6.2.1.1 Efeitos da CPAP sobre os cortes tomográficos separados de ápice, hilo e base
No presente trabalho, apesar do ápice ter densidade pulmonar média maior do que hilo e base, tanto sem CPAP, como com diferentes níveis de pressão, não houve significância estatística. Trabalho anterior em sadios também demonstrou não haver diferença de densidade pulmonar do ápice até a base (ROSENBLUM et al., 1980). Vershakelen et al. (1993), em estudo realizado em indivíduos sadios com TC convencional, demonstraram que as diferenças de densidade entre regiões dependentes e não dependentes foram semelhantes em cortes superiores (ápice) e inferiores (base) dos pulmões. Embora, neste estudo, a densidade pulmonar do ápice também tenha sido maior do que a da base, não há relato sobre diferença significante.
Não há outros trabalhos conduzidos em normais que demonstrem este efeito na densidade pulmonar; entretanto, estudo sobre a perfusão pulmonar em indivíduos sadios demonstrou não haver influência da CPAP sobre a perfusão ventro-dorsal no ápice em relação à base pulmonar, em posição supina. Provavelmente isto se deve a razões anatômicas uma vez que cortes ventro-dorsais de regiões pulmonares superiores são menores para que uma influência gravitacional seja expressa comparada com cortes em bases, onde há uma maior distância no plano gravitacional (NYRÉN et al., 1999). É possível ainda considerar que há maiores efeitos de volume parcial dos vasos no ápice do que na base, na posição supina.
6.2.1.2 Efeitos da CPAP sobre os três cortes tomográficos agrupados (ápice, hilo e base)
Houve uma maior aeração pulmonar com níveis crescentes de pressão, sendo isto observado pela diminuição da densidade pulmonar. Convém lembrar que as alterações da densidade pulmonar por TC não refletem apenas mudanças na insuflação, mas podem ser devidas também a alterações na perfusão (ROSENBLUM et al., 1980). Tal fato constitui o efeito do volume parcial, onde um único voxel pode conter parênquima pulmonar, tecidos e vasos adjacentes. Assim, quando a pressão alveolar está aumentada, pode haver uma redução no volume de sangue nos capilares, levando a uma redução na densidade pulmonar (DRUMMOND, 1998). Como saber, então, se a redução na densidade pulmonar é devida a um aumento da aeração, redução do volume sangüíneo ou ambos? A afirmação de que a redução na densidade é devida a um aumento da aeração só seria possível com a garantia de que não houve alteração na perfusão pulmonar. No entanto, observou-se um aumento do número total de pixels na medida em que se aumentava o nível de pressão, subentendendo-se, portanto, um aumento dos volumes pulmonares. Tal efeito seria esperado, pois já está bem documentado o efeito da CPAP em aumentar a CRF em voluntários sadios (VIEIRA et al., 1998; WERCHOWSKI et al., 1990).
O aumento dos níveis de CPAP se correlacionou com o aumento crescente do percentual do nº de pixels nas áreas hiperaeradas, ao passo em que ocorria uma redução no percentual de áreas normo e pouco/não aeradas. Embora haja relato em sadios de percentual de 0,7% a 1,1% de área pulmonar com densidade abaixo de -900 UH utilizando TC convencional (VIEIRA et al., 1998), observou-se, no presente trabalho, um percentual de áreas hiperaeradas sem CPAP de 7,25%, à semelhança de trabalho publicado em sadios que demonstrou uma variação deste percentual entre 1,2% e 22,3% em inspiração máxima, utilizando TCAR com cortes de 1mm de colimação (GEVENOIS et al., 1996).
6.2.1.3 Efeitos da CPAP sobre as regiões ventral, medial e dorsal dos três cortes tomográficos agrupados
Ao se avaliar a média das densidades pulmonares nas regiões ventral, medial e dorsal, observou-se a existência de um gradiente crescente ventro-dorsal, ou seja, um aumento da densidade pulmonar da região ventral para a dorsal, em concordância com outros trabalhos realizados em indivíduos normais (MUSCH et al., 2002; PELOSI; BRAZZI; GATTINONI, 2002; ROSENBLUM et al., 1980). Existem várias razões para explicar este fenômeno, sendo talvez a mais importante a diminuição da pressão transpulmonar ao longo do eixo vertical na posição supina (GATTINONI et al., 2001). Devido ao peso do pulmão, a pressão pleural se torna menos negativa nas regiões dependentes, com conseqüente redução da pressão transpulmonar. Além disso, o peso do coração nas regiões dependentes exerce uma significativa influência sobre a aeração do pulmão subjacente, sugerindo que o coração contribui para a gênese do gradiente vertical da pressão transpulmonar (PELOSI; GRAZZI; GATTINONI, 2002). Quanto à perfusão, na posição supina, o fluxo sangüíneo nas regiões posteriores do pulmão excede o fluxo nas partes anteriores (WEST, 2002), podendo também ser responsável por regiões posteriores mais densas. Este fenômeno não pode ser explicado apenas por fatores gravitacionais relacionados a diferenças entre as pressões alveolar, arterial e venosa (ANTHONISEN; MILIC-EMILI, 1966; BRYAN; MILIC-EMILI; PENGELLY, 1966; KANEKO et al., 1966), mas também devido ao arranjo anatômico da árvore vascular pulmonar, com diferenças regionais na condutância dos vasos sangüíneos, conforme referido em estudos conduzidos em indivíduos sadios (JONES; HANSELL; EVANS T, 2001).
A aplicação da CPAP resultou em redução global das densidades pulmonares nas três regiões, sendo mantido o gradiente ventro-dorsal, mesmo com o aumento dos níveis de CPAP, sugerindo ter havido uma maior homogeneização da aeração, já que houve uma redução gradativa da diferença entre as médias das densidades pulmonares, na medida em que se aumentava o nível de pressão (menor inclinação das retas correspondentes aos gradientes ventro-dorsais no Gráfico 5). Analisando o efeito da CPAP por regiões, houve uma maior diferença entre as médias das densidades pulmonares com níveis crescentes de CPAP na região dorsal, não, necessariamente, refletindo maior aeração desta região em relação às regiões ventral e medial. Isto pode ser explicado pelo fato de que, na CRF, o volume pulmonar não tem expansão homogênea, sendo a região dorsal menos expandida. Neste caso, a mesma massa de tecido ocupa um volume menor, sendo a densidade pulmonar nesta região maior. Portanto, a distribuição do mesmo volume de ar, para regiões dependentes e não
dependentes, ocasiona maior variação da densidade pulmonar naquelas regiões menos expandidas (Figura 16) (DRUMMOND, 1998).
Figura 16 – Ilustração das mudanças na densidade pulmonar com distribuição uniforme da ventilação (DRUMMOND, 1998). Observar que, na região dependente, a mesma variação de volume produz maior variação de densidade radiológica do que na região não dependente.
Em relação ao percentual do nº de pixels nas áreas hiperaeradas, observou-se um aumento proporcional, com diferentes níveis de CPAP, e diminuição nas áreas normo e pouco/não aeradas nas três regiões. Houve, portanto, uma redistribuição da aeração entre os diversos compartimentos pulmonares, com uma hiperaeração de áreas previamente normoaeradas, sendo isto observado tanto nas regiões dependentes quanto nas não dependentes. Não há trabalhos em voluntários sadios que avaliem este efeito da CPAP, de modo não invasivo, sobre o percentual do nº de pixels nas áreas hiperaeradas. No entanto, estudo para se avaliar o efeito da PEEP no recrutamento alveolar de pacientes com SDRA ventilados mecanicamente demonstrou que níveis elevados da mesma podem ocasionar hiperdistensão de áreas previamente normais, principalmente, em regiões não dependentes, devido à heterogeneidade da distribuição de aeração nesta patologia (NIESZKOWSKA et al., 2004).