Undersøkelsene i og ved dagens Sundeveien

A transição do contexto hospitalar para o domicílio representa um momento importante no processo de regresso a casa após o AVC e onde a continuidade de cuidados deve ser largamente explorada. Foi neste âmbito que identifiquei os principais pontos críticos desta transição. O primeiro momento identificado ocorreu em contexto hospitalar e representa a proximidade e o momento da alta hospitalar. Este ponto crítico surge tanto para a pessoa como para o cuidador e advêm da tomada de consciência de que o apoio e suporte existente no contexto hospitalar mudarão. Por outro lado, este momento é ainda reforçado pelo desconhecido e pelas necessidades que podem surgir em termos do regresso a casa. Apesar de apenas uma das pessoas e cuidador em contexto hospitalar ter alta para o domicilio, é necessário desenvolver esforços de planeamento intensos, se se pretende uma reintegração comunitária bem sucedida (Boylan & Buchanam, 2011).

Na sequência desta continuidade de cuidados, o início da minha intervenção em contexto domiciliário veio evidenciar algumas fragilidades entre o momento da saída

Figura 9 - Âmbitos de intervenções implementados e competências específicas desenvolvidas

do hospital e o início do acompanhamento pela equipa no domicílio que poderia demorar em alguns casos sete dias. Neste período o doente não usufruiu de qualquer cuidado de enfermagem de reabilitação e tanto ele como o cuidador não tinham qualquer suporte formal em relação às necessidades que já apresenta ou às necessidades que surgem com o regresso a casa. Assim esta chegada ao domicílio após a alta hospitalar representa um ponto crítico. Além disso, em termos comunitário, não verifiquei a existência de uma continuidade de cuidados, a qual poderia ter por base várias justificações, como seja a inexistência de cuidados de reabilitação no hospital ou simplesmente porque a continuidade de cuidados não foi efetuada. A mesma situação de carência de informação foi verificada pela ausência de suporte escrito em relação à condição da pessoa. Este aspeto vem dificultar a intervenção do EEER para oferecer um acompanhamento do cliente como parte de um contínuo entre os serviços de saúde e o domicilio (Association of Rehabilitation Nurses, sd).

De certo modo este aspeto vem reforçar a importância da articulação e continuidade dos cuidados, nomeadamente em garantir a certeza de que, estas duas componentes da transição se encontram asseguradas. A própria literatura evidencia que a alta é um processo complexo sendo necessário uma coordenação entre os profissionais do hospital, da comunidade e cuidadores para obter resultados satisfatórios (Agency for Healthcare Research a nd Quality, 2013).

A caracterização da população mostrou que apenas um doente teve alta hospitalar para o domicílio, sendo os restantes encaminhados para a RNCCI e outros hospitais ou unidades de convalescença da área de residência. Nestes casos a continuidade estaria dependente da existência de recursos humanos com competências específicas de enfermagem de reabilitação ou outras categorias profissionais com capacidade de trabalho de forma interdisciplinar.

Foram então desenvolvidas algumas atividades no sentido de promover a articulação e continuidade dos cuidados prestados. Entre essas atividades destaca- se o contacto telefónico com as unidades de saúde primárias no sentido de perceber a existência de recursos de reabilitação na área de residência que dessem continuidade aos cuidados. O processo da alta fica facilitado quando os enfermeiros

têm um conhecimento aprofundado dos recursos disponíveis na comunidade para a reintegração (Boylan & Buchanam, 2011).

Este contacto permitiu perceber que é um recurso a valorizar face à existência de enfermeiros de reabilitação nestas unidades e a disponibilidade demonstrada para a articulação e continuidade dos cuidados. Ficou igualmente demonstrado através do planeamento da alta de outros doentes sem AVC, que esta articulação telefónica entre enfermeiro de reabilitação do hospital e da comunidade torna esta continuidade de cuidados mais efetiva levando mesmo à discussão das melhores intervenções em cada caso. Trata-se de um recurso a utilizar em qualquer situação de alta hospitalar, podendo-se deste modo antecipar situações semelhantes à relatada no jornal de aprendizagem (Apêndice V). Por outro lado considero que será possível desenvolver outras atividades que permitam melhorar esta continuidade de cuidados, como seja a criação de protocolos de atuação entre profissionais do hospital, comunidade e outras instituições. Pela experiência relatada no jornal de aprendizagem (Apêndice V) ficou claro que, ao não existir uma articulação que permita a continuidade de cuidados, o trabalho realizado ao longo do período de internamento pode ser desperdiçado.

A nota de transferência21 _{de enfermagem de reabilitação constituiu um recurso}

importante que foi mobilizado no sentido de promover a continuidade de cuidados. Tive oportunidade de realizar vários documentos dirigidos a unidades hospitalares e CMFR, onde procurei descrever as intervenções de enfermagem de reabilitação realizadas e a situação atual do doente. Mais uma vez verifica-se que a carta de transferência elaborada através do sistema SAPE não demonstra a especificidade dos cuidados de enfermagem de reabilitação, exigindo realizar uma nota descritiva em observações.

Face às limitações do documento atual, a importância que o mesmo tem na continuidade dos cuidados e da visibilidade que os cuidados de enfermagem de reabilitação devem ter, desenvolvi no contexto hospitalar um documento de articulação dos cuidados de enfermagem de reabilitação, o qual foi ao encontro de

21

A importância deste documento pode ser fundamentada no despacho n.º 2784/2013 do Gabinete do Secretário de Estado da Saúde relativo às notas de alta médica, de enfermagem e notas de transferência.

uma necessidade manifestada pela Enfª Chefe. Baseado na linguagem CIPE, procurei no documento refletir os diagnósticos de enfermagem de reabilitação mais sensíveis aos cuidados de enfermagem de reabilitação no momento da alta hospitalar, o programa de enfermagem de reabilitação implementado no momento e as principais vigilâncias (Apêndice VI). Apesar de não ter sido possível até ao momento, tenho procurado realizar uma programação do documento no sentido de o tornar informatizado. O documento foi alvo de discussão em sessão de formação entre a equipa

Por fim, considero que poderá residir na continuidade de cuidados uma etapa fundamental do processo de regresso a casa. De certo modo parece clara a necessidade de abandonar um “pensamento” em que a alta se prepara no hospital, ficando em “standby” entre a saída da pessoa e o inico dos cuidados no domicílio, sendo substituído por uma intervenção focada num “pensamento” onde os cuidados são contínuos e assegurados de forma imediata e em articulação entre os contextos e intervenientes.