cartão espera-se uma mudança devido à introdução de tons pastel. Continua-se a verificar a fragilidade dos limites. A afetividade encontra-se extremamente contida, em parte devido aos acentos precários das fronteiras entre o interno/externo, que leva facilmente à confusão entre eles.
Cartão IX: surge apenas neste cartão a expressão da afetividade, que surge contida numa forma.
Cartão X: no final da fase projetiva a utente procura estancar o processo projetivo através do bloqueio “mais nada”. A afetividade encontra-se contida, pois devido à frágil delimitação dos contornos do espaço psíquico a realidade interna e externa confundem-se.
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comentários e criticas. Projeta muito para a natureza e objetos religiosos. Estamos perante um funcionamento mental e traços do tipo psicótico e mecanismos de defesa que remetem para o tipo psicótico.
7.5. Acompanhamento Psicológico
Após a avaliação psicológica ficou claro que era indispensável acompanhamento psicoterapêutico, tendo-se realizado um contrato terapêutico de acompanhamento semanal de modo a auxiliar a compreensão das suas problemáticas que se faziam sentir.
Sessão de 27-11-2013
Iniciou a sessão falando do dia a dia. Completamente autónoma, tomando ela própria as suas decisões e que por vezes altera a medicação prescrita, por sua iniciativa.
Sente-se feliz por ir passar o Natal com a família reunida. A neta (casada com um Australiano) vem passar o Natal a Portugal. «Agradece a Deus a sua inteligência» (sic).
Relativamente ao filho, médico, 64 anos de idade, casado, reformado, colabora com paixão e dedicação na Santa Casa da Misericórdia, referindo que recebe apenas um valor simbólico. Relembra as doenças dos filhos, referindo que «A crença em Deus salvou-os‖»
(sic).
Não tem desenvolvido relações de amizade no Centro, mas ajuda muitas pessoas, rezando e pedindo a Deus por elas, nomeadamente algumas irmãs. Sente-se bem por orar e saber que ajuda os outros, pedindo a Deus que não haja «quedas espirituais nem quedas
corporais» (sic).
Se pudesse mudar alguma coisa, queria ver todos bem e se possível ela própria para poder ajudar os outros.
Comentário e reflexão:
A temática familiar é algo que a utente aborda com grande frequência nas sessões, por norma fala sempre das contrariedades que os membros da família já ultrapassaram, ou estão de momento a ultrapassar, ou menciona os seus sucessos e conquistas.
Nota-se que o seu conforto encontra-se muito correlacionado com a dinâmica familiar e o bem-estar desta, por exemplo nesta sessão é notório que a utente se sente feliz por ir passar o Natal com a família, em outras sessões é saliente o mal-estar que certas situações, como o neto não ter uma pensão de alimentos abastada.
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membros familiares. Dependência esta que vamos abordar e aprofundar mais ao longo deste caso.
Em seguida é saliente a temática da religião. A utente apoia-se muito na religião, sendo importante na sua vida, sendo mesmo um pilar essencial. A utente atribui à religião fatores como a inteligência da neta e muitos dos acontecimentos positivos que ocorreram na sua vida, como é o caso a cura das doenças que os filhos tiveram.
A utente constantemente atribui à religião os créditos por tudo que acontece de bom e positivo a si e à sua família, existindo uma certa recusa da realidade e neste caso das próprias capacidades da neta ou equipa médica que tratou dos filhos.
Apesar de não abordar a temática do jogo (que também é igualmente relevante) nesta sessão, menciona outro dado importante que é a sua falta de socialização. A utente apesar de estar institucionalizada há vários anos não tem laços relacionais com utentes e poucos com os técnicos do Centro.
É interessante reparar que embora mantenha uma vida social muito resguardada e se exclua da grande parte das atividades de grupo do Centro, tenta compensar ao orar pelos seus amigos e todos os funcionários do Centro. A utente usa a religião como maneira de colmatar as suas falhas, neste caso falhas sociais.
Repetidamente temos presente a religião, neste caso como meio de superar as suas fragilidade e falhas, pois onde ela falha socialmente ela ajuda rezando, pedindo a Deus que não haja «quedas espirituais nem quedas corporais» (sic).
Sessão de 11-12-2013
A utente iniciou a sessão queixando-se de dores nas costas, mas disse que não ia ao médico do Centro, porque o filho já lhe tinha dado as indicações do que deveria fazer: tomar Ben-u-ron à noite durante 1 semana – «pode ser dores nervosas ou musculares» (sic).
Refere também que se sente muito ansiosa, porque quer falar com a filha que a virá buscar para os preparativos de Natal.
Questionada acerca das doenças que teve desde a sua infância, recorda que enquanto jovem vomitou sangue, sendo «curada pelo Divino Espirito Santo» (sic). Recorda também ter estado internada, relembrando o internamento com pesar por ter estado isolada durante 6/7 dias, bem como de outra situação em que «vomitou pus» (sic), mas que nunca soube a origem. Em todas as situações de doença a utente relembra «a sua crença em Deus e da sua cura