O fenômeno 2 aponta as dificuldades enfrentadas pelos gestores de saúde desde a implantação do e-SUS AB até o momento. Os relatos mostram os obstáculos do processo de adaptação ao novo sistema, elencam as necessidades de aprimoramento para melhor funcionamento e acompanhamento da informação produzida pelo novo sistema de informação. Como também, almejam a adoção da modalidade PEC, pela praticidade que alcançariam na alimentação direta dos dados no software, no entanto, ainda há limitações financeiras e estruturais para concretização dessa possibilidade.
Os desafios no processo de gestão em saúde são inúmeros. A gestão do SUS tem como objetivo amplo e complexo a melhoria da saúde da população, compromisso que requer competências para condução e realização de um trabalho compartilhado e desenvolvimento de habilidades para lidar com problemas complexos e situações imprevisíveis (UNA-SUS/UFMA, 2016d).
No entanto, pode-se destacar que a gestão do SUS necessita do manejo de conflitos e negociação constante, dessa forma, a construção de novos rumos para a saúde da população podem ser guiado com base em dados, informações e diálogo. Assim, para produzir mudanças nas formas de gerir o sistema e nas práticas do cuidado, a antecipação dos fatos é estratégico para a consolidação do SUS, tendo como forte aliado o sistema de informação em saúde (UNA- SUS/UFMA, 2016d).
É importante frisar o estudo desenvolvido por Martins e Waclawovsky (2015), que relataram os principais problemas e desafios encontrados pelos gestores públicos no processo de gestão em saúde, dentre eles destacaram-se: a falta de planejamento, a integralidade das ações em saúde, a equidade, a universalidade, o financiamento, a burocracia, a descentralização, o trabalho em equipe multiprofissional, a participação popular, a regulação do acesso, a gestão dos recursos humanos, a avaliação e a auditoria e a gestão da qualidade dos serviços.
a) Destacando as condições causais
A categoria “Vivenciando dificuldades no processo de adaptação e uso do e-SUS AB” revela as causas que desencadearam o fenômeno 2. Nesta categoria, os gestores apontam as principais dificuldades que enfrentaram desde a implantação do e-SUS até o momento.
Ao serem indagados a respeito das dificuldades que enfrentam e lidam até o momento com a implantação do e-SUS AB, os gestores relataram diversos contratempos, desde os primeiros direcionamentos na transição entre os sistemas de informação, a adaptação ao novo processo de fluxo da informação, como também, os problemas que persistem, pelo fato de o e-SUS AB ainda passar pelo processo de aprimoramento e atualizações das versões.
Dessa categoria, emergiram duas subcategorias: “Identificando os principais problemas durante a adaptação e o uso do sistema” e “Relatando dificuldades com a falta de informações para o acompanhamento de programas de saúde”.
Identificando os principais problemas durante a adaptação e o uso do sistema.
As principais dificuldades vivenciadas no processo de adaptação e uso do e-SUS relacionaram-se a problemas com o quantitativo de impressos a serem preenchidos, a forma de elaboração da ficha, a aceitação do profissional, a demora no repasse semanal das fichas, o processo de monitoramento e avaliação fragilizados por não haver geração de relatórios detalhados, que dificultam o feedback com os profissionais de saúde.
A respeito do processo inicial da implantação da estratégia e-SUS AB, o treinamento de todas as 191 equipes da ESF foi dispendioso pelo fato de cada profissional ter passado por capacitação individualmente, o que gerou estranhamento e resistência por parte de alguns profissionais, uma vez que os mais antigos no serviço resistem a aderir a nova tecnologia, isso se explica por terem que se adaptar a uma nova rotina, que é encarado como uma atribuição a mais para ser executada durante a assistência prestada. Atualmente, o município supervisiona 194 equipes da ESF. A seguir, os relatos dos gestores exemplificam esses argumentos:
[...] É toda a mudança no processo de trabalho é complicado, seja ela qual for, e no sistema de informação não ia ser diferente. Então, tem essa questão da adaptação, alguns profissionais se adaptam melhor do que outros é todo um processo, sem falar que quando você chega com algo novo, você tem que ter argumentos e poder de convencimento para fazer aquele profissional realmente ter uma mente aberta para aderir ao novo (G1).
[...] Então, foi bem difícil, a gente conseguiu até rapidamente capacitar todo mundo, mas teve a questão da resistência sim, e aí os ACS que tinham que cadastrar todo mundo individualmente no domicílio. Então, foi difícil o convencimento, mas a gente conseguiu. O período mais difícil foi o convencimento dos profissionais (G7).
[...] E assim, quando isso foi implantado e passado para os profissionais, eles sempre acham que é um trabalho a mais, na verdade foi um trabalho a menos, porque antigamente se fazia uso de uma quantidade razoável de papeis, e ficou
tudo resumido a praticamente duas folhas, então, assim da dificuldade que encontramos foi certa rejeição dos profissionais (G15).
[...] A maior dificuldade foi à questão da resistência dos profissionais de mudar, a questão da resistência dos profissionais mais antigos que estão na rede (G5). Sabe-se que o processo de trabalho dos profissionais de saúde da atenção básica tem como características apoiar as estratégias de fortalecimento da gestão local, como também a participação das equipes no planejamento e na avaliação das ações, em busca de readequação do processo de trabalho diante das necessidades. A Secretaria Municipal de Saúde tem a responsabilidade conjunta de realizar a educação permanente com os profissionais da atenção básica, estimulando e viabilizando a capacitação específica das equipes de saúde da família, conforme as necessidades (BRASIL, 2007; BRASIL, 2012a).
Assim, frente as mudanças ocorridas no cenário da atenção básica com a reestruturação dos sistemas de informação, torna-se fundamental a vinculação dos processos de educação permanente à estratégia de apoio institucional, contribuindo para o desenvolvimento de competências de cuidado e gestão na atenção primária, permitindo dessa forma, o uso de diversas alternativas no enfrentamento das dificuldades vivenciadas pelos profissionais na sua prática cotidiana de trabalho (BRASIL, 2012a).
Logo, a nova determinação do repasse semanal de fichas, tornou-se outro impasse exposto pelos gestores e alguns transtornos foram gerados como o atraso no encaminhamento dos impressos para digitação. Além disso, foi relatado que alguns profissionais são cautelosos quanto ao repasse nos prazos estipulados, no entanto, outros nem tanto, chegando a casos que o repasse foi realizado ao final do mês, gerando contratempos, uma vez que, com o e-SUS AB, existem prazos para o repasse das informações junto a Secretaria Municipal de Saúde, se a digitação não for realizada dentro do período estipulado, essas informações serão perdidas para fins de análise naquele mês.
Observam-se esses fatos nos relatos de alguns gestores:
[...] E mais, a logística mesmo de estar trazendo para cá, e continua, de estar trazendo semanalmente para cá, ainda continua, temos essa logística deles mandarem, mas ainda não mandam exatamente como pedimos para mandar separado, por profissional, às vezes ainda tem uns transtornos (G16).
[...] De início, foi à questão das equipes serem treinadas, deles repassarem os dados como deveria ter sido, a questão de manter fluxos de que essas fichas fossem encaminhadas semanalmente (...) a gente tem alguma dificuldade nesse sentido, de adequar a estrutura também para poder receber o processo (G3).
[...] E também a questão de fluxo, alguns profissionais tem mais cuidado em manter o fluxo organizado semanalmente, outros já mandam quinzenalmente, alguns já chegaram a enviar tudo no final do mês, acumulando nas equipes (G1). Assim, o uso do sistema de informação em saúde é considerado uma valiosa ferramenta para efetivação de uma gestão de qualidade, em meio a uma imensa demanda e complexidade dos cenários, esse representa uma estratégia para se obter um retrato panorâmico do setor de saúde (UNA-SUS/UFMA, 2016a).
Segundo a Política Nacional de Atenção Básica é uma das atribuições dos membros da equipe de saúde da atenção básica manter atualizado o cadastramento de indivíduos e famílias no sistema de informação indicado pelo gestor municipal, bem como utilizar sistematicamente, os dados para a análise da situação de saúde, conforme as características do território de atuação (BRASIL, 2012a).
Logo, para fins de cumprimento da Portaria Ministerial nº 76, de 22 de janeiro de 2016, foram instituídos os prazos para o envio da produção da atenção básica para a Base de Dados Nacional do SISAB referente às competências do ano corrente, através de transmissão de dados pelos sistemas da estratégia e-SUS AB, que deve contemplar o envio dos dados para a base de dados federal e, quando couber, para a base de dados estadual (BRASIL, 2016a).
Assim, deve-se realizar a transmissão de dados mensalmente, observando as datas limites para cada competência apresentadas no cronograma constante do anexo desta Portaria. O cronograma fixa a data de início e fechamento das competências do SISAB, respectivamente, ao dia 1º e ao último dia de cada mês, tendo como prazo máximo para o envio da base de dados o dia 20 do mês subsequente à competência de produção (BRASIL, 2016a).
Ainda sobre o processo de adaptação ao uso das fichas, foram pontuadas dificuldades no preenchimento dos impressos, há profissionais mais cuidadosos em relação a esse aspecto, chegando até a buscar informações quando surgem dúvidas durante o preenchimento, enquanto outros preenchem de forma equivocada ou ainda omitem informações relevantes para determinado caso, levando ao atraso no repasse desses dados para o PEC centralizador.
Portanto, a instalação do e-SUS AB na modalidade CDS ocorreu nos cinco distritos sanitários do município de João Pessoa e também na Secretária Municipal de Saúde, uma vez que, é necessário obrigatoriamente a instalação da modalidade PEC centralizadora, para que os dados sejam repassados da base municipal para a base federal (OLIVEIRA et al., 2016).
Outro aspecto, a destacar é o número e extensão das fichas, a quantidade de informações a serem preenchidas simultaneamente ao atendimento e também os espaços reduzidos nos impressos
onde são registrados 10 atendimentos por ficha, podendo dessa forma, induzir o profissional ao erro. E, por fim, vale ressaltar, uma fragilidade relatada acerca da adaptação a realidade local das fichas, pois alguns profissionais inicialmente questionaram os campos de preenchimento de informações acerca de ações, que não são rotinas realizadas na atenção básica em saúde de determinado local. Seguem os relatos:
[...] A questão do uso em si, do preenchimento, alguns profissionais são mais cuidados com relação ao preenchimento, preenchem a ficha de modo correto e completo, ligam para o distrito quando tem uma dúvida, falam com o apoiador, que me contata para tirar uma dúvida, já outros são mais na deles, as vezes não preenchem corretamente, então quando chega aqui para digitação que detectamos o erro (G1).
[...] Vejo que são fichas muito extensas diante da rotina que se tem no dia a dia do profissional. Parar o atendimento para estar preenchendo ficha é bem complicado, tanto que no início foi um impacto muito grande, para os profissionais realmente se acostumarem ao novo sistema que é o e-SUS (G2).
[...] A dificuldade do profissional de preencher, realmente o impresso tem um espaço muito pequeno, acho que precisaria ser revisto uma forma mais fácil, até para o digitador também, e para o profissional, são 10 atendimentos numa ficha só, então isso pode levar a erros de preenchimento (G4).
[...] Uma das fragilidades desse programa é o quantitativo de fichas, então existe um gasto muito grande de fichas e existe o desperdício de fichas, errou, joga fora e outra coisa as letras são muito pequenas, os espaços, as pessoas preenchem demais, demanda muito tempo, durante o atendimento. Então, esse é um dos pontos que as pessoas colocam e eu concordo, que é um problema crítico (G9).
[...] Então, um dos questionamentos da fragilidade, não sei como o sistema foi criado lá, mas que teria que ter alguém da ponta para adaptar a realidade. Certo que a ficha é a nível nacional, mas tinha algumas coisas que foram questionadas pelos profissionais, coisas que nunca fazem na atenção básica (G12).
É importante mencionar um relato de experiência de gestores com a implantação do e-SUS AB no município de João Pessoa que listou as diversas dificuldades enfrentadas no processo de adaptação ao novo sistema, algumas delas foram: a detecção de erros nas fichas atrasando o fluxo de envio periódico das fichas para digitação, para corrigir essa problemática implementou-se dois impressos que mostram para as equipes todas as fichas que possuem pendências à serem digitadas, e também as encaminhadas para arquivamento quando concluído a digitação (OLIVEIRA et al., 2016).
Assim, foi criado pela gestão municipal, um espelho de demanda semanal para monitoramento das equipes e controle do envio da produção semanal dentro dos prazos estipulados, para dar sequência ao processo de digitação e exportação do banco de dados para o Ministério da
Saúde. Ademais, durante a adaptação, o número de impressos a serem repassados as equipes não eram em quantidade suficiente para atender a demanda, ocorrendo ainda problemas técnicos em máquinas utilizadas na digitação. Com o passar dos meses essas pendências foram solucionadas, conforme as particularidades e necessidades de cada cenário, destacando-se ainda, o empenho das referências da Gestão da Informação de cada Distrito Sanitário do município nesse processo (OLIVEIRA et al., 2016).
Além disso, o número de profissionais para trabalhar na digitação da produção semanal desses dados é insuficiente, configurando-se outra problemática para atingir as metas de entrada dos dados no sistema para cumprir o prazo da vigência do e-SUS. Ademais, os recursos financeiros são limitados para contratação de profissionais que possibilite o apoio necessário para atingir as metas de digitação e oferecer suporte ao funcionamento do sistema de informação. Seguem os relatos:
[...] Acho que o problema foi à questão da digitação de recursos humanos para tá colocando essas fichas no sistema (G2).
[...] Outra dificuldade é quantidade de digitadores para digitar as muitas fichas de cada profissional (G4).
[...] Principalmente, o financeiro para manter a alimentação desse sistema, porque para que a gente consiga manter essa alimentação constante, é preciso de pessoal para digitação, pessoal para ficar fazendo a análise e avaliação desses instrumentos (G6).
Corroborando com esse fato, o estudo realizado por Oliveira et al. (2016), também constataram que quando o número de impressos que chegavam ao setor de digitação passou a ser maior do que se conseguia digitar, provocava uma demanda elevada de fichas aguardando digitação, para retornarem ao serviço e serem arquivadas. Dessa forma, buscou-se solucionar o problema com a ajuda de apoiadores e funcionários dos Distritos Sanitários, que auxiliaram no processo de digitação extra reduzindo o acúmulo de fichas a digitar.
Relatando dificuldades com a falta de informações para o acompanhamento de programas de saúde.
A implementação de padrões de interoperabilidade e de informação para sistemas de informação em saúde no âmbito do SUS foi definido pela Portaria nº 2.073, de 31 de agosto de 2011. Assim, com a reestruturação promovida pela estratégia e-SUS AB, ocorreu a integração de sistemas como o SIAB, Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensos e Diabéticos (HIPERDIA) e Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), com expectativa de integração também do Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-Natal e
Nascimento (SISPRENATAL) em futuras atualizações do sistema (BRASIL, 2011b; OLIVEIRA et al., 2016).
No entanto, o relato de alguns gestores quanto aos aspectos positivos é a compactação dos sistemas de informação e redução dos impressos, porém uma das dificuldades enfrentadas foi o decrescimento dos impressos, a falta de informações contempladas nas fichas do e-SUS para o acompanhamento de alguns programas como a saúde do idoso, saúde da mulher e imunização. As falas a seguir exemplificam o fato:
[...] Uma dificuldade que eu vejo do e-sus para o siab, muita coisa a gente deixa de tá acompanhando, como saúde do idoso, ele não contempla nada sobre saúde do idoso, sobre saúde da mulher pouca coisa que tem, mais citológico, pré-natal a gente vê só assim que foi feito, mas ele não nos detalha, e a gente fica buscando esses dados no SISPRENATAL (G8).
[...] Então, vivemos defendendo saúde do idoso, o estatuto do idoso está aí, saúde da mulher, com tanta mortalidade materno-infantil, e o sistema não contempla. O hiperdia que acompanha hipertensos e diabéticos, que acompanham os maiores grupos de risco que temos, e não tem no e-SUS, tem essa fragilidade, saúde bucal também não tem (G11).
[...] Agora mesmo pegamos ficha, por exemplo, onde a profissional registrou vacina dos acamados, e sabemos que vacina ainda é um campo que não está contemplado dentro do e-SUS (G10).
Outro problema relatado, refere-se a ausência de ferramentas que permitam geração de relatórios sobre o cadastramento dos indivíduos e famílias, uma vez que, não há acesso nem para modificação de dados no sistema, em casos de óbito ou mudança de área de abrangência, por exemplo. E também, o desencontro de informações, quando obtidos relatórios do SISAB e comparados com as informações digitadas na modalidade CDS. Seguem os comentários:
[...] Outra coisa que é um ponto negativo é o relatório de cadastramento dos domicílios e dos indivíduos, a gente ainda não consegue gerar relatório sobre isso, a gente cadastra as famílias, cadastra os indivíduos, mas a gente não tem acesso a uma modificação, morreu uma pessoa a gente vai lá no sistema e não consegue achar aquele cadastro (G8).
[...] Quando a gente pega o relatório do SISAB, vemos o que conseguimos digitar e o que não conseguimos digitar, então a informação do e-sus pelo CDS ela é pouca, porque não se consegue visualizar um relatório em si, muitas vezes a relação do SISAB com o que a gente digita não bate (G5).
Pode-se inferir que a reestruturação do sistema de saúde na Atenção Básica, através da estratégia e-SUS AB segue avançando no município de João Pessoa-PB, no entanto, ainda há limitações como a impossibilidade de edição das informações já alimentadas no sistema e este oferecer relatórios que, no momento, não dispõe ainda de subsídios adequados para o
monitoramento da situação de saúde da população adscrita. Todavia, a deficiência de informações presentes no relatório gerado pelo sistema, consiste em dados quantitativos das fichas digitadas por máquina. Porém, com o surgimento de atualização das versões do sistema, espera-se que essa fragilidade do sistema seja resolvida (OLIVEIRA et al., 2016).
Para Oliveira et al. (2016), quando a informação não permeia o processo de avaliação, todas essas dificuldades levam a subutilização do sistema de informação, acarretando deficiência no processo de monitoramento e análise pela gestão, gerando prejuízos para gestores e profissionais planejarem e avaliarem as ações da atenção primária a saúde desenvolvidas.
b) Enfatizando o contexto do fenômeno
O contexto do processo de trabalho das equipes de saúde foi dificultado em alguns pontos, gerando a categoria “Reconhecendo fatores que atrapalham o processo de trabalho”, que foi composta pelas subcategorias: “Identificando incompatibilidade nas atribuições do ACS, quanto as atividades na atenção básica à saúde” e “Relatando a ausência de uma orientação sistemática para o processo de implantação da estratégia e-SUS AB”.
É fato que o surgimento de contratempos e, consequentemente, demora na adesão ao e-SUS AB, houve atraso no cadastramento de todos os usuários dos serviços no novo sistema, diminuindo assim, a porcentagem de acompanhamento em alguns momentos. Sabe-se que o processo de saúde é dinâmico e flexível pela rotatividade de indivíduos que fazem uso dos serviços ofertados pela atenção básica, o que leva a necessidade de um monitoramento contínuo do território.
Essas situações são comprovadas nos relatos a seguir:
[...] Mas, acho que a parte mais difícil foi enfrentar o novo e também a parte dos treinamentos, foi um pouco cansativo, porque tivemos que treinar profissional por profissional, treinamos por categoria, então foram vários meses fazendo esse treinamento (G13).
[...] Mas, assim, pela rejeição de alguns profissionais, não conseguimos fechar o cadastro de uma comunidade como um todo, em alguns pontos do território. E isso dificulta de termos um retrato de uma forma bem fechada, cadastrou 100%, tá acompanhando 80%, 90%, 100%, então é muito dinâmico, entra usuário sai usuário, isso é uma coisa diária (G11).
[...] Eu não estava aqui no município ainda na época de implantação do e-SUS, mas pelo que eu vejo e isso vê até hoje é a dificuldade do profissional aderir ao sistema de informação, principalmente, os médicos (G8).
É notório que, o processo de trabalho das equipes de atenção básica é permeado por mudança constantes, visto a rotatividade do serviço e a constante implementação de novos
programas e ações em saúde por parte do Ministério da Saúde. No entanto, estudos enfatizam que o