O terceiro fator relaciona-se às perturbações sociais e econômicas que
ocorrem no mundo, como movimentos migratórios em decorrência das guerras, das
instabilidades econômicas e da desestruturação das comunidades, sendo favoráveis
à disseminação da TB e outras doenças infecciosas, pois resultam em aglomerações
humanas, em moradias provisórias com deficitárias condições sanitárias (FARMER,
1997).
Assume-se que as perturbações ocorridas nas últimas décadas são reflexos
das mudanças sociais e econômicas sofridas no pós-guerra, a partir da década de
desmantelamento da infra-estrutura dos serviços de saúde constituem importantes
facilitadores para a disseminação da doença.
Um tema que emerge portanto como justificativa da permanência da TB
relaciona-se aos processos contemporâneos de reestruturação econômica e social
em resposta às mudanças da economia global desde o final da década de 60 e
início de 70, em que se estabeleceu o neoliberalismo. Certamente a lógica do
neoliberalismo, alteraram a racionalidade e a distribuição dos serviços de saúde a
partir de então (GANDY e ZUMLA, 2002).
A TB tem proporcional impacto na pobreza, conforme esboçado na figura 1.
Nos países desenvolvidos a taxa de incidência é relativamente maior entre os mais
pobres do que na população geral (GANDY e ZUMLA, 2002). Nos países em
desenvolvimento como o Brasil, onde o ciclo doença-pobreza é mais agravante, a
TB tem desmantelado consideravelmente a economia, e as políticas econômicas
favorecem substancialmente a permanência e a disseminação da doença (WHO,
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Figura 1 – Pobreza econômica e TB
Fonte: Adaptado de Hanson C. Tuberculosis, poverty and inequity: a review of the
literature. Geneva, Stop World Health Organization, 2002 (documento nao publicado
pelo STOP-TB).
A deficiência de renda estável (desemprego e seguridade social) e do acesso
à água, esgoto e assistência à saúde são fatores determinantes no desenvolvimento
da doença. A doença instalada, por sua vez, tende a representar um custo de 12
bilhões de dólares aos países em desenvolvimento, agravando sua crise econômica.
A TB acarreta ainda perda de 20 a 30% na renda das famílias, alimentando dessa
forma o ciclo da pobreza econômica-doença (WHO, 2005).
Algumas pesquisas apontam para o declínio da mortalidade por tuberculose
no século XX (SIMONE e DOODLEY, 1994; BATES, 1992) Estudos históricos em
TB enfatizam que o declínio relaciona-se ao papel dos avanços médico-científicos,
acompanhados da melhoria geral da nutrição, da moradia e de outros indicadores de
bem estar.
Alimentação
D
Deeffiicciiêênncciiaa: :
Renda estável
Pobr eza econômica
Água, esgoto e assistência à saúde.
TB
T
TBBooccaassiioonnaa::
Per da de 20 a 30% da r enda anual entr e os pobr es; Custo global anual de 12 bilhões
Há uma cisão na literatura, em que uma parte de pesquisadores atribuem
como causa do declínio dos óbitos por TB o crescimento econômico (variavelmente
relacionado à transição demográfica e epidemiológica) e outra defende a idéia de
que a queda na mortalidade relaciona-se à melhoria do padrão de vida, decorrente
de políticas mais sociais e eqüitativas e da reorganização institucional para o
aperfeiçoamento das condições sanitárias e de saúde pública (GANDY e ZUMLA,
2002).
A grande maioria dos “expertises” em doenças infecciosas refere que a queda
nas taxas de enfermidades transmissíveis e nas taxas de mortalidade relaciona-se
intrinsecamente à melhoria geral da nutrição e ao bem estar da população
associados ao desenvolvimento econômico. Esse pensamento baseia-se na
evidência empírica do decréscimo dos casos de TB em uma fase anterior aos
sanatórios e da aplicação de medidas de saúde pública (GANDY e ZUMLA, 2002).
Em contraste, perspectivas alternativas desenvolvidas por Szreter (1997) e
Nathanson (1996) enfatizam que as mudanças legislativas e as institucionais, em
que se privilegiam as políticas de saúde pública, são os determinantes no
decréscimo das doenças infecciosas, refutando a teoria do desenvolvimento
econômico.
Uma ênfase é dada às ações de saúde pública, revelando medidas
específicas e significantes no decréscimo de casos como a segregação eficiente dos
pacientes doentes, melhoria das condições do domicílio e do controle da tuberculose
bovina (FAIRCHILD e OPPENHEIMER, 1998).
Ainda nessa concepção, recupera-se a importância do Estado na elaboração
das políticas de saúde pública, reconhecendo-se que as políticas são mais
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centralizado. Frente a esse contexto, a dimensão crítica das políticas públicas de
saúde é a capacidade do Estado em representar o interesse público que o respalda
e o legitima em suas ações (GANDY e ZUMLA, 2002).
Pesquisa histórica revelou que o declínio da tuberculose se aproximava mais
dos esforços políticos para aliviar a situação dos amontoados urbanos e das
moradias inadequadas do que associado à melhoria das condições mais gerais de
alimentação (MCFARLANE, 1989).
Todavia, na pesquisa, entende-se que o avanço ou retrocesso da TB não se
relaciona exclusivamente ao campo de desenvolvimento econômico, mas também é
resultado dos conflitos políticos e da reforma social. O desenvolvimento social
conjuntamente com as reformas econômicas constituem os pilares que sustentam a
via necessária ao controle da TB. Mudando-se os padrões econômicos e com o
investimento social, satisfatoriamente contribuem para uma nova geografia na
epidemiologia da doença.
Precisa-se reconhecer que a TB é muito mais social do que um fenômeno
biológico, posto que a doença ao longo dos tempos foi submetida a uma série de
transformações, desde sua emergência a partir do gado há sete mil anos. Na era
moderna, entretanto, o relacionamento entre a tuberculose e a sociedade permite a
compreensão de que a doença esteja entrando em uma nova e mais complexa fase.
Decididamente, o desenvolvimento social e econômico interfere na
predisposição e na disponibilidade de uma população na acessibilidade aos serviços
de saúde. Como anteriormente exposto, indivíduos com baixo poder aquisitivo/
financeiro, apresentam-se com menor capacidade na busca pelos serviços de
A correção pelo Estado que reduza as disparidades e iniqüidades através de
políticas sociais resulta consideravelmente em melhoria na acessibilidade aos
serviços de saúde, e na mudança dos padrões da população em risco (ADAY e
ANDERSEN, 1974). Após as possíveis explicações para as iniqüidades na
acessibilidade no contexto macro, na próxima seção será abordado o problema da
acessibilidade na esfera micro e as diferentes barreiras determinantes aos serviços
de atenção à TB.
1.4 O PROBLEMA A SER ESTUDADO: A acessibilidade ao tratamento da