Grupo controle
Dos oito indivíduos considerados para o grupo controle, quatro estavam fazendo uso de beta bloqueadores. Neste grupo, a FC foi maior durante o AT comparativamente ao AF (F(1,9)=16,76; p=0,03), e mostrou ser diferente entre as velocidades (F(1,9)=12,77; p=0,005),
não sendo verificada interação entre direção e velocidade da esteira. As comparações aos pares mostraram que a FC aumentou com o aumento da velocidade da esteira (p<0,01 para todas as comparações aos pares).
A percepção de esforço subjetiva (PES) avaliada no grupo controle, da mesma forma, mostrou ser diferente entre as direções (F(1,9)=18,78; p<0,002) e velocidades (F(1,10)=15,63;
p=0,002), havendo interação entre direção e velocidade (F(1,11)=6,4; p=0,02). Dada a
interação, foram verificados os efeitos simples, onde foi observado que velocidade máxima a percepção de esforço subjetiva foi maior no AT (t(9)= 3,35; p=0,008), sem diferenças para as
demais velocidades entre as direções. Apesar dos resultados da ANOVA C D mostrarem efeito principal de velocidade no AF, (F(1,9) = 7,5; p= 0,02), as comparações aos pares não
revelaram diferenças entre as velocidades. No AT, foi evidenciado efeito principal da velocidade (F(1,10=13,5; p=0,003), e as comparações aos pares mostraram que, na velocidade
máxima, a PES foi maior em relação as demais velocidades (p<0,01 para ambas comparações).
Figura 23. Média da freqüência cardíaca observada no grupo controle durante o andar para frente (AF) e andar para trás (AT) nas três velocidades analisadas. VM=velocidade máxima.
Figura 24. Média da percepção de esforço subjetiva observada no grupo controle durante o andar para frente (AF) e andar para trás (AT) nas três velocidades analisadas. VM=velocidade máxima.
Grupo com hemiparesia
Dos dez indivíduos considerados para o grupo controle, quatro estavam fazendo uso de beta bloqueadores. Diferenças significativas puderam ser observadas no comportamento da FC entre as diferentes direções (F(1,9)=28,324; p<0,001), e entre as três velocidades da esteira
0,2 m/s 0,3m/s VM
(F(2,18)= 42,156; p<0,001), verificando se, ainda, uma interação entre direção e velocidade da
esteira (F(2,12)=13,390; p<0,001). No AT, a FC foi maior comparativamente ao AF, e as
comparações aos pares revelaram que a FC foi aumentando com o incremento da velocidade, sendo esta maior na velocidade máxima comparada a 0,3 m/s (p=0,003) e a 0,2 m/s (p<0,001), estas duas últimas também foram diferentes entre si (p<0,001). Como foram encontradas interações significativas, foi investigada adicionalmente as diferenças na FC entre direção em todas as velocidades com testes t pareado, e foi constatado que no AT a FC esteve mais elevada para todas as velocidades (t(9)= 4,46; p=0,02 para 0,7 km/h; t(9)= 5,12; p=0,001 para
0,3 m/s; t(9)= 4,8; p=0,001 para a velocidade máxima).
Figura 25. Média da freqüência cardíaca observada no grupo com hemiparesia durante o andar para frente (AF) e andar para trás (AT) nas três velocidades analisadas. VM=velocidade máxima.
A PES avaliada pela escala de Borg também mostrou ser diferente entre as direções (F(1,9)=36; p <0,001) e entre as velocidades da esteira (F(2,18)=50;p<0,001), sendo também
verificada uma interação entre direção e velocidade da esteira (F(2,18)=14,21; p<0,001). Na
verificação dos efeitos simples, foi constatado que somente da velocidade máxima o esforço percebido foi maior no AT (t(9)= 6,01; p<0,001). No AT, a PES teve um efeito principal da
velocidade (F(2,18)=71,24; p<0,001), com comparações aos pares mostrando que em todas as
velocidades deferiram entre si quanto ao esforço percebido (p<0,001 para todas comparações). No AF, também foi verificado efeito da velocidade (F(1,11)=8,6; p=0,02), sendo
o esforço percebido maior na velocidade máxima em comparação a velocidade de 0,7 km/h (p=0,02).
Figura 26. Média da Percepção de esforço subjetiva observada no grupo com hemiparesia durante o andar para frente (AF) e andar para trás (AT) nas três velocidades analisadas. VM=velocidade máxima.
Comparando se as variáveis de percepção de esforço subjetiva e FC entre os grupos durante o AT, foi observado que a percepção de esforço subjetiva foi maior no grupo com hemiparesia em relação ao grupo controle em todas as velocidades (t(18)= 3,5, p=0,002 para a
velocidade 0,2 m/s; t(18)= 3,8 p=0,001 para a velocidade 0,3 m/s e t(18)= 6,2, p<0,001 para a
velocidade máxima). A FC, no entanto, não apresentou diferença estatística entre os grupos para uma mesma velocidade da marcha durante o AT.
Este estudo teve como objetivo avaliar e comparar o padrão da marcha na esteira entre o AT e AF em velocidade controlada, correspondendo a média da velocidade confortável de um grupo de indivíduos com hemiparesia no AT no solo, além de verificar os efeitos da velocidade da esteira sobre o padrão locomotor durante o AT. Além disso, buscou se verificar as diferenças encontradas nas variáveis FC e percepção de esforço subjetiva (PES) nas diferentes direções do andar em três velocidades.
Para facilitar a discussão do estudo, esta foi dividida em três etapas. Inicialmente são discutidos os achados da comparação do andar para frente e andar para trás em velocidade controlada (0,3 m/s), seguidos da discussão sobre os efeitos da velocidade da esteira sobre a marcha para trás, onde são discutidos os resultados referentes às variáveis cinemáticas e índices de simetria e, posteriormente, FC e PES. Finalmente, considerando todos estes aspectos, é discutida a utilização da tarefa de AT em esteira como um recurso alternativo na prática clínica e complemento de outros procedimentos fisioterapêuticos na reeducação da marcha após o AVE, com a finalidade de facilitar a locomoção, a recuperação da marcha e melhora da aptidão cardiopulnonar na reabilitação de indivíduos com hemiparesia.
COMPARAÇÃO ENTRE O AF E AT EM VELOCIDADE CONTROLADA
Indivíduos com hemiparesia caminham de forma mais lenta em comparação a indivíduos controles de mesmo sexo e idade (VON SCHROEDER , 1995). Além disso, a velocidade confortável do AT em solo tanto de indivíduos saudáveis (MORAES; MAUBERG DE CASTRO, 2001; LAUFER, 2005) quanto de indivíduos com hemiparesia (HERBER, 2009) é inferior a velocidade do AF. Com o intuito de melhor diferenciar os efeitos da patologia, bem como da direção, este estudo comparou indivíduos com hemiparesia e indivíduos controles caminhando nas duas direções (frente e trás) em velocidade controlada. A velocidade controlada foi definida com base no estudo de Herber (2009), que encontrou uma média de 0,3 m/s (~1,1 km/h) na marcha para trás em solo de um grupo de indivíduos
com hemiparesia. A percepção de esforço subjetiva durante o AT em velocidade controlada foi considerada fácil para a maioria dos indivíduos, enquanto o AF nesta mesma velocidade foi considerado muito fácil para a maioria dos participantes.
No AT do grupo com hemiparesia, algumas características da marcha mantiveram se preservadas quando comparadas ao AF, dentre elas o comprimento, duração, velocidade e freqüência da passada. Estas variáveis mostraram ser semelhantes entre as direções, e também entre os MMII, inclusive sem diferenças em relação ao grupo controle. No AF em indivíduos com hemiparesia em esteira, Chen (2005) relataram que em velocidade controlada não foram encontradas diferenças entre MMII parético, não parético e controle para a cadência, comprimento e duração da passada, indicando que as diferenças nestas variáveis em indivíduos com hemiparesia em relação a indivíduos saudáveis estão relacionadas a velocidade de marcha.
Em estudos prévios comparando o AT e o AF no solo em indivíduos idosos sem desordens neurológicas, foi observado que no AT de idosos houve uma maior duração e menor comprimento da passada, sem diferenças para a freqüência da passada entre o AF e AT (MORAES; MAUBERG de CASTRO, 2001). No mesmo estudo, nos indivíduos jovens, a duração da passada foi menor no AT. Grasso, Bianchi e Lacquaniti (1998) estudaram as diferenças entre o AF e AT no solo em indivíduos saudáveis com média de idade de 31 anos, em velocidade preferencial, variando de 0,4 a 1m/s e os autores relataram menor duração da passada no AT em comparação ao AF (1,36±0,39 s e 1,42±0,52 s, respectivamente). Laufer (2005) encontrou menor comprimento da passada no AT de idosos comparativamente ao AF. O estudo de Herber (2009) com indivíduos com hemiparesia que realizaram o AT no solo mostrou que o comprimento da passada e a velocidade da passada foram menores no AT, enquanto a duração da passada foi maior no AT comparativamente ao AF. Considerando que no presente estudo, em velocidade controlada, tanto os indivíduos com hemiparesia como indivíduos controles não mostraram diferenças para o comprimento, velocidade, duração e freqüência da passada entre as direções, é provável que em estudos prévios estas variáveis tenham sofrido a influência da velocidade da passada, que foi menor no AT, e desta forma, apresentaram comportamento diferente entre as direções.
No presente estudo, mesmo em velocidade controlada, o comprimento do passo mostrou ser menor no AT comparativamente ao AF. Este resultado coincide com o estudo de Grasso Bianchi e Lacquanti (1998), que também encontraram menor comprimento do passo no AT, ao comparar o AF e AT em velocidades semelhantes. De acordo com Laufer (2005), passos curtos são característicos de idosos ao AT, e esta característica pode ser um fator que
contribui para um aumento no risco de quedas na população idosa. Da mesma forma, Thortensson (1986) e Vilensky, Gankiewicz e Gehlsen (1987) comparando o AF e AT em velocidade controlada na esteira encontraram um comprimento do passo menor no AT.
Consistente com os resultados de Chen . (2005) no AF em esteira em velocidade controlada, nossos resultados não mostraram diferenças significativas entre o MI P, MI NP e controle. Chen . (2005) salientaram que o comportamento em relação ao comprimento do passo em seu estudo foi inconsistente, sendo que alguns indivíduos com hemiparesia apresentaram menor e outros maior comprimento do passo no lado parético. Da mesma forma, no presente estudo o comprimento do passo não foi consistente em relação aos membros inferiores do grupo com hemiparesia tanto no AF como no AT. No AT, metade dos indivíduos apresentou maior comprimento do passo do MI parético e a outra metade do MI não parético. No AF, seis dos indivíduos apresentaram maior comprimento do passo com o MI não parético e quatro com o MI parético.
Em relação à organização temporal da passada, não foram observados efeitos de direção tanto para a duração relativa do balanço como para o apoio total, indicando que quando a velocidade é a mesma, estas variáveis permanecem constantes nas diferentes direções. O presente estudo concorda com os resultados de Thortensson (1986) em indivíduos saudáveis, onde a marcha para trás, em mesma velocidade da marcha para frente, não revelou ser diferente em relação a duração relativa do apoio e balanço. Herber (2009), estudando o AT no solo de indivíduos com hemiparesia verificou maior duração do apoio total no AT comparativamente ao AF. Seu estudo, no entanto, não separou as subfases do apoio, não sendo possível identificar se este aumento da duração do apoio total teria sido influenciado por uma maior permanência na subfase de duplo apoio ou apoio simples.
No presente estudo, foi também observada menor duração relativa do duplo apoio no AT, enquanto a duração relativa do apoio simples foi maior no AT. Este comportamento foi observado tanto no MI parético, como no MI não parético e controle. A duração do duplo apoio do presente estudo vai contra o estudo de Laufer (2005), o qual relatou que a reversão do padrão do andar no solo resultou em menor duração a fase de balanço e maior duração da fase de duplo apoio, tanto em indivíduos jovens como idosos. Em nosso estudo, as diferenças observadas na duração das subfases entre as duas direções poderiam ter relação com o fato de a velocidade analisada ser uma velocidade considerada confortável no AT, sendo que o AF nesta mesma velocidade foi considerado lento, e desta forma, o acréscimo na porcentagem de duração do duplo apoio no AF poderia ser um dos efeitos da base móvel da esteira que favorece a tomada de peso enquanto a marcha é realizada em velocidade lenta (BAYAT;
BARBEAU; LAMONTAGNE, 2005). Assim, o aumento na fase de apoio simples no AT pode ser considerado um indicador positivo da tarefa, apesar da proporção de apoio do MI não parético continuar maior do que a do MI parético.
Quanto à comparação da organização temporal da passada entre os MMII, observou se que no MI não parético dos indivíduos com hemiparesia a duração da fase de apoio simples e apoio total foi maior, tanto no AF como no AT. A duração do apoio simples da perna não parética foi maior inclusive em relação ao grupo controle. Conseqüentemente, a fase de balanço foi maior no MI parético em relação ao não parético, e também maior em relação ao MI controle. Chen (2005) relataram esta mesma tendência em seu estudo, onde a fase de balanço do MI parético tendeu a ser maior em relação ao controle, e no MI não parético tende a ser menor que o controle. De forma geral, a assimetria após um AVE é observada através das diferenças temporais nas fases do ciclo da marcha, que ocorrem no lado parético e no membro não parético, tanto na fase inicial da recuperação como em longo prazo (TURNBULL; WALL, 1995).
A dificuldade dos indivíduos com hemiparesia para realizar a tomada de peso sobre o MI parético, apoiando se por mais tempo sobre o MI não parético no AF tem sido relatada em diversos estudos como um dos principais problemas da marcha hemiparética (Chen ., 2005; Olney; Gritfin; McBride, 1994; Degani, 2000; Harris Love 2001; Teixeira Salmela ., 2001). Em estudo comparando a duração relativa do ciclo entre indivíduos com hemiparesia e indivíduos saudáveis foi possível observar, além das diferenças do MI parético para o MI controle, diferenças entre o MI não parético e o grupo controle, tais como: menos tempo na fase de balanço, mais tempo na fase de apoio e tempo equivalente no apoio simples da perna não parética comparada a perna controle (VON SCHROEDER 1995).
Com relação às variáveis angulares, foi observado que a mudança na direção do movimento levou a algumas alterações na cinemática articular de joelho e quadril. Qualitativamente, pode ser observado que, em geral, a morfologia das curvas do AF e AT do MI não parético e do MI parético, assim como dos indivíduos controles foram semelhantes. Algumas particularidades, no entanto, foram observadas na marcha, tanto no AF como no AT dos indivíduos nos dois grupos. Em cinco dos participantes com hemparesia, no MI parético é inexistente o ligeiro aumento nos valores dos ângulos do joelho observado na marcha normal do solo, durante a fase de resposta à carga, e este comportamento também é observado no MI não parético em quatro dos participantes durante o AF, enquanto que no grupo controle, a resposta a carga é observada. No AT, a fase de resposta a carga não pode ser observada, tanto no grupo hemiparético como no grupo controle. Foi observado também que no MI não
parético, durante a fase de apoio, a maioria dos indivíduos manteve o joelho em semiflexão, sem atingir uma extensão completa, e este comportamento foi observado tanto no AF como no AT. Este comportamento indica uma maior transferência de peso para a perna não parética durante a fase de balanço contralateral.
Estudos prévios relataram a semelhança na morfologia das curvas do joelho e quadril entre as duas direções. Thortensson (1986), em um dos primeiros estudos que analisou o movimento do AT, relatou que tanto no AF quanto no AT o movimento dos MMII foi reproduzível a cada passada e virtualmente idêntico. As curvas demonstraram similaridades em todos os movimentos dos MMII, deslocando se essencialmente na mesma trajetória, mas em direções opostas. De acordo com o estudo, a posição no início do ciclo do AT, (momento de retirada do pé) foi semelhante àquela no início do apoio (contato inicial) do AF. O autor salientou ainda que a maior semelhança de movimento entre as duas direções foi visualizada na articulação do quadril. Estudos posteriores de Winter, Pluck e Yang (1989), assim como Vilensky, Gankiewicz e Gehlsen (1987) que estudaram o AF e AT em indivíduos saudáveis relataram que, qualitativamente, as comparações de ângulos do quadril e joelho foram similares àquelas plotadas por Thortensson (1986). Os achados relacionados à morfologia das curvas de joelho e quadril de Grasso, Bianchi e Lacquaniti (1998) são semelhantes aos estudos anteriores, que relataram que as mudanças nos valores angulares do quadril no AT tendem a ser uma relação inversa do AF, entretanto aponta que essa correspondência é menor para as articulações do joelho. Moraes e Mauerberg deCastro (2001), analisando os retratos de fase, não evidenciaram diferença quanto ao padrão qualitativo dos mesmos entre o AF e AT. Em indivíduos com hemiparesia, Herber (2009) também relata que, qualitativamente, a morfologia das curvas é similar nas duas direções analisadas, e também encontrou a ausência de resposta a carga no AT nestes indivíduos.
A falta da visualização da fase de resposta a carga na curva do joelho no AT no presente estudo, indicando ausência de amortecimento ao nível do joelho durante o contato do pé com o chão no início da fase de apoio no AT, apresenta se relatada também nos estudos prévios que analisaram o AT, tanto em solo (WINTER; PLUCK; YANG, 1989; MORAES; MAUERBERG DECASTRO, 2001), água (CARNEIRO, 2009) como esteira (THORTENSSON, 1986; VILENSKY; GANKIEWICZ; GEHLSEN, 1987). Para Vilensky, Gankiewicz e Gehlsen (1987), outras articulações devem ter assumido o papel de amortecimento, por exemplo, o tornozelo ou quadril. De acordo com Moraes e Mauerberg deCastro (2001), esse amortecimento pode não estar presente no AT pelo fato de que no momento do apoio, o primeiro contato com o chão é realizado pelos dedos e não pelo
calcanhar. Ainda, de acordo com ou autores, a provável explicação é o fato de os dedos no momento do contato inicial, ajudados pelo tornozelo em flexão plantar estarem amortecendo a carga, e em virtude de não visualizar o que esta atrás, a insegurança pode gerar um movimento menos preciso, conseqüentemente uma energia de propulsão menor da usada habitualmente no AF, e desta forma, poderia gerar uma menor necessidade de amortecimento no AT comparativamente ao AF.
Ainda em relação a morfologia das curvas do joelho, pode se observar que, na marcha para trás, a fase de extensão do joelho no balanço permaneceu por mais tempo. Assim, o joelho vai se estendendo progressiva e lentamente após a fase de balanço e durante a fase de contato inicial. Este mesmo comportamento foi observado no estudo de Carneiro (2009) durante o AT no solo e em ambiente aquático de indivíduos normais, bem como no estudo de Herber (2009) em indivíduos com hemiparesia no solo. Os movimentos isolados do joelho e quadril, repetidamente realizados na marcha para trás, podem contribuir para melhorar o controle neuromotor de indivíduos com hemiparesia que apresentam dificuldade de estender o quadril e ao mesmo tempo flexionar o joelho na fase de pré balanço na marcha para frente devido a sinergia extensora (YANG, 2005). A marcha para trás parece facilitar essa combinação de movimento, provavelmente devido a estratégias de coordenação diferentes ainda não relatadas na literatura.
Embora o quadril flexione durante a maior parte do apoio no andar para trás e estenda na maior parte do apoio no AF, os padrões de movimento são notavelmente similares. Para Vilensky, Gankiewicz e Gehlsen (1987), esta similaridade refletiu a natureza descomplicada do movimento. No entanto, a mudança fundamental no movimento do quadril durante o apoio tem implicações importantes relativas à atividade muscular durante esta fase. O período de aceitação do peso na marcha normal é naturalmente instável, uma vez que o centro de gravidade está atrás do pé que está na frente e o quadril está em flexão. A ação dos flexores de joelho e extensores de quadril previne o quadril de colapsar, levando o a extensão (PERRY, 2005). Contrastando com o AF, durante a mesma fase de aceitação do peso no AT (contato dos dedos), o quadril está próximo da máxima extensão, e assim em pouco perigo de colapso. Portanto, a mudança fundamental no movimento do quadril deve resultar em mudanças significativas no padrão de atividade muscular, como foi descrito no estudo de Grasso (1998), onde descrevem que o padrão de atividade muscular do AT apresenta uma pobre relação com a locomoção para frente. O impacto do pé no solo na fase inicial do apoio é sustentado por co ativaçao de vários músculos do membro (flexores e extensores do quadril, joelho e tornozelo) no AF (PERRY, 2005), enquanto o mesmo evento no AT é acompanhado pela atividade nos
extensores de joelho e flexores plantares. Ainda, de acordo com Grasso (1998) o principal impulso no AF normalmente é provido pelos flexores plantares, enquanto no AT este é proporcionado pelos extensores de joelho e quadril. Além disso, o padrão de sinergias intermusculares diferem entre os dois movimentos de direção.
Com relação às variáveis quantitativas angulares analisadas, foi observado que o pico de flexão de joelho foi menor no AT nos dois membros do grupo com hemiparesia, bem como no grupo controle, sendo que no MI não parético este valor foi maior comparativamente ao MI parético, havendo uma tendência ao MI controle apresentar menores valores desta variável em relação ao MI não parético. No andar característico do indivíduo com hemiparesia, a