Utkast til lov om endringer i inkassoloven

A dor abdominal é um sinal comum da pancreatite canina, sendo o resultado de efeitos locais, onde o pâncreas inflamado e aumentado provoca dor, e de subsequente amplificação da dor visceral. Contudo, frequentemente esta não é detetada. Assim, mesmo em animais que não apresentem sinais típicos de dor, deve-se assumir que existe algum grau em doentes com PA (Mansfield & Beths, 2015) e PC e que estes necessitam de analgesia (Watson, 2012).

De forma a otimizar o maneio da dor foram criados sistemas de classificação com base em características comportamentais e fisiológicas, permitindo uma identificação e caracterização mais precisas. Uma versão curta da escala de dor de Glasgow (GCPS) (Anexo 2) foi validada e tem sido implementada em cães na prática clínica. Esta permite a classificação em ligeira, moderada ou grave. Mesmo usando esta escala, há que ter em conta que existem fatores que podem influenciar uma correta avaliação. Ao determinar o nível de dor pode iniciar-se uma terapêutica analgésica adequada. Atualmente, as recomendações para a analgesia são extrapoladas de estudos pós-cirúrgicos. Devido à potencial gravidade da dor associada com a PA, é aconselhada uma abordagem multimodal, a qual envolve o uso de substâncias analgésicas que influenciam o processo da dor através de diferentes mecanismos, permitindo assim um melhor controlo da dor, a administração de doses mais baixas e menos efeitos secundários (Mansfield & Beths, 2015).

Os opióides (Tabela 8) são os fármacos de primeira escolha (Mansfield, 2012a). Os compostos opióides µ-agonistas puros são considerados os analgésicos mais eficazes e normalmente são usados para o maneio de dor moderada a grave. Já os µ-agonistas parciais e os µ-antagonistas κ-agonistas são menos eficazes, sendo usados para níveis mais ligeiros de dor (Mansfield & Beths, 2015).

Tabela 7. Normas de orientação para a suplementação de potássio (adaptado de Feldman & Church, 2010).

[K+_{] séricas (mEq/L) Suplementação de K}+ _{(mEq)/L fluidos}

>5,0 Esperar 4,0-5,5 10 3,5-4,0 20 3,0-3,5 30 2,5-3,0 40 2,0-2,5 60 <2,0 80

Além de disforia, depressão respiratória e náuseas, a morfina tem sido associada com o aumento da atividade do esfíncter de Oddi (Bazelle & Watson, 2014), devendo ser evitada em doentes com alterações a nível da vesícula e/ou do trato biliar (Mansfield & Beths, 2015). O fentanil, apesar de 100 vezes mais potente que a morfina, quando administrado sobre a forma de pensos apresenta uma eficácia inconsistente e os seus efeitos só começam a surgir cerca de 12-24 horas após a administração (Mansfield & Beths, 2015), pelo que devem ser administrados outros analgésicos nas primeiras 12-24 horas após a colocação do penso (Armstrong & Williams, 2012). Além disto, o profundo efeito negativo que tem na motilidade gastrointestinal limita o seu uso no maneio da PA (Mansfield & Beths, 2015).

Se a analgesia com opióides for insuficiente, pode recorrer-se a formas multimodais de analgesia (Mansfield, 2012a). Para tal, podem considerar-se as infusões contínuas (CRI) de quetamina e/ou lidocaína (Bazelle & Watson, 2014) (Tabela 9).

A quetamina é um potente antagonista N-metil-D-aspartato (NMDA) (Mansfield & Beths, 2015), e o seu uso em CRI é bastante atrativo devido à inexistência de efeitos adversos na motilidade gastrointestinal (GI) (Mansfield, 2012a). Além disto, as doses para infusão são tão baixas, que é pouco provável que os animais desenvolvam efeitos comportamentais ou cardiovasculares. A lidocaína é um anestésico local, que quando administrada como infusão exerce efeitos analgésicos de origem periférica e central. Além do efeito analgésico, também

Tabela 8. Doses sugeridas para compostos opióides em cães com PA

Fármaco Dose (Mansfield & Beths, 2015)

μ-agonistas puros

Morfina 0,1-0,5mg/Kg IM, SC, q4-6h

0,1 mg/Kg/h CRI

0,1 mg/Kg epidural, q12-24h Hidromorfona 0,05-0,15mg/Kg IV, IM, SC, q2-6h

Metadona 0,1-1mg/Kg IV, IM, SC, q2-4h

Fentanil 2µg/Kg IV bólus, q0-3h

0,2-0,8 µg/Kg/min, CRI 0,003-0,005 mg/Kg/h patch

Remifentanil 0,2-0,8 µg/Kg/min CRI

µ-agonista parcial

Buprenorfina 10-40 µg/Kg IV, IM, q6-8h

µ-antagonistas κ-agonistas

Butorfanol 0,2-0,5mg/kg IV, IM, SC (Middleton, 2012)

Tramadol 2-5mg/Kg PO, q8h

2mg/Kg IV (Middleton, 2012)

Tabela 9. Doses sugeridas para quetamina e anestésicos locais em cães com PA

Fármaco Dose (Mansfield & Beths, 2015)

Quetamina 5-20 µg/Kg/min CRI

Anestésicos locais

Lidocaína 25-50 µg/Kg/min CRI

1-2mg/Kg epidural q2-4h

melhora a função intestinal, permite a redução das doses de opióides e tem propriedades anti- inflamatórias. No entanto, há que ter cuidado com possíveis paralisias musculares (Mansfield & Beths, 2015).

Em casos de dor refratária (Ramsey, 2011), ou em casos em que o uso de opióides se encontre associado a uma motilidade gastrointestinal diminuída, pode recorrer-se ao uso de gabapentina como maneio adicional da dor. A analgesia obtida com a gabapentina resulta da inibição da libertação de neurotransmissores excitatórios, como a substância P, por exemplo. Assim, devido à possibilidade da substância P contribuir para o desenvolvimento da dor na PA, o uso deste fármaco, quando o animal tiver alta é logico, sendo preferível ao tramadol (Mansfield & Beths, 2015). As doses recomendadas são de 10-60mg/Kg per os (PO), divida em 2 a 3 administrações, com aumento progressivo da dose (Ramsey, 2011).

Devido à presença de hipovolemia e desidratação na maioria dos animais com PA, não é recomendado o uso de anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e de agonistas dos α2- adrenorecetores (Xenoulis & Steiner, 2008; Mansfield & Beths, 2015).

O maneio da dor em casos de PC também é importante. Muitos proprietários subestimam a dor dos seus animais, até observarem alterações de comportamento após alteração da alimentação e/ou adição de analgésicos. Em cães o acetaminofeno é normalmente fármaco de primeira escolha, desde que não existam problemas hepáticos. A dose recomendada é de 10mg/Kg uma ou duas vezes por dia. Se não for suficiente, pode usar-se butorfanol ou tramadol oral, na dose já mencionada para a PA. O uso de gabapentina também pode ser benéfico, uma vez que existem evidências de que parte da dor associada à PC é de origem neurogénica (Watson, 2012). O uso de AINEs é desaconselhado, devido ao seu potencial para efeitos adversos a nível GI e/ou renal (Xenoulis & Steiner, 2008; Watson, 2012).

Em geral, a planificação e modificação da terapêutica analgésica deve ser realizada de forma individual. Se a dor parecer estar a aumentar, apesar da instituição de um plano de analgesia, é importante que se exclua a existência de possíveis complicações (Mansfield, 2012a).