S VAKHET OG BEGRENSNING MED STUDIEN

A DMCI é estimada pela aplicação de métodos baseados na âncora, através de resultados particulares desses métodos.

Nos estudos realizados ao nível da QBPDS, a estimativas de DMCI foram obtidas através do método “Diferença média de pontuação” (van der Roer et al., 2006) e do método curva ROC (Fritz & Irrgang, 2001; van der Roer et al,. 2006; Demoulin et

al., 2010). As estimativas de DMCI da QBPDS, quando aplicada a utentes com DL

(Tabela 7) variam entre 5 (Demoulin et al., 2010) e 20,4 (Fritz & Irrgang, 2001).

Tabela 7 – Estimativa da DMCI da QBPDS através de Métodos baseados na âncora.

Amostra/ Intervalo

Estimativa da DMCI Diferença média de

pontuação

Curva ROC: ponto ótimo de corte Fritz & Irrgang (2001) n =67 DLA; 4 semanas de Fisioterapia

Ponto ótimo de corte= 15; Sensibilidade = 82% (IC 95%: 70% -93%); Especificidade = 83% (IC 95%: 67% -98%); van der Roer et al. (2006) n = 442 (n DLA =304; n DLC =138); 12 semanas

Pela diferença média dos participantes que se consideraram “2)

muito melhor”: Amostra DLA = 20,4 (±16,1);

Amostra DLA (n=304) Ponto ótimo de corte = 17.5;

Sensibilidade = 0,64; Especificidade = 0.79.

Amostra DLC = 12,7 (±14,8);

Amostra DLC (n=138) Ponto ótimo de corte = 8.5;

sensibilidade = 0.65 e especificidade = 0.76 Demoulin et al. (2010) n = 212 DLC; 10 semanas de tratamento

Ponto ótimo de corte = 5; Sensibilidade = 0.783; Especificidade = 0.769;

ou

Ponto ótimo de corte = 18,1%; Sensibilidade = 0.717; Especificidade = 0,853)

O método, “Diferença média de pontuação”, originalmente proposto por Jaeschke et al. (1989), estima a DMCI pela diferença média da pontuação (entre dois momentos de avaliação - T0 e T1) do grupo dos utentes que reportam “ligeiramente

melhores” na escala de perceção global de mudança, menos a diferença média na pontuação dos questionários no grupo dos utentes que reportam “sem alterações”.

No caso de estudos com amostras de utentes com DLC, o único estudo que calculou a DMCI segundo o método “Diferença média de pontuação” (van der Roer et

al., 2006) utilizou uma variante do método. Os autores estimaram a DMCI da QBPDS

apenas pela diferença média das pontuações dos participantes que se consideraram “2 - muito melhor”. Ou seja, como a esse valor, não subtraíram a diferença média na pontuação do grupo dos utentes que reportaram “sem alterações”, depreende-se que o valor de DMCI obtido seja superior ao esperado pelo método proposto por Jaeschke et

al. (1989). A DMCI estimada para a amostra de utentes com DLA foi de 20,4 (±16,1) e

para a amostra de DLC, estimaram uma DMCI de 12,7 (±14,8).

No método curva ROC, a área abaixo da curva (AAC) incide no poder de resposta, mas o ponto ótimo de corte, complementado com os níveis de sensibilidade e especificidade associados, relaciona-se com a interpretabilidade. O ponto ótimo de corte é o ponto mais próximo do canto superior esquerdo do gráfico, (Demoulin et al., 2010). Este ponto é estimado pela sensibilidade e especificidade, que igualmente equilibradas e em conjunto, minimizam o erro geral de classificação (Demoulin et al., 2010). O ponto ótimo de corte é considerado uma expressão da DMCI, de modo que constitui uma estratégia para calcular a DMCI (Lauridsen et al., 2006).

Os estudos realizados com utentes com DLA, estimaram os valores de DMCI de: 15 (Fritz & Irrgang, 2001) e 17,5 (van der Roer et al., 2006), associados a níveis de sensibilidade e especificidade, moderados a elevados.

As estimativas de DMCI, resultantes de medições de utentes com DLC, revelaram valores de DMCI inferiores, em relação aos valores encontrados para utentes com condição aguda. Nas estimativas efetuadas, determinaram-se valores de DMCI de: 8,5 (van der Roer et al., 2006) e 5 pontos (Demoulin et al., 2010), acompanhados dos respetivos valores de sensibilidade e especificidade, também moderados a elevados.

Pela análise dos dados anteriores, pode-se aferir que há uma tendência transversal aos dois métodos, de que as estimativas de DMCI para amostras de utentes com DLA são superiores às estimativas inferidas de amostra de utentes com DLC. Constata-se também, que os valores de DMCI, calculados pelo método “Diferença

média de pontuação”, segundo as condições descritas por van der Roer et al. (2006), são superiores comparativamente aos estimados pela curva ROC.

A literatura sugere que a pontuação inicial dos utentes parece influenciar as propriedades de medição dos questionários de incapacidade, tais como, a interpretabilidade e o poder de resposta (Kovacs et al., 2007). Nos estudos de van der Roer et al. (2006) e de Demoulin et al. (2010), foi investigada e confirmada a influência das pontuações iniciais na estimativa da DMCI.

Embora não se apresente essa particularidade na Tabela 7, van der Roer et al. (2006), procederam a uma análise da sensibilidade da DMCI, ou seja, testaram a sua vulnerabilidade às pontuações iniciais. Estes autores procederam à dicotomização dos utentes num grupo das pontuações baixas e outro das pontuações altas, com base no primeiro e terceiro tercil das pontuações iniciais da QBPDS. Contudo, nos resultados não indicam as pontuações de “corte” (da QBPDS) que determinam cada um desses tercis, limitando assim a interpretação desses resultados. Os autores estimaram que a DMCI, para utentes com DLC e com baixas pontuações iniciais pode variar, em valores absolutos, entre 4,8 e 14,5; E que, no caso de utentes com DLC e com altas pontuações iniciais, a DMCI é identificada mediante diferenças na pontuação total da QBPDS, que podem variar, em valores absolutos, entre 11,5 e 33,1.

No estudo de Demoulin et al. (2010), para além da categorização dicotómica da amostra (≤45 e ≥46 ou seja, inferior e superior à mediana), testaram a categorização de três sub-grupos (pela distribuição dos tercis: <40 e >50). Estes autores observaram que o procedimento de agrupar os utentes (em 2 ou 3 categorias), de acordo a sua pontuação inicial, teve impacto sobre a magnitude da pontuação de corte ideal.

Ambos os estudos encontraram maiores valores de DMCI, para os subgrupos de utentes com altas pontuações iniciais. Concluíram igualmente, que o oposto também se verifica, ou seja, os utentes com baixa pontuação inicial identificam um valor de DMCI inferior ao dos utentes com altas pontuações iniciais, quer em utentes com DLA ou DLC (van der Roer et al., 2006).

Estes resultados sublinham o fato de ser ilusório considerar a DMCI como um único valor e que, entre outros fatores, parece ser importante, considerar a pontuação inicial. Desta forma, Demoulin et al. (2010) sugerem que é mais apropriado usar a percentagem de melhoria, uma vez que a percentagem tem em consideração a

pontuação inicial. Assim, em termos percentuais, Demoulin et al. (2010) concluíram que uma mudança da pontuação inicial na ordem dos 18,1% era considerada uma DMCI.

Para além dos resultados de DMCI apresentados, houve um estudo desenvolvido por Ostelo et al. (2008) sobre a interpretação de mudanças de pontuação de instrumentos frequentemente utilizados em utentes com DL, quer para medir intensidade da dor (escala visual analógica e escala numérica da dor), quer para medir o estado funcional (RMDQ, ODI e QBPDS). Com esse estudo pretendiam um consenso internacional e uma recomendação prática quanto à DMCI desses instrumentos de medida. Através de uma revisão da literatura (até 2008) e do debate de um painel de peritos, propuseram que uma DMCI na QBPDS, correspondia a uma diminuição de 20 pontos ou de 30%, relativamente à pontuação inicial (sem ter em consideração o método estatístico utilizado).

O estudo de Ostelo et al. (2008), foi a primeira tentativa de reunir consenso e desenvolver recomendações para a DMCI, de medidas frequentemente utilizadas em utentes com DL, no entanto, as suas conclusões podem ser criticadas por erros conceptuais (por exemplo, incluir na pesquisa, estudos de DMD e DMCI) e por não fazer qualquer ressalva à duração dos sintomas dos utentes com DL. Entretanto, Demoulin et al. (2010) testou estes valores recomendados através dos pontos de corte da curva ROC. Obteve valores de sensibilidade e especificidade baixos e concluiu que essas referências revelavam um fraco valor em contexto clínico.

Neste trabalho de investigação, de acordo com o conhecimento científico mais atual, opta-se por complementar a estimativa da DMCI com a análise da sua sensibilidade às pontuações iniciais da QBPDS e ainda com a sua estimativa em valor percentual.